Hoi chung tran khi mang phoi

H I CH NG TRÀN KHÍ MÀNG PH I BS Hồng H ng Thái B mơn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i I Đ nh nghĩa tràn khí màng ph i Khoang màng ph i m t khoang ñư c t o b i hai lá: thành t ng.Bình thư ng khoang màng ph i m t khoang o, khơng có khơng khí Vì m t lý (b nh b m sinh h c ch n thương gây rách thành ho c t ng màng ph i) không khí vào khoang màng ph i N u lư ng khí : ch phát hi n tình c Xquang N u lư ng khí nhi u s gây nên lâm sàng h i ch ng tràn khí màng ph i Sinh lý bình thư ng khoang màng ph i Binh thư ng t ng áp sát thành trư t lên thành nh ng đ ng tác hơ h p nh có m t lư ng dich 10 - 15 ml, khơng có khí, áp l c khoang màng ph i -15cm H2O ñ n -20 cm H2O II.T n thương sinh lý b nh h c Bình thư ng khoang màng ph i có áp l c âm tính 15 - 20cm H2O.V i áp l c giúp cho nhu mô ph i n sát thành ng c d dàng đ ng tác hơ h p Trong tràn khí màng ph i có m t lư ng khí n m gi a hai thành t ng c a màng ph i t n thương thành, t ng ho c c hai gây th ng, khơng khí l t vào khoang màng ph i áp l c khoang màng ph i "dương hơn" so v i bình thư ng.Tuỳ theo lư ng khí nhi u hay mà làm bóc tách t ng kh i thành nhi u hay Khi tràn khí màng ph i làm cho nhu mô ph i b ép l i, bên ph i t n thương, thơng khí trao đ i khí s gi m tuỳ theo m c ñ tràn khí nhi u hay Trong th tràn khí màng ph i m ho cth tràn khí có supáp (khơng khí vào khoang màng ph i qua l th ng nhi u khơng đư c) làm cho : + Áp l c âm tính khoang màng ph i ñã b thay th b ng áp l c dương tính ngày tăng d!n + Nhu mô ph i co rúm l i v r"n ph i + Tăng áp l c khoang màng ph i bên b nh (trong tràn khí màng ph i có van hay supap) đ y tim trung th t v bên lành, kéo theo r"i lo n v huy t ñ ng ngày n ng n B nh nhân có bi u hi n ng t th n u lư ng khí nhi u, xu t hi n nhanh gây hi n tư ng s"c lâm sàng III Nguyên nhân 3.1 Do th ng t ng + Kén khí b m t t ng + Kén khí dư i t ng + Do v# hang lao vào khoang màng ph i + V# áp xe ph i vào khoang màng ph i + Do ung thư di vào màng ph i + V# ph nang b nh nhân có giãn ph nang (hen ph qu n, COPD) 3.2 Do th ng thành + Ch n thương tr c ti p khí, ho khí, v$t s%c nh n + Các ch n thương gián ti p gây g&y xương sư n ch c th ng thành ng c có th ng c t ng màng ph i 3.3 Nguyên nhân m t s th thu t đ ch n đốn, ñi u tr + Th máy p l c cao + Ch c hút kh"i u nhu mô qua thành ng c + Các thăm dò ch n dốn n i soi ph qu n (sinh thi t xuyên thành ph qu n, ch c hút xuyên thành ph qu n) + Các th thu$t bơm khí vào b'ng, sau phúc m c + Ch c dò khoang màng ph i khơng quy trình k( thu$t làm cho khơng khí l t vào khoang màng ph i IV Lâm sàng Các tri u ch ng lâm sàng c n lâm sàng c a tràn khí khoang màng ph i 4.1 Các tri u ch ng ch c Hi n tư ng đau chói ng c, ñau xé ng c, có th gây s"c, m t tái, vã m) hôi m ch nhanh, chân tay l nh, có th huy t áp h Hi n tư ng khó th : X y sau ngư i b nh đau chói ng c, khó th nhi u, c m th y h't Các tri u ch ng s"c nhanh chóng gi m d!n Đau ch khu trú dư i xương b hay dư i núm vú 4.2 Tri u ch ng th c th : + Nhìn : l)ng ng c v)ng lên + S : rung m t + Gõ: vang tr"ng bên b nh, b t ñ ng, khoang liên sư n giãn + Nghe : rì rào ph nang m t Ba tri u ch ng: Rung gi m, gõ vang, rì rào ph nang gi m t o nên tam ch ng Galia Ngư i ta mơ t nhân nói ho c ho nghe có th y đư c ti ng vang kim khí, th i vò b nh + Da ng c bên b nh ph)ng lên +N u tràn khí màng ph i nhi u có th th y tràn khí dư i da nhi u làm c b nh, m t to ra, b nh nhân có c m giác khó th b chèn ép + ,n vào vùng tràn khí có c m giác l o x o thu- tinh v# dư i tay Khi n vào vùng tràn khí dư i da, ngồi c m giác th y tinh v#, m t s" trư ng h p tràn khí dư i da nhi u n vào m t ñám b t nhão dư i tay Tri u ch ng toàn thân nhi u hay hồn tồn ph' thu c vào b nh gây nên tràn khí màng ph i Khi tràn khí màng ph i nhi u có th th y: N u tràn khí màng ph i bên ph i ph i : M t vùng ñ'c trư c gan N u tràn khí màng ph i bên trái nhi u: tim b ñ y qua b ph i xương c 4.3 Tri u ch ng toàn thân : B nh nhân có th s"t ho c khơng s"t, da xanh xao n u b b nh nhi m trùng m n tính (hay g p lao ph i, có th ho máu m t, kéo dài gây nên thi u máu nh.) 4.4 Xquang : Ch p ph i th ng tư th ñ ng Đây tri u ch ng quan tr ng giúp cho ch n đốn xác đ nh, ch n đốn phân bi t m t tình hu"ng đ c bi t có th hư ng t i nguyên nhân gây tràn khí màng ph i Ví d' : Bên tràn khí màng ph i nghi ch n thương gãy xương sư n (n u Xquang có hình nh gãy xương sư n, có tràn khí tràn máu ph i h p) ho c b nh nhân có hình nh c a lao cũ bên đ"i di n v i bên b nh có th nghĩ đ n tràn khí màng ph i lao ) Có tri u ch ng n hình c a tràn khí màng ph i Xquang ng c chu n ch'p tư th ñ ng ho c tư th ng)i (n u khó th hay lý khác mà ch'p tư th n m khơng có giá tr ch n đốn) : + Ph i bên b nh sáng, m t vân ph i + Nhu mô ph i co v phía r"n ph i, có th th y màng ph i t ng n u tràn khí màng ph i khơng nhi u (trong trư ng h p có dính màng ph i hay t n thương dư i màng ph i, nhu mô ph i s khơng co hồn tồn v r"n ph i) + Khoang liên sư n giãn r ng + Tim có v0 nh , trung th t b đ y v bên lành + Cơ hồnh h th p (có th có xu t d ch góc sư n hồnh d ch khơng có nghĩa tràn d ch màng ph i ) : Vì tràn khí màng ph i có th lư ng khí vào khoang màng ph i th ng nh nên khơng khí vào l th ng đư c đóng l i, có trư ng h p l th ng l n làm khoang màng ph i thơng thương v i bên ngồi, có trư ng h p khơng khí v1n vào khoang màng ph i liên t'c khơng đư c gây nên hi n tư ng có th g p lâm sàng 4.5 Ch p CT ng c: nh ng s có u ki n ch'p c%t l p vi tính ng c m t xét nghi m có giá tr - Cho bi t m c đ , v trí tràn khí, t n thương ph"i h p (th ng th c qu n,gãy xương sư n, th ng t ng b'ng, - Phân bi t đư c tràn khí màng ph i khu trú hay ch kén khí ho c giãn ph nang - Đánh giá ñư c k t qu c a th thu$t ñ t d1n lưu (v trí "ng thơng) - Góp ph!n tìm ngun nhân (do v# kén khí, v# hang lao hay áp xe ph i v# vào khoang màng ph i, màng tim) - Đi u ch nh l a ch n phương pháp ch a tr phù h p (n i khoa hay ph i ph1u thu$t) 4.6 Phương pháp kh o sát áp l c khoang màng ph i Đ nh$n bi t hi n tư ng này, ngư i ta th c hi n nghi m pháp: Đo áp l c khoang màng ph i b ng máy KUSS ho c b ng bơm tiêm 4.6.1 Đo b ng máy Kuss Dùng máy Kuss n"i m t nhành c a d'ng c' v i m t dây d1n có g%n m t kim (c# đ l n thư ng kim c# 16G Dùng kim ch c vào khoang màng ph i bên b nh sau sát trùng gây tê t"t Có tình hu ng x y : Có th th y m t hi n tư ng sau đây: + Tràn khí màng ph i đóng: Áp l c khoang màng ph i th p áp l c khí tr i + Tràn khí màng ph i m : Áp l c khoang màng ph i b ng áp l c khí tr i (= 760mmHg) + Tràn khí màng ph i có van: Áp l c khoang màng ph i cao áp l c khí tr i khơng khí tL ngồi vào khoang màng ph i qua l th ng khơng đư c làm cho áp l c khoang màng ph i tăng Lo i r t n ng, b nh nhân hay b s"c 4.6.2 Đo áp l c khoang màng ph i b ng bơm tiêm N u máy Kuss, ngư i ta có th dùng bơm tiêm (t t nh t b ng bơm thu tinh ñ h n ch ma sát) Nên cho s n vào bơm tiêm ml khơng khí Ch c kim có g%n bơm tiêm vào khoang màng ph i bên có khí , n u : + Pit tơng b hút v phía b nh nhân: Tràn khí màng ph i đóng +Pit tơng dao đ ng quanh v trí ban đ!u: Tràn khí màng ph i m + Pit tơng b đ y ra: Tràn khí màng ph i có van hay tràn khí có supap Trên tri u ch ng lâm sàng c a tràn khí màng ph i tồn b hay t Tràn khí màng ph i khu trú n u lư ng khí tri u ch ng lâm sàng kín đáo : b nh nhân khơng có khó th nhi u ch đau t c ng c Gõ khó phát hi n, nghe k( m i th y có m t vùng nh có gi m rì rào ph nang V Ch n đốn 5.1 Ch n đốn xác ñ nh D a vào tri u ch ng n hình c a tràn khí màng ph i : * Lâm sàng qua h i b nh t- m (ñi u ki n xu t hi n b nh sau mang vác n ng, sau g%ng s c ho m nh sau th thu$t can thi p ph i ) * Qua khám th c th có tam ch ng Galiard bên b nh * Tri u ch ng Xquang tràn khí màng ph i v i tri u ch ng n hình nêu * Ch c dò khoang màng ph i chu n l y đư c khí Cách ch c dò (tràn khí th t hay khu trú) l y đư c khí tiêu chu n quan tr ng khMng đ nh ch n đốn 5.2.Ch n đốn th lâm sàng c a TKMP 5.2.1 TKMP t phát nguyên phát - Thư ng g p ngư i tr0, cao g!y, hút thu"c 5.2.2 TKMP t phát th phát - B nh ph i t%c ngh n m n tính, giãn ph nang, hen ph qu n C!n nghĩ t i TKMP đ t nhiên suy hơ h p n ng - Nhi m khu n ph i: t' c!u vàng, viêm ph i ho i tN vi khu n Gram âm, viêm ph i Pneumocystis carinii, lao ph i có hang ho c khơng có hang - Ung thư ph qu n gây di màng ph i làm th ng màng ph i: hi m g p - Các b nh ph i mô k xơ ph i mô k lan to , b'i ph i silic, sarcoidose ; nh)i máu ph i đ u có th có bi n ch ng TKMP - B nh t mi n: Viêm kh p d ng th p, viêm da cơ, xơ c ng bì - Th ng th c qu nvào khoang màng ph i, trung th t gây tràn khí, tràn m màng ph i, trung th t c p tính (HC Boerhaave) 5.2.3 Tràn khí màng ph i ch n thương: th ng thành ng c ho c g1y xương sư n gây t n thương ph i 5.2.4 Tràn khí màng ph i th thu t ch n đóan, u tr : x y sau th thu$t - Ch c d ch màng ph i, sinh thi t màng ph i, sinh thi t ph i xuyên thành ng c, - Soi ph qu n có ch i ph qu n, sinh thi t xuyên thành ph qu n, ñ t catheter tĩnh m ch dư i đòn, - Bóp bóng q m nh ho c th máy áp l c ñ y vào cao, b nh nhân ch"ng máy (ch n thương ph i áp l c) - Ít g p c p c u ngLng tu!n hòan có ép tim, hô h p nhân t o - Châm c u 5.3 Ch n đốn phân bi t Trong lâm sàng đơi có th nh!m tràn khí màng ph i 5.3.1 COPD có giãn ph nang n ng m t s" trư ng h p + Gi"ng tràn khí màng ph i b nh nhân có khó th , có th có suy hơ h p Xquang ph i : ph i sáng, khoang liên sư n giãn, l)ng ng c căng Nhưng b nh nhân COPD m c dù có : + Có khó th + Ph i sáng thư ng c hai bên + Khoang liên sư n giãn, l)ng ng c căng, hoành h th p Nhưng Xquang n u ñ c k( th y: + Nhu mô ph i khơng b co rúm v phía r"n ph i ho c bóc tách kh i thành ng c + Vân ph i v1n rõ 5.3.2 M t s trư ng h p b!nh nhân n" hay b nh#m tràn khí màng ph i khu trú hai bên đáy N u ñ c k( phim ph i th y + Bóng m c a ng c l n bóng vú t o nên hình nh gi tràn khí + Ph!n nghi ng tràn khí th y: vân ph i rõ C hai trư ng h p nên th$n tr ng: khám l i b nh nhân c n th$n n u c!n có th ch'p l i Xquang n c thMng đ so sánh (có th phim Xquang trư c chưa chu n ch'p c p c u chMng h n) 5.4 Cách ch c dò d n lưu khí màng ph i 5.4.1 Chu n b b!nh nhân + Ph i có phim Xquang tư th ñ ng m i ch'p + Ph i có xét nghi m m u ch y, máu đơng + Đư c gi i thích m'c đích c a th thu$t + N m tư th ngNa, chân du i thMng + Th thu$t ñư c ti n hành bu)ng th thu$t b o đ m vơ trùng 5.4.2 D$ng c$ + Catheter chuyên dùng cho d1n lưu khí màng ph i + Trocart, dây d1n khí, b ph$n hút áp l c âm N u có van m t chi u thu$n l i (van Jeanneret có bình thu- tinh) + Khố ba ch c Thu"c men : 5.4.3 Chu n b v ph#n th#y thu c + RNa tay m c áo ñi găng ph1u thu$t viên 5.5 Phương pháp ti n hành + Khám b nh nhân l i m t l!n n a + Đ"i chi u phim Xquang đ ch n đư ng vào cho thích h p + Sát trùng vùng ch c, tr i khăn có l , gây tê vùng ch c + Dùng trocart ch c vào v trí gây tê thMng góc vói m t da + Lu)n "ng d1n lưu + L%p khố ba ch c + Khâu c" đ nh "ng thông vào da + Đ t g c s ch băng l i c n th$n + Dùng bơm tiêm 20ml hút ki m tra n u th y dân lưu t"t l%p máy đ hút áp l c âm 25 cm nư c lúc ñ!u Theo dõi khí qua van VI Đi u tr Tuỳ theo ngun nhân, m c đ tràn khí, th tr ng b nh nhân, áp d'ng bi n pháp u tr thích h p 6.1 Ngun t c - Hút h t khí khoang màng ph i Các d u hi u b%t bu c ph i d1n lưu khí khoang màng ph i: TKMP áp l c dương: B nh nhân th nhanh > 30 l!n/phút, nh p tim > 140 l!n/phút, huy t áp t't Trung th t b ñ y l ch v bên đ"i di n, vòm hồnh h th p d.t thMng, có đ o ngư c, tràn khí dư i da N u ch c kim vào khoang màng ph i s th y khí xì ra, đo áp l c th y dương tính Có dây ch ng màng ph i Có hình nh tràn khí-tràn d ch màng ph i: có th hình nh tràn máu màng ph i Có t n thương nhu mơ ph i dư i ch tràn khí - Phòng tái phát 6.2 Đi u tr c th 6.2.1 Đi u tr b%o t n Ch ñ nh: TKMP t phát nguyên phát, x y l!n ñ!u, lư ng khí khoang màng ph i (10- 15% th tích bên ph i tràn khí) Màng ph i t ng bên b nh b bóc kh i màng ph i thành ñ nh ph i phim xquang thMng tư th ñ ng ≤ 2cm ( phim ñư c ch'p m i nh t ngày), khơng có d u hi u khó th B nh nhân nên đư c theo dõi t i vi n, th oxy - lít/phút vòng - ngày, sau ñó ch'p l i Xquang ph i, n u n ñ nh, cho vi n N u ph i ch c hút d1n lưu màng ph i tuỳ theo ñi u ki n m c ñ TKMP mà dùng bi n pháp thích h p sau 6.2.2 Ch c hút khí màng ph i ñơn thu#n - Ch ñ nh cho nh ng b nh nhân TKMP t phát nguyên phát,màng ph i t ng bên b nh b bóc kh i màng ph i thành ñ nh ph i phim xquang thMng tư th ñ ng ≤ 2cm ( phim ñư c ch'p m i nh t ngày), khơng có d u hi u khó th - SN d'ng kim nh n"i v i ba ch c bơm tiêm 50ml Sau hút h t khí rút kim N u hút đư c lít mà khí v1n đ u, khơng có c m giác khí s%p h t c!n xem xét ch ñ nh m màng ph i Có th sN d'ng kim lu)n (14-16G) n"i v i dây truy n d ch, ba ch c bơm tiêm 50ml Sau hút h t khí, k.p "ng dây truy n khóa ba ch c 12 gi , sau ch'p l i, n u khơng th y tái phát rút kim lu)n 6.2.3.Đ t catheter có nòng polyethylene vào khoang màng ph i - Hút áp l c - 20 cm nư c liên t'c cho đ n h t khí màng ph i, sau k.p "ng d1n lưu 24 gi - Sau k.p "ng d1n lưu n u th y b nh nhân khó th tăng và/ho c tràn khí dư i da, c!n m k.p hút khí tr l i - Rút "ng d1n lưu n u không th y TKMP tái phát sau 24 gi : khám lâm sàng ch'p X quang ph i 6.2.4 M màng ph i d&n lưu khí Ch ñ nh: T t c trư ng h p TKMP t phát th phát TKMP ch n thương TKMP th phát sau thơng khí nhân t o TKMP t phát tiên phát nhi u ho c th t b i v i bi n pháp ñi u tr nêu Tràn khí tràn d ch màng ph i − Ti n hành: M màng ph i v i "ng thơng l n n u có tràn máu-tràn khí khoang màng ph i, k t h p v i h i ch n ngo i khoa ph1u thu$t c p c u V i nh ng trư ng h p tràn khí màng ph i áp l c dương (tràn khí màng ph i có supap) nên sN d'ng van Heimlich ho c cho m t ñ!u "ng d1n lưu vào m t bình đ ng dung d ch vơ khu n v i u ki n ñ!u "ng ph I ñư c nhúng sâu t i đáy bình M'c đích c a đ ng tác cho khí khoang màng ph i tL tL, tránh phù ph i thay ñ i áp l c nhanh Đi u quan tr ng n a khơng khí ra, "ng thơng đư c nhúng sâu t i đáy bình s ngăn khơng cho khơng khí trào tL ngồi vào khoang màng ph i 6.3 Quy trình theo dõi ng d n lưu hút khí ! khoang màng ph i Hút áp l c –20 cm nư c liên t'c cho ñ n h t khí màng ph i, sau k.p "ng d1n lưu 24 gi Rút "ng d1n lưu n u không th y TKMP tái phát sau 24 gi : khám lâm sàng ch'p X quang ph i Sau k.p "ng d1n lưu n u th y b nh nhân khó th tăng và/ho c tràn khí dư i da, c!n m k.p hút khí tr l i − Th t b i: Khí ti p t'c sau ngày hút d1n lưu khí liên t'c 6.4 N i soi màng ph i n i khoa Ch ñ nh: TKMP nhi u v i bi n pháp ñi u tr nêu b th t b i TKMP tái phát Các th thu$t có th áp d'ng n i soi màng ph i: Gây dính màng ph i v i m t s" thu"c: Tetracyclin, Doxycyclin, Bleomycin, Betadin(polyvidol) Bơm b t Talc Chà xát màng ph i; ñ"t ñi n, c%t b bóng khí, th%t bóng khí 6.5 M! l"ng ng c − Ch đ nh: Khơng có u ki n n i soi màng ph i Th t b i sau n i soi màng ph i Trong trư ng h p nêu trên, ti n hành m l)ng ng c đ xN lý bóng khí ho c l dò ph qu n-màng ph i K t h p gây dính màng ph i v i hoá ch t ho c gây chà xát màng ph i 6.6 M t s th TKMP − TKMP tràn d ch (máu, m ) màng ph i: M màng ph i hút d1n lưu kín Ch đ nh n i soi khoang màng ph i ho c ph1u thu$t sau th t b i v i bi n pháp ñi u tr nêu − TKMP áp l c dương: Ngay phát hi n, c!n ch c m t kim thư ng ho c catheter nh vào khoang liên sư n ñư ng gi a đòn đ gi m áp l c khoang màng ph i M màng ph i hút d1n lưu s m − TKMP th thu$t ch n đốn ñi u tr : TKMP sau th thu$t: ch c hút d ch màng ph i, sinh thi t màng ph i, sinh thi t xuyên thành ng c, sinh thi t xuyên thành ph qu n, lư ng khí ch c!n ch c hút kim nh ho c ñ t catheter d1n lưu khoang màng ph i TKMP b nh nhân m%c b nh ph i t%c ngh n m n tính bóp bóng ho c th máy, b nh nhân TKMP ñ t catheter tĩnh m ch trung tâm, c!n m màng ph i v i "ng c# 24-28F, sau hút d1n lưu liên t'c VII Tiên lư ng – Phòng b nh 7.1 N u ñ n s#m ñư$c d n lưu s#m : t t 7.2 N u ñ n mu n, hay l th ng màng ph i l n hút dài ngày ph i khơng n đư c : không t"t > ph i ph1u thu$t 7.3 Bi n ch ng : + Phù ph i huy t ñ ng (hi m) trư ng h p tràn khí màng ph i nhi u ki u áp l c hút khí nhanh, nhi u + N u tràn khí màng ph i đ n vi n mu n : Surfartan b gi m ho c m t gây nên x.p ph i vung b tràn khí khơng có kh h)i ph'c + Tràn khí trung th t tràn d ch màng ph i b nh nhân có tràn khí đơn thu!n trư c có tăng b ch c!u ưa axit d ch màng ph i + Tràn m - tràn khí màng ph i d1n lưu khí dài ngày b b i nhi m, ung thư th c qu n v# vào khoang màng ph i 10