1. Trang chủ
  2. » Giáo Dục - Đào Tạo

Tran dich mang phoi

11 57 1

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 11
Dung lượng 124,85 KB

Nội dung

TRÀN D CH MÀNG PH I BS Ngô Quý Châu B môn N i t ng h p - Trư ng Đ i h c Y Hà N i Tên môn h c: N i b nh lý Tên tài li u h c t p: Tràn d ch màng ph i Bài gi ng : Lý thuy t Đ i tư ng : Sinh viên Đ i h c Y năm th h ña khoa Đ a ñi m gi ng: Gi ng ñư ng trư ng Đ i h c Y Hà n i M C TIÊU BÀI GI NG Sau h c xong sinh viên có kh năng: Trình bày ñư c tri u ch ng lâm làng & c n lâm sàng c a TDMP Trình bày đư c ch n đốn xác đ nh, ch n đốn phân bi t & ch n đốn ngun nhân TDMP Trình bày đư c u tr tràn d ch màng ph i theo nguyên nhân I Đ I CƯƠNG Bình thư ng khoang màng ph i có kho ng 14 ml d ch, giúp gi m l c ma sát ñ thành t ng c a màng ph i di ñ ng d dàng Tràn d ch màng ph i (TDMP) tình tr ng tích đ ng d ch q m c bình thư ng khoang màng ph i Khoang màng ph i c a ngư i bình thư ng v i m t lư ng d ch nh s khơng phát hi n đư c phim X quang S thay ñ i áp l c thu tĩnh áp l c keo làm tăng s hình thành ho c gi m s h p thu c a d ch màng ph i (ví d tăng áp l c trung bình mao m ch suy tim, ho c gi m áp l c keo xơ gan ho c h i ch ng th n hư) gây nên tràn d ch màng ph i d ch th m S t n thương màng ph i thành ho c m ch máu c a ph i (ví d kh i u xâm l n màng ph i, viêm nhi m ho c ch n thương) làm tăng tính th m thành m ch ho c làm gi m s h p thu b ch m ch gây nên tràn d ch màng ph i d ch ti t II NH C L I GI I PH U VÀ SINH LÝ MÀNG PH I Màng ph i g m hai lá, thành áp sát m t thành ng c, t ng bao b c l y ph i C hai t o thành màng liên t c bao b c l y ph i t vùng r n ph i T ch c h c màng ph i Màng ph i có c u trúc sau : - L p trung s n (mésothélium) nh!ng t bào hình dài liên k t ch t ch v i (ung thư màng ph i hay x y " l p này) - L p liên k t trung s n: l p " thành có nh!ng khoang tr ng có tác d ng lưu thơng b ch m ch v i l p dư i trung s n - L p xơ chun nông L p liên k t dư i màng ph i, l p có nhi#u m ch máu b ch m ch L p xơ chun sâu ti p giáp v i nhu mô ph i " t ng ti p giáp v i thành ng c " thành Sinh lý h c màng ph i Bình thư ng khoang màng ph i có l p d ch r t m ng cho hai trư t lên d dàng (gi m l c ma sát) D ch ñư c t o tái h p th v i lưu lư ng tương ñương s h$ng ñ nh c a áp l c th%m th u, áp l c keo c a huy t tương, áp l c thu tĩnh áp l c tính đàn h i c a thành t ng màng ph i S tích đ ng d ch màng ph i - D ch màng ph i tích đ ng do: + Tăng tích th m c a mao m ch tác d ng c a ch t trung gian hoá h c gây viêm: nhi m khu%n, lao, ung thư + Gi m áp l c keo huy t tương, gi m albumin máu: h i ch ng th n hư, xơ gan + Tăng áp l c th y tĩnh c a m ch máu: suy tim, tăng áp l c tĩnh m ch ph i + Ngh n t&c d'n lưu b ch huy t " vùng trung th t u ho c t ch c xơ (trong x tr kh i u, xơ hoá trung th t) + D ch c chư ng ñi vào màng ph i thông qua l( Ranvier m ch b ch - huy t vòm hồnh D ch màng ph i tích lu) " ph*n th p c a khoang màng ph i tr ng l c s n" ph i, b c a d ch ñư ng cong, b# lõm quay lên (ñư ng cong Damoiseau) k t qu t ng h p c a l c l ng ng c, tr ng l c s c n" ph i t o nên III TRI U CH NG LÂM SÀNG Tràn d ch màng ph i m t h i ch ng b nh lý nhi#u nguyên nhân gây Trong ña s trư ng h p thư ng có tri u ch ng kèm giúp cho vi c ch%n đốn ngun nhân Tri u ch ng - B nh nhân có th có đau ng c, thư ng tình tr ng viêm màng ph i " nh!ng vùng tương ng v i th*n kinh liên sư n, khe liên sư n ho c th*n kinh hoành - B nh nhân thư ng có ho khan thay đ i tư th Có th có bi u hi n khó th", tình tr ng khó th" không nh t thi t tương x ng v i m c ñ tràn d ch Tri u ch ng th c th - H i ch ng gi m: gõ đ c, rung m t, rì rào ph nang m t - Có th nghe th y ti ng c màng ph i trư ng h p d ch - Ngồi có th th y tri u ch ng giúp xác ñ nh nguyên nhân gây b nh d u hi u c a suy tim, xơ gan, phù to toàn thân Ch c dò màng ph i có d ch - V trí: thư ng ch c d ch màng ph i t i khoang liên sư n VIII-IX ñư ng nách sau IV TRI U CH NG C N LÂM SÀNG Ch n đốn hình nh - Hình nh phim X quang ph i chu%n: + TDMP s lư ng ch+ th y góc sư n hồnh tù, s m nh t góc sư n hồnh phía sau phim nghiêng + TDMP trung bình th y hình m đ m, đ ng đ#u, " 1/3 dư i ph trư ng, có th th y đư ng cong mà phía lõm quay lên (ñư ng cong Damoiseau) - + TDMP nhi#u: m ñ#u 1/2 ph i, ñ%y tim sang bên ñ i di n Trong trư ng h p tràn d ch màng ph i khu trú c*n k t h p siêu âm ho c ch p c&t l p vi tính đ xác đ nh v trí Xét nghi m d ch màng ph i D ch màng ph i (DMP) ñư c làm xét nghi m: - Sinh hóa: (protein, LDH, pH, glucose, đ nh lư ng amylase, triglyceride) C*n làm xét nghi m Protein, LDH, pH máu vòng vài gi sau hút d ch ñ có th so sánh t+ l - T bào h c: ñ m s lư ng t bào, tìm t bào b t thư ng - Vi sinh: nhu m Gram, nhu m Zhiel-Nelsen, c y tìm vi khu%n Nh n đ nh k t qu : - Glucose DMP: Glucose DMP < 60mg/dl, nguyên nhân có th lao, ung thư, viêm kh p d ng th p ho c viêm ph i c n màng ph i, Glucose DMP: 40-60mg/dl c*n xem xét vi c m" màng ph i d'n lưu d ch - Công th c b ch c*u d ch màng ph i khơng có ý nghĩa ch%n đốn nhi#u Tuy nhiên n u có tăng t+ l b ch c*u trung tính hư ng nhi#u t i nguyên nhân nhi m khu%n, n u b ch c*u lympho tăng >50% t ng s b ch c*u hư ng nhi#u t i nguyên nhân lao ho c nguyên nhân ác tính, n u b ch c*u toan tăng >10% t ng s b ch c*u hư ng nhi#u t i nguyên nhân n m ho c ký sinh trùng, - TDMP d ch ti t v i protein bình thư ng LDH cao có th viêm ph i c n màng ph i ho c b nh ác tính - TDMP có pH th p thư ng kèm theo v i glucose th p LDH cao Khi pH 30 g/L - Protein d ch MP/Protein huy t > 0,5 ho c - LDH d ch MP/LDH huy t > 0,6 ho c - LDH d ch MP > 2/3 gi i h n c a LDH bình thư ng huy t S lư ng b ch c*u d ch màng ph i thư ng dư i 1000/mm3, s lư ng h ng c*u thư ng dư i 10000/mm3, Glucose pH d ch thư ng cao máu TDMP d ch th m thư ng g p trong: - H i ch ng th n hư, suy th n m n Xơ gan c trư ng Suy tim không h i ph c - Th%m phân phúc m c Suy giáp - T&c ñ ng m ch ph i - H i ch ng Demon-Meigs 2.2 D ch ti t: Có m t tiêu chu%n sau: - Protein d ch màng ph i > 30 g/L - Protein d ch MP/Protein huy t > 0,5 ho c - LDH d ch MP/LDH huy t > 0,6 ho c - LDH d ch MP > 2/3 gi i h n c a LDH bình thư ng huy t TDMP d ch ti t có th d ch màu đ , d ch dư.ng ch p ho c d ch tơ huy t TDMP màu ñ : c*n phân bi t v i d ch máu ch m vào m ch máu trình làm th thu t d ch s d*n Tràn d ch máu màng ph i ch y công th c d ch màng ph i có hematocrit DMP/máu > 0.5 Các nguyên TDMP d ch ti t: - Do lao - Do ung thư - Do nhi m trùng ph i, màng ph i: vi khu%n, n m, vi rút, ký sinh trùng (a míp, sán ph i) - Do ngh n t&c ñ ng m ch ph i Do b nh h th ng (lupus, viêm kh p d ng th p ) Tràn máu màng ph i - Do ch n thương l ng ng c Ung thư màng ph i nguyên phát, ung thư di t i màng ph i - Tai bi n c a th thu t thăm dò màng ph i: ch c dò màng ph i, sinh thi t màng ph i Tràn dư ng ch p màng ph i (chylothorax): - Do ch n thương l ng ng c Ph'u thu t l ng ng c gây l( rò ng ng c - màng ph i - Viêm b ch m ch lao, giun ch+ Do ung thư h lympho ho c ung thư ph qu n di Đ c ñi m: D ch màng ph i tr&ng s!a, tái phát r t nhanh Soi vi th th y nh!ng gi t m M toàn ph*n c a d ch màng ph i 1-4g/100ml Triglyceride d ch màng ph i > 110mg% Ch n đốn phân bi t 3.1 Viêm ph i Viêm ph i dư i màng (vùng viêm sát màng ph i) có ph n ng màng ph i, d ch thư ng rút nhanh 3.2 Viêm màng ph i dày dính Màng ph i dày dính có th có canxi hố màng ph i C*n h i k) v# ti#n s, tràn d ch màng ph i lao, ho c viêm màng ph i m ñã ñư c ñi#u tr kh i, ti#n s, ch n thương tràn máu màng ph i Khi ch c dò màng ph i s khơng có d ch 3.3 X p ph i X/p ph i hình nh X quang trung th t b co kéo v# bên x/p Trong trư ng h p x/p ph i kèm tràn d ch màng ph i ung thư ph qu n di màng ph i, c*n d a vào ch c dò khoang màng ph i có d ch 3.4 Áp xe dư i hoành Áp xe gan đ%y hồnh lên cao có m t ch( c a vòm hồnh đ%y lên r t cao Bơm b ng đ tách hồnh kh i gan, r i ch p b ng th y li#m liên t c Ngoài ngư i ta có th d a ch p c&t lơp vi tính ho c siêu âm b ng 3.5 Vơ s n ph i (aplasie) B%m sinh, m t bên ph i khơng phát tri n t bào thai Ch p ph qu n có c n quang ch+ th y ph qu n g c khơng có nhu mơ ph i 3.6 Viêm màng ngồi tim Tràn d ch màng ph i trung th t dư i bên trái r t khó phân bi t v i tràn d ch màng tim ti ng tim v'n rõ d a vào ñi n tâm ñ VI ĐI#U TR (Sơ ñ$ 1) Đi%u tr n i khoa 1.1 Đi u tr TDMP d ch th m Đi#u tr b nh nguyên phát, m t s trư ng h p TDMP nhi#u gây khó th" có ch+ đ nh ch c tháo hút d ch màng ph i 1.2 Đi u tr TDMP d ch ti t - Đi#u tr tri u ch ng - TDMP nhi#u có suy hơ h p: th" ôxy, ch c tháo d*n nhi#u l*n, m(i l*n ≤ 1lít Ph c h i ch c hô h p s m kéo dài TDMP nhi#u, tái phát nhanh ung thư: gây dính màng ph i b$ng hóa ch t (b t talc, betadine, doxycyclin, minocyclin ) 1.3 Đi u tr nguyên 1.3.1 Đi u tr tràn d ch màng ph i nhi m khu n ph i, màng ph i - Ch c tháo, m" màng ph i d'n lưu s m, k t h p bơm r,a hàng ngày v i NaCl 0,9% ± betadine (d ch có pha Betadine 0,4%) - - Siêu âm màng ph i ch p c&t l p vi tính l ng ng c giúp xác đ nh v trí d'n lưu " trư ng h p MP dính, tràn d ch MP khu trú ho c tràn d ch màng ph i ña Trong trư ng h p MP dính, vách hóa nhi#u có th bơm r,a khoang màng ph i thu c tiêu s i huy t: streptokinase, urokinase (c*n lưu ý ch+ ñ nh, ch ng ch+ ñ nh, li#u lư ng cách dùng) Kháng sinh: dùng - tu*n o Đư ng tiêm tĩnh m ch, li#u cao, thích h p v i vi khu%n gây b nh trư ng h p viêm màng ph i vi khu%n, dùng ph i h p nh t lo i kháng sinh o Khi chưa có kháng sinh đ nên dùng kháng sinh có tác d ng v i vi khu%n k0 khí, liên c*u, ph c*u tr c khu%n Gram (-): o Amoxiciline + axit clavulanic 3-6 g/ngày ho c cephalosporine th h 3; dùng k t h p v i gentamycine 3-5 mg/kg/ngày tiêm b&p l*n ho c amikacine 15 mg/kg/ngày tiêm b&p l*n o N u khơng có đi#u ki n có th dùng penicilline li#u cao (20-30-40 tri u ñơn v /ngày tuỳ theo cân n ng) o N u b nh nhân d ng v i peniciline dùng clindamycine o Thay đ i thu c theo di n bi n lâm sàng k t qu kháng sinh ñ o Đi#u tr b nh toàn thân, nhi m trùng nguyên phát 1.3.2 Đi u tr tràn d ch màng ph i lao - Nguyên t&c o Ch c tháo h t d ch màng ph i s m bi n pháp t t nh t ñ ch ng dính màng ph i - o Dùng thu c ch ng lao ñúng cách, ñ li#u Li#u dùng thu c ch ng lao: Streptomycin 15mg/kg/ngày o Rifampicine 10 mg/kg/ ngày o INH: mg/kg/ngày o Pyrazinamide 25 mg/kg/ngày o Ethambutol: 20/mg/kg/ngày - Phác ñ ch ng lao: o HRZS (E)/ HE ho c o HRZS (E)/ RH o M t s phác ñ ñi#u tr khác v i nguyên t&c k t h p 3- th thu c ch ng lao Ngoài có m t s phác đ riêng cho trư ng h p có b nh lý gan, th n, ph n! mang thai, lao " b nh nhân HIV/ AIDS, lao kháng thu c… o Dùng thêm vitamine B6 25mg x viên/ngày phòng bi n ch ng th*n kinh c a INH - Ph c h i ch c năng: T p th", th i bóng, t p ñ ng tác làm giãn n" l ng ng c bên b b nh s m kéo dài 1.3.3 Đi u tr TDMP ung thư: - Ch c tháo d ch n u b nh nhân có bi u hi n khó th" - Gây dính màng ph i: áp d ng v i nh!ng trư ng h p tràn d ch màng ph i nhi#u tái phát nhanh Có th gây dính màng ph i qua n i soi màng ph i ho c qua ng d'n lưu màng ph i Thu c có th dùng đ gây dính màng ph i b t talc, ngồi - có th gây dính màng ph i b$ng doxycycline, minocycline, betadine Ph'u thu t c&t màng ph i Đi#u tr hoá ch t x tr vùng trung th t: có th có hi u qu h n ch ti t d ch ñ i v i m t s lo i kh i u u lympho, ung thư ph qu n típ t bào nh có hi u qu ñ i v i s di c a ung thư 1.3.4 Đi u tr TDMP nguyên khác: - Tuỳ theo nguyên Trong tràn dư.ng ch p màng ph i trư ng h p can thi p đư c ngo i khoa vi c ñi#u tr ch y u ch ñ ăn h n ch lipid 1.3.5 Đi u tr d phòng dính màng ph i trư ng h p TDMP ñã vách hoá: - Ch c tháo s m ch c tháo h t d ch màng ph i bi n pháp t t nh t đ phòng - vách hố dính màng ph i Khi xu t hi n TDMP vách hố, n u có ñi#u ki n có th ti n hành: o Bơm streptokinase 250.000 ñơn v x l*n/ngày ho c urokinase 100.000 ñơn v x l*n/ngày vào khoang màng ph i, sau k/p ng d'n lưu 2-4 gi , r i m" ng d'n lưu hút liên t c o Sau dùng streptokinase ph i ñưa cho b nh nhân th3 có ghi rõ vi c dùng streptokinase đ l*n khác n u có ch+ đ nh dùng lo i thu c tiêu s i huy t khơng dùng streptokinase n!a mà dùng lo i thu c khác đ# phòng tai bi n d ng o N i soi khoang màng ph i ñ phá b vách ngăn, bóc dính màng ph i Đi%u tr ngo&i khoa - Bóc c n màng ph i trư ng h p viêm dày màng ph i sau m t tháng ñi#u tr n i khoa tích c c khơng gi i quy t đư c - Ph'u thu t bóc màng ph i có dày dính màng ph i nhi#u gây h n ch ch c hô h p C&t b u nang bu ng tr ng h i ch ng Demon-Meigs - L y d v t m nh ñ n n$m c nh màng ph i Tràn dư.ng ch p màng ph i v., t&c ng ng c VII CHĂM SÓC T I C(NG Đ)NG Đ i v i TDMP lao, c*n ki m tra phát hi n lao cho nh!ng ngư i thân, nh!ng ngư i ti p xúc nhi#u v i b nh nhân, ñ ñI#u tr k p th i tránh tình tr ng lây nhi m l i cho b nh nhân ñang ñi#u tr h n ch nh!ng bi n ch ng cho ngư i m i m&c TÀI LI U THAM KH O Bài gi ng b nh h c n i khoa, t p “Tràn d ch màng ph i” Nhà xu t b n y h c, 2002, 88-98 Yusen RD 2004 “Pleural effusion”, The Washington Manual of Medical Therapeutics, 31st Edition, 206-210 Richard W Light 2001.“Disorders of the pleura, mediastinum, and diaphragm” Harrison ‘s Principles of internal medicine; 15th Edition; 1513-1514 Richard W Light MD; V.Courney Broaddus M.D “Pleural effusion “ Textbook of Respiratory Medicine Third Edition, 1998, 2013-2043 10 SƠ Đ) 1: CH N ĐỐN VÀ X* TRÍ TDMP LÂM SÀNG NGHI TDMP D u hi u TDMP siêu âm ho c X quang (l p d ch dày > 10mm) Khơng Có B nh nhân có bi u hi n suy tim xung huy t Theo dõi Có Khơng Có TDMP khơng đ i x ng, có đau ng c, ho c s t Ch c d ch màng ph i Có m t tiêu chu%n sau: - Protein d ch màng ph i > 30 g/L - Protein d ch MP/Protein huy t > 0,5 ho c - LDH d ch MP/LDH huy t > 0,6 ho c - LDH d ch MP > 2/3 gi i h n c a LDH bình thư ng huy t Khơng D ch th m: ñi#u tr suy tim tr , xơ gan, H/C th n hư Có D ch ti t: ñ nh lư ng glucose, t bào h c c y d ch MP N u d ch MP nhi#u Lymphoxít, làm thăm dò ch%n đốn lao, sinh thi t màng ph i (STMP) Không L i ti u theo dõi N u d ch màng ph i t n t i > ngày N u khơng th y ngun nhân, lưu ý tìm t&c m ch ph i Nghi ng ung thư: STMP, ch p c&t l p l ng ng c, n i soi ph qu n, màng ph i 11

Ngày đăng: 15/09/2019, 13:19

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

w