Tuong tac thuoc duoc ly 3 k70 08 01 2018 ADR đh dược Hà Nội

CƠ CHẾ CỦA TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG Nguyễn Hoàng Anh Trung tâm DI & ADR Quốc gia Bộ môn Dược lý, trường Đại học Dược Hà nội NỘI DUNG  Tầm quan trọng tương tác thuốc  Cơ chế tương tác thuốc: tương tác Dược động học, tương tác Dược lực học  Áp dụng chế quản lý tương tác thuốc thực hành: phát triển thuốc xử trí tương tác TƯƠNG TÁC THUỐC Ca lâm sàng 1: Xoắn đỉnh (Torsades de Pointes) Monahan BP et al JAMA 1990;264(21):2788–2790 TƯƠNG TÁC THUỐC Xoắn đỉnh liên quan đến sử dụng terfenadin  Bệnh nhân nữ 39 tuổi, kê đơn terfenadin 60 mg x lần/ngày cefaclor 250 mg x lần/ngày 10 ngày  Tự dùng ketoconazol 200 mg x lần/ngày điều trị nấm âm đạo  Sau ngày, xuất ngất  Tim nhanh, hôn mê, xoắn đỉnh (QT 655 msec) Monahan BP et al JAMA 1990;264(21):2788–2790 TƯƠNG TÁC THUỐC Triệu chứng Medroxyprogesterone Ketoconazole Cefaclor H Terfenadine 10 11 12 13 14 15 Ngày sử dụng Monahan BP et al JAMA 1990;264(21):2788–2790 TƯƠNG TÁC THUỐC Ca lâm sàng  Bệnh nhân nam 76 tuổi, rung nhĩ mạn tính kèm hẹp động mạch chủ  Kê đơn ban đầu          Bisoprolol Digoxin Warfarin Doxycyclin Acid fusidic Prednisolon Esomeprazol Pravastatin Fluconazol Kahri J et al Rhabdomyolysis in a patient receiving atorvastatin and fluconazole Eur J Clin Pharmacol 2005;60:905–907 TƯƠNG TÁC THUỐC Ca lâm sàng  Liều dùng pravastatin tăng từ 40 mg lên 80 mg  Sau chuyển pravastatin sang atorvastatin 40 mg/ngày  Sau ngày, bệnh nhân mệt  Sau tuần, bệnh nhân nhập viện khó thở  Creatinin huyết 1,36 mg/dl  CK 910 UI  Chẩn đoán: suy thận cấp, tử vong Kahri J et al Rhabdomyolysis in a patient receiving atorvastatin and fluconazole Eur J Clin Pharmacol 2005;60:905–907 TƯƠNG TÁC THUỐC HỘI CHỨNG TIÊU CƠ VÂN CẤP Sinoway L, Li J J Appl Physiol 2005;99:5–22 TƯƠNG TÁC THUỐC Kahri J et al Rhabdomyolysis in a patient receiving atorvastatin and fluconazole Eur J Clin Pharmacol 2005;60:905–907 Tương tác thuốc: thay đổi hiệu điều trị độc tính dùng đồng thời nhiều thuốc THUỐC Thức ăn THUỐC THỨC ĂN Nuôi dưỡng qua sonde Thực phẩm chức KHÁC VD: thuốc-dược liệu, thuốc-rượu, thuốc-xét nghiệm, thuốc-bệnh lý… CƠ CHẾ TƯƠNG TÁC TRONG PHÁT TRIỂN THUỐC MỚI: SO SÁNH CÁC THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU Hengstenberg C, Kastrati A Eur Heart J.: doi: 10.1093/eurheartj/ehv229 Khác biệt tương tác chống định prasufrel ticagrelor Stockley’s Interaction Alerts 2013 ÁP DỤNG CƠ CHẾ TƯƠNG TÁC THUỐC Chú ý đối tượng người bệnh/bệnh lý đặc biệt Đối tượng  Người già  Bệnh nặng (ICU) Bệnh lý  Bệnh tim mạch (suy tim, loạn nhịp)  Đái tháo đường  Động kinh  Suy gan, suy thận  Rối loạn lipid máu  Suy giáp  Nhiễm khuẩn (HIV, nhiễm nấm)  Rối loạn tâm thần  Suy giảm chức thận  Bệnh hô hấp (COPD, hen phế quản) ÁP DỤNG CƠ CHẾ TƯƠNG TÁC THUỐC Chú ý thuốc có khoảng điều trị hẹp, thuốc có nguy tương tác cao kiểu “mycin, azol”  Thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu  Chẹn beta giao cảm  Hạ lipid máu (statin, fibrat)  Digoxin  Thuốc chống loạn nhịp  NSAIDs  Thuốc chống động kinh  Thuốc chống trầm cảm  Thuốc giống giao cảm  Thuốc kháng HIV  Dẫn chất azole chống nấm (ketoconazol)  Thuốc ức chế miễn dịch (ciclosporin, tacrolimus) ÁP DỤNG CƠ CHẾ TƯƠNG TÁC: ĐÁNH GIÁ  Thời gian tiềm tàng xuất tương tác: tức thì/sau khoảng thời gian  Có yếu tố nguy bệnh nhân thúc đẩy xuất hậu tương tác?  Liệu có phải đặc điểm chung nhóm dược lý? Omeprazol vs lansoprazol  Đây có phải tương tác có ý nghĩa lâm sàng? Chỉ số điều trị rộng hay hẹp  Xử trí tương tác nào? Giám sát, giảm liều hay thay thuốc ÁP DỤNG CƠ CHẾ TRONG XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC  Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân trình điều trị    Theo dõi đáp ứng điều trị bệnh nhân Theo dõi phản ứng có hại bệnh nhân Xử trí:  Phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng tương tác Chống định không phối hợp  Tránh không nên không hợp: phối hợp số trường hợp đặc biệt  Giảm nguy cơ: giảm liều, theo dõi lâm sàng/xét nghiệm  Khơng cần can thiệp: có tương tác nguy thấp   Phụ thuộc vào chế tương tác Dược động học/dược lực học  Khả thay thuốc, giảm liều, ngừng tạm thời thuốc, dùng cách xa nhau, thay đổi đường dùng  TƯƠNG TÁC THUỐC CẦN LƯU Ý VỚI CORTICOID  Tăng tác dụng KMM  Ức chế chuyển hóa GC qua CYP3A4: kháng sinh nhóm macrolid (erythromycin, clarithromycin), kháng nấm (ketoconazol, itraconazol), ARV (ritonavir), chẹn canxi (diltiazem), isoniazid  Hiệp đồng tăng độc tính: hạ kali máu (lợi tiểu thiazid), giãn qua mức (kháng cholinesterase, thuốc giãn cơ), viêm gân/đứt gân (kháng sinh nhóm quinolon)  Giảm hiệu corticoid  Cảm ứng chuyển hóa GC: chống co giật (phenytoin, phenobarbital, carbamazepin), rifampicin  Giảm hấp thu corticoid qua đường uống: antacid  Tăng tác dụng KMM thuốc khác  Digoxin  Ciclosporin  Giảm hiệu thuốc khác  Insulin thuốc điều trị ĐTĐ đường uống  Các thuốc hạ huyết áp: UCMC, chẹn thụ thể AT1, lợi tiểu, chẹn kênh calci, chẹn beta Tổn thương gân kháng sinh quinolon  Tổng kết từ 2495 báo cáo đứt gân liên quan đến quinolon từ lưu hành thuốc đến hết năm 2012 ghi nhận từ hệ thống FDA (FAERS) với khoảng 300 triệu đơn kê  Số ca đứt gân chủ yếu ghi nhận với levofloxacin (n=1555), sau ciprofloxacin (n=606) moxifloxacin (n=230)  Tín hiệu an tồn sử dụng hệ số Emperical Bayes Geometric Mean (EBGM):  Levofloxacin 55,2, 95%CI: 52,3-58,0  Ciprofloxacin 20,0, 95%CI: 18,2-21,6  Moxifloxacin: 13,,3, 95%CI: 11,7-15,1  Đa số ca xuất người cao tuổi phối hợp với corticosteroid Arabyat et al Expert Opin Drug Saf 2015; 14: 1653-1660 Tổn thương gân kháng sinh quinolon: tương tác với corticoid EMA Đánh giá an toàn kháng sinh quinolon: thông tin dành cho cán y tế 15/11/2018 CƠ CHẾ TƯƠNG TÁC ÁP DỤNG TRONG BỆNH LÝ CỤ THỂ: VÍ DỤ DA LIỄU Thuốc da liễu Thuốc gây tương tác Hậu Corticosteroid Ketoconazol Tăng nồng độ methylprednisolon Itraconazol Tăng nồng độ methylpred, dexamethason Kháng sinh macrolid Tăng tác dụng tác dụng KMM methylpred Methotrexat Tăng độc tính gan NSAIDs Tăng nguy xuất huyết Rifampicin Giảm tác dụng corticoid Thuốc điều trị ĐTĐ Giảm tác dụng hạ đường huyết Methotrexat Salicylat, NSAIDs, sulfamid, kháng sinh penicillin, acitretin Tăng nồng độ độc tính methotrexat Ciclosporin Kháng khuẩn sulfamid Tăng ức chế tủy xương, độc tính thận Erythromycin Tăng độc tính ciclosporin Prednisolon Tăng nồng độ pred huyết Methotrexat Tăng nguy độc thận Thuốc hạ lipid máu (statin) Tăng nguy tiêu vân Diltiazem Tăng nồng độ độc tính ciclosporin Barranco VP et al J Am Acad Dermatol 2006; 54: 676-684 CƠ CHẾ TƯƠNG TÁC ÁP DỤNG TRONG BỆNH LÝ CỤ THỂ: VÍ DỤ DA LIỄU Thuốc da liễu Thuốc gây tương tác Hậu Kháng nấm Rifampicin Giảm nồng độ ketoconazol Warfarin Tăng tác dụng chống đơng Ciclosporin Tăng nồng độ độc tính thận Thuốc hạ lipid máu (statin) Tăng nguy tiêu vân Theophyllin Tăng độc tính theophyllin Antacid Giảm hấp thu quinolon Theophyllin Tăng độc tính theophyllin Carbamazepin Tăng ức chế TKTU Valproat natri Tăng độc tính valproat Digoxin Tăng độc tính digoxin Ciclosporin Tăng độc tính thận Tacrolimus Tăng độc tính thận Thuốc uống điều trị ĐTĐ Tăng nguy hạ đường huyết Phenytoin Tăng độc tính phenytoin Methotrexat Chảy máu Kháng sinh quinolon Kháng sinh macrolid Co-trimoxazol Barranco VP et al J Am Acad Dermatol 2006; 54: 676-684 CƠ CHẾ TƯƠNG TÁC ÁP DỤNG TRONG BỆNH LÝ CỤ THỂ: VÍ DỤ DA LIỄU Thuốc da liễu Thuốc gây tương tác Hậu Kháng sinh tetracyclin Antacid Giảm hấp thu kháng sinh Rifampicin Corticosteroid Mất tác dụng corticoid Ciclosporin Giảm tác dụng ức chế miến dịch Tacrolimus Giảm tác dụng ức chế miễn dịch Kháng nấm Giảm tác dụng kháng nấm Thuốc ARV (ức chế protease) Giảm tác dụng kháng HIV Statin Giảm tác dụng hạ cholesterol máu Vaccin sống Tăng nguy nhiễm trùng Abetacept Tăng ức chế tủy xương nguy nhiễm trùng Azathioprin Tăng nguy lympho tế bào T Thuốc nguồn gốc sinh học Etanercept Infiximab Barranco VP et al J Am Acad Dermatol 2006; 54: 676-684 CƠ CHẾ TƯƠNG TÁC ÁP DỤNG TRONG BỆNH LÝ CỤ THỂ: VÍ DỤ DA LIỄU Sixteen red flag drugs in Dermatology Barranco VP et al J Am Acad Dermatol 2006; 54: 676-684 CƠ CHẾ TƯƠNG TÁC ÁP DỤNG TRONG BỆNH LÝ CỤ THỂ: VÍ DỤ DA LIỄU Cân nhắc chuyển đổi thuốc có tương tác (nếu đảm bảo mục tiêu điều trị) Shapiro LE et al Am J Clin Dermatol 2003; 4: 623-639 QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC: RULE OF THUMB Hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc trước kê đơn Khơng thêm thuốc có nguy gây tương tác cao (nếu không thực cần thiết) Trì hỗn kê đơn thuốc có nguy tương tác cao đến kết thúc đợt điều trị ngắn hạn có chứa thuốc gây tương tác (kháng sinh/kháng nấm) Cân nhắc bệnh mắc kèm, đặc biệt suy gan/suy thận Chọn nhóm thuốc thuốc có nguy tương tác Trong trường hợp cho phép, tránh thuốc có độc tính tác dụng phụ nghiêm trọng Tránh sử dụng đồng thời thuốc có tác dụng phụ Sử dụng liều thấp có hiệu Khơng qn đánh giá khả tuân thủ điều trị bệnh nhân ... (Propulsid®) 01/ 2000  Cerivastatin (Baycol®) 08/ 2 001  Levomethadyl (Orlaam®) 08/ 20 03 Tương tác thuốc: vấn đề thường gặp lâm sàng Domperidon: bổ sung cảnh báo Domperidon Cơ chế tương tác thuốc TT DƯỢC... tương tác thuốc: 70 ,3% Classen DC et al JAMA 1997;277 :30 1 -30 6 Jankel CA et al DICP 1990;24:982-989 Tương tác thuốc: vấn đề thường gặp lâm sàng 0,6% số bệnh nhân nhập viện gặp ADR liên quan đến... nhận bệnh nhân nội trú liên quan đến tương tác thuốc Kanjanarat P et al Am J Health Syst Pharm 20 03; 60:1750-59 Tương tác thuốc: vấn đề thường gặp lâm sàng Khoa Nội Tim mạch: 70 ,3% bệnh án có tương