Dược động học và tương tác thuốc

Dược động học tươngHAIVN tác thuốc Chương trình AIDS đại học Y Harvard Việt Nam Mục tiêu học tập Kết thúc này, học viên có thể:  Mô tả thành phần dược động học  Giải thích tầm quan trọng hệ thống P450 gan chuyển hóa thuốc  Giải thích chế chất cảm ứng chất ức chế ảnh hưởng đến nồng độ chất CYP450 máu  Mô tả tương tác thuốc quan trọng Dược động học gì?  Là nghiên cứu chế thuốc vào, tương tác với, khỏi thể, bao gồm: • • • •  Hấp thụ Phân bố Chuyển hóa Thải trừ Hoặc, “những mà thể tác động lên thuốc” Hấp thụ thuốc  Sự di chuyển thuốc từ vị trí đưa thuốc vào (dạ dày, tĩnh mạch, da, v.v) vào máu Các yếu tố ảnh hưởng đến hấp thụ thuốc  pH dày thay đổi : • Một số thuốc hấp thu tốt môi trường axít (itraconazole) • Những thuốc khác hấp thu tốt môi trường pH cao (ddI)  Sự diện vắng mặt thức ăn hay thuốc khác: • Chất đệm ddI làm giảm hấp thu itraconazole, ketoconazole, indinivir Phân bố thuốc  Tiếp sau hấp thụ hay ngấm vào máu, thuốc phân bố vào kẽ mô dịch nội bào cuối vào mô thể Các yếu tố ảnh hưởng đến phân bố thuốc    Cung lượng tim dòng chảy máu đến quan mô Tính thấm tích tụ thuốc Bám vào protein: • Khả bám vào protein khác thuốc ARV • Nồng độ protein khác bệnh nhân thể bệnh nhân Chuyển hóa thuốc gì?  Là trình biến đổi thuốc hoạt động thành chất chuyển hóa không hoạt động mà dễ dàng bị đào thải khỏi thể Đào thải thuốc  Thuốc thải trừ khỏi thể dạng nguyên vẹn dạng chất chuyển hóa: • Thận • Gan-ruột  Các yếu tố ảnh hưởng đến đào thải thuốc bao gồm: • Giảm chức thân và/hoặc suy thận • Kiềm hóa toan hóa nước tiểu • Suy gan Tóm tắt dược động học Ống tiêu hóa Gan Da phổi Tuần hoàn máu bạch huyết Mật Dự trữ Thận Phổi Chuyển hóa Chất chuyển hóa Dịch ngoại bào PHÂN PHỐI/ CHUYỂN HÓA Các quan xương, Mô mỡ Phân HẤP THU Nước tiểu Hơi thở 10 ĐÀO THẢI10 Các tương tác thuốc với thuốc ARV 19 Rifampin thuốc HIV  Bằng cách cảm ứng enzym CYP450, Rifampin làm giảm nồng độ máu của: • • • • PI NNRTI (NVP, EFV) Methadone Các thuốc chống nấm 20 Rifampin nồng độ máu ARV Finch et al Arch Intern Med 2002;162:985-92 SQV IDV Rifampin   NFV LPV NVP EFV     84% 89% 82% 75% 37% 25% Không dùng thuốc PI với Rifampin 21 Rifampin NNRTI (1) Rifampin NVP  Nồng độ NVP giảm 20-58%  Tầm quan trọng lâm sàng việc tranh cải  Nguy nhiễm độc gan với NVP điều trị Lao lo ngại Rifampin EFV  Nồng độ EFV giảm 26%  Không cảm thấy có ảnh hưởng đáng kể lên đến kết cục lâm sàng  Hướng dẫn Bộ Y tế khuyến cáo dùng EFV liều chuẩn (600 mg/ngày) dùng với RIF 22 Rifampin NNRTI (2)    Ở bệnh nhân điều trị Lao, EFV thuốc NNRTI ưu tiên Những bệnh nhân điều trị NVP thời điểm chẩn đoán Lao nên chuyển sang EFV Nếu EFV không sẵn có, không dung nạp, chống định, NVP dùng với liều chuẩn 23 Rifampin LPV/r RIF làm giảm nồng độ LPV > 75% **Tránh kết hợp  Những bệnh nhân cần phác đồ Lao có chứa RIF phác đồ ARV có chứa Picó thể điều trị LPV/r “siêu tăng cường”  • LPV 400 mg + RTV 400 mg lần/ngày • Chuyển lên OPC tuyến tỉnh 24 Nghiên cứu ca bệnh: Hùng  Hùng, niên 26 tuổi HIV dương tính đến khám PKNT HIV • Đã điều trị ARV khoảng tháng với phác đồ AZT, 3TC, NVP • CD4 ban đầu 67; Hb ALT bình thường • Có Lao phổi khởi động điều trị Lao gần (RHEZ)   Có nên thay đổi phác đồ ARV anh ta? Nếu có, sao? 25 Thuốc chống nấm + thuốc ARV: ITRA Cặp tương tác Kết Xử trí •Theo dõi sát •Xem xét ↑ liều (↓ sinh khả dụng ITRA xuống 61%) ↓ nồng độ ITRA ITRA + NVP ITRA + EFV ITRA + LPV/r •Theo dõi sát (↓ sinh khả dụng •Xem xét ↑ liều ITRA xuống 39%) ↓ nồng độ ITRA Giới hạn ITRA ↑ nồng độ ITRA đến 200 mg/ngày 26 Methadone + thuốc ARV Source: US Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents, January 10, 2011 ARV Tác động EFV ↓ nồng độ methadone (xuống 52%) NVP ↓ nồng độ methadone (xuống 41%) LPV/r ↓ nồng độ methadone (xuống 26 đến 53%) AZT ↑ nồng độ AZT (lên 29-43%) ddI ↓ độ ddI (xuống đến 50%) Ghi  Có thể thúc đẩy triệu chứng cai  Có thể cần tăng liều methadone • Không có khả cai opioid xảy • Thường không cần điều chỉnh methadone  Theo dõi tác dụng phụ AZT (ví dụ thiếu máu)   Sử dụng cẩn trọng Dạng viên bao tan 27 Các thuốc tránh thai hócmôn + thuốc ARV ARV Tác động lên thuốc tránh thai hóc-môn EFV ↑ ethinyl estradiol NVP ↓ ethinyl estradiol 20% LPV/r ↓ ethinyl estradiol 42% Ghi Dùng phương pháp thay bổ sung 28 Tương tác thuốc NRTI Cặp NRTI DDI + D4T D4T + AZT TDF + DDI Kết tương tác •Độc tính tăng •Tác dụng đối kháng (cần enzym giống cho trình photphoryl hóa nội bào) • Độc tính DDI tăng • Mất đáp ứng CD4 sau • Dưới đáp ứng vi-rút cực thuận phác đồ có EFV Khuyến cáo Tránh kết hợp 29 Làm cách anh/chị nhận biết tránh tương tác thuốc?   Xem lại toàn danh mục thuốc bệnh nhân lần thăm bệnh Nhận biết: • Các thuốc thường gặp liên quan đến tương tác (PI, itraconazole, rifampin, ) • Các thuốc có độc tính trùng lặp • Hạn chế chế độ ăn uống với số loại thuốc định   Chọn tác nhân có tương tác thuốc phù hợp lâm sàng Đơn giản hóa phác đồ thuốc 30 Hãy tra cứu! Khi kê đơn thuốc cho bệnh nhân, tra cứu để chắn tương tác thuốc Tham khảo: Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS Bộ Y tế www.HIV-druginteractions.org www.AIDSinfo.nih.gov 31 Các điểm  thành phần dược động học • Tất ảnh hưởng đến thành công điều trị thuốc  Tương tác thuốc thường gặp điều trị người có HIV • Nhiều yếu tố liên quan đến tác động enzym gan P450 • Quan trọng để nhận biết tránh tương tác thuốc 32 Cảm ơn! Câu hỏi? 33