Điều trị giảm nhẹ trong ung thư

Đánh giá đau điều trị giảm nhẹ ung thư Ths Bs Nguyễn Viết Bình Bệnh viện Ung bướu Nghệ An Mục tiêu • Giúp học viên có khả năng:  Thực việc đánh giá chẩn đoán phân biệt đau ung thư  Điều trị đau hiệu theo hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam giới Tỷ lệ mắc đau ung thư • Nghiên cứu bệnh nhân ung thư Hà Nội 2004:  Đau trung bình/ nặng thời điểm khảo sát: 33%  Đau trung bình/ nặng (hầu hết thời gian) : 31%  Đau trung bình/ nặng ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày: 38%  Đối với bệnh nhân đau  Giảm đau hoàn toàn thuốc:  Giảm đau phần thuốc :  Không giảm đau: 59% 1% 40% Reyes-Gibby CC, et al Status of cancer pain in Hanoi, Vietnam: a hospital-wide survey in a tertiary cancer treatment center J Pain Symptom Manage 2006;31:431-439 Cảm nhận TW Vỏ não Đồi thi Tiếp nhận dẫn truyền xuống Thân não Dẫn truyền Tủy sống Dẫn truyền Kích thích ngoại biên Bộ phận tiếp nhận (RECEPTOR) 44 Sự dẫn truyền tín hiệu Hai loại đau Đau nhận cảm – Gây kích thích thụ cảm đau ( thần kinh cảm giác gián tiếp gây đau) – Thương tổn mô thường không rõ ràng – Hai loại đau nhận cảm: a Đau thân thể: – Xuất phát từ da, mô mềm, cơ, xương – Thường khu trú mô tả dao đâm, đau nhức, đau nhói b Đau tạng: – Xuất phát từ quan bên tạng rỗng – Ít khu trú khó mơ tả Đau thần kinh – Gây tổn thương mô thần kinh Đau nguồn gốc thần kinh  Do tổn thương dây thần kinh  Dây thần kinh bị tổn thương chèn ép, thâm nhiễm, cắt ngang, nhiễm trùng, thiếu máu cục bộ, tổn thương chuyển hoá, ngộ độc thuốc  Đau nhiều so với tổn thương dị giác, tăng cảm giác đau, đau tự phát  Các triệu chứng âm tính (thiếu cảm giác)  Được mơ tả bỏng rát, đau nhói, dao đâm, điện giật Đau TK sau nhiễm virus Herpes Những ngun tắc điều trị giảm đau • Đánh giá: – – – – – Thời gian Vị trí Mức độ trầm trọng Tính chất Yếu tố ảnh hưỡng (Cái làm cho đau giảm hay tăng lên?) – Điều trị trước • Điều tri – Bằng thuốc – Giảm đau không dùng thuốc Thang điểm đánh giá mức độ đau triệu chứng Thang đánh giá đau trẻ em Nguyên tắc điều trị đau • Điều trị nên dựa chẩn đốn phân biệt • Điều trị ngun nhân Ví dụ: – Điều trị đau di xương: dùng liệu pháp xạ trị, thuốc tăng cường tái tạo xương – Đau viêm thực quản nấm Candida: Fluconazole • Khơng trì hỗn điều trị giảm đau chờ xét nghiệm chẩn đoán trọng điều trị bệnh 10 Hình Thang giảm đau ba bậc Tổ chức Y tế giới Giảm đau Đau dai dẳng tăng lên Đau nặng Đau dai dẳng tăng lên Đau trung bình Đau nhẹ Không opioid +/- Thuốc bỗ trợ Opioid nhẹ Opioid mạnh +/- Khôngopioid +/Thuốc bỗ trợ +/- Khôngopioid +/- Thuốc bỗ trợ Adapted from World Health Organization Cancer Pain Relief Geneva: WHO, 1990 11 Điều tri đau nguồn gốc thần kinh • Opioid • Thuốc hỗ trợ – Thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline) – Thuốc chống động kinh (gabapentin, valproate) – Tê chỗ/ chống loạn nhịp (lidocaine chỗ tĩnh mạch) – Corticosteroids (dexamethasone) • Cũng có tác dụng đau xương, đau viêm 12 Thuốc hỗ trợ đau thần kinh • Amitriptyline  Bắt đầu 10-25mg uống trước ngủ, nâng liều cần thiết 4-7 ngày tối đa 100mg trước ngủ  Dùng nhiều ngày hay tuần để đãm bảo công việc  Tác dụng phụ kháng cholinergic: lơ mơ, táo bón, khơ miệng, hạ huyết áp tư đứng, nhịp tim nhanh • Gabapentin (Neurontin)  Bắt đầu với 300mg uống trước ngủ  Tăng liều với ngày có hiệu đến xảy tác dụng phụ  Tối đa 1200mg lần ngày  Tác dụng phụ ngủ gà, vượt qua sau vài ngày  Các tác dụng phụ khác lơ mơ, rung  Giảm liều suy thận 13 WHO Bước 3: Opioids mạnh (morphine) • Morphine (uống)  Bắt đầu liều 5mg bệnh nhân không phụ thuộc opioid  Tác dụng đỉnh sau 60 phút Nếu đau không giảm, tăng liều thêm 50-100%  Đối với đau mạn tính, liều ( chức thận bình thường)  Nếu đau ảnh hưởng đến giấc ngủ, tăng liều gấp đôi vào buổi tối • Morphine (tĩnh mạch, tiêm da)  Bắt đầu với liều 2mg tiêm tĩnh mạch tiêm da với bệnh nhân chưa dùng opioid  Có tác dụng sau 15-30 phút Nếu đau không giảm, lặp lại liều tương tự tăng thêm 50-100%  Đối với đau mạn tính, cho liều ( chức thận bình thường) 14 Opioid tác dụng ngắn cho khoảng liều opioid tác dụng kéo dài Độc tính Hiệu khơng đầy đủ 15 Dung nạp Opioid : theo thời gian, liều cố định tạo hiệu giảm đau 16 Một số khái niệm hữu ích: • Liều thuốc theo giờ: Thuốc giảm đau cho đặn với khoảng cách cố định • Đau đột ngột: Đau bùng phát thời • Liều cứu nguy: Một liều thuốc bổ sung để điều trị đau đột ngột thuốc giảm đau sữ dụng 17 Đau đột ngột nên điều trị với liều thuốc cứu nguy • Làm để tính liều cứu nguy:  Khoảng 10% liều 24  Cho liều cứu nguy đánh giá lại sau 15-30 phút tiêm tĩnh mạch tiêm da hay 60 phút uống  Nếu đau không thay đổi: gấp đôi liều 18 Bảng hướng dẫn quy đổi từ opioid sang loại thuốc giảm đau khác Thuốc Liều quy đổi xấp xỉ Uống Morphine Ngoài đường tiêu hoá 30 mg 3-4 10mg 3-4 100mcg 1-2 Fentanyl Codeine 200mg 3-4 120mg 3-4 Tramadol ~166.7mg ~112mg Thuốc Morphine Fentanyl Liều quy đổi Uống Ngồi đường tiêu hố 50 mg/ngày 17 mg/ngày Qua da 25 mcg/giờ 19 Dược lý học Morphine  Được chuyển hoá gan sản phẩm chuyển hóa tác dụng hết tác dụng  Bài tiết chủ yếu thận  Nếu có bệnh gan: – Nếu bệnh gan nặng có tăng thời gian prothrombin, kéo dài khoảng cách liều từ 6-8  Nếu có suy thận:  Tăng khoảng cách liều giảm mức liều  Nếu suy thận vô niệu tiến triển, ngừng dùng morphin hàng ngày sử dụng cần thiết  Điều trị triệu chứng rung giật với benzodiazepine thay opioid khác 20 Sự phụ thuộc thể chất Opioid  Là tượng bình thường đáp ứng thần kinh  Giảm ngưng dùng opioid đột ngột gây hội chứng ngưng thuốc  Nếu cần phải giảm liều, giảm không 50% liều 2-3 ngày 21 Sự phụ thuộc Opioid mặt tâm lý (Nghiện thuốc) • Định nghĩa nghiện opioid có ba phần: 1) Dung nạp Opioid 2) Sự phụ thuộc thể chất Opioid 3) Sử dụng xu hướn bắt buộc (mất kiểm soát sử sữ dụng opioid) dẫn đến cố công việc sống người bệnh • • Nghiện opioid bệnh tâm thần Nó điều trị liệu pháp thay methadone Nghiện hậu gặp việc điều trị giảm đau bệnh nhân khơng có tiền sử lạm dụng thuốc 22 Giả nghiện • Hành ví tìm cách để có thuốc khơng điều tri đau đầy đủ • Chấm dứt sau điều trị đau thoả đáng • Cần phân biệt tượng giả nghiện với nghiện thực 23 Các phương pháp điều trị giảm nhẹ khác - Hóa chất Giảm nhẹ - Xạ trị Giảm nhẹ - Phẫu thuật giảm nhẹ - Tài liệu tham khảo: Sách Ung thư hoc đại cương Điều trị Nội khoa ung thư Cancer.org NCCN 24 ... 23 Các phương pháp điều trị giảm nhẹ khác - Hóa chất Giảm nhẹ - Xạ trị Giảm nhẹ - Phẫu thuật giảm nhẹ - Tài liệu tham khảo: Sách Ung thư hoc đại cương Điều trị Nội khoa ung thư Cancer.org NCCN... đau ung thư  Điều trị đau hiệu theo hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam giới Tỷ lệ mắc đau ung thư • Nghiên cứu bệnh nhân ung thư Hà Nội 2004:  Đau trung bình/ nặng thời điểm khảo sát: 33%  Đau trung... Thang đánh giá đau trẻ em Nguyên tắc điều trị đau • Điều trị nên dựa chẩn đốn phân biệt • Điều trị ngun nhân Ví dụ: – Điều trị đau di xương: dùng liệu pháp xạ trị, thuốc tăng cường tái tạo xương