Điều trị giảm đau trong ung thư

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư loại bệnh phát triển khơng bình thường tế bào, khơng tuân theo chế kiểm soát phát triển thể Số lượng bệnh nhân ung thư giới Việt Nam ngày tăng Trong lịch sử phát điều trị giảm đau cho bệnh nhân ung thư kỷ 18 Baptiste Godinot người thành lập viện ung thư đầu tiên, điều trị khối u hoại tử, thối rữa Quan điểm chăm sóc triệu chứng giảm đau bệnh nhân ung thư Cicely Saunders, bà thành lập Christopher Hospice chuyên chăm sóc cho bệnh nhân nghèo hấp hối Bà người sử dụng Morphin để điều trị đau cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối Hiện nay, nước phương Tây Mỹ Anh, ung thư vượt qua bệnh tim mạch nguyên nhân gây chết hàng đầu Ở nhiều quốc gia thuộc phát triển tỷ lệ phát ung thư thấp nhiều, hầu hết tỷ lệ tử vong cao bệnh nhiễm trùng chấn thương Với gia tăng kiểm soát sốt rét lao số nước phát triển, tỷ lệ ung thư tăng lên Trong đó, suốt q trình điều trị bệnh nhân ung thư cần giảm đau tất giai đoạn bệnh họ Nhiều nghiên cứu chứng tỏ khoảng 75% bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn có đau mức độ trung bình đau dội Vì vậy, việc nghiên cứu thuốc giảm đau cho bệnh nhân ung thư, đặc biệt bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối quan trọng cần thiết I - ĐẠI CƯƠNG O / & / 6! 5\ D C * - D! 6! ^ ` 90 !( ` 90 !( `> W[Y V " ! !5\ " @ T& " I ] ) D 5 ! " & ! 5+ T% ) Z ) J ) 6! ) " & ! ) a4 b 5+ % " ! %6 2I : \ ) _ ! C C5 ! ! ( !( C a!I - I 90 7 5 !& !5 !( ! N! !( 6! ! c _ `d U $ ! $ ! + D `e f : C Z b I 3! , D T ) & $ ! `d !5 " g 6! ! Q0 C ) V 0& _ 6! V 0 ! @ ! 590 % 5\ !( % "0 * 6! V C !& E + " % " " ! % ! ! & D h! !@ - % %6 $ " i + 5F J %+ !( ! C5 ) : a _ 5\ $ ^ T &' % 5F C 6! I0 V b A !( !( ! I C ! N!7 5\ 6! 1.1 Các nguyên nhân gây đau Bản thân ung thư gây đau chế : + Xâm lấn tới tổ chức phần mềm + Thâm nhiễm tới nội tạng + Thâm nhiễm tới xương + Chèn ép thần kinh + Tổn thương thần kinh + Tăng áp lực nội sọ Liên quan tới ung thư: co cơ, sưng nề bạch mạch, táo bón, viêm loét nằm lâu Mô bị thương tổn do bội nhiễm, thiếu máu cục Liên quan tới điều trị ung thư: đau sẹo mạn tính sau phẫu thuật, viêm niêm mạc điều trị hóa chất Gây rối loạn đồng thời: thối hóa cột sống, viêm xương khớp Nhiều bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn, đau nhiều phối hợp đồng thời nhiều nguyên nhân 1.2 Đánh giá phân loại đau ung thư 1.2.1 Đánh giá đau Đánh giá đau bước quan trọng có tính chất định kiểm sốt đau ung thư Phải khám tồn diện tìm hiểu thêm có bệnh khác kèm với ung thư, phải đánh giá chức gan thận, theo dõi ảnh hưởng thuốc giảm đau lên hấp thu, chuyển hóa thải trừ Phim X quang CT-Scanner vùng liên quan xạ hình xương để so sánh với kết khám trước để theo dõi diễn biến bệnh dự đoán, tiên lượng bệnh Khai thác bệnh sử đau +Thời gian: - Đau nào? - Cơn đau kéo dài bao lâu? - Đau xuất thường xuyên hay đau +Vị trí: - Vị trí đau đâu? Có thể xác vị trí đau - Đau có tính chất lan tỏa khơng? +Tính chất đau: - BN mô tả đau - Cần phân biệt đau cảm giác đau thần kinh - Yếu tố làm dịu hay gây đau: Điều làm dịu đau hay đau tăng lên - Mức độ trầm trọng đau Thường áp dụng thang điểm đau từ - 10 Thang điểm đau: dùng để đánh giá mức độ trầm trọng triệu chứng đau Thang điểm đau giúp bệnh nhân mô tả mức độ trầm trọng đau họ với thầy thuốc thang điểm đau giúp thầy thuốc trao đổi thơng tin kinh nghiệm điều trị đau với đồng nghiệp Trẻ em dùng loại bảng điểm có hình ảnh dễ hiểu 1.2.2 Phân loại đau ung thư a) Đau cảm giác Là loại đau thường gặp thụ thể nhận cảm giác đau thần kinh ngoại biên bị đè ép, căng, kéo hay bị kích thích chất trung gian hóa học Prostaglandin phóng thích từ tổ chức viêm (thí dụ: ung thư xâm lẫn vào mô mềm, u làm căng thùy gan, phá hủy xương) Đau cảm giác thường chia thành dạng sau : + Đau nơng (ví dụ : trầy xước, sùi loét da, viêm sùi loét da niêm mạc) + Đau sâu: Đau xương, khớp + Đau nội tạng: bụng, tạng rỗng bị kích thích di căn, nghẽn, sưng bị viêm nhiễm nhiều nguyên nhân khác Đau thường khơng khu trú có cảm giác bị chèn ép b) Đau thần kinh Đau xuất phát từ sợi thần kinh bị kích thích đè ép hay xâm lấn Ví dụ : ung thư xâm lấn vào đám rối thần kinh cánh tay Chẩn đốn cách : + Tìm yếu tố bệnh lý gây tổn thương hay kích thích trục sợi thần kinh + Kiểm tra triệu chứng dây thần kinh: tê tay, thay đổi cảm giác, yếu v.v + Điều trị thuốc giảm đau thơng thường đáp ứng Hai dạng đau đòi hỏi điều trị với loại thuốc khác Đau cảm giác đáp ứng với thuốc giảm đau, bao gồm thuốc có nguồn gốc opioids Đau thần kinh giảm đau phần với thuốc có nguồn gốc opioids cần cho thêm thuốc ổn định màng tế bào thần kinh thuốc có ảnh hưởng lên chất dẫn truyền (thí dụ : thuốc chống trầm cảm thuốc động kinh) II – THUỐC GIẢM ĐAU 1.1 Nguyên tắc dùng thuốc bậc thang giảm đau 1.1.1 Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau - Theo đường uống : Dùng đơn giản, dễ dàng ngoại trừ trường hợp bệnh nhân uống đau trầm trọng phải cần tiêm chuyền để có tác dụng giảm đau nhanh - Theo bậc thang: bước dùng thuốc khơng có Opioid, đau khơng giảm dùng Opioid nhẹ đến mạnh (morphin) - Theo giờ: khơng chờ đến bệnh nhân đau cách xác, nên cho thuốc giảm đau đặn để liều có tác dụng trước đau xảy - Theo cá thể: khơng có liều chuẩn cho thuốc Opioid, liều liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân - Nguyên tắc chung: ngăn chặn đau tốt điều trị đau 1.1.2 Bậc thang giảm đau Tổ chức Y tế Thế giới đưa khái niệm bậc thang giảm đau cách khuyến khích việc sử dụng thích hợp Opioid giảm đau quốc gia sử dụng loại thuốc Bảng nhấn mạnh đau dội cần cho thuốc giảm đau mạnh (Các loại thuốc Opioid) không giới hạn liều tối đa Liều hợp lý liều mang lại hiệu giảm đau mà khơng có rối loạn tác dụng phụ thuốc Hình 1: Bậc thang giảm đau theo Tổ chức Y tế giới BẬC III Đau bậc Morphin, Pethidine, Oxycodone BẬC II Đau trung bình Codeine, Tramadol, NSAID’S BẬC I Đau nhẹ Paracetamol, Aspirine, NSAID’S 1.2 Các thuốc giảm đau 1.2.1 Điều trị đau nhẹ (bậc I theo bậc thang c WHO): Dùng thuốc giảm đau khơng có opioid, kết hợp thuốc giảm đau khác nếunguyên nhân gây đau thần kinh Các thuốc Non-opioid: Thuốc kháng viêm không chứa Steroid (NSAID’S) có nhiều loại, thường sử dụng: + Ibuprofen 400 mg-800 mg ngày lần, liều tối đa không 2400mg/ngày + Naproxen 250 mg-500 mg ngày lần tọa dược 500 mg hay loại phóng thích chậm 1000 mg + Diclofenac 25 mg-75mg/mg ngày lần, liều tối đa 200mg/ngày + Indomethacin 25 mg-50 mg ngày lần +Acetaminophen (paracetamol) 500-1000mg ngày lần, tối đa không 4000mg/24 Đây thuốc phụ trợ tốt để giảm đau kèm với giảm viêm, đặc biệt đau liên quan đến xương Các thuốc Nsaid’s kích thích dày Do nên uống sau ăn uống kèm thuốc kháng thụ thể H2 (thí dụ: Ranitidine 150 mg-2 lần/ngày hay trước ngủ) Sucralfate 1g - lần/ngày bảo vệ niêm mạc dày, thận trọng người suy chức gan thận, bệnh lý hệ tạo máu 1.2.2 Điều trị đau trung bình ( Bậc II theo thang ểm c WHO) Sử dụng thuốc opioid nhẹ: + Efferalgan codein (Zandol) phối hợp với codein (30 mg codein + 500 mg Paracetamol) + Codein photphate viên 30 mg loại thuốc phiện nhẹ, có tác dụng hiệp đồnggiảm đau với Aspirin hay Paracetamol, dùng 60 mg/4-6 giờ, liều tối đa 360mg/ngày, dễ gây táo bón nên thường xuyên dùng kèm theo thuốc nhuận tràng + Dextro propoxyphene thường phối hợp với Paracetamol (Dextro Propoxyphene 30 mg + paractamol 400 mg) dùng cho đau vừa phải, có tác dụng giảm đau tốt + Tramadol: loại opiod tổng hợp, có tác dụng giảm đau thần kinh trung ương, dùng đường uống có hiệu quả, Tramadol mạnh gấp lần codein viên 50 mg, gây bón 1.2.3 Điều trị đau nặng Sử dụng thuốc Opioid mạnh Trong trường hợp cường độ đau trầm trọng sử dụng thuốc giảm đau bậc I bậc II không hiệu sử dụng thuốc opioid mạnh (như Morphin), kết hợp với thuốc Non-steroid thuốc giảm đau thần kinh nguyên nhân gây đau thần kinh + Morphin sulfat Liều uống: Bắt đầu liều 5mg, đánh giá lại sau 60 phút Nếu đau trầm trọng, tăng liều lên đến có hiệu lực giảm đau, cho liều lượng giờ/lần Có thể gia tăng liều lên 50% 100% đau dai dẳng + Morphin phóng thích chậm có kiểm sốt (Skennan), phóng thích Morphin từ từ thời gian dài cho nồng độ ổn định với liều lượng đặn Skenan có liều 10 mg, 30 mg, 60 mg Skenan LP 2lần/ngày uống bơm qua dày Viên thuốc phóng thích chậm gây nơn so với tiêm kéo dài thời gian làm giảm đau suốt đêm Thường cho liều từ 8-12 an toàn Trong trường hợp sử dụng thuốc Opioids uống khơng có tác dụng nữa, để điều trị đau cách hiệu phải dùng Morphin tiêm, sử dụng tiêm tĩnh mạch tiêm da Với liều lượng nhỏ tiêm Morphin da 2-5mg, đánh giá hiệu giảm đau sau tiêm 20 phút tăng dần liều đến bệnh nhân hết đau Tiếp theo chuyển thành bước điều trị giảm đau có liều lượng trên, tiêm khoảng cách giờ/1lần Morphin tiêm da giờ/1 lần, đau cắt Lượng Morphin tiêm 24 giờ: 15 mg x = 90 mg Nếu dùng đường uống: 90mg/ lần x lần liều tiêm tác dụng gấp lần liều uống dùng lâu dài Dùng Morphin thường gây buồn nơn táo bón nên kèm theo thuốc chống nơn(metoclopramide 10 mg) kèm chế độ ăn chống táo bón loại thuốc nhuận tràng : Coloxyl với Senna viên tối, Oxid Magne 5g, ngày lần Mê sảng hay hoang tưởng tác dụng phụ thường xảy cho Morphin nhẹ giảm liều sau dùng đến ngày Nếu nghiêm trọng, cho Morphin da liều thấp làm giảm tác dụng phụ Nên dùng phối hợp xen kẽ với thuốc khác Tylenol Codein lần tiêm Morphin +Fentanyl dán da: Fentanyl mạnh Morphin gấp 50-100 lần Fentanyl thấm qua da nên dùng dạng dán Loại Fentanyl dán cung cấp lượng thuốc chậm qua da kéo dài đến ngày - Chỉ định: Dùng cho bệnh nhân uống thuốc nơn, khó nuốt, bệnh nhân có rối loạn chức đường ruột - Cơ chế hoạt động: Fentanyl sau dán da khuyếch tán vào lớp mỡ da vào máu Miếng dán nên dán vào vùng có lớp mỡ da vùng bụng, vùng ngực vùng mông Miếng dán Fentanyl phải 12 có tác dụng giảm đau, 12 đầu phải dùng loại giảm đau khác để khống chế đau - Chống định: + Không nên dùng bệnh nhân suy mòn khơng có lớp mỡ da + Bệnh nhân bị sốt tăng hấp thụ thuốc gây ngộ độc + Bệnh nhân mồ nhiều miếng dán khơng dính + Bệnh nhân nghèo khơng có đủ tiền để mua, nên dùng morphin rẻ - Một số tác dụng phụ hay gặp tương tự với Morphin Điều trị cắt đau Bệnh ung thư thường tiến triển theo thời gian làm cho ngưỡng đau ngày tăng lên, liều điều trị khơng tác dụng giảm đau, để cắt đau phải tăng liều thuốc giảm đau Liều tăng thêm thường khoảng 10% liều điều trị Ví dụ: Bệnh nhân điều trị Morphin uống với liều 10mg /4giờ - Tổng liều ngày : 10mg x = 60mg - Liều tăng lên : 10% x 60 mg = 6mg Liều tương đương Liều tương đương thường dùng để chuyển đổi từ opioid sang opioid khác Do khác cấu trúc phân tử loại opioid, bệnh nhân dung nạp với thuốc nên thuốc chuyển đổi thường thấp liều tính toán 25-50% Bảng 1: Liều Opioid tương đương Thuốc Morphin Codein Hydro-Morphon Pethidin Fentanyl Oxycodone Hydrocone Đường uống đường Tiêm tính mạch tiêm trực tràng (mg) 30 200 7,5 300 0,1 (mcg) da (mg) 10 120 7,5 75 0,1(mcg) 20 Bảng 2: Chuyển đổi từ Morphin tiêm sang Fentanyl dán da Morphin tiêm (mg/24 giờ) 18-35 36-59 60-83 84-107 108-131 132-156 Fentanyl dán ( mcg/giờ) 25 50 75 100 125 150 - Việc chuyển đổi từ Codein sang Morphin sau: Ví dụ: Bệnh nhân dùng Codein 60mg/4giờ bệnh nhân không đỡ đau, chuyển sang dùng Morphin tính liều chuyển đổi sau: - Tính liều sử dụng Codein 24 giờ: 60mg Codein/4giờ = 360mg Codein/24giờ - Hệ số chuyển đổi từ Codein uống sang Morphin uống sau: Liều Codein x 0,15 = Liều Morphin Như liều Morphin sử dụng là: Liều Morphin = 360mg Codein x 0,15 = 54mg Morphin/ngày 9mg/4giờ Liều chuyển đổi tăng lên 25-50% liều Morphin sử dụng 15mg/4giờ Điều trị đau thần kinh: + Amitriptilin : Bắt đầu với liều 10-25mg, lần ngày vào buổi tối Liều tối đa 200mg/ngày Quá liều đe dọa ngộ độc tim mạch + Gabapentin: Bắt đầu với liều 300mg vào buổi tối, tăng liều dần sau ngày với 300mg x lần ngày, ngày với 300mg x lần ngày Liều tối đa: không vượt 3600mg/ngày - Ngưng sử dụng Opioid: Điều trị opioid ngưng lại triệu chứng đau giải Nếu bệnh nhân sử dụng opioid tuần phải giảm liều dần trước ngừng hẳn để tránh hội chứng dừng thuốc đột ngột (Withdrawal syndrome) Biểu hiện: sốt, lạnh run, tốt mồ hơi, buồn nơn nơn mửa, đau co thắt bụng, tiêu chảy, đau cơ, ngủ, chảy mũi nước tăng huyết áp Để tránh hội chứng này, liều opioid nên giảm dần 2-3 tuần trước ngưng hẳn Khi triệu chứng xảy dùng liều opioid cao liều điều trị trước Các thuốc giảm đau khác : Dùng Steroid: Corticosteroid có tác dụng làm giảm tạm thời phản ứng quanh khối u, giảm sưng co kéo, làm giảm đè ép mơ mềm quanh khối u Bằng cách giảm phản ứng viêm khối u, giảm sản xuất Cytokine Prostaglandin, chất kích thích mút tận dây thần kinh cảm giác gây đau Vì vậy, Steroid có giá trị khối u - Dexamethason 4-16 mg/ngày uống lần - Predmisolone 25-100 mg/ngày nên dùng vào buổi sáng Dexamethasone có tác dụng kháng viêm mạnh so với Predmisolon, giữ muối tác dụng kéo dài -Anticholinergic (dùng co thắt trơn ống tiêu hóa): Scopolamin butylbromide 10-20mg/6-8giờ + Xạ trị : Rất có giá trị để giảm đau mơ tổn thương chỗ khối u gây + Hóa trị liệu : Góp phần vào việc làm giảm đau nhờ tác dụng trực tiếp lên khối u, làm giảm đau kích thước khối u phản ứng viêm chung quanh + Thủ thuật gây liệt thần kinh: biện pháp triệt để đau dội Trước hết phong bế thần kinh tạm thời gây tê chỗ Sau có định, số phương pháp phẫu thuật cắt bỏ, chích Phenol hay Alcohol hay hủy thần kinh phương pháp đông khô dùng KẾT LUẬN Việc điều trị giảm đau cho bệnh nhân ung thư đặc biệt bệnh nhân giai đoạn cuối phải dựa bước đánh giá đau thông qua thang điểm đau hình thức tương tự dựa việc phân loại đau ung thư tổ chức giới khuyến cáo sử dụng Đây bước quan trọng việc lựa chọn thuốc giảm đau phù hợp Việc sử dụng thuốc giảm đau phải dựa nguyên tắc dùng thuốc giảm đau bậc thang giảm đau Tổ chức y tế Thế giới đưa để lựa chọn thuốc giảm đau phù hợp với bệnh nhân giai đoạn tiến triển bệnh khác nhau, nhằm tác dụng phụ TÀI LIỆU THAM KHẢO I TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Bộ Y tế, Bệnh viện K, 1999 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị, NXB Y học, trang 15-37 Đại học Y Hà Nội, 1999 Bài giảng ung thư học, nhà xuất Y học, trang 6580 UICC, 1995.Ung thư học lâm sàng, trang 225-317 II TÀI LIỆU TIẾNG ANH Jim Cassidy,2002 Oxford Handbook of Oncology 2002, Pages 83-189 Vincent T DeVita, 2001 Principles & Practice of Oncology, Pages 236-296 MỤC LỤC ... Điều trị thuốc giảm đau thơng thư ng đáp ứng Hai dạng đau đòi hỏi điều trị với loại thuốc khác Đau cảm giác đáp ứng với thuốc giảm đau, bao gồm thuốc có nguồn gốc opioids Đau thần kinh giảm đau. .. Morphin Điều trị cắt đau Bệnh ung thư thường tiến triển theo thời gian làm cho ngưỡng đau ngày tăng lên, liều điều trị khơng tác dụng giảm đau, để cắt đau phải tăng liều thuốc giảm đau Liều... BẬC I Đau nhẹ Paracetamol, Aspirine, NSAID’S 1.2 Các thuốc giảm đau 1.2.1 Điều trị đau nhẹ (bậc I theo bậc thang c WHO): Dùng thuốc giảm đau khơng có opioid, kết hợp thuốc giảm đau khác nếunguyên