Giảm đau do ung thư nguyên nhân và khắc phục

ĐẶT VẤN ĐỀ Đau triệu chứng thông thuờng, lý để người bệnh tìm đến sở y tế Cảm giác có tính chủ quan, phức tạp, đơi khó nhận định qua lời kể người bệnh - Đau đớn nỗi khiếp sợ người đơi chết (Pain is a more terrible lord of mankind than even death itself) - Albert Schweitzer - Đau: “Kinh nghiệm có cảm giác hay xúc động tâm lý không thoải mái kèm theo tổn thương mô thực thể hay tiềm ẩn” (An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage) - International Association for the Study of Pain (IASP) Đau triệu chứng phổ biến bệnh ung thư, người bệnh chết suy kiệt, đau Đau triệu chứng lâm sàng bệnh ung thư, ung thư xâm lấn phá huỷ tổ chức xung quanh, dây thần kinh, người bệnh chết đau, suy kiệt Hiện có nhiều biện pháp giảm đau, kiểm soát 90% đau đớn ung thư Tuy nhiên, khảo sát Mỹ có 40% đau đớn ung thư điều trị mức nước phát triển nước ta việc điều trị giảm đau bước đầu, chưa quan tâm mức Một số khối u gây đau nhức sớm u thần kinh, ung thư xương, u não Đa số bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối bị đau đớn, 60-80% bị đau nặng Nhiều bệnh nhân ung thư bày tỏ cảm giác không sợ chết dằn vặt đau đớn Đau ung thư đau mãn tính, dai dẳng, có kéo dài vài tháng đến vài năm khơng có biện pháp kiềm chế Tổ chức Y tế Thế giới đưa khái niệm bậc thang giảm đau cách khuyến khích việc sử dụng thích hợp Opioide giảm đau quốc gia sử dụng loại thuốc Bệnh nhân ung thư cần giảm đau tất giai đoạn bệnh họ Có khoảng 1/3 số bệnh nhân điều trị ung thư có xuất đau, trường hợp phương pháp điều trị giảm đau điều trị chống ung thư phải kết hợp chặt chẽ Những bệnh nhân giai đoạn muộn, 2/3 số có đau, việc kiểm sốt đau triệu chứng khác trở thành mục đích điều trị Điều trị tùy thuộc vào đáp ứng cá thể với phương pháp như: Điều trị thuốc, gây tê, phẫu thuật thần kinh, tâm lý học, cách cư xử phù hợp với nhu cầu bệnh nhân Song tài liệu chủ yếu tập trung vào điều trị thuốc lĩnh vực có hiểu biết đầy đủ kinh nghiệm lâm sàng phương hướng điều trị chung cho tất bệnh nhân ung thư có đau Các thử nghiệm cho thấy thuốc có hiệu phần lớn bệnh nhân, sử dụng xác : thuốc, liều vào giai đoạn ĐẠI CƯƠNG I Vài nét lịch sử tình trạng đau ung thư Lịch sử phát triển điều trị triệu chứng kỷ 18, Baptiste Godinot thành lập viện ung thư đầu tiên, nhận điều trị khối u hoại tử, thối rữa Năm 1842 Jeanne Garnier, phụ trẻ thành lập hospice để cống hiến đời họ cho bệnh nhân điều trị Quan điểm chăm sóc triệu chứng đại đến từ Cicely Saunders, bà thành lập Christopher Hospice chăm sóc cho bệnh nhân nghèo hấp hối Bà người sử dụng Morphin để điều trị đau cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối Elisabeth Kuble - Ross, thầy thuốc thụy sĩ sống Chicago, bà nghiên cứu bước trình hấp hối kêu gọi người giúp đ họ Pro Maurice Abiven người đưa chương trình giảng dạy chăm sóc triệu chứng vào trường đại học (Cicely Saunders Elisabeth Kuble - Ross Pro Maurice Abiven) Bệnh nhân ung thư cần giảm đau tất giai đoạn bệnh họ Nhiều nghiên cứu chứng tỏ khoảng 75% bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn có đau mức độ trung bình đau dội Ở Việt Nam có khoảng 79% bệnh nhân ung thư có đau kể từ lúc chẩn đoán Nhiều tác giả cho đau bệnh nhân ung thư không đánh giá mức nhiều lý do: - Thầy thuốc không đánh giá mức độ đau bệnh nhân Thầy thuốc nghi ngờ cảm giác đau bệnh nhân Bệnh nhân khơng báo đau đớn họ sợ làm phiền thầy thuốc hay có báo khơng xử trí đơi sợ sử dụng thuốc giảm đau Tất bệnh nhân phải điều trị có xuất đau để làm giảm đau đớn cải thiện chất lượng sống tất giai đoạn trình bệnh tật họ Thuốc điều trị đau gồm: Loại bỏ hoàn toàn đau làm giảm mức độ trầm trọng Cơn Đau tới mức độ chịu đựng Phòng ngừa đau tái phát Làm giảm đau để bệnh nhân thực sinh hoạt ngày II Tính chất chế đau 2.1 Tính chất - Cecile Saundeno (1978) nêu khái niệm đau toàn diện: thể xác, tinh thần, xã hội, tâm linh - Đau cấp tính/ mạn tính; - Mức độ: đau ít, trung bình, dội - Cảm giác đau chịu tác động nhiều yếu tố: tăng lên lo lắng, trầm cảm, cô đơn; đau giảm nhờ vào giải trí, âm nhạc, thư giản, tình thân hữu… - Nguyên nhân: đau chấn thương, bệnh lành tính/ ác tính (bệnh ung thư) 2.2 Cơ chế gây đau Do cảm thụ thần kinh ngoại biên (Nociceptive pain): - Khi có kích thích điểm cảm thụ đau thần kinh ngoại biên, qua số chất trung gian bradykinin, serotonin, histamine, prostaglandin… luồng xung động dẫn truyền đến tủy sống theo dây thần kinh C nhỏ A delta (Nơrôn 1) - Các chất dẫn truyền thần kinh glutamate, ATP tiếp tục chuyển tải kích thích ngoại biên lên đồi thị.(Nơrơn 2) - Xung động thần kinh tiếp tục chuyển tải đến vỏ não để nhận định chất, cường độ đau… xác định phản ứng đối phó (Nơrơn 3) Có nguồn gốc thần kinh (Neuropathic pain): - Cảm giác đau bất thường tượng xâm lấn hay chèn ép đến thần kinh ngoại biên hay trung ương - Đau có nguồn gốc thần kinh thường kéo dài lâu ngày, đau có cảm giác tê rần, rát bỏng, dao đâm điện giật - Một số nguyên nhân gây đau có yếu tố thần kinh thường gặp: phẫu thuật, đoạn chi, tổn thương tủy sống, bệnh nhiễm trùng (Herpes, Phong, Tabes…), độc tính Vincristine, Cisplatinum, Chì, Arsenic… bệnh phối hợp (viêm xương khớp) 3 Đau hỗn hợp (mixed pain): chế trên, xảy nhiều vị trí quan, đau liên tục, dội, ảnh hưởng rõ rệt đến sinh hoạt đời sống, bệnh diễn tiến nặng chấn thương nặng, bệnh ung thư tiến xa 2.3 Đau bệnh lý ung thư 2.3.1 Đau tạng phủ Phổi, gan, nhu mơ thận khơng có cảm thụ đau, người bệnh khơng có biểu đau bị tổn thương nặng rộng lớn ung thư, trừ khối u ảnh hưởng đến túi bọc tổ chức lân cận quan Các đau từ phủ tạng thường lan tỏa nhiều làm xác định nguồn gốc vị trí quan bị bệnh Về bệnh học, đau tạng phủ thường tổng hợp nguyên nhân sau: bế tắc (căng phù), thiếu oxy dẫn đến tăng nồng độ acid với phản ứng viêm tổn thương ung thư gây Các yếu tố kích thích cảm thụ quan vỏ bọc tổ chức lân cận dẫn đến đau Một số quan đại tràng thường nhạy cảm với căng cứng viêm, dẫn đến đau, lại vô cảm, không báo đau bị bỏng rách Một điểm đặc biệt đau tạng phủ bệnh ung thư biểu đau truyền tải đến quan thực thể xa cổ (cơ bắp) da 2.3.2 Đau có nguồn gốc từ hệ thần kinh Các khối u não gây chèn ép đau đớn từ hệ thần kinh trung ương Đau thần kinh ngoại biên gây chèp ép xâm nhập khối u, tác dụng độc hại hóa xạ trị liệu Các đặc điểm đau thần kinh là: Các đau đột ngột bị đốt nóng, buốt bị đâm Hiện tượng đau thần kinh ngoại biên dẫn tới hình thành vùng nhạy cảm trì hiệu ứng đau từ thần kinh trung ương III Đánh giá phân loại đau ung thư 3.1 Đánh giá đau Là bước quan trọng có tính chất định kiểm sốt đau ung thư Phải khám tồn diện, cần tìm hiểu thêm có bệnh khác kèm với ung thư hay không, phải đánh giá chức gan thận, theo dõi ảnh hưởng thuốc giảm đau lên hấp thu, chuyển hóa tiết Phim X quang CT-Scanner vùng liên quan xương cần thiết để so sánh với kết khám trước để theo dõi diễn biến bệnh dự đoán, tiên lượng bệnh Tin vào lời kể bệnh nhân đau, dựa vào mô tả để xác định kiểu đau nguyên nhân gây đau - Đau nội tạng mô mềm tổn thương, ví dụ: đau gan căng tức thùy gan căng lớn - Đau đột ngột, đau tăng lên vận động - Đau thần kinh: dây thần kinh bị tổn thương - Các đau ruột kích thích hay tắt nghẽn Các đau phải đánh giá chẩn đoán dựa vào đặc điểm “PQRST” - P Yếu tố làm dịu hay gây đau: Điều làm dịu đau hay đau tăng lên - Q Tính chất đau: Đau giống gì, để bệnh nhân tự mơ tả đưa số từ gợi ý : nóng rát, tên bắn, dao đâm - R Hướng lan: Hướng lan đặc điểm thường gặp cho ta xác định hướng nguồn gốc loại đau - S Mức độ trầm trọng: Đau đến mức nào? Thường áp dụng thang điểm từ 0-10 - T Thời gian xuất hiện: Đau liên tục hay khơng, ngun nhân làm đau xuất Vài dạng đau liên quan đến vận động, liên quan đến ăn uống, hoạt động ruột, tiểu tiện Mức độ đau xác định bảng thang điểm sau: Không đau Đau vừa Đau nhiều 10 Bệnh nhân quen dùng “8 phần 10” hay “5 phần 10” để mô tả đau họ sau hướng dẫn Trẻ em dùng loại bảng điểm có hình ảnh dễ hiểu Bậc thang giảm đau Tổ chức Y tế Thế giới đưa khái niệm bậc thang giảm đau cách khuyến khích việc sử dụng thích hợp Opioid giảm đau quốc gia sử dụng loại thuốc Bảng nhấn mạnh đau dội cần cho thuốc giảm đau mạnh (Các loại thuốc Opioid) không giới hạn liều tối đa Liều hợp lý liều mang lại hiệu giảm đau mà rối loạn tác dụng phụ thuốc III II Các kỹ thuật đặc hiệu B A I Giảm đau ngoại biên ko Opioid Giảm đau Opioid trung ương yếu Giảm đau Opioid trung ương trung bình Giảm đau Opioid trung ương mạnh Bậc thang giảm đau theo Tổ chức Y tế giới Bậc I: Đau nhẹ - Para, Aspirine, NSAID’S … Bậc II: Đau trung bình - Codeine, Tramadol, NSAID’S … Bậc III: Đau bậc - Morphin, Pethidine, Oxycodone … 3.2 Phân loại đau ung thư 3.2.1 Đau cảm giác Là loại đau thường gặp thụ thể nhận cảm giác đau thần kinh ngoại biên bị đè ép, căng, kéo hay bị kích thích chất trung gian hóa học prostaglandin phóng thích từ tổ chức viêm (thí dụ : ung thư xâm lẫn vào mô mềm, u làm căng thùy gan, phá hủy xương) Đau cảm giác thường chia thành dạng sau: - Đau nơng (ví dụ : trầy xước, sùi loét da, viêm sùi loét da niêm mạc) - Đau sâu: Đau xương, khớp - Đau nội tạng: Ví dụ bụng, tạng rỗng 3.2.2 Đau thần kinh Đau xuất phát từ sợi thần kinh bị kích thích đè ép hay gián đoạn ví dụ : Ung thư xâm lấn vào đám rối thần kinh cánh tay Chẩn đoán cách: - Tìm yếu tố bệnh lý gây tổn thương hay kích thích trục sợi thần kinh - Kiểm tra triệu chứng dây thần kinh : tê tay, thay đổi cảm giác, yếu v.v - Điều trị thuốc giảm đau thơng thường đáp ứng Hai dạng đau đòi hỏi điều trị với loại thuốc khác Đau cảm giác đáp ứng với thuốc giảm đau, bao gồm thuốc có nguồn gốc Opioids Đau thần kinh giảm đau phần với thuốc có nguồn gốc opioids cần cho thêm thuốc ổn định màng tế bào thần kinh thuốc có ảnh hưởng lên chất dẫn truyền (thí dụ : thuốc chống trầm cảm thuốc động kinh) IV Thuốc giảm đau điều trị ung thư 4.1 Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau - Theo đường uống: Dùng đơn giản, dễ dàng - Theo bậc thang: Bước dùng thuốc khơng có Opioide, đau khơng giảm dùng Opioide nhẹ đến mạnh (morphin) - Theo giờ: Không chờ đến bệnh nhân đau cách xác, nên cho thuốc giảm đau đặn để liều có tác dụng trước đau xảy - Theo cá thể: Khơng có liều chuẩn cho thuốc Opioide, liều liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân - Nguyên tắc chung: Ngăn chặn đau tốt điều trị đau 4.2 Điều trị theo bậc thang WHO - Mục tiêu: Kiểm soát đau, giúp người bệnh dễ chịu, trì sinh hoạt thường ngày Được chết trạng thái tương đối đau khơng đau đớn - Ngun tắc: - Gần gũi, cảm thông hợp tác người bệnh-thầy thuốc - Phối hợp liên ngành, phối hợp phương pháp dùng thuốc không dùng thuốc - Điều trị đau ung thư: theo hướng dẫn Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) A Thuốc giảm đau (Analgesics) 4.2.1 Bậc 1: Điều trị đau nhẹ (bậc I theo bậc thang WHO): Aspirine, Acetaminophen, Kháng viêm không steroids (NSAIDS) Aspirin 650mg 4-6giờ 6000mg/ngày Acetaminophen 650mg 4-6giờ 6000mg/ngày Ibuprofen 400mg 4-6giờ 2400mg/ngày Diclofenac 50mg 4-6giờ 150mg/ngày Naproxen 250mg 9-12giờ 1250mg/ngày Piroxicam 10mg 12-24giờ 20mg/ngày Celecoxib 100mg 12 400mg/ngày Rofecoxib 25mg 12-24 50mg/ngày Dùng thuốc giảm đau khơng có opioid, kết hợp thuốc giảm đau khác nguyên nhân gây đau thần kinh Đây thuốc phụ trợ tốt để giảm đau kèm với giảm viêm, đặc biệt đau liên quan đến xương Các thuốc Nsaid’s kích thích dày Do nên uống sau ăn uống kèm thuốc kháng thụ thể H2 (thí dụ: Ranitidine 150 mg-2 lần/ngày hay trước ngủ) Sucralfate 1g - lần/ngày bảo vệ niêm mạc dày, thận trọng người suy chức gan thận, bệnh lý hệ tạo máu 4.2.2 Bậc : Điều trị đau trung bình ( Bậc II theo thang điểm WHO) Aspirin + Codein Acetaminophen + Propoxyphen Sử dụng thuốc opioid nhẹ: - Efferalgan codein (30 mg codein + 500 mg Paracetamol) - Codein photphate viên 30 mg loại thuốc phiện nhẹ, có tác dụng hiệp đồnggiảm đau với Aspirin hay Paracetamol, dùng 60 mg/4-6 giờ, liều tối đa 360mg/ngày, dễ gây táo bón nên thường xuyên dùng kèm theo thuốc nhuận tràng - Dextro propoxyphene thường phối hợp với Paracetamol (Dextro Propoxyphene 30 mg + paractamol 400 mg) dùng cho đau vừa phải, có tác dụng giảm đau tốt - Tramadol: loại opiod tổng hợp, có tác dụng giảm đau thần kinh trung ương, dùng đường uống có hiệu quả, Tramadol mạnh gấp lần codein viên 50 mg, gây bón 4.2.3 Bậc : Điều trị đau nặng( Bậc III theo thang điểm WHO) Opioids uống tiêm thời gian dùng Morphine 30mg 10mg - Morphine LA 30mg Hydromorphone 7,5mg Hydrocodone 30mg Methadone 20mg 10mg 6- Meperidine 300mg 75mg 3- 9-12 1,5mg 3- 3- Fentanyl TTS 72  Sử dụng thuốc Opioid mạnh Trong trường hợp cường độ đau trầm trọng sử dụng thuốc giảm đau bậc I vàbậc II khơng hiệu sử dụng thuốc opioid mạnh (như Morphin), kết hợp với thuốc Non-steroid thuốc giảm đau thần kinh nguyên nhân gây đau thần kinh  Morphin sulfat Liều uống: Bắt đầu liều 5mg, đánh giá lại sau 60 phút Nếu đau trầm trọng, tăng liều lên đến có hiệu lực giảm đau, cho liều lượng giờ/lần Có thể gia tăng liều lên 50% 100% đau dai dẳng - Morphin phóng thích chậm có kiểm sốt (Skennan), phóng thích Morphin từ từ thời gian dài cho nồng độ ổn định với liều lượng đặn Skenan có liều 10 mg, 30 mg, 60 mg Skenan LP 2lần/ngày uống bơm qua sonde dày Viên thuốc phóng thích chậm gây nơn ói so với tiêm kéo dài thời gian làm giảm đau suốt đêm Thường cho liều từ 8-12 an toàn Trong trường hợp sử dụng thuốc Opioids uống khơng có tác dụng nữa, để điều trị đau cách hiệu phải dùng Morphin tiêm, sử dụng tiêm tĩnh mạch tiêm da Với liều lượng nhỏ tiêm Morphin da 2-5mg, đánh giá hiệu giảm đau sau tiêm 20 phút tăng dần liều đến bệnh nhân hết đau Tiếp theo chuyển thành bước điều trị giảm đau có liều lượng trên, tiêm khoảng cách giờ/1lần Morphin tiêm da giờ/1 lần, đau cắt Lượng Morphin tiêm 24 giờ: 15 mg x = 90 mg Nếu dùng đường uống: 90mg/ lần x lần liều tiêm tác dụng gấp lần liều uống dùng lâu dài Dùng Morphin thường gây buồn nôn táo bón nên kèm theo thuốc chống nơn(metoclopramide 10 mg) kèm chế độ ăn chống táo bón loại thuốc nhuận tràng : Coloxyl với Senna viên tối, Oxid Magne 5g, ngày lần Mê sảng hay hoang tưởng tác dụng phụ thường xảy cho Morphin nhẹ giảm liều sau dùng đến ngày Nếu nghiêm trọng, cho Morphin da liều thấp làm giảm tác dụng phụ Nên dùng phối hợp xen kẽ với thuốc khác Tylenol Codein lần tiêm Morphin  Fentanyl Fentanyl dán da: Fentanyl mạnh Morphin gấp 50-100 lần Fentanyl thấm qua da nên dùng dạng dán Loại Fentanyl dán cung cấp lượng thuốc chậm qua da kéo dài đến ngày Chỉ định: Dùng cho bệnh nhân uống thuốc nơn mữa, khó nuốt, bệnh nhân có rối loạn chức đường ruột Cơ chế hoạt động: Fentanyl sau dán da khuyếch tán vào lớp mỡ da vào máu Miếng dán nên dán vào vùng có lớp mỡ da vùng bụng, vùng ngực vùng mông Miếng dán Fentanyl phải 12 có tác dụng giảm đau, 12 đầu phải dùng loại giảm đau khác để khống chế đau Chống định: - Không nên dùng bệnh nhân suy mòn khơng có lớp mỡ da - Bệnh nhân bị sốt tăng hấp thụ thuốc gây ngộ độc - Bệnh nhân mồ hôi nhiều miếng dán khơng dính - Bệnh nhân nghèo khơng có đủ tiền để mua, nên dùng morphin rẻ 4.3.2.1 Điều trị cắt đau Bệnh ung thư thường tiến triển theo thời gian làm cho ngưỡng đau ngày tăng lên, liều điều trị khơng tác dụng giảm đau, để cắt đau phải tăng liều thuốc giảm đau Liều tăng thêm thường khoảng 10% liều điều trị Ví dụ: Bệnh nhân điều trị Morphin uống với liều 10mg /4giờ -Tổng liều ngày : 10mg x = 60mg -Liều tăng lên : 10% x 60 mg = 6mg 4.3.2.2 Liều tương đương Liều tương đương thường dùng để chuyển đổi từ opioid sang opioid khác Do khác cấu trúc phân tử loại opioid, bệnh nhân dung nạp với thuốc nên thuốc chuyển đổi thường thấp liều tính tốn 25-50% Bảng 1: Chuyển đổi từ Morphin tiêm sang Fentanyl dán da Morphin tiêm (mg/24 giờ) Fentanyl dán ( mcg/giờ) 18-35 25 36-59 50 60-83 75 84-107 100 108-131 125 132-156 150 Việc chuyển đổi từ codein sang Morphin sau: Ví dụ: Bệnh nhân dùng Codein 60mg/4giờ bệnh nhân không đỡ đau, chuyển sang dùng Morphin tính liều chuyển đổi sau: - Tính liều sử dụng Codein 24 giờ: 60mg Codein/4giờ = 360mg Codein/24giờ - Hệ số chuyển đổi từ Codein uống sang Morphin uống sau: Liều Codein x 0,15 = Liều Morphin Như liều Morphin sử dụng là: Liều Morphin = 360mg Codein x 0,15 = 54mg Morphin/ngày 9mg/4giờ Liều chuyển đổi tăng lên 25-50% liều Morphin sử dụng 15mg/4giờ Bảng 2: Liều thuốc tương dương so với 10mg Morphine loại tiêm Liều thuốc(mg) Tiêm (mg) Thời gian uống (giờ) Codeine* 180 60 3-4 Meperidine (Demerol) 300 100 Morphine 45 10 3-4 Tên thuốc Morphine (time-release) (MS Contin) Hydrocodone (Vicodin, etc) 90-120 30 8-12 10 3-4 Oxycodone (Percodan, etc) 30 10 3-4 Oxycodone (time-release) (Oxycontin) 60 Methadone (Dolophine) 20 10 6-8 Hydromorphone (Dilaudid) 7,5 1,5 3-4 Levorphanol (Levodromoran) 6-8 Oxymorphone (Numorphan) 1 3-4 8-12 (* Lưu khơngý: dùng liều cao gây nhiều tác dụng phụ) Ngưng sử dụng Opioid: Điều trị opioid ngưng lại triệu chứng đau giải Nếu bệnh nhân sử dụng opioid tuần phải giảm liều dần trước ngừng hẳn để tránh hội chứng dừng thuốc đột ngột (Withdrawal syndrome) Biểu hiện: sốt, lạnh run, tốt mồ hơi, buồn nôn nôn mửa, đau co thắt bụng, tiêu chảy, đau cơ, ngủ, chảy mũi nước tăng huyết áp Để tránh hội chứng này, liều opioid nên giảm dần 2-3 tuần trước ngưng hẳn Khi triệu chứng xảy dùng liều opioid cao liều điều trị trước B Thuốc hỗ trợ chống đau (Co-analgesic adjuvants) - Tăng hiệu lực kiểm soát đau - Giảm liều thuốc chống đau opioids - Giảm thiểu triệu chứng kèm/ung thư giai đoạn cuối: chán ăn, buồn nôn, mệt mỏi, ngủ gật… - Chống trầm cảm (Antidepressants): Amitriptyline, Imipramine… Amitriptilin : Bắt đầu với liều 10-25mg, lần ngày vào buổi tối Liều tối đa 200mg/ngày Quá liều đe dọa ngộ độc tim mạch - Chống co giật (Anticonvulsants): Carbamazepine, Phenytoin, Valproic acid, Gabapentin… Gabapentin: Bắt đầu với liều 300mg vào buổi tối, tăng liều dần sau ngày với 300mg x lần ngày, ngày với 300mg x lần ngày Liều tối đa 3600mg/ngày - Thuốc gây tê chỗ ( local anesthetics): Lidocain dùng để phong bế chỗ - Corticosteroid: Prednisone: 30 – 60 mg/uống/ngày Dexamethasone : – 16 mg/uống/ngày Corticosteroid có tác dụng làm giảm tạm thời phản ứng quanh khối u, giảm sưng co kéo, làm giảm đè ép mơ mềm quanh khối u Bằng cách giảm phản ứng viêm khối u, giảm sản xuất Cytokine Prostaglandin, chất kích thích mút tận dây thần kinh cảm giác gây đau Vì vậy, Corticosteroid có tác dụng với tất khối u Cải thiện: giảm đau, ăn ngon, dễ chịu hơn, bớt mệt mỏi… C Một số phương thức điều trị chống đau khác - Xạ trị chống đau: xạ trị biện pháp chống đau có hiệu với ung thư, đặc biệt ung thư khu trú chỗ Xạ trị vừa có tác dụng giảm đau u, vừa có tác dụng chống chèn ép, chống bít tắc (ung thư xương, di ung thư vào xương ) Với liều 30 Gy Cobalt khống chế 80% loại đau xương Xạ trị chống đau bao gồm xạ trị ngoài, xạ trị xạ trị toàn thân Hiệu xạ trị cao rẻ tiền, tác dụng khơng mong muốn - Hố chất chống đau: có tác dụng khống chế triệu chứng đau, có hiệu phá huỷ tế bào ung thư giảm bớt chèn ép Sử dụng liều hoá chất thường thấp so với liều điều trị triệt dùng đơn hố chất đa hố chất phối hợp Thơng thường dùng hố chất có tác dụng phụ ít, dễ sử dụng (5Fu, Cyclophosphamide dạng uống ) - Thuốc tái tạo xương: sử dụng trường hợp ung thư di vào xương có phá huỷ vào xương (Ví dụ: Aredia với ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến di vào xương) - Phẫu thuật triệu chứng: với trường hợp ung thư gây biến chứng mà khơng khả điều trị triệt để, lúc phẫu thuật phương pháp giải nhanh nhất, hiệu (Ví dụ: mở thông đại tràng ung thư đại tràng bị tắc ruột ) - Thủ thuật gây liệt thần kinh: biện pháp triệt để đau dội Trước hết phong bế thần kinh tạm thời gây tê chỗ Sau có định, số phương pháp phẫu thuật cắt bỏ, chích Phenol hay Alcohol hay hủy thần kinh phương pháp đơng khơ dùng - Xung điện ngồi da (Transcutaneous electric nerve stimulation) TENS - Phong bế thần kinh, hạch giao cảm, trung khu thần kinh - Gây tê ngồi màng cứng - Tâm lý liệu pháp, thơi miên… - Châm cứu NHẬN ĐỊNH VÀ KẾT LUẬN I Nhận định - Đau ung thư thực tế cần quan tâm điều trị có hiệu - Đau nỗi khiếp sợ người bệnh ung thư giai đoạn trễ/cuối Bệnh ung thư khởi phát âm thầm gần không đau giai đoạn sớm - Đau cảm giác chủ quan, mức độ ngưởng đau tùy thuộc người Liều thuốc liều có tác dụng giảm đau cho người bệnh - Opioid thuốc giảm đau ung thư hàng đầu: dùng theo hướng dẫn bác sĩ, liều, khoảng thời gian, theo bậc thang giảm đau - Chú ý hạn chế tác dụng phụ, kết hợp thuốc hỗ trợ để có hiệu cao II Kết luận - Đau triệu chứng muộn, thường gặp người bệnh ung thư giai đoạn trễ/ cuối - Đau ung thư nỗi khiếp sợ người, cảm giác khó chịu mang tính chủ quan, phức tạp cần quan tâm điều trị hiệu - Kiểm soát đau nhu cầu bách người bệnh ung thư giai đoạn cuối, nhằm giúp họ không đau sinh hoạt thường ngày hạn chế đau trước chết - “Nghiên cứu đau đớn đưa đến y học nhân với động thái nhẹ nhàng nhất” (L’étude de la douleur conduit une médecine humaine en ses moindres gestes) René LERICHE - Biết lắng nghe lời kể người bệnh ung thư, thăm khám kỹ, đánh giá đau: vị trí, tính chất, mức độ đau… Điều trị kiểm soát đau mức, kết hợp nhiều phương thức hướng đến cải thiện chất lượng sống cho người bệnh - Các thuốc Opioid có hiệu giảm đau ung thư, nên tuân theo hướng dẫn bác sĩ - Cần có phối hợp thuốc giảm đau thuốc hỗ trợ khác hợp tác tốt người bệnh - Ngăn chặn đau tốt điều trị đau TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- WHO: Điều trị đau ung thư, tiếng Việt, NXB Y học, lần 2, 1997 2- Augusto Caraceni et al.: Gabapentin for Neuropathic Cancer Pain, J Clin Oncol 2004; 22: 29092917 3- UICC: Cẩm nang Ung Bướu học lâm sàng, tiếng Việt, NXB Y học TP Hồ chí Minh, lần 6, 1995 4- Tài liệu hướng dẫn điều trị giảm đau ung thư – Bệnh viện Ung bướu Tp Hồ Chí Minh 5- Bộ Y tế, Bệnh viện K, 1999 Hướng dẫn chẩn đoán điều trị, NXB Y học, trang 15-37 6- Đại học Y Hà Nội, 1999 Bài giảng ung thư học, nhà xuất Y học  ...Bệnh nhân ung thư cần giảm đau tất giai đoạn bệnh họ Có khoảng 1/3 số bệnh nhân điều trị ung thư có xuất đau, trường hợp phương pháp điều trị giảm đau điều trị chống ung thư phải kết... bệnh nhân đau, dựa vào mô tả để xác định kiểu đau nguyên nhân gây đau - Đau nội tạng mơ mềm tổn thư ng, ví dụ: đau gan căng tức thùy gan căng lớn - Đau đột ngột, đau tăng lên vận động - Đau thần... hiệu giảm đau mà khơng có rối loạn tác dụng phụ thuốc III II Các kỹ thuật đặc hiệu B A I Giảm đau ngoại biên ko Opioid Giảm đau Opioid trung ương yếu Giảm đau Opioid trung ương trung bình Giảm đau