Nhận xét kết quả sinh thiết mào tinh của các bệnh nhân không có tinh trùng trong tinh dịch đồ tại khoa Sản bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ MINH HOÀNG NhËn xÐt kết sinh thiết mào tinh bệnh nhân tinh trùng tinh dịch đồ khoa Sản bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2018 CNG LUN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ MINH HOÀNG NhËn xÐt kÕt sinh thiết mào tinh bệnh nhân tinh trùng tinh dịch đồ khoa Sản bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2018 Chuyờn ngnh : Sn Phụ khoa Mã số : 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN THÀNH KHIÊM HÀ NỘI - 2018 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASRM American Society for Reproductive Medicine FSH Follicle stimulating hormone LH Luteinizing hormone MESA Microsurgicalepididymal aspiration PESA Percutaneous epididymal aspiration RPR Rapid Plasma Reagin TESA Testicular sperm aspiration TESE Testicular sperm extraction TPHA Treponema Pallidum Haemagglutination Assay TTON Thụ tinh ống nghiệm WHO World health organization MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU CƠ QUAN SINH DỤC NAM 1.1.1 Cấu trúc tinh hoàn 1.1.2 Ống sinh tinh 1.1.3 Mào tinh 1.1.4 Ống dẫn tinh 1.1.5 Túi tinh 1.1.6 Dương vật 1.2 SINH LÝ QUÁ TRÌNH SINH TINH 1.2.1 Giai đoạn tinh nguyên bào .5 1.2.2 Giai đoạn tinh bào 1.2.3 Giai đoạn tinh tử .6 1.2.4 Giai đoạn trưởng thành tinh trùng 1.3 SINH LÝ CƠ QUAN SINH DỤC NAM 1.3.1 Hoạt động nội tiết tinh hoàn 1.3.2 Hoạt động ngoại tiết tinh hoàn 1.3.3 Quá trình trưởng thành tinh trùng mào tinh .8 1.3.4 Cấu trúc tinh trùng trưởng thành .9 1.4 TÌNH HÌNH VƠ SINH NAM KHƠNG CĨ TINH TRÙNG 1.4.1.Ngun nhân phân loại vơ sinh nam khơng có tinh trùng 1.4.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân khơng có tinh trùng 12 1.4.3 Đánh giá kích thước tinh hồn 13 1.4.4 Đánh giá mật độ mào tinh 14 1.4.5 Cận lâm sàng bệnh nhân khơng có tinh trùng .14 1.5 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KHẢ NĂNG TÌM THẤY TINH TRÙNG 16 1.6 LẤY TINH TRÙNG TỪ MÀO TINH BẰNG XUYÊN KIM QUA DA 17 1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP LẤY TINH TRÙNG KHÁC 18 1.7.1 Lấy tinh trùng từ mào tinh vi phẫu thuật .18 1.7.2 Lấy tinh trùng từ tinh hoàn chọc hút 19 1.7.3 Lấy tinh trùng phẫu thuật xẻ tinh hoàn 20 1.8 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ PHƯƠNG PHÁP PESA 22 1.9 TÌNH HÌNH THỰC TẾ TẠI CÁC TRUNG TÂM HỖ TRỢ SINH SẢN 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 24 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 24 2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: .24 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .24 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .25 2.3.3 Biến số số nghiên cứu .25 2.3.4 Phương pháp công cụ thu thập thông tin 26 2.3.5 Kỹ thuật thu thập thông tin 26 2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ, PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 26 2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 26 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ TINH TRÙNG TRONG TINH DỊCH ĐỒ DO TẮC NGHẼN 27 3.1.1 Đặc điểm tuổi 27 3.1.2 Thời gian vô sinh 27 3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp: 28 3.1.4 Thể tích tinh hồn 28 3.1.5 Mật độ mào tinh 29 3.1.6 Giãn tĩnh mạch thừng tinh 29 3.1.7 Xét nghiệm nội tiết tố 29 3.1.8 Tinh dich đồ 30 3.1.9 Siêu âm tinh hoàn 31 3.1.10 Xét nghiệm vi sinh 31 3.1.11 Nhiễm sắc đồ .31 3.2 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ẢNH HƯỞNG .32 3.2.1 Các nguyên nhân tinh trùng 32 3.2.2 Lối sống .32 3.2.3 Nhiễm chất độc sau điều trị, từ môi trường di truyền 33 3.2.4 Môi trường: 33 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀNLUẬN 34 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi .27 Bảng 3.2 Thời gian vô sinh 27 Bảng 3.3 Đặc điểm nghề nghiệp .28 Bảng 3.4 Thể tích tinh hồn .28 Bảng 3.5 Mật độ mào tinh 29 Bảng 3.6 Giãn tĩnh mạch thừng tinh 29 Bảng 3.7 Xét nghiệm nội tiết tố .29 Bảng 3.8 Loại tinh trùng 30 Bảng 3.9 Thông số 30 Bảng 3.10 Siêu âm tinh hoàn 31 Bảng 3.11 Xét nghiệm vi sinh 31 Bảng 3.12 Nhiễm sắc đồ .31 Bảng 3.13 Các nguyên nhân tinh trùng 32 Bảng 3.14 Lối sống .32 Bảng 3.15 Nhiễm chất độc sau điều trị, từ môi trường di truyền .33 Bảng 3.16 Môi trường 33 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu tinh hoàn Hình 1.2 Thước đo Prader 13 Hình 1.3 Kỹ thuật PESA 17 Hình 1.4 Kỹ thuật MESA 19 Hình 1.5 Kỹ thuật TESA 20 Hình 1.6 Kỹ thuật TESE 21 ĐẶT VẤN ĐỀ Vô sinh ảnh hưởng đến khoảng 80 triệu cặp vợ chồng toàn giới Theo thống kế khoảng 15% cặp vợ chồng có liên quan đến muộn dù hay nhiều, khoảng 40% vợ, 40% chồng lại 20% hai vợ chồng [1], [2] Ở Việt Nam khoảng 10% số cặp vợ chồng không bị vô sinh, tỷ lệ vô sinh thay đổi theo vùng khoảng 10% đến 18%, tỷ lệ có xu hướng ngày tăng [3] Theo Tremellen 20 người đàn ơng có người có liên quan đến vơ sinh Ngun nhân gặp là: tinh trùng ít, bất thường hình thái tinh trùng, nhiễm khuẩn (mủ, bạch cầu tinh dịch), xuất tinh ngược dòng, khơng có tinh trùng, vơ sinh khơng có tinh trùng chiếm khoảng 5% trường hợp vơ sinh nam nam giới [4] khoảng 2% nam giới khơng có tinh trùng quần thể bình thường [5] Khơng có tinh trùng tinh dịch trường hợp khơng có tinh trùng mẫu tinh dịch ly tâm Ngun nhân khơng có tinh trùng tắc nghẽn đường dẫn tinh làm cho tinh trùng không di chuyển từ tinh hoàn qua mào tinh đến ống dẫn tinh thân tinh hồn khơng sản xuất tinh trùng Trong kỹ thuật chẩn đốn điều trị vơ sinh nữ giới phát triển kỹ thuật chẩn đốn điều trị cho nam giới nhiều hạn chế nguyên nhân nam giới chiếm gần nửa trường hợp vô sinh [6] Khoảng 15 năm trước trường hợp vô sinh khơng có tinh trùng thường dừng mức thăm khám để chẩn đốn ngun nhân khơng có tinh trùng tắc nghẽn (tinh hồn có sản xuất tinh trùng không di chuyển đến túi tinh được) hay không tắc nghẽn, điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến vô sinh nam khơng có tinh trùng Kỹ thuật điều trị vơ sinh không tinh trùng tắc áp dụng phổ biến giới chọc hút tinh trùng từ mào tinh có từ năm 80 kỷ trước Kỹ thuật điều trị cho hầu hết trường hợp khơng có tinh trùng tắc Ngồi thành cơng phương pháp góp phần làm tăng khả chấp nhận kỹ thuật đình sản nam thắt ống dẫn tinh Nếu người đàn ơng muốn có lại sau thắt ống dẫn tinh, biện pháp vi phẫu nối ống dẫn tinh, tinh trùng sinh thiết kỹ thuật điều trị hiệu vi phẫu thất bại Để góp phần đánh giá hiệu giá trị kỹ thuật chọc hút tinh trùng từ mào tinh, tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân định làm PESA trung tâm hỗ trợ sinh sản bệnh viện Bạch Mai Nhận xét số yếu tố ảnh hưởng đến khả tìm thấy tinh trùng bệnh nhân 35 Nhận xét: 3.1.9 Siêu âm tinh hoàn Bảng 3.10 Siêu âm tinh hoàn Kết Tinh hoàn phải Tinh hồn trái Có tinh trùng Khơng có tinh trùng Tổng Nhận xét: 3.1.10 Xét nghiệm vi sinh: Bảng 3.11 Xét nghiệm vi sinh Tên xét nghiệm Treponema pallidum RPR định tính định lượng Treponema pallidum TPHA định tính định lượng HIV Có tinh Khơng có trùng tinh trùng n 36 HbsAg Anti HCV Tổng Nhận xét: 3.1.11 Nhiễm sắc đồ Bảng 3.12 Nhiễm sắc đồ Kết Có tinh trùng Khơng có tinh trùng Nhiễm sắc đồ bình thường Nhiễm sắc đồ bất thường Tổng Nhận xét 3.2 Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến khả tìm thấy tinh trùng nhóm nghiên cứu 3.2.1 Các ngun nhân khơng có tinh trùng Bảng 3.13 Các ngun nhân khơng có tinh trùng Ngun nhân Dị dạng Teo đường dẫn tinh, bất thường ống phóng tinh… Viêm nhiễm: giang mai, lậu, biến chứng quai bị… Chấn thương n % 37 Thắt ống dẫn tinh Mổ thoát vị bẹn Bệnh nội khoa: đái tháo đường, lao… Khác Nhận xét: 3.2.2 Lối sống Bảng 3.14 Lối sống Có tinh trùng Khơng có tinh trùng Hút thuốc Ma túy Uống rượu Stress, ngủ Chế độ ăn thiếu vitamin A, E, số axit béo, acid amin kẽm Tổng Nhận xét: 3.2.3 Nhiễm chất độc sau điều trị, từ môi trường di truyền Bảng 3.15 Nhiễm chất độc sau điều trị, từ môi trường di truyền 38 Có tinh trùng Khơng có tinh trùng Sau chạy tia xạ Truyền hóa chất Nhiễm chất độc màu da cam Tổng Nhận xét: 3.2.4 Môi trường: Bảng 3.16 Mơi trường Có tinh trùng Tiếp xúc thuốc trừ sâu Tiếp xúc dung môi hữu Sống gần trạm thu phát sóng trạm điện cao Tiếp xúc nhiệt độ cao >37 độ C Tổng Nhận xét Không có tinh trùng 39 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀNLUẬN DỰ KIẾN KẾT LUẬN Bàn luận theo mục tiêu kết nghiên cứu DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN Số phiếu:… …………… Ngày khám: Địa điểm: BS khám: Họ tên chồng: …………………………….Sinh năm: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Điện thoại liên hệ: Dân tộc: Trình độ văn hóa: Phần tiền sử: - Tuổi dậy thì:  - Thời gian mong muốn có (năm): ………… - Mơi trường làm việc: Nóng  - Thói quen sinh hoạt: + Có nghiện khơng? Hóa chất độc hại  Sóng rada, tia xạ Thuốc  Rượu  Càphê  Ma túy  + Mức độ nghiện:……………………… Căng thẳng  + Công việc Có  + Thức đêm Khơng căng thẳng  Khơng  - Tiền sử chấn thương phẫu thuật vùng bẹn bìu  Tiểu khung  Nếu có loại gì: Thốt vị  Giãn tĩnh mạch tinh  Tinh hồn ẩn  Nang thừng tinh  Tràn dịch tinh hoàn  Năm nào:…………… - Tiền sử tình dục: + Thời gian xuất tinh (phút) (tính từ thời điểm dương vật cho vào âm đạo)……… + Số lần quan hệ vợ chồng theo tuần:……………… - Tiền sử bệnh tật mắc + Bệnh quai bị:  Có Trước dậy  Sau dậy  Khơng  - Bệnh lây truyền qua đường tình dục: Lậu  Giang mai  Bệnh khác…… - Các bệnh khác: ………………………………… - Có dị tật phận sinh dục, tiết niệu không  Nếu có loại - Có tinh hồn bìu: Hai  Một  Khơng có  - Loại thuốc dùng:…………………… - Loại thuốc dùng:………………… -Môi trường: Độc hại  Không độc hại  Phần lâm sàng - Toàn thân: Chiều cao: …… cm Cân nặng… … kg - Hệ thống lông tóc - Giọng nói Trầm  Thanh  - Dương vật: Hình dạng:  Độ cương cứng:  Các dị tật: Miệng sáo  Bệnh La Peyronie  Các dị tật khác  - Tinh hoàn: + Số lượng ……… + Thể tích……… + Mật độ:………… + Dị tật (tinh hồn ẩn):……………… + Mào tinh: Căng hay khơng?  Sờ rắn cứng  + Tràn dịch màng tinh hoàn? - Ống dẫn tinh Sờ thấy không?  Nghi ngờ tắc ống dẫn tinh  Không ống dẫn tinh  Giãn tĩnh mạch tinh  - Bệnh khác:……………………………… Phần cận lâm sàng Tinh dịch đồ Kiêng giao hợp Thời gian lấy tinh dịch trước xét nghiệm: Thể tích Ly giải: pH: Mật độ: Di động: A- tiến tới nhanh: B- tiến tới chậm: C- không tiến tới: D- không di động: Tỷ lệ sống: Hình dạng bình thường: Hình dạng khơng bình thường Bạch cầu: Kết xét nghiệm nội tiết Testosterone FSH Estradiol LH Kết xét nghiệm vi sinh Kết siêu âm tinh hoàn Kết nhiễm sắc đồ Những thông tin khác: TÀI LIỀU THAM KHẢO Trần thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng cộng (2002) Hiếm muộn-Vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Nhà xuất Y học, 258–269 Crosignani P.G Final agreement Serono Fertility Series, 83–88 Bộ môn phụ sản đại học Y hà Nội (2002) Đại cương vô sinh Nhà xuất Y học, Bài giảng sản phụ khoa tập I, 311–312 Irvine DS (1998) Epidemiology and etiology of male infertility Hum Reprod, 33–34 Willott GM (1982) Frequency of azoospermia Forensic Sci Int, 9–10 Nguyễn Quang Hòa (2003) Tìm hiểu nguyên nhân vô sinh điều trị bênh viện phụ sản trung ương Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Y khoa Cao NgọcThành, H MichealRunge (2004) Giải phẫu sinhlý quan sinh sản nam giới Nhà xuất Y học, Nội tiết học sinh sản nam học, 242 – 247 Cooper TG et al (2009) WHO reference values for human semen characteristics Human Reproduction Update (Advance access Dec 2009), 105 – 120 Nguyễn Bửu Triều, Trần Quán Anh (2002) Bệnh học giới tính nam Nhà xuất Y học 10 Phạm Minh Đức (2002) Sinh lý học tập 2, 32–116 11 Human embryology Spermatogensis http://www.Embryology.ch/anglais/cgamen/spermato01.html 12 Mortimer D (1994) Parctial Laboratory Andrology Sperm phýilogy, 13– 40 13 Rajasingam S Jeyendran (2003) Spermatogensis Cambridge University Press, Cambridge, UK, Sperm Collection and Processing Methods, 4–5 14 Hồ Sỹ Hùng Sự sinh tinh điều hòa q trình sinh tinh trùng Nhà xuất Y học, 28–32 15 Nguyễn Đức Hinh (2003) Vô sinh nam Nhà xuất Y học, Chẩn đốn điều trị vơ sinh, 149 – 156 16 Nguyễn Khắc Liêu (2003) Đại cương vơ sinh Nhà xuất Y học, Chẩn đố nvà điều trị vô sinh, 1–7 17 Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2010) Lịch sử phát triển kỹ thuật hỗ trợ sinh sản giới Việt Nam 18 Đặng Quang Vinh (2003) Không tinhtrùng: Phân loại điềutrị 45 – 49 19 ASRM (1999) New techniques for sperm acquisition in obstructive azoospermia Hum Reprod, 127 – 129 20 Ezeh, U.I.O (2000) Beyond the clinical classification of azoospermia Hum Reprod 15, 2000, 2356 – 2359 21 Hồ Sỹ Hùng (2013) Nghiên cứu số yếu tố liên quan đến vơ sinh nam khơng có tinh trùng hiệu phương pháp chọc hút tinh trùng từ mào tinmh qua da/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (PESA/ICSI) Luận văn Tiến Sỹ 22 WHO (2010) Laboratory manual for the examincation and processing of human semen Human reproduction, 314 – 320 23 Menkveld R et al (1990) The evolution of morphological characteristics of human spermatozoa according to stricter criteria Human reproduction, 586 – 592 24 Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan, Phạm Việt Thanh, Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2001) Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn với tinh trùng sinh thiết từ mào tinh Báo cáo hội nghị phụ sản Toàn quốc 7/2001, thời y dược học, 114 – 118 25 Khalifa, Y.and Grudzinskas, J.G (1996) Minimally invasive surgery for male subfertility Commentary.Br.Med.J 26 Craft I, Shrivastav P (1994) Treatment of male infertility Lancet.344, 191–2 27 Herman Tournay, Patricio Donoso (2009) Sperm recovery techniques:clinical aspects Text book of Assisted Reproductive Technologies, 657–72 28 Goldwin I.Meniru1, Amin Gorgy,Safira Batha, Rebecca J.Clarke, Barbara T.Podsiadly and Ian L.Craft (1998) Studies of percutaneous epididymal sperm aspiration-PESA and intracytoplasmic injection Human Reproduction Update, Vol.4, No.1, 57–71 sperm 29 Temple-Smith PD,Southwick GJ, Yates CA, Trounson AO, de Kretesr DM (1985) Human pregnancy by in vitro fertilization (IVF) using sperm aspirated from the epididymis J In Vitro Fert Embryo Transf, 119–22 30 Rosenlund B, Sjoblom P, Dimitrakopoulos A, Hillensjo T (1997) Epididymal and testicular sperm for intracytoplasmic sperm injection in the treatment of obstructive azoospermia 135–9 31 Meniru,G.I, Brinsden,P.R and Craft, I.L (2002) A handbook of Intrauterine Insemination Cambridge University Press, Cambridge, UK, 9–22 32 The American Society for Reproductive Medicine (2008) The management of infertility due to obstructive azoospermia 90, 121–124 33 Ou JP,Zhuang GL, Zhou CQ , WangCX, Zhan QS, Fang C, Shu YM (2003) Outcome of repeated epididymal sperm aspiration or testicular sperm extraction in azoospermic patients Zhonghua Nan Ke Xue, 9, 524–6 34 Pasqualotto FF, Rossi-Ferragut LM, Rocha CC, Iaconelli A Jr, Ortiz V, Borges E Jr (2003) The efficacy of repeat percutaneous epididymal sperm aspiration procedures J Urol169(5), 429–436 35 Glina S, Fragoso JB, Martins FG, Soares JB, Galuppo AG, Wonchockier R (2003) Percutaneous epididymal sperm aspiration in men with obstructive azoospermia Int Braz J Urol, 141–5 36 Tang QL, Xue J, Gao CG, Zhang X, Chen LS (2007) Percutaneous epididymal sperm aspiration: an effective diagnostic method for azoospermia Zhonghua Nan Ke Xue.13(2), 161–3 37 Bromage SJ, Falconer DA, Lieberman BA,Sanagar V,Payne SR (2007) Sperm retrieval rates insubgroups of primary azoospermic males Eur Urol.51 (2), 534–9 38 Sukcharoen N, Sithipravei T, Promviengchai S (2002) Epididymal distention as predictor of the success of PESA procedures 19, 295–7 39 ThS Nguyễn Biên Thùy, TS Tô Minh Hương cộng (2011) Đánh giá kết chọc hút mào tinh hoàn bệnh nhân Azoospermia Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (01/2007-05/2011) 40 Mai Bá Tiến Dũng, Nguyễn Thành Như, Phạm Hữu Đương, Đặng Quang Tuấn, Phạm Văn Hảo*, Nguyễn Hồ Vĩnh Phước) (2011) Giá trị tiên lượng sinh thiết tinh hoàn hút tinh trùng mào tinh qua da Y học thành phố hồ chí minh, tập 15, ... xÐt kết sinh thiết mào tinh bệnh nhân tinh trùng tinh dịch đồ khoa Sản bệnh viện Bạch Mai năm 2013-2018 Chuyờn ngnh : Sản Phụ khoa Mã số : 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa. .. khơng có tinh trùng quần thể bình thường [5] Khơng có tinh trùng tinh dịch trường hợp khơng có tinh trùng mẫu tinh dịch ly tâm Nguyên nhân tinh trùng tắc nghẽn đường dẫn tinh làm cho tinh trùng không. .. hợp bệnh nhân khơng có tinh trùng tắc nghẽn 42 bệnh nhân khám có mào tinh căng 42 bệnh nhân chọc hút tinh trùng Tác giả kết luận với trường hợp khơng có tinh trùng tắc nghẽn độ căng mào tinh yếu