Nghiên cứu một số chỉ số dinh dưỡng và hỡnh ảnh nội soi thực quản dạ dày tỏ tràng ở bệnh nhõn viờm tụy cấp tại bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm bệnh phổ biến giới Việt Nam, nguyên nhân hàng đầu, hầu ngun nhân thứ gây mù lòa khơng hồi phục, mối đe dọa nguy hiểm sức khoẻ cộng đồng.Tỷ lệ người 40 tuổi bị mắc bệnh Glôcôm nguyên phát khoảng từ 0,38 đến 2,1%.Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới năm 2008 Hội nghị Phòng chống mù lòa giới Argentina nguyên nhân gây mù Glôcôm chiếm 10%[1] Kết điều tra RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) năm 2007 cho thấy đứng thứ hai nguyên nhân gây mù Việt Nam có khoảng 24.800 người mù Glơcơm[2] Hậu bệnh Glơcơm gây mù lồ vĩnh viễn khơng chẩn đốn kịp thời điều trị hợp lý, chăm sóc theo dõi thường xuyên suốt đời lại bệnh nhân[3] Nhờ tiến khoa học kỹ thuật, hiểu biết chế mức phân tử gây tổn hại võng mạc, thị thần kinh cung phản xạ thần kinh thị giác làm thay đổi quan niệm bệnh Glôcôm Ngày nhiều nhà nhãn khoa giới chia sẻ quan điểm với J.Flammer (2001) Glôcôm bệnh lý thần kinh thị giác, tiến triển mãn tính, đặc trưng chết dần tế bào hạch võng mạc, biểu teo lõm đĩa thị giác, tổn hại thị trường đặc hiệu thường liên quan đến tình trạng nhãn áp cao Trong định nghĩa nhãn áp đánh giá yếu tố nguy quan trọng nguyên nhân đóng vai trò quan trọng chế gây nên tổn thương thực thể chức mắt Glôcôm Glơcơmcó nhiều hình thái bệnh Glơcơmgóc đóng cấp tính có gia tăng áp lực nội nhãn đột ngột tích tụ thủy dịch bên mắt Bệnh Glơcơmgóc đóng cấp tính xem tình trạng cấp cứu gây tổn thương dây thần kinh thị mù vòng vài khởi phát Bệnh Glơcơm q trình tiến triển mãn tính qua nhiều năm.Dữ liệu thu từ quan sát lâm sàng động vật thí nghiêm cho thấy tế bào hạch sợi trục thần kinh thị giác võng mạc không chết lúc,sự chết khác tháng nhiều năm.Vì vậy, bệnh Glơcơm khơng phải thối hóa mãn tính tồn dây thần kinh tế bào hạch mà loạt tổn thương tế bào, nhóm tế bào hạch Theo số tài liệu nghiên cứu nước ngồi bệnh nhân bị Glơcơmgóc đóng cấp sau kiểm sốt đươc nhãn áp tổn thương gai thị ghi nhận khám lâm sàng, OCT thị trường với biểu hiện: số lõm đĩa tăng, viền thần kinh, lớp sợi thần kinh quanh đĩa giảm,tổn hại thị trường Qua thấy được,ngồi khám lâm sàng,đo nhãn áp đo thị trương chụp OCT phương pháp hữu hiệu để theo dõi tiến triển sớm bệnh Glơcơmgóc đóng cấp sau cắt Ở Việt Nam, chưa thấy có báo cáo nghiên cứu sử dụng OCT thị trường để theo dõi bệnh Glơcơm góc đóng cấp sau cắt Do thực nghiên cứu: "Đánh giá tổn thương thị thần kinh bệnh nhân Glơcơm góc đóng cấp sau cắt cơn” với hai mục tiêu: 1.Mơ tả lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân sau Glơcơmgóc đóng cấp 2.Theo dõi tổn thương thị thần kinh bệnh nhân Glơcơmgóc đóng cấp sau cắt Chương TỔNG QUAN 1.1.GIẢI PHẪU SINH LÝ VÕNG MẠC,ĐẦU DÂY THẦN KINH THỊ GIÁC VÀ SINH BỆNH HỌC TỔN THƯƠNG ĐẦU DÂY THẦN KINH THỊ GIÁCTRONG BỆNH GLÔCÔM 1.1.1 Giải phẫu – sinh lý võng mạc đường dẫn truyền thị giác Về giải phẫu chức chia võng mạc làm phần: phần ngồi gồm lớp biểu mơ sắc tố (BMST) lớp tế bào thần kinh cảm thụ gọi võng mạc cảm thụ, nuôi dưỡng mao mạch hắc mạc.Phần võng mạc có chức dẫn truyền, nuôi dưỡng hệ mạch máu võng mạc[3, 4] *Phần ngồi: - Lớp BMST: Chỉ có lớp tế bào hình lục giác màu nâu nhạt.Mặt ngồi tựa vào màng Bruch, có sợi xơ gắn chặt đáy tế bào với màng này.Mặt có tua, dải bào tương kéo dài đến chỗ nối lớp tế bào thị giác.Mặt bên tế bào gắn chặt với Tất chuyển hoá mao mạch hắc mạc tế bào thần kinh thị giác bắt buộc phải qua tế bào Khi tế bào thần kinh cảm thụ bị tách khỏi BMST bong võng mạc chức nhìn thối hố tế bào thị giác - Lớp tế bào thần kinh cảm thụ: Gồm loại tế bào: tế bào nón tế bào que Tế bào que đáp ứng nhạy với ánh sáng yếu, tế bào nón có chức phân biệt mầu sắc thị lực tinh tế Theo thuyết tam sắc Young Helmholtz võng mạc có loại tế bào nón.Người ta gọi tên loại tế bào màu sắc gây bước sóng ứng với cực đại phổ hấp thụ đây: -Loại tế bào thứ gọi tế bào đỏ, cực đại hấp thụ bước sóng 600nm.Loại tế bào có khả phản ứng với bước sóng từ 475nm đến 760nm.Những bước sóng lân cận 600nm cho phản ứng mạnh - Loại tế bào thứ hai gọi tế bào xanh lục,cực đại hấp thụ bước sóng 550nm.Loại tế bào có khả phản ứng với bước sóng từ 425nm đến 650nm.Những bước sóng lân cận 550nm cho phản ứng mạnh - Loại tế bào thứ ba gọi tế bào xanh lam,cực đại hấp thụ 450nm loại tế bào có khả phản ứng mạnh với bước sóng từ 400 đến 550 nm,những bước sóng lân cận 450 cho phản ứng mạnh nhất[5] *Phần trong: Là phần võng mạc dẫn truyền bao gồm loại neuron: tế bào lưỡng cực, tế bào liên hợp vào tế bào hạch - Tế bào lưỡng cực: Các tín hiệu ánh sáng đến võng mạc tế bào quang thụ chuyển đổi thành tín hiệu điện dẫn truyền qua sợi trục tế bào (lớp rối ngoài) qua sinap để tiếp nhận tế bào lưỡng cực -Các tế bào liên hợp: Gồm tế bào liên kết ngang, tế bào Amarcrin.Các tế bào liên kết ngang hoạt động lớp rối có tác dụng liên hợp điều hồ tín hiệu từ tế bào quang thụ.Các tế bào Amacrine neuron liên hợp hoạt động lớp rối có vai trò truyền tín hiệu (70% tổng số tín hiệu) cho tế bào hạch đồng thời điều hồ tín hiệu tế bào lưỡng cực -Các tế bào Muller, loại tế bào thần kinh đệm, có vai trò chính: điều tiết nồng độ Kali ngoại bào loại bỏ glutamat giải phóng từ tế bào quang thụ synap tế bào lưỡng cực Các tế bào hạch: nhận tín hiệu từ tế bào lưỡng cực tế bào Amarcrine chuyển tín hiệu theo sợi trục lên não (tập hợp sợi trục hình thành nên dây thần kinh thị giác) Hình 1.1 Cấu tạo võng mạc [6] 1.1.2 Đầu dây thần kinh thị giác, đĩa thị giác Đường dẫn truyền thị giác tế bào cực Tế bào cực có sợi gai tiếp xúc với tế bào cảm thụ thị giác (tế bào gậy tế bào nón) sợi trục tiếp xúc với tế bào hạch võng mạc Có tất khoảng 800.000 - 1.244.000 sợi trục tế bào hạch vượt qua bề mặt võng mạc, tập trung phần nhãn cầu thị thần kinh (được gọi đĩa thị giác) tạo nên dây thần kinh thị giác Thị thần kinh khỏi mắt qua đường ống củng mạc (lá sàng củng mạc) Hướng ống mang tính cá thể rõ rệt Thường ống củng mạc rộng phía sau, nghiêng phía thái dương Khi có cảm giác mạch máu trung tâm võng mạc dạt phía mũi Đĩa thị giác dài khoảng 2-3mm, chiếm 2% chiều dài thị thần kinh, cấu tạo từ sợi thần kinh, thần kinh đệm mô liên kết Sợi thần kinh sợi trục tế bào hạch võng mạc Các sợi trục khơng có myeline, đến bờ đĩa thị, quay ngoặt 90°, tạo thành thị thần kinh Các sợi thần kinh nhóm lại thành bó (400 - 500 bó), bó qua hệ thống lỗ riêng sàng củng mạc Thần kinh đệm đĩa thị giác gồm tế bào Chúng bao quanh bó sợi thần kinh vào thành phần lớp sàng đĩa thị giác Lá sàng gồm phần: - Cấu trúc thần kinh đệm sàng đĩa thị (phần trước) - Lá sàng củng mạc (phần sau) Cấu trúc thần kinh đệm sàng đĩa thị gồm nhiều lớp liên tục từ củng mạc vào bờ trước đĩa thị, phần tiếp vào võng mạc lớp sợi thần kinh, đặc biệt theo đường mạch máu Các tế bào thần kinh đệm đan vào tạo thành đường hầm nối thông với lỗ sàng nhằm bảo vệ cho bó sợi thần kinh từ võng mạc vào đĩa thị giác Các tế bào dính kết với khoang thần kinh, với mạch máu (chủ yếu mao mạch) Cùng với mạch máu lớp liên kết mỏng chứa sợi collagen Lá sàng củng mạc gồm 10-15 mô liên kết đặc, chắc, chứa sợi collagen sợi đàn hồi Mỗi có lỗ, lỗ nối với lỗ khác tạo thành ống qua bó thần kinh Khoang lớp chứa tổ chức thần kinh đệm đến tận bờ lỗ Lớp sau lớp đặc nhất, tổ chức đệm thô Đầu thị thần kinh chia làm lớp sau: Lớp sợi thần kinh: lớp nơng nhất, thấy soi đáy mắt ánh sáng lọc xanh Các sợi thần kinh tế bào hình nâng đỡ cấp máu nhánh động mạch trung tâm võng mạc Các tế bào thần kinh đệm đan với tạo thành đường hầm nối thông với lỗ sàng nhằm bảo vệ cho bó sợi thần kinh rẽ từ võng mạc vào đĩa thị Đi mạch máu (chủ yếu mao mạch) lớp tổ chức liên kết mỏng chứa sợi collagen Các tế bào dính kết với khoang thần kinh, với dịch kính bề mặt đĩa thị, với màng bồ đào xung quanh củng mạc, với bó collagen sàng với mạch máu Ngoài chức chống đỡ, tế bào đầu thị thần kinh tham gia vào việc điều hoà chức hấp thu ion kali dư thừa tế bào sinh trình phân cực sợi trục dự trữ glycogen để sử dụng trường hợp giảm lưu lượng máu thoáng qua Khi lớp tế bào sàng bị ép dẹp xuống áp lực nội nhãn, gây biến dạng, phá vỡ chuyển hướng mạch máu Tế bào thần kinh đệm tổn thương, chức sợi trục bị ảnh hưởng Lớp trước sàng : Chỉ thấy có lõm đĩa thị giác Được tạo thành sợi trục thần kinh chúng quặt phía sau, từ bình diện võng mạc đến bình diện hắc mạc Được nuôi dưỡng nhánh động mạch mi ngắn sau thơng qua nhánh vòng mạch Zinn-Haller Lớp sàng: Là mơ liên kết có lỗ thủng sợi thần kinh khỏi mắt Về mô học, lớp gồm chuỗi 10 mô liên kết thủng chồng lên Giữa có tổ chức đệm mạch máu ni dưỡng Những chấm màu xám thấy lâm sàng soi đáy mắt có lõm đĩa lỗ bề mặt sàng Ở mắt viễn thị khoảng cách từ lớp sàng đến võng mạc 0,7 mm, mắt cận thị 0,35 mm Do bệnh nhân cận thị lớp sàng dễ bị tổn hại áp lực nội nhãn tăng cao Lớp sàng nuôi dưỡng nhánh động mạch mi ngắn sau qua nhánh vòng Zinn-Haller Lớp sau sàng: Là phần thị thần kinh sau sàng, nối với phần ngồi nhãn cầu Lớp có myelin bao bọc, đường kính lớp tăng gấp đôi Cấp máu cho lớp nhánh động mạch mi ngắn sau số trường hợp có nhánh động mạch trung tâm võng mạc Một số nhánh mạch máu quặt ngược Những nhánh chịu tác động nhãn áp Ở trung tâm đĩa thị có mạch máu trung tâm võng mạc Chỉ có lớp sợi thần kinh lớp biểu mô sắc tố đến bờ đĩa thị Các lớp khác thay vòng thần kinh đệm (Kunt), vòng nối với thần kinh đệm sàng đĩa thị Phần võng mạc màng Bruch không đến bờ đĩa thị, phần hắc mạc sâu vào đĩa thị dạng lưỡi Phía sau đĩa thị giác bao quanh tổ chức xơ gắn liền với củng mạc (Elsnig) Khác với võng mạc bề mặt đĩa thị giác màng dày liên tiếp Màng cấu tạo từ tế bào đĩa thị có cấu trúc xốp Hình 1.2 Lớp sợi thần kinh bề mặt võng mạc[7] Sự phân bố sợi thần kinh đĩa thị phản ánh phân bố sợi thần kinh võng mạc: Các sợi xuất phát từ hoàng điểm đến đĩa thị tạo nên bó gai thị- hồng điểm Ở đĩa thị bó chiếm phần lớn nửa thái dương, phía qua trục ngang Bó tương ứng vùng thị trường 10° xung quanh điểm định thị Những sợi từ nửa thái dương võng mạc cong lên thành hình cung quanh bó gai thị – hồng điểm, ơm lấy bó phía dưới, tạo thành bó hình cung phía tiến vào đĩa thị cực cực đĩa Phần chi phối vùng võng mạc cạnh trung tâm tương ứng với khoảng thị trường từ 10° trung tâm trở ra, chủ yếu từ 10°– 30°(Vùng Bjerrum) Các sợi từ vùng võng mạc phía mũi (tương ứng với phần thị trường phía thái dương bệnh nhân) tiến thẳng phía mũi đĩa thị, gồm bó: bó mũi bó mũi dưới, chia theo kinh tuyến ngang Do cấu trúc lỗ lớp biểu mơ sắc tố lớn hơn, có tổ chức đệm ngoại vi võng mạc, sợi trục thần kinh cực cực đĩa thị dễ bị tổn thương sớm tác động áp lực nội nhãn Trên võng mạc sợi trục tế bào hạch từ ngoại vi võng mạc nằm nông bề mặt võng mạc, sợi trục tế bào gần trung tâm nằm sâu lớp Đến bờ đĩa thị có giao cắt phần lớp sợi trục Sau giao cắt sợi trục tạo thành bó sợi thần kinh Phần ngoại vi thị thần kinh không chứa sợi trục từ ngoại vi võng mạc mà có sợi trục thần kinh từ vùng gần trung tâm Những sợi trục từ ngoại vi võng mạc nằm sâu hơn, xa từ ngoại vi võng mạc, nằm gần bờ đĩa thị giác hơn, phần ngại vi thị thần kinh Ngược lại sợi từ phần trung tâm võng mạc, vào trung tâm thị thần kinh Điều giải thích tổn thương đặc hiệu thị trường Glôcôm: Thường bắt đầu ám điểm vùng cạnh tâm (vùng Bjerrum) phần thị trường phía mũi Các sợi trục tế bào hạch sau tập trung đĩa thị giác để tạo nên dây thần kinh thị giác theo ống thị giác, qua giao thoa thị giác, đến tận thể gối ngoài, củ não sinh tư số trung tâm xác định não 10 giữa, sau có sợi toả tạo thành tia thị giác đến tận vỏ não thuỳ chẩm Hình 1.3 Đường dẫn truyền thị giác [8] Đĩa thị bình thường có hình tròn hình oval đứng Đường kính dọc thay đổi từ 0.95 – 2.9 mm (trung bình 1.85 – 1.95 mm) Đường kính ngang thay đổi từ 0.9 – 2.6 mm (trung bình 1.7 – 1.8 mm) 1.1.3.Cơ chế bệnh sinh Glơcơm Đã có nhiều thuyết khác giải thích chế bệnh sinh trình tiến triển teo lõm đĩa thị giác bệnh Glôcôm Năm 1977 G.L.Spaeth dựa kết qủa nghiên cứu chụp mạch huỳnh quang đến kết luận có phương án chế sinh bệnh lõm teo đĩa thị giác Glôcôm : -Teo lõm đĩa tác động trực tiếp tăng áp lực nội nhãn -Teo lõm đĩa lúc đầu tổn thương mạch máu đĩa thị (trong Glôcôm nhãn áp không cao) -Thường gặp thiếu máu thứ phát tăng nhãn áp Khi sợi trục tế bào hạch bị tổn thương,gây tượng giảm xung động dẫn truyền từ võng mạc lên não vậy, bệnh nhân không cảm 47 Nhãn áp (mmHg) Số trường hợp (n) Tỉ lệ (%) 25-32(Cao) > 32(Rất cao) Tổng 3.1.5 Thị trường Bảng 3.4 Các hình thái tổn thương thị trường Các hình thái tổn thương Chưa có biến đổi Mở rộng điểm mù Khuyết phía mũi Ám điểm hình cung Đảo thị trường trung tâm Tổng Số mắt Tỉ lệ (%) 48 3.1.6 Phân bố theo thời gian kéo dài Glôcôm cấp Bảng 3.5.Phân bố theo thời gian kéo dài Glôcôm cấp Thời gian Số trường hợp (n) Glôcôm cấp Tỉ lệ (%)