áp xe gan,áp xe gan do vi trùng,lỵ trực trùng và chỉ định và chuẩn bị bệnh nhân nội soi thực quản dạ dày tá tràng và đại tràng

ÁP XE GAN Áp xe gan tích tụ mủ gan thành ổ mủ thành nhiều ổ mủ rải rác, thường có áp xe gan amip áp xe gan vi trùng ÁP XE GAN DO AMIP I CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán 1.1 Tiền sử : Áp xe gan amip thường xảy bệnh nhân có viêm đại tràng mãn amip 1.2 Lâm sàng:  Các triệu chứng thường gặp : - Sốt: khởi đầu sốt cao (39oC – 40oC) sau giảm dần (37,5-38oC) - Có thể ho, nấc cục kích thích hoành - Đau bụng (có thể khu trú hạ sườn phải không) đau tăng lên ho, lại, hít vào sâu, nằm nghiêng phải - Sụt cân  Khám - Gan to, mềm, mặt láng, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+) - Phế âm giảm đáy phổi phải - Vàng da (< 10%) 1.3 Cận lâm sàng  Máu - Bạch cầu thường tăng cao - Tốc độ lắng máu tăng - Chức gan: phophatase kiềm tăng, transaminase, bilirubin tăng - Huyết chẩn đoán amip (+) 95% trường hợp  Phân: thường amip phân  X quang - Bóng hoành phải bò nâng cao - Có thể có tràn dòch màng phổi phải  Siêu âm: phát ổ áp xe > 2cm Là phương tiện giúp chẩn đoán theo dõi diễn tiến áp xe gan tốt, xác đònh vò trí ổ mủ hướng dẫn chọc dò  CT scan: phát ổ áp xe < 1cm Chẩn đoán xác đònh  Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)  Huyết chẩn đoán  Siêu âm  Chọc dò mủ màu nâu, màu vàng, xanh (bò bội nhiễm) Chẩn đoán có thể: gan to, đau, siêu âm có hình ảnh ổ áp xe, huyết chẩn đoán amip (+) Chẩn đoán phân biệt  Nhiễm trùng đường mật, viêm túi mật  Áp xe gan vi trùng  Viêm phổi  Ung thư gan  Viêm gan II BIẾN CHỨNG Vỡ ổ áp xe :  Vào màng tim gây chèn ép tim  Vào ổ bụng gây viêm phúc mạc  Vào màng phổi gây tràn dòch màng phổi phải III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trò  Điều trò đặc hiệu: thuốc diệt amip  Theo dõi, phát hiện, điều trò kòp thời biến chứng Điều trò nội khoa  Hầu hết áp xe amip biến chứng đáp ứng tốt với thuốc diệt amip  Metronidazole 30 – 50 mg/Kg/ngày chia lần uống (hoặc truyền tónh mạch) -10 ngày ( không 500 – 750 mg/liều )  Sau đó: Paromomycine (Humatin) 25 mg/kg chia lần uống ngày (không 2g/ngày ) Điều trò ngoại khoa Dẫn lưu ổ áp xe  Kích thước ổ áp xe >5 cm  Áp xe thùy trái gan có nguy vỡ vào màng tim  Không đáp ứng sau – ngày điều trò nội khoa ÁP XE GAN DO VI TRÙNG Áp xe gan vi trùng thường biến chứng nhiễm trùng đường mật nhiễm trùng huyết Các vi trùng thường gặp Enterobacteriaceae, streptococcus milleri, Bacteroides I CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán 1.1 Lâm sàng  Các triệu chứng thường gặp : - Sốt cao (39oC- 40oC) kèm dấu hiệu nhiễm trùng (môi khô, lưỡi đỏ) - Mệt mỏi, chán ăn - Có thể ho, nấc cục kích thích hoành - Đau bụng (có thể khu trú hạ sườn phải không ) - Sụt cân  Khám : - Gan to, mềm, mặt láng, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+) - Phế âm giảm đáy phổi phải - Vàng da (< 25% ) 1.2 Cận lâm sàng  Máu - Bạch cầu thường tăng cao - Tốc độ lắng máu tăng - Chức gan : phophatase kiềm tăng - Transaminase, Bilirubin tăng - Cấy máu (+) 50% trường hợp  X quang - Bóng hoành phải bò nâng cao - Có thể có tràn dòch màng phổi phải  Siêu âm: phát ổ áp xe > 2cm Là phương tiện giúp chẩn đoán theo dõi diễn tiến áp xe gan tốt, xác đònh vò trí ổ mủ hướng dẫn chọc dò  CT scan: phát ổ áp xe < 1cm Chẩn đoán xác đònh  Rung gan (+) , ấn kẽ sườn (+)  Siêu âm  Chọc dò mủ màu vàng , xanh Chẩn đoán có thể: gan to, đau, siêu âm có hình ảnh ổ áp xe, có nhiễm trùng huyết nhiễm trùng đường mật Chẩn đoán phân biệt  Nhiễm trùng đường mật, viêm túi mật  Áp xe gan amip  Viêm phối  Ung thư gan  Viêm gan II BIẾN CHỨNG  Vỡ ổ áp xe : - Vào màng tim gây chèn ép tim - Vào ổ bụng gây viêm phúc mạc - Vào màng phổi gây tràn dòch màng phổi phải  Shock nhiễm trùng III ĐIỀU TRỊ 3.1 Nguyên tắc điều trò  Điều trò đặc hiệu : kháng sinh thích hợp, dẫn lưu  Theo dõi, phát , điều trò kòp thời biến chứng 3.2 Điều trò nội khoa  Áp xe gan vi trùng biến chứng đáp ứng với kháng sinh trường hợp chọc hút bệnh nhân nặng áp xe đa ổ - Ampicilline + Gentamycine + Metronidazole, - Metronidazole + Cefotaxim Ciprofloxacine  Thời gian điều trò kháng sinh kéo dài đến 12 tuần trường hợp áp xe đa ổ 3.3 Điều trò ngoại khoa  Choc hút, dẫn lưu , điều trò kháng sinh theo kháng sinh đồ LỴ TRỰC TRÙNG I ĐỊNH NGHĨA  Lỵ: Là tất trường hợp tiêu chảy phân có máu Nguyên nhân đa phần Shigella (50%) vi trùng khác ký sinh trùng  Lỵ Shigella thường lứa tuổi tháng – tuổi trẻ tháng Có thể bệnh nhẹ tự hết dạng nặng với nhiễm độc nặng, co giật, tăng thân nhiệt, phù não tử vong nhanh chóng mà nhiễm trùng huyết hay nước đáng kể (H/C Ekiri)  Shigella gây triệu chứng nhiễm độc toàn thân nặng có nhiễm trùng huyết Biến chứng nhiễm trùng huyết đông máu nội mạch lan tỏa thường gặp trẻ nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng, tỉ lệ tử vong cao II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh:  Thời gian bệnh  Có sốt  Đau bụng, Mót rặn  Tính chất phân: đàm lẫn máu  Điều trò trước  Co giật  Sa trực tràng  Sởi tuần qua b) Thăm khám:  Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhòp thở  Dấu hiệu nước: Xem thêm phần thăm khám trẻ bò tiêu chảy phác đồ điều trò tiêu chảy  Cần ý phát biến chứng - Triệu chứng thần kinh: Co giật, mê sảng, cứng cổ, hôn mê - Triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc - Rối loạn điện giải: Li bì, co giật, giảm trương lực cơ, chướng bụng… - Toan chuyển hóa: Thở nhanh sâu - Hạ đường huyết - Sa trực tràng - Chướng bụng - Suy thận - Suy dinh dưỡng c) Xét nghiệm:  Công thức máu  Soi phân: không rõ máu đại thể  Cấy máu, cấy phân trường hợp nặng  Ion đồ, có rối loạn tri giác, triệu chứng thần kinh, chướng bụng, giảm trương lực  Đường huyết : nghi ngờ hạ đường huyết  XQ bụng, siêu âm bụng có chướng bụng, cần loại trừ lồng ruột  Phết máu, đếm tiểu cầu, chức thận nghi ngờ có Hội chứng tán huyết urê huyết cao Chẩn đoán a) Chẩn đoán xác đònh lỵ Shigella: Hội chứng lỵ + cấy phân Shigella (+) b) Chẩn đoán có thể:  Sốt, tiêu chảy kèm triệu chứng thần kinh: co giật, li bì, hôn mê, h/c màng não  Sốt, tiêu chảy soi phân có bạch cầu, hồng cầu c) Chẩn đoán phân biệt:  Lồng ruột: vài đầu tiêu phân bình thường, sau tiêu máu tươi đỏ bầm (thường 12 ) Quấy khóc cơn, nôn ói (xem thêm lồng ruột)  Tiêu máu polyp trực tràng: tiêu phân đặc lẫn đàm máu, bệnh lâu ngày, không sốt Xác đònh nội soi  Lỵ amip gặp trẻ < tuổi Soi phân có dưỡng bào ăn hồng cầu  Tiêu máu thiếu vitamine K trẻ sơ sinh: kèm xuất huyết vò trí khác III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trò:  Kháng sinh  Điều trò biến chứng  Dinh dưỡng Kháng sinh a) Đối với trường hợp không biến chứng, chưa điều trò :  Cotrimoxazole mgTMP / 25 mg SMX / Kg/ lần x 2lần x ngày (không sử dụng Cotrimmoxazole cho trẻ < 1tháng tuổi có vàng da sanh thiếu tháng) Theo dõi 02 ngày - Có đáp ứng : dùng tiếp đủ 05 ngày - Không đáp ứng : đổi sang acide Nalidixic 15 mg / Kg / lần x lần / ngày (không sử dụng Nalidixic acid cho trẻ < tháng tuổi) Theo dõi 02 ngày + Đáp ứng : Dùng tiếp đủ 05 ngày + Không đáp ứng: đổi sang: Ciprofloxacin : liều + < 20 Kg: 125 mg  lần / ngày  ngày + 20 – 50 Kg: 250mg  lần / ngày  ngày b) Các trường hợp nặng có biến chứng:  Nếu trẻ tháng tuổi: Ceftriaxone 100 mg /Kg IV lần/ngày  ngày  Trẻ từ tháng đến tuổi: Bắt đầu điều trò acide Nalidixic theo dõi 02 ngày không đáp ứng đổi sang: - Có kết kháng sinh đồ cấy máu cấy phân: theo kháng sinh đồ - Cấy (–): dùng Ciprofloxacin (hoặc Pefloxacine) liều: + < 20 Kg: 125 mg  lần/ ngày  ngày + 20 – 50 Kg: 250mg  lần/ ngày  ngày 20 – 30 mg/kg/ngày chia làm lần / ngày TTM không uống Pefloxacine: 20 – 30 mg/ kg/ ngày chia làm lần/ ngày  ngày c) Theo dõi dấu hiệu sau để đánh gía có đáp ứng hay không:  Hết sốt  Bớt máu phân  Bớt số lần tiêu  Thèm ăn  Hoạt động trở lại bình thường Sau dùng 02 loại kháng sinh liên tiếp không đáp ứng tìm chẩn đoán khác Có kết cấy máu cấy phân điều trò theo gợi ý kháng sinh đồ Điều trò biến chứng: Xem phác đồ tương ứng  Hạ đường huyết : Xem phác đồ tương ứng  Co giật : (Phác đồ điều trò co giật )  Sa trực tràng : dùng khăn ướt đẩy vào  Rối loạn điện giải thường hạ Natri , Kali máu ( xem phác đồ )  Mất nước : bù nước theo phác đồ điều trò tiêu chảy Dinh dưỡng  Trẻ bò lỵ thường chán ăn cần khuyến khích trẻ ăn, cho ăn làm nhiều bữa, ăn thức ăn mà trẻ thích IV TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN  Có rối loạn tri giác  Có co giật  Chướng bụng  Tiểu  Sa trực tràng LỴ Không biến chứng Có biến chứng < 2th Ceftriaxone (hoặc Cefotaxim) Acide Nalidixic ngày Bactrim 02 ngày Không cải thiện Đáp ứng cải thiện Đủ ngày Acide Nalidixic ngày Không đáp ứng Đủ ngày Cấy phân Không đáp ứng Không cải thiện (-) Ciprofloxacine ngày (hoặc pefloxacine) Ciprofloxacine ngày ( Pefloxacine ) Điều trò theo KSĐ Không đáp ứng Không đáp ứng TÌM CHẨN ĐOÁN KHÁC - (+) Lỵ amibe Polyp trực tràng Dò ứng sữa Viêm trực – đại tràng nguyên nhân khác CHỈ ĐỊNH VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN NỘI SOI THỰC QUẢN DẠ DÀY TÁ TRÀNG VÀ ĐẠI TRÀNG I CHỈ ĐỊNH NỘI SOI Thực quản dày tá tràng  Bệnh hấp thu  Đau bụng, đau ngực chưa rõ nguyên nhân  Nghi ngờ viêm niêm mạc tiêu hóa  Xuất huyết tiêu hóa  Khó nuốt, nuốt đau  Uống hóa chất hay nuốt dò vật  Ói không giải thích  Rối loạn hô hấp nghi trào ngược dày thực quản  Chẩn đoán tăng áp lực tónh mạch cửa  Điều trò - Đốt điện, chích cầm máu - Lấy dò vật - Đặt ống dày nuôi ăn - Theo dõi ung thư - Chích xơ tónh mạch thực quản dãn Trực tràng, đại tràng  Nội soi đại tràng với sinh thiết - Thiếu máu, thiếu sắt giải thích - Tiêu phân đen giải thích - Tiêu máu đỏ - Tiêu chảy nặng giải thích nguồn gốc - Đánh giá bệnh viêm ruột - Đánh giá bất thường XQ - Theo dõi loạn sản có khả ác tính  Nội soi điều trò - Cắt polype - Cầm máu - Chích xơ điều trò sa trực tràng - Điều trò nứt hậu môn mãn II CHỐNG CHỈ ĐỊNH  Tuyệt đối: tình trạng hô hấp, tim mạch, thần kinh không ổn đònh  Tương đối: rối loạn đông máu, có nguy thủng ruột, tổn thương thành ruột nặng, dãn đại tràng nhiễm độc, bán tắc ruột, nhiễm trùng cấp tính nặng ruột, sửa soạn ruột không sạch, rối loạn điện giải III CHUẨN BỊ TRƯỚC NỘI SOI Nguyên tắc chuẩn bò chung: Bệnh nhân phải chuẩn bò trước a) Nhòn ăn: Thời gian nhòn ăn theo tuổi Ngưng ăn uống (giờ) < tháng tuổi tháng đến 36 tháng > 36 tháng b) Ngưng số thuốc Maalox, thuốc có chất sắt, Bismuth c) Rửa ruột, rửa dày d) Các xét nghiệm cần thiết e) Công tác tư tưởng Chuẩn bò bệnh nhân nội soi thực quản dày tá tràng  Trường hợp thông thường: cần theo nguyên tắc chung  Trường hợp có xuất huyết tiêu hóa: cần đặt thông dày rửa dày trước - Dùng nước muối sinh lý nhiệt độ thường 50 ml / lần cho trẻ sơ sinh x lần - 100-200 ml/lần cho trẻ lớn x lần Cách thụt tháo cho nội soi trực tràng  Ngày trước nội soi: - Trẻ tuổi bơm hậu môn Glycerine Borat, ống sáng, ống chiều - Trẻ tuổi – tuổi bơm Norgalax: ống sáng, ống chiều - Trẻ tuồi Bisacodyl 5-10 mg uống sáng – chiều - Sáng, trưa: uống nước đường, sữa, nước chín - Nhòn ăn uống hoàn toàn theo nguyên tắc chung  Ngày nội soi: - Buổi sáng: rửa ruột nước muối 90/00 ấm nước (200 ml cho kg) Cách thụt tháo cho nội soi đại tràng  Trẻ 10 tuổi: - Thuốc theo đònh nội soi trực tràng - Chế độ ăn: sáng, trưa, chiều: uống sữa nước đường, dòch không màu, không ăn chất xơ - Sáng ngày nội soi rửa ruột nước muối 90/00 ấm  Trẻ 10 tuổi: - Bisacodyl đến 10 mg uống sáng, chiều - Chế độ ăn: sáng, trưa, chiều uống nước đường, dòch - Nhòn ăn uống trước uống Fortran vào lúc 18giờ: 200 ml/kg 10 phút tiêu nước - Đặt ống thông dày bệnh nhân không uống đủ lượng 30 phút đầu TRÀO NGƯC DẠ DÀY THỰC QUẢN I ĐỊNH NGHĨA Trào ngược dày thực quản (TNDDTQ) từ dùng để diện chất chứa dày thực quản Trào ngược dày thực quản sinh lý, chức (không ảnh hưởng sinh hoạt phát triển thể chất trẻ) bệnh lý gây suy dinh dưỡng, viêm thực quản , số biến chứng hô hấp khác, chí tử vong II CHẨN ĐOÁN Công việc chẩn đoán a) Hỏi bệnh:  Ói, ọc sữa, thức ăn liên quan tới bữa ăn  Quấy khóc vô cớ, biếng ăn  Ói máu, triệu chứng thiếu máu mạn  Đau bụng, cảm giác rát bỏng sau xương ưcù, khó nuốt (trẻ lớn)  Triệu chứng hô hấp kéo dài: ho, khò khè, suyễn không đáp ứng điều trò., ngưng thở  Tiền gia đình: dò ứng, khói thuốc b) Khám: toàn diện, ý  Tình trạng dinh dưỡng  Thiếu máu  Triệu chứng hô hấp  Bệnh lý kèm: bại não, hội chứng Down, chậm phát triễn tâm thân khác,…  Quan sát gia đình cho trẻ ăn, bú c) Xét nghiệm:  Đo pH thực quản: xét nghiệm có giá trò chẩn đoán chưa thực  Siêu âm ngực bụng: có  lần trào ngược/ phút siêu âm, xem có TNDDTQ  XQ thực quản dày cản quang: - Chiếu: phát trào ngược từ dày lên thực quản - Chụp: nghi ngờ có viêm hẹp thực quản, cần phân biệt bệnh lý làm hẹp đường tiêu hóa  Nội soi: nghi ngờ có viêm thực quản  Datacells, máu ẩn phân: có ói máu, thiếu máu Chẩn đoán a) Chẩn đoán xác đònh: lâm sàng + đo pH thực quản 24 b) Chẩn đoán có thể:  Trường hợp nhẹ: ọc 1-2 lần/ngày lượng ít, trẻ hoàn toàn khỏe mạnh, không suy dinh dưỡng, + yếu tố nguy + Điều trò bảo tồn có kết  Lâm sàng gợi ý + siêu âm (+)  Lâm sàng gợi ý + Đáp ứng điều trò c) Chẩn đoán phân biệt: Theo triệu chứng bật  Ói  Đau thượng vò, rát bỏng sau xương ức  Hô hấp III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trò  Điều hoà hoạt động thắt thực quản  Tránh yếu tố làm giảm trương lực thắt thực quản  Chỉ dùng thuốc có biểu TNDDTQ bệnh lý Điều trò đặc hiệu: Điều trò triệu chứng: a) Bước 1: điều trò không dùng thuốc  Nằm sấp, kê đầu giường cao 300  Làm ợ sau bú  Tránh yếu tố làm tăng áp lực ổ bụng : ho, bón, quần áo chặt…  Tránh thuốc, thực phẩm làm dãn thắt : anticholinergic, adrenergic, xanthine, khói thuốc lá, sô cô la,…  Làm đặc thức ăn Thêm bột vào sữa trẻ bú bình Chia nhỏ bữa ăn (không lần/ngày)  Nếu nghi ngờ dò ứng protein sữa bò: dùng sữa thủy phân protein tuần loại trừ protein sữa bò khỏi chế độ ăn mẹ trẻ bú mẹ b) Bước 2: Dùng thuốc Khi bước thất bại sau tuần có dấu hiệu nặng (hô hấp) Thời gian điều trò thường tuần Ngưng dùng sau tháng kết Chú ý giữ bước thêm  Metoclopramide: 0.1-0.15mg/kg X lần/ngày, trước bữa ăn trước ngủ  Antacid: phosphalugel (1ml/kg X 3-8 lần/ngày), Ranitidine (3.5mg/kg X2-3 lần/ngày): có nghi ngờ viêm thực quản c) Phẫu thuật:  Khi bước thất bại  Cần cân nhắc phẩu thuật sớm có triệu chứng hô hấp nặng (cơn ngưng thở, bệnh phổi mạn) IV THEO DÕI  Trường hợp nhẹ: tuần để đánh giá đáp ứng, sau ngưng tái khám  Trường hợp khác: tuần tháng đầu, lần sau tháng Sau tháng để chỉnh liều theo cân nặng