THỰC TRẠNG CHĂM sóc RĂNG MIỆNG ở BỆNH NHÂN mắc BỆNH TRUYỀN NHIỄM THỞ máy

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) vấn đề đặc biệt quan tâm làm gia tăng mức độ nặng bệnh tật, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong [5] Ở Châu Âu, VPBV chiếm khoảng 46,9% nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) khoa Hồi Sức [4], theo hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ (NNIS), VPBV chiếm khoảng 31% NKBV [12] Tỷ lệ tử vong VPBV chiếm tỷ lệ từ 54% đến 71% Ngoài ra, VPBV ảnh hưởng làm tăng thời gian nằm viện từ – ngày, tăng chi phí điều trị lên từ 5,800 đến 40 000 USD cho trường hợp [3] Tại Việt Nam, kết điều tra toàn quốc năm 2005 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy VPBV chiếm tỉ lệ cao số NKBV khác: 55,4% tổng số NKBV (BYT, 2005) Theo 24 nghiên cứu bệnh viện toàn quốc, tỉ lệ VPBV dao động từ 21-75% tổng số NKBV Tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao nhóm bệnh nhân nằm khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) (43-63,5/1000MT-ngày) [6][10] [15] Nghiên cứu BV Chợ Rẫy BV Bạch Mai cho thấy VPBV nguyên nhân gây tử vong hàng đầu số loại NKBV (30-70%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, tăng viện phí từ 15 đến 23 triệu đồng cho trường hợp [7],[8] Có nhiều nghiên cứu biện pháp ngăn ngừa VPBV Chăm sóc miệng (CSRM) biện pháp ngăn ngừa VPBV, với mục đích làm dịch tiết ứ đọng vùng hầu họng, ngăn chặn nguy nhiễm khuẩn đường hô hấp dẫn đến VPBV Nghiên cứu điều dưỡng Trường Đại Học Điều dưỡng Tel Aviv (Israel) chứng minh chỉ cần đánh cho bệnh nhân, kể bệnh nhân tri giác, ngày lần, số người bị viêm phổi giảm [1], [9] Nghiên cứu khác chứng minh CSRM bao gồm đánh kết hợp cho bệnh nhân nằm đầu cao 300 xoay trở, giảm thiểu ngăn chặn viêm phổi bệnh viện thở máy từ 4,3% đến 0% [2] [13] Khoa Điều trị tích cực(ĐTTC) Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương lượng bệnh nhân ngày nhiều, với nhiều bệnh nặng, đặc biệt bệnh nhân thở máy NB bị Uốn ván, Viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, Các bệnh nhân hồn tồn phụ thuộc vào chăm sóc bác sỹ điều dưỡng, với nhiều can thiệp xâm lấn người bệnh như: đặt nội khí quản, thở oxygen, thở máy, hút đờm, nuôi ăn qua ống thông dày, tạo điều kiện dễ dàng cho vi khuẩn xâm nhập vùng hầu họng phát triển nhanh chóng vệ sinh miệng Hiện Bệnh viện triển khai đầu tư trang thiết bị cho khoa ĐTTC phục vụ cho việc chăm sóc, điều trị cho NB nặng, đặc biệt NB thở máy Khoa áp dụng số giải pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn BV nói chung VPBV nói riêng, đặc biệt cơng tác chăm sóc ĐD Vậy việc thực hành VSKM cho NB phòng ngừa VPBV ĐD thực nào?để góp phần làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, đưa chứng khoa học cụ thể, từ nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị người bệnh Chúng tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm thở máy Đánh giá thực trạng chăm sóc miệng cho người bệnh đặt MKQ thở máy khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bệnh Trung ương Nhiệt NKQ, đới CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan thở máy 1.1.1 Khái niệm thở máy Thở máy (hay gọi thơng khí nhân tạo học) biện pháp thơng khí máy bệnh nhân thở tự nhiên thở tự nhiên không đảm bảo nhu cầu cung cấp oxy thải khí CO2 [15] Thơng khí nhân tạo áp dụng quy luật lưu chuyển khí nhờ chênh lệch áp lực Có hai phương thức thơng khí nhân tạo: Thơng khí nhân tạo áp lực âm: Máy thở tạo áp lực âm lồng ngực, nhờ dẫn truyền tạo áp lực âm khoang màng phổi, phế nang tạo chênh lệc áp lực với mơi trường ngồi Nhờ khơng khí từ ngồi vào phổi bệnh nhân hít vào Đến thở ra, máy thở để áp lực ngồi lồng ngực bệnh nhân áp lực mơi trường Nhờ sức đàn hồi phổi lồng ngực bệnh nhân, tạo áp lực dương phế nang đẩy khí từ phổi ngồi Phương thức áp dụng cho loại “phổi thép” trước đây, khơng áp dụng thực hành lâm sàng [14] Thơng khí nhân tạo áp lực dương: Trong hít vào, máy thở tạo áp lực dương đẩy khơng khí vào phổi bệnh nhân, thở ra, máy thở mở thơng đường dẫn khí bệnh nhân mơi trường, sức đàn hổi phổi lồng ngực bệnh nhân, tạo áp lực dương phế nang đẩy khí từ phổi Phương thức áp dụng cho hầu hết loại máy thở [14] 1.1.2 Mục đích Nhằm cung cấp trợ giúp nhân tạo tạm thời thơng khí oxy hóa máu Ngồi ra, thở máy nhằm chủ động kiểm sốt thơng khí có nhu cầu dùng thuốc mê (trong gây mê toàn thể qua NKQ) , thuốc an thần gây ngủ làm giảm áp suất nội sọ điều trị tụt não tăng áp nội sọ, cho phép làm thủ thuật nội soi khí phế quản, hút rửa phế quản TKCH làm giảm cơng thở người bệnh, giúp dự phòng hay phục hồi nhanh chóng mệt mỏi hơ hấp [16] 1.1.3 Chỉ định Thở máy thường chỉ định hệ thống quan hô hấp không dảm bảo chức mình: - Ngừng thở - Suy hơ hấp (SHH) có tăng cacbonic - SHH có giảm oxy - SHH mạn phụ thuộc máy thở - Chủ động kiểm sốt thơng khí - Giảm nhu cầu thơng khí giảm cơng thở mệt hơ hấp - Cần ổn định thành ngực hay phòng chống xẹp phổi [16] 1.1.4 Các ảnh hưởng, biến chứng dùng máy thở Thông thường bệnh nhân phải thở máy bệnh nhân nặng trạng thái mê nên có tương đối nhiều biến chứng mà hay gặp là: Tổn thương đường thở: phải thiết lập đường thở nhân tạo để thay đường thở tự nhiên (Đặt ống NKQ, MKQ ) nên gây biến chứng tổn thương niêm mạc khí quản, chức làm ẩm đường hô hấp trên, đặt nhầm vào thực quản, tụt ống hay vào sâu [16] Xẹp phổi: thường tắc ống, ứ đọng đờm sâu Viêm phổi liên quan thở máy Loét tì đè Teo cơ, cứng khớp nằm bất động lâu ngày 1.2 Chăm sóc người bệnh thở máy 1.2.1 Mục đích - - Bảo đảm cho người bệnh thơng khí tốt với thơng số cài đặt: + Kiểm tra hoạt động máy thở + Kiểm tra thích ứng bệnh nhân với máy thở Bảo đảm nuôi dưỡng người bệnh đầy đủ đúng quy cách tránh làm nặng suy hơ hấp + Duy trì cân nước điện giải + Giúp người bệnh thực vệ sinh cá nhân + Chống loét, chống tắc mạch nằm lâu + Chống nhiễm khuẩn +Giúp người bệnh có khả cai thở máy.[17] 1.2.2 Chăm sóc theo dõi * Theo dõi bệnh nhân - Sự thích ứng bệnh nhân với máy thở: theo máy? hay chống máy? - Các dấu hiệu lâm sàng: ý thức, mạch, nhiết độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2, tím, vã mồ - Phát biến chứng: + Tràn khí màng phổi + Tắc đờm + Tuột, hở đường thở + Nhiễm trùng phổi [17] * Chăm sóc ống NKQ, MKQ, hút dịch phế quản hút đờm dãi miệng họng - Chăm sóc ống NKQ, MKQ + Đảm bảo đúng vị trí: nghe phổi, so cm NKQ, X- Quang phổi + Thay dây cố định ngày, kiểm tra lại vị trí NKQ sau + Đo áp lực bóng chèn ngày (khoảng 20mmHg) - Hút đờm định kỳ 2- 3h/lần thấy có đờm - Hút dịch phế quản hút đờm dãi họng miệng ống thông hút riêng Nếu dùng chung ống thơng hút: hút dịch khí phế quản trước sau hút dịch hầu họng miệng Một số lưu ý hút đờm, dịch phế quản bệnh nhân thở máy: • Phải đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn hút thông đường hô hấp cho bệnh nhân để tránh gây bội nhiễm cho người bệnh • Khơng dùng chung ống thơng, khay đậu, kẹp phẫu tích cho hút đường hơ hấp • Dụng cụ dùng để hút đường hô hấp hút đường hô hấp duới phải để khu vực riêng đánh dấu rõ ràng để tránh nhầm lần sử dụng • Phải thường xuyên hút đờm dãi cho bệnh nhân không hút nhiều lần liên tục Không hút dài lần hút, không hút sâu phải đảm bảo áp lực hút, khơng hút với áp lực mạnh • Hút thường xun để đường hơ hấp ln thơng thốt, khơng bị tắc nghẽn • Nếu hút nhiều lần liên tục hút lâu gây thiếu oxy • Hút áp lực mạnh làm tổn thương niêm mạc đường hô hấp • Nếu khơng có máy hút dùng bơm tiêm 50-100ml để hút.[18] • Đặt FiO2 lên 100% trước hút 30s- vài phút, hút 1- phút sau hút xong • Theo dõi tính trạng lâm sàng SpO2 hút Nếu hút bệnh nhân xuất tím SpO tụt thấp < 85 -90% phải tạm ngừng, lắp lại máy thở với FiO 100% bóp bóng Oxy 100% • Sau mối lần hút phải cho bệnh nhân thở máy lại tạm thời vài nhịp trước hút tiếp • Kết hợp vỗ rung để hút đờm hiệu [17] 1.2.3 Nhận định xử lý số báo động - Báo động áp lực cao: thở chống máy, tắc đờm, co thắt phế quản Báo động áp lực thấp: tuột, hở đường thở, máy áp lực Báo động oxy thấp: đường lắp oxy chưa đúng, sụt áp lực nguồn oxy Báo động ngừng thở[17] 1.2.4 Kiểm tra hoạt động máy thở - Điện, khí nén, oxy Dây dẫn: hở? Có đọng nước? Có đọng dịch đờm? Hệ thống ống dẫn khí ln phải thấp NKQ, MKQ bệnh nhân, có - đờm, máu phải thay Bẫy nước (nếu có ) phải ln vị trí thấp Các thông số cài đặt Bộ làm ẩm, làm ấm: kiểm tra mức nước, nhiệt độ[17] 1.2.5 Chăm sóc theo dõi khác - Đảm bảo nuôi dưỡng, cung cấp đầy đủ lượng protid Đảm bảo đủ nước cho bệnh nhân, tính lượng dịch vào ra, cân bệnh nhân hàng - ngày Chăm sóc vệ sinh, chống loét [17] 1.3 Chăm sóc miệng với người bệnh thở máy Nên quan sát tình trạng miệng để chuẩn bị bệnh nhân dụng cụ Bệnh nhân có giả nên tháo làm vệ sinh hàm giả riêng 1.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân: - Đối chiếu giải thích cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân - Ðặt bệnh nhân nằm, mặt nghiêng bên - Quàng khăn qua cổ bệnh nhân, đặt khay đậu bên má bệnh nhân Nếu lưỡi đóng trắng, bơi glycerin nước chanh 15 phút trước săn sóc Mơi khơ nứt nẻ, xoa glycerin vaselin 15 phút trước làm 1.3.2 Chuẩn bị dụng cụ - Gói chăm sóc : + Kẹp phẫu tích kẹp Kocher + Bát kền, gạc củ ấu, gạc miếng + Khăn nhỏ, nilon nhỏ + Bộ dụng cụ hút đờm dãi bơm tiêm + Khay chữ nhật, khay hạt đậu + Nước muối sinh lý, glycerin, dung dịch vệ sinh miệng chuyên biệt + Găng sạch, găng vô khuẩn + Khay hạt đậu túi nilon để đựng đồ bẩn - Ðè lưỡi (nếu cần) - Ống bơm hút bệnh nhân không hớp nước 1.3.3 Tiến hành: - Dùng kẹp cặp gạc củ ấu, nhúng dung dịch sát khuẩn rửa hàm nhiều lần (mặt ngoài, mặt nhai, mặt trong) Có thể dùng đè lưỡi mở rộng miệng bệnh nhân để rửa cho dễ - Rửa lưỡi người bệnh, vòm họng, góc hàm phía má lợi môi - Sau chà rửa dùng ống bơm hút, bơm rửa cho (bơm nước vào mặt má) Nếu bệnh nhân mê man không nên xúc miệng, chỉ dùng vừa ướt để rửa bệnh nhân Lau khô miệng gạc, bôi glycerin vào lưỡi, lợi, môi (nếu cần) - Lau khô miệng gạc, dùng tăm thấm glycerin nước cốt chanh bôi trơn lưỡi, phía má mơi (nếu cần) - Đặt người bệnh tư thoải mái, dặn người bệnh/ người nhà điều cần thiết 1.3.4 Dọn dẹp,bảo quản dụng cụ ghi hồ sơ - Rửa dụng cụ xà phòng nước sạch, lau khơ, trả chỗ cũ - Gửi hấp dụng cụ cần tiệt khuẩn - Ghi hồ sơ: + Ngày săn sóc miệng + Dung dịch dùng + Tình trạng miệng bệnh nhân + Phản ứng bệnh nhân (nếu có) + Trường hợp có vết thương miệng nên áp dụng vô khuẩn + Tên điều dưỡng viên thực 1.4 Vài nét bệnh truyền nhiễm 1.4.1 Khái niệm bệnh truyền nhiễm Bệnh truyền nhiễm bệnh lây truyền trực tiếp gián tiếp từ người từ động vật sang người tác nhân gây bệnh truyền nhiễm [19] Tác nhân gây bệnh vi khuẩn, Chlamydia, virus, nấm bậc thấp, Kí sinh trùng 1.4.2 Đặc điểm chung bệnh truyền nhiễm - Tính đặc hiệu: Bệnh truyền nhiễm bệnh vi sinh vật gây ra, gọi mầm bệnh Mỗi bệnh truyền nhiễm loại mầm bệnh gây nên -Tính lây truyền: Bệnh truyền nhiễm có khả lây truyền từ người bệnh sang người khoẻ nhiều đường khác Nhiều bệnh có đường lây truyền, số bệnh có đến đường lây truyền - Tính chu kì: Bệnh phát triển thường có chu kỳ mà lâm sàng gọi giai đoạn bệnh diễn nhau: nung bệnh, khởi phát, toàn phát, lui bệnh hồi phục - Tính miễn dịch đặc hiệu: Sau mắc bệnh truyền nhiễm, thể người có đáp ứng miễn dịch dịch thể đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế 10 bào Q trình gọi tạo thành miễn dịch Tuỳ theo bệnh tuỳ theo thể người mà miễn dịch hình thành với mức độ khác nhau, thời gian tồn miễn dịch bảo vệ khác Sức thụ bệnh khác tuỳ theo loại bệnh thể bệnh nhân: có loại bệnh thể nhiễm phải mầm bệnh mắc bệnh 100%; có loại mầm bệnh thể nhiễm phải mầm bệnh không thiết trường hợp mắc bệnh 1.4.3 Phân loại bệnh truyền nhiễm Theo quy định Luật phòng chống bệnh truyền nhiễm số 30/2007/QH12 Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ thông qua ngày 21 tháng 11 năm 2007, danh mục bệnh truyền nhiễm chia thành nhóm sau: Nhóm A: bệnh truyền nhiễm đặc biệt nguy hiểm, có khả lấy truyền nhanh, phát tán rộng, tỷ lệ tử vong cao chưa rõ tác nhân gây bệnh Bao gồm bệnh: bại liệt, cúm A-H5N1, bệnh đậu mùa, bệnh dịch hạch, bệnh tả, bệnh viêm đường hô hấp cấp nặng virus bệnh truyền nhiễm nguy phát sinh chưa rõ tác nhân gây bệnh [19] Nhóm B: bệnh truyền nhiễm nguy hiểm có khả lây truyền nhanh gây tử vong Bao gồm bệnh virus gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải người (HIV/AIDS), bệnh bạch hầu, bệnh ho gà, bệnh uốn ván,bệnh cúm, bệnh dại, bệnh lao phổi, bệnh liên cầu lợn người,bệnh quai bị, bệnh lỵ A-míp, bệnh lỵ trục trùng, sốt xuất huyết Dengue, bệnh sốt rét, bệnh sốt phát ban, bệnh sởi, bệnh than, bệnh thủy đậu, bệnh thương hàn, bệnh chân – tay – miệng,bệnh viêm gan virus, bệnh viêm màng não não mô cầu, bệnh viêm não virus, bệnh xoắn khuẩn vàng da, bệnh tiêu chảy virus Rô-ta [19] 24 thủ thuật thực khoa kỹ thuật hút đờm vô trùng 76,09% khơng thực Tiếp vỗ rung chỉ có tới 30,44% không vỗ rung trước hút đờm thủ thuật lại tư thích hợp cho bệnh nhân, hút đờm kín, ni ăn qua sonde, thực hầu bệnh nhân Bảng 3.10: Tần số thực hút đờm cho bệnh nhân Hoạt động Hút đờm Tần số n = 46 tỷ lệ (%) ≤ 12 lần/ngày 16 34.78 > 12 lần /ngày 30 65.22 Nhận xét: Có 16/46 bệnh nhân nghiên cứu hút đờm ≤ 12 lần/ngày (34,78%), 30 bệnh nhân lại hút đờm 12 lần/ngày (65,22%) Bảng 3.11: Tần số thực hút miệng họng cho bệnh nhân Hoạt động Tần số n = 46 tỷ lệ (%) Hút miệng họng ≤ 10 lần/ngày 10 21.74 >10 lần/ngày 36 78.26 Nhận xét: Có 10 bệnh nhân hút miệng họng ≤ 10 lần/ngày (21,74%), 36 bệnh nhân hút miệng họng(78,26%) Bảng 3.12: Tần số thực vỗ rung cho bệnh nhân Hoạt động Vỗ rung Tần số n = 46 tỷ lệ (%) ≤ lần/ngày 25 54.35 >3 lần/ngày 21 45.65 25 Nhận xét: Có 25 bệnh nhân vỗ rung ≤ lần/ngày (54,35%) 21 bệnh nhân vỗ rung lần/ngày (45,65%) Bảng 3.13: Liên quan hút đờm với tỉ lệ NKHH NKHH Có Khơng Hút đờm ≤12 lần n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) 14 30.43 4.35 >12 lần 20 43.48 10 21.74 Tổng 34 73.91 12 26.09 Nhận xét: Với tần suất hút đờm ≤ 12 lần/ngày tỉ lệ có NKHH cao gấp lần tỉ lệ khơng có NKHH Với tần suất hút đờm >12 lần/ngày tỉ lệ có NKHH chỉ cao gấp lần tỉ lệ khơng có NKHH 26 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm thở máy 4.1.1 Đặc điểm tuổi Theo kết chúng thu được, bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm thở máy gặp lứa tuổi khác nhau, độ tuổi trung bình 54,2 ± 20,9 tuổi, thấp 13 tuổi, cao 91 tuổi Trong lứa tuổi > 60 gặp nhiều (39,13%), kế nhóm 41- 60 tuổi (34,78%) Kết gần tương tự với kết nghiên cứu tác giả Stauffer J.L tuổi trung bình bệnh nhân thơng khí nhân tạo phải MKQ 58,0 [20], [21] Trong nghiên cứu tác giả Rumback.M.J 301 bệnh nhân MKQ thở máy kéo dài tuổi trung bình bệnh nhân 63,1 tuổi [22], theo nghiên cứu tác giả Brook bệnh nhân MKQ thở máy kéo dài có độ tuổi trung bình 59,4 [23] Như chúng ta nhận thấy bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm thở máy gặp lứa tuổi tập trung nhiều nhóm tuổi trung niên nhóm tuổi già (>60) Nguyên nhân lứa tổi tình trạng sức khỏe chung người trẻ, tỷ lệ mắc bệnh mạn tính cao hơn, tiếp xúc với yếu tố nguy tỷ lệ mắc bệnh cao Mặt khác nghiên cứu mô tả thời gian ngắn (từ 15/12/2014 đến 15/4/2015) nên chênh lệch nhóm tuổi khó tránh khỏi 4.1.2 Đặc điểm giới Trong nhóm bệnh nhân chúng tơi nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân nam mắc bệnh truyền nhiễm thở máy giới nam nhiều nữ (30/16) Nguyên nhân chênh lệch cho đặc thù nam giới mắc bệnh uốn ván, viêm phổi, bệnh hơ hấp mạn tính… liên quan đến yếu tố nghề 27 nghiệp nhiều nữ giới làm việc môi trường tự nhiên ô nhiễm độc hại (nhiều khói, bụi…)nhiều nữ giới, tiếp xúc nhiều với yếu tố nguy nên khả mắc bệnh cao Hơn nam giới thường có lối sống khơng tốt thói quen uống rượu bia, hút thuốc lá, ăn tiết canh, ăn gỏi…cũng dẫn đến bệnh lí viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm não màng não chiếm tỉ lệ cao nam giới[24].Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Giang 81 bệnh nhân măc bệnh truyền nhiễm thở máy tỷ lệ nam/ nữ 61/20[25], kết phù hợp theo Tổ chức y tế giới với số bệnh nhân nam chiếm 59%[26] 4.1.3 Nghề nghiệp Kết nghiên cứu cho thấy đa phần bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm thở máy nông dân chiếm 47,8%,tiếp lao động tự hưu trí với tỉ lệ 26,1% 19,6% Nguyên nhân chênh lệch lý giải nhóm nơng dân phải làm việc mơi trường an tồn bảo hộ lao động vệ sinh, tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy hơn,còn nhóm hưu trí tình trạng sức khỏe chung so với mặt chung xã hội, tỉ lệ mắc bệnh mạn tính cao tỷ lệ mắc bệnh nhóm cao 4.1.4 Chuẩn đốn bệnh bệnh lí mạn tính kèm theo Theo biểu đồ 3.3 ta thấy, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh viêm phổi chiếm tỷ lệ cao (56,52%) Tiếp theo bệnh uốn ván (19,57%) viêm não màng não (10,87%) Còn lại bệnh lý khác viểm gan, sốt, nhiễm khuẩn huyết Trong nghiên cứu Brook 52 bệnh nhân MKQ sớm cần thơng khí nhân tạo dài ngày viêm phổi nhóm bệnh phổi mạn tính chiếm tỷ lệ cao (39,6%), tiếp suy tim – rung nhĩ (30,3%) lại bệnh lý ác tính [23] Nhưng theo kết nghiên cứu hai tác giả Nguyễn Đăng Tuân Lê Đức Điệp biến chứng MKQ bệnh nhân thở máy 28 tai biến mạch máu não lại bệnh chiếm tỷ lệ cao [27], [24] Nguyên nhân khác biệt chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhóm bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm Trong tổng số 46 bệnh nhân nghiên cứu chỉ có 22 bệnh nhân có mắc bệnh mạn tính kèm theo chiếm 47,8% chủ yếu bệnh ĐTĐ, nhóm bệnh phơi, THA,viêm đa khớp….Kết phần gần với kết số nghiên cứu mơ hình bệnh tật khác tiến gần đến mơ hình bệnh tật nước phát triển[28] 4.1.5 Thời gian điều trị Nhìn vào bảng 3.3 thấy đa phần bệnh nhân có thời gian điều trị từ 10 đến 60 ngày chiếm đến 73,91% Thời gian điều trị trung bình bệnh nhân 30,72±22,81 ngày, bệnh nhân có thời gian điều trị lâu 116 ngày, bệnh nhân có thời gian điều trị ngắn nghiên cứu chúng tơi ngày Qua đây, thấy thời gian điều trị bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm thở máy tương đối dài, điều dẫn tới nhiều hệ lụy tốn cho gia đình bệnh nhân kinh tế nhân lực để chăm sóc, đồng thời, việc nằm điều trị kéo dài dẫn tới biến chứng loét, bội nhiễm, teo cơ, cứng khớp….sẽ làm ảnh hưởng tới chất lượng sống bệnh nhân lại làm kéo dài thêm thời gian điều trị Thời gian nằm viện kéo dài địa điểm nghiên cứu tơi khoa điều trị tích cực bệnh viện truyền nhiễm tuyến trung ương, tuyến cuối nên bệnh nhân mắc bệnh nguy hiểm tình trạng nặng, phải lại bệnh nhân thở máy, đặc biệt có bệnh uốn ván, bệnh nguy hiểm cần thời gian dài để giải hết độc tố uốn ván 4.1.6 Kết điều trị Nhìn vào biểu đồ 3.4 ta thấy có 80,40% bệnh nhân sau điều trị tích cực sống, có 19,60% bệnh nhân tiên lượng nặng gia đình phải xin 29 tử vong So với kết nghiên cứu Đỗ Thị Nhàn (1995) tỷ lệ bệnh nhân tử vong/ xin 22,98% [29] Từ thấy rõ cải thiện tích cực hệ thống y tế nước ta kiến thức chuyên môn đội ngũ nhân viên y tế (chẩn đốn, điều trị, chăm sóc…) với điều kiện sở vật chất khoa phòng bệnh viện đổi khơng ngừng nhằm đảm bảo hỗ trợ tốt cho công tác điều trị tích cực, hạn chế xuất biến chứng lt tì đè, nhiễm khuẩn hơ hấp, tiết niệu… từ rút ngắn thời gian điều trị cho bệnh nhân, giảm bớt tỷ lệ tử vong Đồng thời kết chứng tỏ tầm quan trọng việc phối hợp nhịp nhàng chăm sóc điều dưỡng công tác điều trị y bác sĩ trình cứu chữa bệnh nhân 4.2 Chăm sóc miệng kết chăm sóc miệng 4.2.1 Các hoạt động VSRM Theo quan sát chúng tơi q trình nghiên cứu 100% bệnh nhân có thở máy VSRM, VSRM nhân viên y tế Trong số 46 bệnh nhân nghiên cứu có 38 bệnh nhân VSRM lần/ngày chiếm 82,6%, bệnh nhân lại VSRM với tần số lần/ngày (17,4%) 100% bệnh nhân VSRM gạc cầu vô khuẩn dung dịch Kin pha loãng a, Hút đờm, hút miệng họng Hút đờm hút miệng họng trước VSRM thực 100% bệnh nhân thở máy Hút đờm khoa thực với tần số sau: hút đờm >12 lần /ngày 30/46 bệnh nhân (65,22%), hút đờm ≤12 lần/ ngày 16 bệnh nhân lại (34,78%) Bệnh nhân hút nhiều 18 lần/ngày, bệnh nhân hút lần/ ngày Trong kết nghiên cứu Phạm Thị Huệ số bệnh nhân hút đờm >12 lần/ngày chiếm 51,1% [30].Thơng 30 thường hút đờm chỉ định 3h/lần với bệnh nhân không tiết nhiều đờm dãi Tuy nhiên với bệnh nhân có tăng tiết nhiều đờm dãi bệnh nhân mắc bệnh phổi, uốn ván….thì tần số hút phải tăng lên khoảng 2h/lần Nếu hút q dẫn đến ứ đọng đờm, làm tăng nguy viêm phổi, ứ đọng sâu dẫn đến xẹp phổi Nhưng khơng mà hút q nhiều lần, lại làm tăng nguy nhiễm khuẩn, nguy tốn thương khí phế quản, gây kích thích cho bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân uốn ván Có 36 bệnh nhân hút miệng họng >10 lần/ ngày chiếm78,26%, 10 bệnh nhân hút miệng họng ≤ 10 lần/ngày chiếm 21,74% Việc hút miệng họng cho bệnh nhân thực chỉ định như: ứ đọng đờm rãi, bệnh nhân không nuốt, không khạc Hút miệng họng thường thực thời điểm với hút đờm, việc góp phần làm giảm nguy nhiễm khuẩn đường hô hấp cho bệnh nhân, giúp làm miệng từ làm giảm tình trạng loét miệng họng b, Vỗ rung Theo kết chúng tơi thu được, có 32/46 bệnh nhân vỗ rung trước hút đờm nhân viên y tế chiếm 69,56% Trong chỉ có 24/46 bệnh nhân vỗ rung đúng cách Bệnh nhân thực vỗ rung nhiều lần/ ngày, trung bình bệnh nhân đươc vỗ rung 2,27 lần/ ngày Kết Phạm Thị Huệ 80,9% bệnh nhân vỗ rung [30] Thông thường việc vỗ rung cho bệnh nhân hướng dẫn cho người nhà để họ thực chăm sóc Tuy nhiên, việc chăm sóc người nhà thường không đạt hiệu mong muốn trình độ y tế người nhà bệnh nhân thường không cao, bệnh nhân lại chăm sóc nhiều người nhà khác nhau, khó tránh khỏi việc vỗ rung khơng đúng kĩ thuật hay khơng đem lại hiệu chăm sóc Ngồi ra, người 31 nhà bệnh nhân khơng bên cạnh bệnh nhân hành chính, nên số lần vỗ rung cần thiết thường không đảm bảo 4.2.2 Kết chăm sóc Nhìn vào biểu đồ 3.6 thấy biến chứng viêm phổi cao chiếm 50% số bệnh nhân nghiên cứu tiếp nhóm bệnh nhân có biến chứng viêm phổi loét miệng họng (23,91%) Như số bệnh nhân có NKHH nói chung 73,91% Kết chúng phù hợp với nghiên cứu Hoàng Thị Hướng (2011) 71,1% bệnh nhân CTSN có MKQ bị NKHH [31], kết Giang Thục Anh(2004) nghiên cứu khoa điều trị tích cực bệnh viện Bạch Mai tỉ lệ NKHH 64,8% Theo biểu đồ 3.7 tỉ lệ viêm phổi bệnh nhân có MKQ thở máy chiếm 34,78% cao gấp hai lần tỉ lệ viêm phổi gặp bệnh nhân đặt NKQ thở máy (15,22%) Sở dĩ có chênh lệch bệnh nhân MKQ thở máy thường bệnh nhân nằm viện lâu hơn, tình trạng bệnh nặng nên nguy bị viêm phổi cao Trong khi, tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng loét miệng chỉ 10,87% nhóm bệnh nhân đặt NKQ thở máy lại chiếm tới 8,7%, nguyên nhân bệnh nhân đặt NKQ qua đường miệng nên khả nhiễm khuẩn cao hơn, với việc vệ sinh khó khăn 4.3 Thực hành điều dưỡng 4.3.1 Các thủ thuật giúp phòng ngừa nhiễm khuẩn Theo quan sát chúng tơi việc rửa tay trước VSRM cho bệnh nhân điều dưỡng khoa thực cụ thể: tỉ lệ thực hành đúng quy trình chỉ 17,39%, tỉ lệ thực hành không đúng 45,65%, tỉ lệ không thực trửa tay trước VSRM lên tới 36,96% Kết nghiên cứu Đặng Thị Vân Trang thực bệnh viên Chợ Rẫy tỉ lệ thực hành đúng 152/419 lần quan sát, đạt 36,3%.[32] Nguyên 32 nhân khác biệt chúng tơi chỉ theo dõi điều dưỡng thực VSRM, không theo dõi hoạt động khác Tuy nhiên việc thay găng chuyển từ bệnh nhân sang bệnh nhân khác lại thực 100% bệnh nhân, Tỷ lệ thực hành đúng điều dưỡng đạt tỷ lệ cao, lên tới 95,65%, chỉ có 4,85% thực hành khơng đúng Vì đường lây truyền tác nhân gây bệnh xảy chăm sóc khơng đảm bảo vơ khuẩn đưa nguồn bệnh từ người bệnh sang người bệnh khác ngược lại Con đường khác người nhân viên y tế, nhân viên lây truyền trực tiếp hay gián tiếp nguồn vi khuẩn gây bệnh, đặc biệt vi khuẩn đa kháng thuốc cho người bệnh qua bàn tay bị nhiễm q trình chăm sóc người bệnh Đây đường đặc biệt quan trọng nguyên nhân lây truyền vi khuẩn đa kháng, đặc biệt vi khuẩn S.aureus kháng Methicilline (MRSA) Nên việc thay găng chuyển từ bệnh nhân sang bệnh nhân khác góp phần khơng nhỏ giúp hạn chế lây nhiễm chéo bệnh nhân 4.3.2 Các hoạt động chăm sóc người bệnh thở máy Nhìn vào bảng 3.8, thấy hoạt động chăm sóc đảm bảo ống thở khơng đọng nước, ống thở không đọng dịch nhày, ống thở cao ống NKQ/MKQ, hay có làm ẩm oxy thực 100% bệnh nhân, với tỉ lệ thực hành đúng 71,74%, 80,43%, 97,83%, 95,65% Ống thở đọng nước dịch nhày làm tăng nguy nhiễm viêm phổi 4.3.3 Các hoạt động giúp phòng tánh viêm phổi liên quan thở máy 4.3.4 Liên quan hút đờm với tỉ lệ NKHH TÀI LIỆU THAM KHẢO Berry AM, Davidson PM (2006) “Beyond comfort: oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit” Intensive and Critical Care Nursing, 22: 318-328 Day R (1993) “Mouth care in an intensive care unit: a review” Intensive Crit Care Nurs; 9: 246-252 Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C (1993), “Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay” Am J Med, 94: 281–288 Fox, M (2006) Toward a zero VAP rate Critical Care Nursing Quarterly, 29(2), 108-114 Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia Centers for Disease Control and Prevention MMWR Recomm Rep 1997; 46(RR1): 1-79 Lê Hữu Thiện Biên (1998), “Viêm phổi bệnh viện bệnh nhân thở máy: tiền cứu yếu tố nguy cơ” Thời Y Dược học, tr 240- 243 Lê Thị Anh Thư (2005) Tình hình viêm phổi bệnh viện biện pháp phòng ngừa Báo cáo Hội nghị Điều Dưỡng chông nhiễm khuẩn bệnh viện Lê Thị Anh Thư, Vũ Thị Thoa, Nguyễn Phước Tiến, Đặng Thanh Vân (2005) "Đánh giá tình hình viêm phổi Bệnh viện Chợ Rẫy" Tạp Chí y học thực hành số 518, p 47 Lorraine B Fields (2009), “Oral care intervention to reduce incidence of ventilator-associated pneumonia in the Neurologic intensive care unit” The Journal of Neuroscience Nursing 10 Nguyễn Thị Ngọc Bé (2004) Khảo sát tác nhân gây viêm phổi mắc phải bệnh viện Chợ Rẫy Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr 1-68 11 Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP (2000) “Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States” Infect Control Hosp Epidemiol 21:510–515 12 Simmons-Trau D, et al (2004) “Reducing VAP with Sigma” Nurs Manage, 35(6): 41-5 13 Nguyễn Trung Cấp: “Bài giảng Thơng khí nhân tạo” Tập giảng chương trình tập huấn phòng chống cúm A H1N1 Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TW 14 Vũ Văn Đính: “Ngun lý thực hành thơng khí nhân tạo” NXB Y học 1995’ 15 Ts Bs Đỗ Quốc Huy “ Thở máy(thơng khí học) Tổng quan chỉ định, tác dụng biến chứng http://www.bvtrungvuong.vn 16 PGS TS Nguyễn Đạt Anh Điều dưỡng hồi sức cấp cứu 156- 160 17 Điều dưỡng http://www.ykhoa.net 18 Cục y tế dự phòng mơi trường – Bộ Y tế (2010), Tài liệu hướng dẫn dự phòng kiểm soát bệnh truyền nhiễm, Hà Nội 19 Trần Hữu Thông “ Nghiên cứu nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy hiệu dự phòng biến chứng phương pháp hút dịch liên tục hạ môn” 123.doc.org.vn 20 Stauffef J.L (1981) “Complications and consequences of Edotracheal intubation and tracheostomy”, The American Joural ò Medine, 70, p 65 - 76 21 Stauffef J.L (1981), “Complications of tralaryngeal intubation”, Principles and practice of Medicine ventilation, Chapter 34, pp 711- 748 22 Micheal F.O, Connor, Mrcheall Keamy, Jesse B., Hall , “Ariway management” , Principles of Critical care, Edition, pp.111 – 120 23 Brook M.J (1986), “Ariway management”, principles and practice of Medicine ventilation, Chapter 34, pp 695-709 24 Lê Đức Điệp (2001), “ Tìm hiểu biến chứng mở khí quản bệnh nhân thở máy” , Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội 25 Nguyễn Thị Giang (2014), “Đánh giá tình trạng loét tì đè cá yếu tố liên quan bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm thở máy”, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân y khoa, Trường Đại học Y Hà Nôi 26 WHO(2010),tetanus http://www.cdc.gov/vaccine/pubs/pinkbook/tetanus.html 27 Nguyễn Đăng Tuân (2005), “Đánh giá biến chứng mở khí quản sớm bệnh nhân thơng khí nhân tạo dài ngày”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội 28 Lý Huy Khánh, Đỗ Công Tâm, Nguyễn Thi Thuận cộng (2008), “Khảo sát biến đổi mơ hình bệnh tật điều trị nội trú bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương từ năm 2002 đến năm 2007” 29 Đỗ Thị Nhàn (1995), “Chỉ định mở khí quản biến chứng tiên vân”, Luận Văn Thạc sỹ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 30 Phạm Thị Huệ (2013), “Đánh giá tình hình chăm sóc mở khí quản bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm điều trị bệnh nhiệt đới trung ương”, Khóa luận tốt nghiệp Cử nhân Y khoa 31 Hoàng Thị Hướng (2011), “ Đánh giá kết chăm sóc mở khí quản bệnh nhân chấn thương sọ não nặng khoa phẫu thuật thần kinh - bệnh biện Việt Đức”, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân y khoa 32 Đặng Thị Vân Trang, “Khảo sát mức độ tuân thủ thực hành phòng ngừa viêm phổi liên quan thở máy”, bệnh viên Chợ Rẫy MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ... với mục tiêu: Mô tả đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm thở máy Đánh giá thực trạng chăm sóc miệng cho người bệnh đặt MKQ thở máy khoa Điều trị tích cực Bệnh viện Bệnh Trung ương Nhiệt NKQ,... QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm thở máy 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét: Bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm chủ yếu nằm... NKHH 26 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm thở máy 4.1.1 Đặc điểm tuổi Theo kết chúng thu được, bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm thở máy gặp lứa tuổi khác nhau, độ tuổi