NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NGỦ NGÁY DO VIÊM AMIDAN VÀ VA MẠN TÍNH QUÁ PHÁT Ở TRẺ DƯỚI 6 TUỔI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngủ ngáy triệu chứng xảy lúc ngủ vùng h ọng sau b ị hẹp lại ngủ, lượng khí vào qua m ột vùng h ẹp làm niêm mạc mô xung quanh rung lên tạo loại âm mà người ta gọi ngáy [1] Ngủ ngáy gây nên nhiều biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt gây nên chứng ngừng thở ngủ làm giảm nhận thức, tập trung trí nhớ, gây mệt mỏi căng thẳng, buồn ngủ ban ngày… ảnh hưởng đến chất lượng sống đặc biệt khả h ọc t ập c tr ẻ em, làm tăng tỷ lệ tai nạn giao thông [2-4] Theo nghiên cứu 2000 người Canada có khoảng h ơn 70% đàn ông có tật ngáy ngủ 50% phụ n ữ có tật ngủ Ngủ ngáy có nhiều nguyên nhân, trẻ em nguyên nhân hay gặp viêm amidan VA phát Khi amidan VA phát làm cuống họng bị hẹp lai gây nghẹt đường hô hấp nên lượng oxy vào ph ổi giảm gây nên thiếu oxy não Khi não phát tín hi ệu làm giãn n cuống họng khí quản làm hơ hấp trở lại bình thường Nếu nh ững r ối loạn diễn liên tục gây hội chứng ngưng th ngủ , khiến giấc ngủ không ngon Hậu làm não không nghỉ ngơi hoàn toàn sau ngày hoạt động, khiến trẻ trở nên mệt mỏi, không t ập trung , hay ngủ gật ban ngày đặc biệt ngủ ngáy dẫn đ ến tình tr ạng tr ẻ ngưng thở dẫn đến tử vọng [5-9] Năm 2002 viện nhi khoa Mỹ nghiên c ứu 260.000 tr ẻ thấy có 10-12% trẻ th ường xuyên có ng ủ ngáy, có 1-3 % có ngừng thở ngủ ch ỉ r ằng nguyên nhân ch ủ y ếu chứng ngủ ngáy gây ngừng th ngủ tr ẻ Amidan VA phát [10, 11] Trên giới việc điều trị chứng ngáy ngủ phát Amidan VA trẻ em chủ yếu phẫu thuật Song Việt Nam nh ững băn khoăn việc điều trị bảo tồn phẫu thật nh ững trẻ này, đ ặc biệt trẻ tuổi th ời điểm hoạt động miễn d ịch Amidan VA mạnh cửa ngõ ban đ ầu ti ếp xúc v ới yếu tố gây bệnh Xuất phát từ thực tế trên, để tìm hiểu rõ h ơn ch ứng ngáy ngủ, góp phần chẩn đoán sớm định can thiệp điều trị tốt h ơn cho bệnh nhân tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ngủ ngáy viên amidan VA phát mãn tính trẻ tuổi” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng ngủ ngáy viêm amidan VA m ạn tính phát trẻ tuổi Nhận xét kết phẫu thuật cắt amidan VA trẻ ngủ ngáy Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới Nghiên cứu giấc ngủ rối loạn gi ấc ng ủ đ ược đ ề c ấp đ ến từ xa xưa khoảng 1.000 năm tr ước Công nguyên tác phẩm y văn cổ điển Năm 1875 , Caton ghi điện não đồ chó, năm 1929 Hans Berger ghi điện não người kh ởi đầu cho s ự nghi ệp nghiên cứu giấc ngủ Năm 1935, Bremer người nhận th có thay đổi điện não ngủ [12] Năm 1937 năm vàng nghiên cứu giấc ngủ Loomis cộng nhận thấy hoạt động điện não thay đổi ngủ chia gi ấc ng ủ làm năm giai đoạn.Việc sử dụng điện não đồ kéo dài để thăm dò giấc ngủ Kleitman sử dụng năm 1953 ông phát giai đoạn động mắt nhanh giấc ngủ Năm 1960 người ta bắt đầu mô tả chứng ngủ rũ với thời gian khởi phát nhanh giai đo ạn đ ộng m nhanh [12, 13] Cuối kỉ 19, lần chứng ngáy ngủ mà ển hình hội chứng ngưng thở ngủ mơ tả thong qua quan sát lâm sàng[13] Năm 2003 Koltai cộng nghiên cứu hồi c ứu h ơn 200 bệnh nhân có ngủ ngáy rối loạn hô hấp lúc ngủ, th r ằng tình trạng cải thiện đáng kể sau cắt amidan [6] Năm 2009 Robb amidan VA nguyên nhân chủ yếu gây nên chứng ngủ ngáy ngừng thở ngủ trẻ em Tình trạng giảm đáng kể sau cắt amidan , n ạo VA [14] 1.1.2 Ở Việt Nam Ở Việt Nam, vấn đề rối loạn giấc ngủ, đặc biệt chứng ngủ ngáy trẻ em tắc nghẽn bắt đầu quan tâm nhiều Tuy nhiên thiếu phương tiện chẩn đốn đại nên nghiên cứu chun sâu chưa có nhiều Năm 2008 Lý Duy Hưng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 51 bệnh nhân rối loạn giấc ngủ thấy có 96,1% bệnh nhân có hiệu giấc ngủ 85%, 68,7% có hiệu giấc ngủ 65% [15] Năm 2009 Nguyễn Xuân Bích Huyên cộng lần nghiên cứu tỷ lệ hội chứng ngừng thở ngủ tắc nghẽn bệnh nhân Việt Nam có ngáy thấy có 88,3% có chứng ngưng thở ngủ [16] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu đánh giá tình trạng ngủ ngáy rối loạn giấc ngủ trẻ em, đặc biệt trẻ tuổi 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ GIẤC NGỦ 1.2.1 Chức giấc ngủ Có nhiều giả thiết đưa để giải thích chức gi ấc ngủ Thuyết giấc ngủ có chức tái tạo lượng : d ựa c s ngủ thấy tăng nồng độ hormone tăng trưởng , testosterone, prolactin giảm số hormon corticoid Đồng thời , thuyết dựa cảm giác chủ quan thấy thoải mái sau ngủ dậy [1, 17] Thuyết giấc ngủ có chức bảo tồn lượng : ng ủ, chuyển hóa giảm giúp bảo tồn lượng Động vật có chuy ển hóa cao thường ngủ dài , sở để g ợi ý r ằng gi ấc ng ủ giúp bảo tồn lượng Theo thuyết thích nghi , người động vật , ngủ hành vi thích ghi giúp sống mơi trường khắc nghiệt Thuyết cho ngủ nănng người 1.2.2 Nhip thức – ngủ Nhịp thức – ngủ điều chỉnh nhịp nội sinh nhiệt độ thể , chu kì tiết hormon melatin nhịp sang tối bên Nh ịp sáng – tối bên ảnh hưởng đến nhịp thức - ngủ thông qua đ ường dẫn truyền thị giác đồi – võng mạc Moore Eichler vị trí đồng hồ sinh học nằm nhân chéo thị giác, đồi [18] 1.2.3 Nhu cầu giấc ngủ Theo Sadock B.J, nhu cầu giấc ngủ người khác phụ thuộc vào nhiều yếu tố, đặc biệt tuổi Trẻ nhỏ th ường cần tói 16 ngày thiếu niên cần ngày ng ười l ớn cần 7-8 ngủ ngày [18] 1.2.4 Phân loại rối loạn giấc ngủ Phân loại rối loạn giấc ngủ cần thiết giúp hiểu rõ triệu ch ứng , nguyên nhân sinh bệnh học điều trị [19, 20] Bảng phân loại rối loạn giấc ngủ(ICSD) phiên liệt kê 85 loại rối loạn giấc ngủ, m ỗi loại mô tả chi tiết tiêu chuẩn chẩn đoán cụ th ể Để đ ơn giản h ơn, rối loạn giấc ngủ (ICSD) phiên có tám nhóm chính: Mất ngủ Rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ Ngủ nhiều không liên quan đến rối loạn hô hấp Rối loạn nhịp thức-ngủ Các rối loạn giấc ngủ Rối loạn vận động liên quan đến giấc ngủ Các triệu chứng riêng rẽ, với biến thể khác vấn đề chưa giải Các rối loạn giấc ngủ khác Theo Michael J.T [19], rối loạn hô hấp liên quan đến giấc ngủ phân nhóm nhỏ bao gồm : - Hội chứng ngừng thở trung ương ngủ - Ngừng thở ngủ tiên phát trẻ em - Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ + Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ người lớn + Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn ngủ trẻ em - Hội chứng giảm thơng khí/giảm oxy liên quan đến giấc ngủ - Hội chứng rối loạn hô hấp khác liên quan đến giấc ngủ 1.3 NGỦ NGÁY VÀ HỘI CHỨNG NGỪNG THỞ KHI NGỦ Ở TRẺ EM 1.3.1 Định nghĩa Ngưng thở tắc nghẽn lúc ngủ vấn đề tác động đến hô hấp trẻ lúc ngủ Nghẽn tắc ngăn chặn luồng khí vào hai ph ổi Ngưng thở có nghĩa hơ hấp bị ngưng nh ất 10 giây M ột đ ứa trẻ bị ngưng thở nghẽn tắc lúc ngủ có nhiều lần khơng khí khơng thể lưu chuyển bình thường vào hai phổi Những lần ngưng th xảy chấm dứt lúc ngủ Đứa trẻ thường xuyên bị ngưng thở có chất lượng giấc ngủ không tốt Dần dần , ngưng thở lúc ngủ khơng đ ược ều tr ị gây nhiều vấn đề sức khỏe nghiêm trọng Khoảng 10% trẻ em ngáy cách đặn, khoảng 1% đến 3% trẻ ngáy có ngưng thở lúc ngủ[7, 21, 22] Hội chứng ngưng thở ngủ xảy có từ 30 lần ngưng th đêm ngủ Hình 1.1: Hình ảnh ngưng thở, giảm thở máy đo (Nguồn :Phoiviet.com) Phân chia mức độ ngưng thở ngủ[22]: Dựa vào số rối loạn hô hấp AHI( Apnea – Hypopnea Index - số lần r ối loạn nh ịp th ngủ) - Nhẹ: < AHI ≤ 15 - Trung bình: 15 < AHI ≤ 30 - Nặng : AHI >30 1.3.2 Nguyên nhân bệnh sinh rối loạn thở lúc ngủ Nguyên nhân chế ngủ ngáy ngưng th ngủ ngày cho yếu tố sau đây: Cấu trúc giải phẫu nh ững y ếu tố gây rối loạn chức năng, bất thường cấu trúc giải phẫu quan trọng nhiều Ở trẻ em phát triển mức mô mềm, đặc biệt Amidan đáy lưỡi VA nguyên nhân chủ yếu gây nên ch ứng ngủ ngáy hội chứng ngưng thở ngủ[7, 21, 23] Có nhiều yếu tố làm trẻ ngáy ngủ ngưng thở lúc ngủ Trẻ có nhiều yếu tố nguy , có nhiều khả ngưng th lúc ngủ [24] Các yếu tố gồm có: - Amidan VA phì đại: Amidan VA phì đại có th ể ngăn ch ặn đường thở Đây yếu tố nguy thường gặp ngưng th nghẽn tắc lúc ngủ trẻ em Nhưng khơng phải tất trẻ có amidan VA phì đại bị ngưng thở lúc ngủ[25, 26] - Béo phì :Trẻ em béo phì nhiều khả bị ngưng thở lúc ngủ - Trương lực bất thường : Trẻ hít thở khó khăn lúc ngủ họng dãn làm tắc đường thở Điều có th ể xảy trẻ nào, đặc biệt tình trạng thối hóa liệt não - Các hội chứng Gen : Trẻ mắc bệnh gen Down hội chứng Prader – Willi bị ngưng thở nghẽn tắc lúc ngủ - Gương mặt họng bất thường : Trẻ có gương mặt họng bất thường có nguy ngưng thở lúc ngủ, cằm họng hẹp, lưỡi to hàm ếch hở… - Kiểm sốt hơ hấp bất thường : Một số trục trặc hành não ảnh hưởng đến hô hấp trẻ lúc ngủ Triệu chứng  Triệu chứng Có nhiều dấu hiệu để phát trẻ bị ngưng thở ngủ 10  Triệu chứng ban đêm Hình 1.2: Trẻ ngáy thở miệng ngủ (Nguồn: dantri.com.vn) Ngáy to nhỏ Trong đêm có lúc ngáy lúc khơng, nh ưng đêm có Ngáy chia làm ba mức độ[21, 27, 28] - Độ 1: ngáy ít, tiếng ngáy khơng to nằm nghiêng ngừng ngáy - Độ 2: ngáy vừa phải, ngáy to n ằm t ngáy - Độ 3: ngáy to mội tư ngủ kèm theo triệu chứng nghẹt th thời khiến trẻ tỉnh giấc Tiếng hít mạnh tiếng thở hổn hển, phì phò Ngưng thở: Có vẻ trẻ ngưng thở thời gian ngắn sau bất đầu thở lại tiếng hít mạnh Trăn trở không yên tư ngủ không bình th ường Thường xuyên thức giấc Đái dầm, trẻ bình thường khơng đái dầm đêm [7] 39