Đang tải... (xem toàn văn)
CA 3: LOÉT DD TT CA 13: CAO HUYẾT ÁPIII.ĐÁNH GIÁ3.1. Nguyên nhân. nguồn gốc bệnh lý:•Vấn đề bệnh lý: Theo AHAACC: Huyết áp 16580 mmHg (duy trì suốt 48h sau khi nhập viện) → THA độ 2•Nguyên nhân:•Cao huyết áp nguyên phát vô căn•BN có 510 yếu tố nguy cơ tim mạch: ogiới tính: nam giớioTiền sử gia đình: bố bị tăng huyết áp, suy timoHút nhiều thuốc lá: 20 điếu ngàyoUống nhiều bia mỗi ngày: 23 cốcoThể trạng mập mạp, BMI = 26.6 → thừa cân.B. BỆNH THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA CA 27: HEN PHẾ QUẢNCA 50 ĐÁI THÁO ĐƯỜNGCa 51: ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2CA 58: NHIỄM TRÙNG TIỂUCa 76: THIẾU MÁU THIẾU SẮT.
CA 3: LOÉT DD - TT I) PHẦN S - THÔNG TIN CHỦ QUAN: Bệnh nhân nữ, 80 tuổi, nặng 51kg, cao 1.56m Lý nhập viện: phân đen, nôn chất màu cà phê => xuất huyết đường tiêu hóa (dạ dày dấu hiệu phân đen nôn chất màu cafe k phải đỏ tươi) Diễn tiến bệnh: Một tuần gần mệt mỏi, yếu, khó chịu vùng thượng vị buồn nơn =>dấu hiệu bệnh Loét DD-TT thể điển hình Bệnh nhân ngồi phân đen hơm trước nơn chất màu đen hôm nhập viện → biến chứng nặng lt dày Tiền sử gia đình: khơng có đặc biệt Tiền sử bệnh: Viêm xương khớp Gút Tăng huyết áp Run thứ phát lo âu nghỉ Tiền sử dùng thuốc: Propranolol 40mg lần/ngày cần thiết : thuốc chẹn beta dùng để điều trị huyết áp cao Indometacin 25mg viên x lần/ngày : thuốc NSAID Voltaren ( diclofenac) 50mg viên x lần/ngày: thuốc NSAID Cytotec ( misoprostol) 200 microgram viên x ngày : Misoprostol chất tổng hợp tương tự prostaglandin E1 có tác dụng ức chế tiết acid dày, bảo vệ niêm mạc dày - tá tràng Allopurinol 100mg viên/ ngày: thuốc ức chế tổng hợp acid uric, dùng để điều trị gút Ramipril 10mg viên/ ngày: ACEi trị tăng huyết áp Simvastatin 40mg viên/ ngày: thuốc statin giảm LDL Thói quen – chế độ sinh hoạt: khơng có thơng tin Tiền sử dị ứng: khơng có thơng tin Tiền sử gia đình: ko II) PHẦN O – THÔNG TIN KHÁCH QUAN: Kết thăm khám lâm sàng: Sinh hiệu: o Huyết áp: 125/70mmHg → kiểm soát tốt bênh tăng huyết áp o Mạch 101 lần/phút nhanh ( 60-800: máu → làm việc theo chế bù → ngcơ suy tim o Nhịp thở 24 lần/phút nhanh - BT: (16-20)lần/phút o Thân nhiệt 36,5ºC BT Bệnh nhân da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, trạng thái lo âu, căng thẳng → BN máu nhiều ưu tiên cầm máu trước loại trừ nguyên nhân chảy máu (nếu bị thủng dày cần tiến hành khâu lại) Sau tiến hành điều trị mãn tính bênh loét dd-tt Kết cận lâm sàng: o Xét nghiệm máu: thời điểm vào viện cho kết quả: Chỉ số Kết Khoảng tham chiếu Đơn vị Nhận xét Haemoglobin 85 125 - 145 g/dL Thấp haematocrit 0.3 0.35-0.47 Protein C- phản ứng 4.5 tháng: phải làm XN RF Xn RF gì? Xét nghiệm RF (Rheumatoid Factor) xét nghiệm định tính định lượng yếu tố dạng thấp yếu tố dạng thấp RF (là kháng thể tự sinh, protein IgM (globulin miễn dịch M) sản sinh hệ thống miễn dịch thể Kháng thể tự sinh cơng vào mơ thể nhận định mô “kẻ ngoại lai”) máu, giúp phát chẩn đoán bệnh viêm khớp, viêm khớp dạng thấp RF (+) người ta nghĩ đến điều trị đặc hiệu thuốc ức chế hệ mễn dịch Methotrexat (PO) Infliximab (dạng chích) Nếu RF (-) chưa cần thiết điều trị thuốc UCMD mà dung thuốc kháng viêm, giảm đau - Với BN ta có ngày để ổn định huyết động/ XHTH k có Diclofenac Indometacin Vậy ngày này, BN k có than đau k cần sd NSAID cịn ngày này, k có Diclofenac, BN than đau suwd dụng Pacetamol+Tramadol Có số tiêu chí để đánh giá tình trạng VKDT: + Đau + Chỉ số CRP + RF Sau điiều trị XHTH đáp ứng tốt tiếp tục điều trị VKDT sau: Bệnh nhân sử dụng Voltaren( diclofenac) Indometacin để giảm đau bệnh thối hóa khớp Tuy nhiên thuốc gây loét dày → xem xét chuyển sang dùng NSAID chọn lọc COX2 mạnh etoricoxib kết hợp với PPI BN có biến chứng XHTH nên thuộc đối tượng nguy co cao Nên bắt buộc phải dùng kèm PPI (để dự phòng loét dày NSAID gây ra) đến tuần để điều trị lành vết loét GOUT: Ca lâm sàng bn chưa kiểm tra lại thông số bệnh gout như: NĐ a uric/ nước tiểu 24 NĐ a uric/ máu Tiêu chuẩn vàng: chọc khớp xét nghiệm tinh thể a uric/ urat → đau BN lớn tuổi ⇒ không làm X-quang: hạt tophi/ khớp – theo dõi gout mạn Cần kiểm tra thêm Ở thời điểm BN vào viện khơng than đau hay nói gout → chứng tỏ bệnh kiểm sốt tốt ( khơng có gout cấp tính → khơng dùng NSAID để giảm đau) Vẫn tiếp tục sử dụng Allopurinol 100mg QD IV) PHẦN P - KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ: Xuất huyết tiêu hóa: Mục tiêu điều trị: - Cầm máu - Ổn định huyết động: (nhịp tim, nhịp thở nhanh) - Ngăn ngừa xuất huyết Trong trường hợp k cần Truyền máu, truyền máu khi: Hb 6-8g/dl Hb < 7g/dl có xuất huyết tiêu hóa Hct < 25% người trưởng thành người già (≥ 60 tuổi) < 28% Bình thường pH dày 2, trì pH>6 lâu dài gây cho BN khó tiêu Tuy nhiên Bn điều trị cầm máu qua nội soi adrenalin 1/10000 nên cần trì pH>6 để bảo vệ nút chặn, bảo vệ hiệu cầm máu PPI (Vì vịng 72h nút chặn chưa lành hồn tồn, chưa ổn định tiểu cầu gặp acid bị hòa tan dễ vỡ trở lại, xuất huyết trở lại) Sử dụng: Omeprazol liều công 80 mg (IV bolus) + mg/h x 72h (truyền IV) sau chuyển sàng đường uống PPI 80 mg/ngày x 2ngày TH khơng chọn PO đàu tiên ta cần SKD cao, ổn định để thuốc cho hiệu tốt, PO ta khơng biết sau thuốc vào máu, nồng độ quan nội tạng BN lúc hoạt động k BT - IV bolus: tiêm lượng lớn 3-5 phút Tiêm chậm thường kéo dài đến 10 phút - Sau 72h vấn đề XHTH ổn định, ta xét đến vấn đề loét dày – tá tràng, thiếu máu - Phác đồ thay thế: Nếu tình trạng XHTH chưa ổn định ta nội soi cầm máu lần cần thay đổi PPI khác - Nếu nghi ngờ có XHTH tái phát, biện pháp điều trị khác cần đưa k phải chờ đến ngày sau Hỏi: làm sau biết XHTH ổn định chưa? Có cần làm XN Hb, Hct lại k? - Cần Khơng phải xem có cải thiện k mà xem có tệ hay k - Trong ngày k có truyền máu hay biện pháp can thiệp khác k có giúp cho Hb, Hct cải thiện Các số muốn hồi phục cần tháng Nếu Hb, Hct xấu chứng cho thấy có XHTH trở lại -Hỏi: Trước làm XN máu phân xem xét có cần làm hay k Đơn giản cần xem phân có cịn màu đen, lỏng hay có màu vàng, đặc; cịn đau bụng k? - Nếu XHTH giảm lượng phân có màu vàng, đặc Đây dâu hiệu để nhận biết xem có cịn XHTH k - Ngồi ra, xem BN có cịn triệu chứng đau hay k - Dựa vào dấu hiệu khó thở, mệt mỏi giúp đánh giá việc điều trị XHTH, ổn định huyết động Tóm lại, sau ngày BN có: + Hết đau, Đi tiêu phân BT + Hb, Hct k tệ chứng tỏ tình xuất huyết ổn định giải nguyên nhân gây XHTH loét dày – tá tràng Vì chọn PPI để cầm máu mà k chọn thuốc khác? - Vì PPI thuốc kháng tiết acid mạnh Khi cầm máu ta cần nâng pH dày > (gần trung tính) có PPI có khả - Hiện nay, sd Omez Omez có td kháng tiết acid yếu nhóm esomeprazol chế phẩm đẩy mạnh marketing nên Bs ưa chuộng - Liều dùng PPI cầm máu: Omez, esomeprazol, Pantoprazol: 80mg (IV bolus) + 8mg/h * 72h Lanso, Deslansoprazol: 60mg (IV bolus) + 6mg/h * 72h Rabeprazol: 40mg (IV bolus) + 4mg/h * 72h Khi ngưng truyền dịch? Truyền dịch đến sinh hiệu trở lại BT: - Huyết áp đo lần, lần đo k chênh lệch 5mmHg - Nhịp tim 80 lần/phút - Nhịp thở 20 lần/phút Nên truyền dich với tốc độ ntn? Truyền chậm: 20-30 giọt/phút BN tỉnh, sinh hiệu k bị rối loạn mức Khi BN bỉ thể tích dịch nhiều, hạ HA mức TH sock thể tích (tim nhanh > 100 lần/phút, SBP 20 lần/phút hay SBP giảm >10 mmHg cần truyền nhanh: 60 giọt/phút Còn truyền chậm: 20 giọt/phút (lượng dịch vào = lượng dịch ra) Loét dày – tá tràng: http://www.hataphar.com.vn/tin-tuc/3862-cap-nhat-huong-dan-dieutri-helicobacter-pylori-cua-hiep-hoi-tieu-hoa-hoa-ky-acg-2017.html Thay thuốc NSAID ức chế COX-1 = COX-2 ( thuốc ức chế ưu tiên COX-2, có tác dụng giảm đau, hạ sốt chống viêm cao biến chứng tiêu hóa lại giảm đáng kể.) 1) Mục tiêu điều trị: Làm lành vết loét Giảm yếu tố hủy hoại tăng yếu tố bảo vệ Ngăn ngừa biến chứng Diệt H.pylori có nhiễm (sau có kết xét nghiệm) Dùng thuốc giảm đau (sau vết loét lành để tránh tương tác thuốc, sử dụng thật cần thiết – bệnh nhân than đau) 2) Lựa chọn phác đồ Nếu kết (-) với H.pylori: Meloxicam 7.5 mg /lần/ngày (đây liều tối đa BN tình trạng suy thận) + Đo thang đau+ Esomeprazole 40mg QD - Nếu kết (+) với H.pylori dùng phác đồ điều trị H.pylori - phác đồ thuốc vòng tuần: Esomeprazole 40mg QD + Clarithromycin 500mg BID + Metronidazole 500mg BID Nếu vùng đề kháng với Clarithromycin dùng PĐĐT thuốc: Bismuth + PPI + Tetracycline + Nitroimidazole (thời gian từ 10 – 14 ngày): Esomeprazole 40mg QD + Levofloxacin 500mg QD + Amoxicilin 1000mg BID Phác đồ thay BN không đáp ứng với phác đồ thuốcEsomeprazole 150mg BID + Bismuth 525mg QID + Tetracycline 500mg QID + Nitroimidazole 500mg QID o Dùng PĐĐT tuần sau ngưng 4-6 tuần q trình tiếp tục dùng PPI bệnh nhân có xuất lại triệu chứng đau vùng thượng vị, ợ chua, ợ nóng) 3) Các thuốc cần tránh NSAID nguyên nhân gây loét dày nên cần hạn chế tối đa thay thuốc khác độc dùng liều thấp có tác dụng (dùng paracetamol/non salicylate thay thế) 4) Kế hoạch theo dõi điều trị Kế hoạch theo dõi bệnh nhân: tái khám vòng (4 – 6)tuần (để đánh giá tình trạng bệnh xem H.pylori hết chưa) Các xét nghiệm cần thực thêm: phải test thở có độ nhạy cao Lưu ý khơng nội soi (vì xét nghiệm xâm lấn), khơng dùng phương pháp tìm kháng nguyên phân (do sau kết thúc điều trị kháng sinh vi khuẩn chết nhiều thải qua đường phân nên phương pháp cho âm tính giả dẫn đến độ nhạy thấp không đáng tin cậy) Kế hoạch trường hợp bất thường: Nếu chưa hết H.pylori tiếp tục điều trị xem lại tuân thủ bệnh nhân liều thời gian Ngoài cần xem lại đề kháng kháng sinh thuốc sử dụng PĐĐT bị đề kháng nên phối hợp lại PĐĐT để chọn kháng sinh phù hợp với tình trạng bệnh nhân Tác dụng phụ khơng mong muốn: khó uống Bismuth đắng có vị kim loại, 5) Các thơng số cần theo dõi Hiệu điều trị : o Theo dõi hiệu điều trị: § Cần có tn thủ § Chế độ ăn uống lành mạnh (ăn nhiều bữa, nhai kĩ, khơng để q đói q no, hạn chế vận động mạnh sau ăn dày cần tập trung lượng để tiêu hóa thức ăn, khơng ăn thức ăn chua, cay, nóng) o Nếu sau tái khám cịn tìm thấy vi khuẩn Hp: § Xem lại tuân thủ dùng thuốc bệnh nhân § Xem xét có tượng kháng thuốc hay khơng phải điều chỉnh (khơng dùng lại kháng sinh sử dụng) Độc tính : Các ADR thường gặp: o Tiêu chảy (do giảm tiết acid, làm cân hệ vi khuẩn đường ruột tạo điều kiện cho vi khuẩn có hại sinh sơi, vi khuẩn có lợi bị giảm xuống) o Đau đầu, chóng mặt o Đau bụng, nôn, buồn nôn o Rối loạn vị giác 6) Giáo dục bệnh nhân Điều trị không dùng thuốc: o Chế độ ăn uống lành mạnh (ăn uống điều độ, ăn nhiều bữa, nhai kĩ, khơng để q đói q no, khơng ăn thức ăn kích thích chua, cay, nóng) o Hạn chế vận động mạnh sau ăn dày cần tập trung lượng để tiêu hóa o Giảm stress o Hạn chế uống rượu, bia o Giảm tối đa việc hút thuốc (bỏ hẳn được) o Không tự ý dùng thêm thuốc NSAID Tuân thủ dùng thuốc dùng PPI Do thời gian bán hủy dài nên dùng OD, trước ăn (30-60)phút (để khóa bơm proton lại trước) B Viêm xương khớp 4.0 P-KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ a Mục đích điều trị - Giảm đau, giảm viêm - Bảo tồn chức vận động - Cải thiện chất lượng sống - Đạt đích: lui bệnh b Lựa chọn phác đồ Trong ngày điều trị XHTH: Trị liệu dùng thuốc: BN than đau chịu sử dụng o Paracetamol: 500 mg/ lần/ ngày o Tramadol: Viên nén: liều uống ngày không vượt 400 mg Phác đồ thay thế: Codein: tối đa 240 mg/ngày, lần 30 mg/ cách Sau điều trị XHTH tiếp tục điều trị viêm xương khớp cho BN với phác đồ sau: o Mecloxicam 7.5 mg lần/ngày + Esomeoprazole 40mg QD Bệnh nhân sử dụng thuốc NSAIDS để giảm đau bệnh viêm khớp Tuy nhiên thuốc gây loét dày – tá tràng nên phác đồ điều trị là: + Ngưng NSAID, đo thang đau, dùng paracetamol + miso vật lí trị liệu + miso + Nếu bệnh nhân không đáp ứng, đau nhức, dùng NSAID ? + miso, + Bệnh nhân xuất huyết , đau bụng→ dùng Opioid: paracetamol + codein /paracetamol + tramadol / codein + tramadol + Bổ sung thêm Glucosamin cho bệnh nhân (chất nhờn bôi trơn ổ sụn khớp, tạo độ đàn hồi tốt sụn khớp Bên cạnh đó, cơng dụng glucosamine cịn giúp tái tạo chữa lành tế bào sụn khớp bị tổn thương cịn có khả phục hồi, đồng thời ni dưỡng tế bào phát triển cách tốt nhất.) - Không thay Ức chế COX- cho bệnh nhân suy tim c Giáo dục bệnh nhân + Nghỉ ngơi + Tập thể dục + Chế độ ăn uống : người bị viêm khớp gối nên bổ sung hàng ngày · · · · Cá Nước cam Cải bó xơi Hành tây · Nghệ vàng gừng + Ngưng hút thuốc, uống rượu + Kiểm soát cân nặng + Vặt lí trị liệu 2) Lựa chọn phác đồ: Ngưng điều trị (NSAID) khoảng tuần Nhưng ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân Thay bằng: o Paracetamol o Thuốc chọn lọc COX – 2: Celecoxib, Etoricoxib, Meloxicam o Dùng Paracetamol kết hợp Codein – không thuộc danh mục thuốc quản lý đặc biệt (tăng tác dụng giảm đau Paracetamol lên khộng ảnh hưởng tới loét DD) o Dùng Paracetamol kết hợp Tramadol – thuộc danh mục thuốc quản lý đặc biệt (giảm đau nhiều từ vửa đến nặng thua Morphin) o Dùng liệu pháp vật lý trị liệu (thay cho phẫu thuật can thiệp ngoại khoa) Lưu ý: o Trong ngưỡng chịu đau: tạm dừng thuốc o Đau nhiều :vẫn dùng Naproxen + PPI (phương án cuối lý bị loét DD – TT Naproxen) 3) Các thuốc cần tránh: 4) Kế hoạch theo dõi điều trị: Tái khám tuân thủ điều trị bác sĩ Xét nghiệm dịch khớp Chụp X – quang Xét nghiệm máu sinh hoá: tốc độ lắng máu bình thường, số lượng bạch cầu bình thường, CRP bình thường (có thể tăng có viêm thứ phát màng hoạt dịch) 5) Các thông số cần theo dõi: Để đạt hiệu điều trị cần có tuân thủ chế độ ăn uống tập luyện lành mạnh Độc tính: o Các ADR thường gặp: § Các phản ứng da nghiêm trọng hội chứng Steven – Johnson, hội chứng Lyell, hoại tử biểu bì nhiễm độc § Ban da, nơn, buồn nơn § Rối loạn tạo máu, thiếu máu § Bệnh thận o Theo dõi tác dụng phụ, ADR, tương tác thuốc: Dùng chung với Codein/Tramadol làm tăng tác dụng giảm đau Paracetamol BỆNH PARKINSON: https://www.biophavn.com/2018/05/phan-tich-ca-prakinson-dls2.html CÂU HỎI: CÂU HỎI NÀY LÀ CỦA TRONG LỢP THỰC TẬP NGUYÊN CÓ GHI LẠI CĨ THỂ DÙNG ĐỄ TRẢ LỜI, NHƯNG KHƠNG PHAI LA MẤY CAU TRONG CLS MINH LAM 1) Những yếu tố nguy làm gia tăng nguyên nhân loét dày bệnh nhân này? Tránh chất gây kích thích niệu đạo như: nằm bồn tắm hòa xà phòng, chất khử mùi chỗ… Uống nhiều nước nhằm tăng lượng nước tiểu để tống xuất vi khuẩn khỏi đường tiểu Không nhịn tiểu Tắm vịi hoa sen khơng nên tắm bồn tắm Khơng quan hệ tình dục mang thai Mặc quần áo thoải mái, khơ thống ● Theo dõi điều trị Bổ sung viên sắt thời kỳ mang thai theo dẫn bác sĩ Vì BN điều trị thời gian ngắn, nên việc tuân thủ dùng thuốc dễ dàng Tuy nhiên phải dặn dò BN uống thuốc đặn, kháng sinh, khơng tn thủ điều trị dễ gây đề kháng Nitrofuratonin có gây số ADR Ở PNCT, cần nêu rõ cho BN biết ADR để BN tránh nhầm lẫn với triệu chứng thời kì thai nghén (nơn, buồn nơn, chóng mặt, ) Phịng ngừa trường hợp BN khơng biết tự ý dùng thuốc để giảm triệu chứng, ảnh hưởng đến trình điều trị ● Biến chứng bệnh: Vì BN có thai, nên việc theo dõi sức khỏe cho thân thai nhi quan trọng Cần giáo dục cho BN biết tình trạng bệnh BN chưa mức độ nguy hiểm để BN yên tâm Nhưng phải kiểm tra sức khỏe định kỳ để kịp thời xử lý sớm bệnh mắc phải, phòng ngừa biến chứng thai nhi Ca 76: THIẾU MÁU THIẾU SẮT I THÔNG TIN CHUNG: BMI = = 20,96 BN bình thường II LÝ DO GẶP BÁC SĨ/DƯỢC SĨ – LÍ DO VÀO VIỆN: Nhập viện đau thượng vị, yếu mệt chóng mặt Triệu chứng đau dày III DIỄN BIẾN BỆNH: Bệnh nhân ban đầu mua thuốc ipuprofen uống để giảm đau, dược sĩ cho thêm esomeprazol để phòng loét dày, đồng thời bệnh nhân điều trị mụn trứng cá tetracylin Ba ngày sau, bệnh nhân cảm thấy đau dội vùng thượng vị nên nhập viện Khơng có tương tác thuốc IV TIỀN SỬ BỆNH: Tiền sử năm loét dày tá tràng 10 năm chảy máu kinh nguyệt nặng 20 triệu trứng đau đầu mạn tính Bệnh nhân có trải qua lần sinh nở V TIỀN SỬ DÙNG THUỐC: Esomeprazole 40mg trị loét dày tá tràng VI KHÁM BỆNH: - Khám tổng quát : BN trạng xanh xao, lơ mơ, dạng già tuổi Giảm dung nạp với vận động Chú ý : giường móng tay, chân nhợt nhạt lách to dấu hiệu thiếu máu thiếu sắt - Sinh hiệu : Mạch 100 nhịp/phút ( 60-80) Cao Huyết áp 120/80 mmg bình thường Thân nhiệt : 370C bình thường ( >37,5 sốt; >38,5 dùng thuốc) Nhịp thở 18 nhịp/phút : ( 20) thấp - Cận lâm sàng : XÉT NGHIỆM Chỉ số Bình thường Kết Hgb 8g/Dl 14-18 Thấp Hemoglobin Hct 27% 40-44 Thấp Dung tích hồng cầu Tiểu cầu 800 000/mm3 130 000 – 400 000 Cao Dấu hiệu thiếu máu 0,5 – 1,5% Thấp Hồng cầu lưới 0,2% Ý nghĩa tủy xương có vấn đề Khả tái tạo máu bệnh nhân thấp MCV 75 μm3 80 - 94 Thấp Thể tích TB hồng cầu MCH 23pg 27-31 Thấp Lượng Hemoglobin trung bình hồng cầu MCHC 30% 33-37 Thấp Nồng độ Hemoglobin trung bình HC Sắt huyết 40 μg/dL 50-160 Thấp Thiếu máu Ferritin ng/mL 15-200 Thấp Fe dự trữ TIBC 450 g/dL 250-400 Cao K/n nhận thêm Fe transferin (protein v/c Fe ) Guaiac phân Dương Âm Xuất máu phân số sinh hóa khác giới hạn bình thường - Chuẩn đoán: thiếu máu thiếu Fe - Thuốc dùng bệnh nhân: Tetracylin 250mg/2 lần/ ngày trị mụn Ibuprofen 400mg trị đau đầu dùng đau Có thể thay Paracetamol để giảm tác dung jphuj ibuprofen bệnh nhân loét dày Esomeprazole 40mg/ngày/viên TRẢ LỜI CÂU HỎI : Câu : Thiếu máu suy giảm số lượng hồng cầu máu với Hb F) RBC: hồng cầu (red blood cell) - Công thức máu: Phân loại thiếu máu MCV: thể tích trung bình hồng cầu MCV = ��� / �ố �ượ�� ℎồ�� �ầ� BT: 80 – 100 fL Thiếu máu HC to: 120 – 160 fL Thiếu máu nhược sắc, HC nhỏ: đến 50 fL Cho biết kích thước hình dạng hồng cầu MCH: lượng hemoglobin trung bình hồng cầu MCHC: nồng độ hemoglobin trung bình HC MCHC = ���/��� BT: 34 +/- g/dL màu sắc hồng cầu: thiếu máu đẳng sắc/nhược sắc HC lưới Mất lưới sau 24 – 48g BT: 0.5 – 1.5% Tăng: thiếu máu nặng (tán huyết 30 – 40%) Trong TH tủy BT Giảm: suy giảm tổng hợp hồng cầu Đánh giá khả tái tạo máu thể Phết máu ngoại biên - Chuyên biệt : Fe huyết (Fe/ transferin), ferritin (sắt dự trữ), khả nhận thêm Fe transferin (TIBC), bão hòa transferin (Fe/TIBC) Acid folic, B12, Schilling test, Coombs test Máu/ phân Tủy đồ Câu 3: Định nghĩa thiếu Fe, phân bố Fe thể : - Thiếu sắt tình trạng mà sắt thể bình thường, lượng sắt ăn vào hàng ngày sắt dự trữ từ kho dự trữ không đáp ứng nhu cầu tạo hồng cầu cung cấp cho mơ Là tình trạng thiếu dinh dưỡng hay gặp nhất, đặc biệt phụ nữ trẻ em - Sự phân bố sắt thể : Hemoglobin: Sắt chiếm khoảng 0,34% tức 1ml hồng cầu chứa khoảng 1mg sắt Tổng lượng sắt hemoglobin thể 2-2,5gr ( 70%) Sắt protein dự trữ Ferritin: dạng hịa tan có mạt nhiều loại mơ khác đặc biệ gan, hệ thống võng nội mô niêm mạc ruột Hemosiderin: phần biến dưỡng ferritin 20-30% sắt dạng khơng haoaftan tích tụ thể có mặt nhiều hệ thống võng nội môi Myoglobin: Săt myoglobin ( cơ) dạng tương tự hemoglobin xương vịa tim có lực cao oxy, có khoảng 130mg sắt dạng Nhóm sắt không ổn định : Trong huyết tương sắt gắn kết vào protein màng tế bào để từ gứn kết với heme haowcj cấu trúc lhacs quay ngược trở lại huyết tương Lượng sắt khỏng 8090mg Sắt mô Trong men : hem protein cytochrome, peroxidase, catalase, flavoprotein, xanthine oxidase, dehydrogenase, cytochrome C reductase Chiếm khoảng 6-8mg Sắt dạng vận chuyển : Transferrin-protein chứa khoảng 3mg sắt trao đổi 10 lần/ngày Ferritin huyết tương sắt dạng vận chuyển, có nồng độ thấp khoảng 100ng/ml chứa 5-7% sắt , ferritin huyết tương trao đổi nhanh Hemoglobin 65% Ferritin hemosiderin 30% Myoglobin 3,5% Các men có sắt 0,5% Sắt gắn với transferrin 0,1% Câu 4: Con đường hấp thu sắt yếu tối ảnh hưởng đến hấp thu sắt: - Hấp thu sắt : Dạ dày- ruột : lượng nhỏ hấp thu dày Phần lớn hấp thu hành tá tràn phần hỗng tràng Tấ bào niêm mạc ruột ngăn cản hấp thu mức sắt cách trì nồng độ săt bào tương cao , ngăn cản vận chuyển nhiều sắt từ ruột vào huyết tương Đồng thời niêm mạc ruột cugnx tiết lượng sắt thừa Nồng độ sắt bào tương tế bào niêm mạc ruộ thấp tăng vận chuyển sắt từ lòng ruột vào huyết tương Nồng độ sắt hấp thu vào bào tương tác động vật cản tạm thời, làm ngưng vận chuyển sắt vài Protein đặc biệt Pepsin: tách sắt khỏi hợp cất hữu chuyển t hành dạng gắn với acid amin đường acid chlohydric: khử fe3+ thành 2+ để dễ hấp thu Vitamin C có vai trị tương tự q trình Apoferritin: lượng sắt hấp thu thừa kết hợp với apoferritin để hình thành ferritin nằm bào tương tế bào niêm mạc ruột - Các yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu sắt: Câu 5: Những đối tượng cần bổ sung sắt Nhu cầu sắt cho đối tượng ntn? - PNCT • Rong kinh • Sau PT cắt bỏ phần dày • Sơ sinh nhẹ cân (sinh đôi) Câu 6: Kết luận ca cho thấy bệnh nhân bị thiếu máu thiếu sắt Bệnh nhân kiểm tra phần tiêu hóa bao gồm phần đầu ruột non để đánh giá đau thượng vị Như yếu tố dẫn đến thiếu máu thiếu sắt bệnh nhân này? - Tiền sử : 10 năm chảy máu kinh nguyệt nặng Mất máu đường tiêu hóa : Do dùng kháng viêm không steroid Do viêm loét dày tá tràng tái phát Giun móc - Do thể giảm hấp thu sắt: sử dụng thuốc ức chế bơm protin thuốc tetracylin - Suy giảm dự trữ sắt: phụ nữ có con, Câu 7: Các dấu hiệu chủ quan khách quan, triệu chứng xét nghiệm thể tình trạng thiếu máu bệnh nhân? - Dấu hiệu chủ quan khách quan: Mệt mỏi chóng mặt Thể trạng xanh xao, lơ mơ, dạng già tuổi Giường móng tay, chân nhợt nhạt lách to ( lách nơi tiêu hủy hồng cầu ) - Dấu hiệu triệu chứng: Giảm dung nạp với vận động biểu xanh xao giảm oxy mô Nhịp tim bệnh nhân tăng lên nhanh 100 nhịp/phút cân đối nhu cầu oxy nguồn cung cấp đàn bị giảm dần - Xét nghiệm: Dấu hiệu suy giảm dự trữ sắt : Ferritin : ng/Ml TIBC : 450g/dL tăng Nồng độ sắt huyết thấp : 40μg/dL cho thấy suy giảm sắt dự trưc nhạy cảm Ferritin huyết MCV thấp: kích thuốc hồng câu nhỏ MCH thấp MCHC thấp nhược sắc Hồng cầu lưới thấp suy giảm tổng hợp hồng cầu Tiểu cầu tăng: đợt chảy máu cấp dùng thuốc NSAIDs trở lại bình thường sau điều trị đầy đủ với sắt – Tiểu cầu tăng xảy 50-70% BN thiếu máu nhực sắc dẫn đến thiếu máu mạn Guaiac phân 4+ máu qua đường tiêu hóa xét nghiệm máu ẩn phân Câu 8: Trường hợp thiếu sắt bệnh nhân xử lý ? liều thuốc sắt sử dụng điều trị bao lâu? - Cần bổ sung Fe cho thể chế độ ăn uống hợp lý Hàm lượng sắt nguyên tố chế phẩm bệnh nhân sử dụng chế phẩm sắt (ii) Fumarat 322mg với liều dùng viên vơi lieuf dùng viên/ngày , thời gian diều trị khoảng 32 ngày Lượng sắt ngun tố hấp thu ruột khơng cố định, cịn phụ thuốc nhiều yếu tố địa, hàm lượng hemoglobin, lượng trữ bệnh nhân Nếu tính xác tỷ lệ phần trăm sắt hấp thu cho bệnh nhân Liều thời gian điều trị mang tính chất tương đối, cần phải theo dõi lâm sàng số cận lâm sàng bệnh nhân để điều chỉnh cho phù hợp Câu 9: số chế phầm sắt đường uống, chế phẩm phù hợp cho bệnh nhân này: - Chế phẩm sắt: Uống: sắt sulfat, sắt fumarat, sắt succinat, sắt arcorbat, sắt gluconate, sắt protein succinylate , sắt oxalate… Tiêm: sắt dextran, sắt sucrose, sắt gluconate… - Chế phẩm phù hợp với bệnh nhân: Bệnh nhân có tiền sử loét dày tá tràng uống ibuprofen Sắt oxalate chế phẩm kết hợp với vitamin C chống định loét dày tá tràng Chế phẩm sắt fumarat ( ferrovit, tophem) sắt gluconate, sắt succunat dạng hữu hấp thu tốt chế phẩm dạng vô sắt sulfat giảm tác dụng phụ kích ứng đường tiêu hóa hay táo bón Chỉ cần sử dụng chế phẩm thông thường hay dạng sắt fumarat hay gluconate BN nảy Câu 10: mục tiêu điều trị sắt gì? bệnh nhân nên theo dõi ntn? \ - Mục tiêu điều trị: Kiểm soát hàm lượng hemoglobin Hb, Hct Hàm lượng dự trữ sắt thể ( Ferritin) Điều trị hấp thu Fe : tuần 15% sau giảm cịn 5% Câu 11: Cần tư vấn cho bệnh nhân dùng chế phẩm sắt theo đường uống? Cần phải xử lý ntn bệnh nhân khơng dung nạp qua đường tiêu hóa bệnh nhân bị nôn dày tá tràng - Tư vấn : TDP Fe : nôn, đau bụng, táo bón, phân đen Thuốc nên để xa tầm tay trẻ em trẻ em cần lượng nhỏ 3-4 viên bị ngộ độc nghiệm trọng Thức ăn làm giảm hấp thu không uống thuốc lúc no làm giảm hấp thu thuốc 40-50% - Tương tác thuốc PPI Fe : vd esomeprazol thuốc làm tăng pH dày, làm giảm độ hòa tan muối Fe (II) ức chế hấp thu Fe dùng Fe trước 3h sau dùng PPI Tetracylin fe : giam hấp thu thuốc Fe nên uống 3h trước 2h sau dùng tetracylin tốt - Không dùng chung : Trà Thực phẩm axid oxalic Làm cản trở hấp thu fe - Nên tránh sử dụng: loại thực phẩm giàu phytate – ngũ cốc - Không nên tự ý dùng thuốc khác Câu 12 : Khi định tiêm sắt qua đường tĩnh mạch bệnh nhân? - Bệnh nhân không đáp ứng thuốc sắt với đường uống - Không tuân thủ liều điều trị cách sử dụng - Kém hấp thu ( loét ruột, viêm ruột xạ, cắt bỏ phần ruột) - Vẫn bị máu cũ nhiều tỷ lệ sản xuất HC - Bị suy thận tim mãn tính - Khơng dung nạp đường uống Bênhj nhân có chuẩn đốn hấp hu phải dùng Fe dạng tiêm Câu 13: đường truyền thích hợp đưa sắt vào tĩnh mach - Dạng tiêm (Bolus/ IV nhanh/ deep IM) Iron dextran (CosmoFer) Iron sucrose (Venofer) Iron isomaltoside (Monofer) Ferric carboxymaltose (Ferinject) Câu 15: Tác dụng không mong muốn xảy tiêm thuốc vào tĩnh mạch:? Sốc phản vệ Các vấn đề ưu tiên theo thứ tự: Thiếu máu thiếu sắt Loét dày – tá tràng Chảy máu kinh nguyệt Mụn trứng cá Thiếu máu thiếu sắt: Nguyên nhân - thiếu hấp thu Fe: chế độ ăn thiếu Fe, hấp thu - dùng thuốc: PPI sử dụng lâu ngày, tetracyclin Các yếu tố nguy chảy máu kinh nguyệt nặng Các khuyến cáo điều Không dùng thuốc: trị lựa chọn Nguyên tắc: tăng cường thực phẩm có Fe2+ thực phẩm tăng điều trị hấp thu Fe + Thực phẩm giàu sắt: thịt, cá, gà, loại rau ăn có màu xanh, + Hạn chế: trà, cà phê, … + Luyện tập, vận động + bs vitC để tăng tác dụng thuốc ( cam, chanh dây, ) Dùng thuốc: Bổ sung Fe Các thuốc điều trị PO Tiêm truyền Sắt sulfat, sắt Iron dextran gluconate, sắt ( IM/IV ), Iron fumarate sucrose ( IV), Iron isomaltoside, ferric carboxy maltose Đánh giá điều trị Chưa điều trị Mục tiêu điều trị Ngắn hạn: điều trị triệu chứng, đưa số ( Hgb, Hct, hồng cầu lưới, sắt huyết thanh, ferritin, TIBC ) bình thường, tái thiết lập dự trữ sắt thể Dài hạn: Nâng cao chất lượng sống, hạn chế tái phát Lựa chọn phác đồ - Fe fumarat ( 99mg/viên, BID, PO) - uống chung với viên vitC 250mg - Nếu bn hấp thu sắt ( loét dd ) => IV Các thuốc cần tránh - antacid: hấp thu sắt qua đường ức chế trình khử Fe3+ => Fe2+ - Hormon tuyến giáp: muối sắt làm hấp thu thyroxin/tiêu hóa - Quinolon, fluoroquinolon: pư chelat hóa với Fe - Levodopa: tạo phức chelat với muổi sắt, làmhấp thu nồng độ huyết levo Kế hoạch theo dõi/ - tái khám sau tuần, xét nghiệm Hb, công thức máu - ADR: phân đen, táo bón, nơn thơng số theo dõi Giáo dục bệnh nhân - time: PO 1h trước / 2h sau ăn, với viên vitC 250mg/ nửa ly cam - ăn nhiều thực phẩm giàu Fe: rau xanh, thịt, cá, gà - Uống liều lượng - khơng uống thêm thuốc khơng có định bs Lt dày – tá tràng: Nguyên nhân/ nguồn gốc Dùng thuốc NSAIDs Các yếu tố nguy Khơng có Các khuyến cáo điều trị Xét nghiệm H pylori lựa chọn điều trị + Nếu bệnh nhân bị H.pylori: điều trị theo phát đồ điều trị H.pylori ( thuốc thuốc) - Phát đồ thuốc: + Ưu tiên: PPI + Clarithromycin + Metronidazole + Bệnh nhân không đáp ứng phát đồ thuốc dùng: PPI + Levofloxacin + Metronidazole Bismuth + PPI + Tetracycline + Imidazole - Phát đồ thuốc: + Ưu tiên: Bismuth + PPI + Tetracycline + Imidazole + Bệnh nhân không đáp ứng phát đồ thuốc dùng: Bismuth + PPI + Levofloxacin + Imidazole Levofloxacin + PPI + Metronidazole Nếu bệnh nhân không bị H.pylori: o Ngưng NSAID: Dùng ức chế H2/PPI/ sucrafat/misoprotol o Không ngưng NSAID: Dùng NSAIDs chọn lọc COX-2 để giảm đau giảm yếu tố nguy loét dày tá tràng Đánh giá điều trị Esomeprazol 40 mg: đáp ứng tốt Mục tiêu điều trị Ngắn hạn: Ổn định huyết động, giảm đau, làm lành vết loét Dài hạn: làm lành vết loét, ngăn tái xuất huyết, diệt Hp ( có) Lựa chọn phác đồ - Xét nghiệm tìm H.pylori dày Clo test ( nhanh, đơn giản, rẻ tiền, độ nhạy cao) Nếu: o H.pylori (+): Dùng PPI ( Esomeprasol 40mg, qd, PO)+ Clarithromycin ( 500mg, bid, PO) + Metronidazole ( 500mg, bid, PO ) tuần o H.pylori (-): Dùng PPI ( Esomeprasol 40mg, qd, PO ) tuần Sau XN phân xem có H.pylori ko?( bệnh nhân bị nhiễm H.pylori trình điều trị ) Nếu (+) dùng theo phác đồ chọn Các thuốc cần tránh NSAIDs: gây tăng loét dày Kế hoạch theo dõi/ - Tái khám sau tuần với H.pylori (+), sau tuần với H.pylori (-) thông số theo dõi - Theo dõi ion đồ ( Mg, Ca, Fe…) - Các tác dụng không mong muốn: PPI: buồn nôn, đau bụng, đau đầu Giảm hấp thu Fe, Ca,Mg,B12, tăng nguy loãng xương, nhiễm trùng Giáo dục bệnh nhân - Cách sử dụng thuốc: Tuân thủ liều, điều độ Uống trước ăn 30 phút, uống nguyên, không nhai, không nghiền - Tránh lo lắng, không ăn thức ăn chua, cay - Uống nhiều nước, ăn nhiều rau, trái Chảy máu kinh nguyệt: Nguyên nhân/ nguồn gốc Khơng có Các yếu tố nguy Khơng có Đánh giá cần thiết Cần điều trị bn bị 10 năm ( mạn tính ) điều trị Các khuyến cáo điều trị lựa chọn điều trị Tử cung co bóp kém: thuốc co tử cung Tử cung phát triển: vòng kinh nhân tạo cho viên thuốc ... sinh- Thêm : Bismuth Subcitrate : 525 mg/ lần/ ngày https://l.facebook.com/l.php?u=https%3A%2F%2Ftext. 123 doc.org%2Fdocument%2F2 923 678-calam-sang-loet-dd-tt.htm Vấn đề: TĂNG HUYẾT AP III: Đánh giá... thấp o PaO2: 50.3 mmHg (70-99) thấp o PaCO2: 27 .8 mmHg (36-45) thấp o pH: 7.47 (7.35-7.45) cao o HCO3: 21 mmol/L (21 -29 .5) bt Chỉ số khí máu: o PaO2: 80.3 mmHg (70-99) bt o PaCO2: 36.8... Tên thuốc Khoảng liều/ngày Số lần dùng Chlorthalidon 12. 5 – 50 mg QD Hydrochlorothiazid 12. 5 – 25 mg QD Indapamid 1 .25 – 2. 5 mg QD Metholazon 2. 5 – 10 mg QD Enalapril – 40 mg QD – BID Lisinopril