THỰC TRẠNG NKBV TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY tại KHOA HSCC BỆNH VIỆN NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG, KHOA CHỐNG độc BỆNH VIỆN BẠCH MAI VÀ một số yếu tố LIÊN QUAN, năm 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) vấn đề cấp bách mối quan tâm hàng đầu Việt nam tồn giới, nhiễm khuẩn mắc phải thời gian người bệnh nằm viện Nhiều nghiên cứu cho thấy NKBV làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng việc sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh chi phí cho điều trị Nhiễm khuẩn bệnh viện nhiễm khuẩn xuất người bệnh sau nhập viện ≥ 48 giờ, không giai đoạn ủ bệnh mắc bệnh vào thời điểm nhập viện Các kết thu qua giám sát ngang cho thấy NKBV khơng phản ánh chất lượng chăm sóc, điều trị bệnh nhân mà để thực các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn Theo thống kê bệnh viện Bạch Mai năm 2005, tỷ lệ NKBV mức trung bình (5,3 - 6,8%), thường liên quan đến các thủ thuật xâm lấn tập trung chủ yếu khu vực hồi sức cấp cứu (HSCC) [18] Theo nghiên cứu Bùi Hồng Giang khoa HSTC (hồi sức tích cực) Bệnh viện Bạch Mai năm 2013 tỷ lệ NKBV chiếm tới 30% [6] Tại Isarel, nghiên cứu thực bệnh viện 702 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết quá trình điều trị đã bị nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải chiếm tới 33,9% [22] Tại Thái Lan, nghiên cứu thực 1255 bệnh nhân có 17% bị nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải [9] Tỷ lệ NKBV ngày có xu hướng gia tăng, thách thức các bác sỹ điều dưỡng trực tiếp điều trị, chăm sóc người bệnh (CSNB) Các bệnh nhân thở máy đa phần nằm điều trị dài ngày, nguy có tỷ lệ NKBV cao sức đề kháng bệnh nhân giảm quá trình điều trị, chăm sóc cán y tế chưa sát Việc điều trị, chăm sóc bệnh nhân thở máy khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Nhiệt đới trung ương Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai nơi có nhiều bệnh nhân nặng, bệnh nhân phải thở máy có nguy mắc NKBV mà chưa có nhiều nghiên cứu quan tâm cách đầy đủ các vấn đề chăm sóc người bệnh liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn mắc phải, lý đề tài thực nhằm mục tiêu: Mô tả nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh nhân thở máy tại Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương, Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai Mô tả số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện điều trị và chăm sóc bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược về sinh bệnh học 1.1.1 Tác nhân gây bệnh Là các vi khuẩn (VK), vi rút, vi sinh vật (VSV) gây bệnh Các tác nhân gây NKBV thường VK gây nên, vi rút, nấm ký sinh trùng Tác nhân gây viêm phởi bệnh viện (VPBV) khác các bệnh viện, địa lý nguồn bệnh phương pháp chẩn đoán khác - Vi kh̉n nội sinh: thường có lơng, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn, các hốc xoang Khi khả miễn dịch vật chủ suy giảm các VK nội sinh có hội trở thành nguyên nhân nhiễm trùng [10] - Vi khuẩn ngoại sinh: từ dụng cụ thiết bị y tế, nhân viên y tế, môi trường, lây chéo các bệnh nhân: - Vi khuẩn gram (+): Có nguồn nội sinh ngoại sinh, các vi khuẩn (VK) chiếm khoảng 20% các ca NKBV Một số loại VK gram (+) hay gây NKBV vi khuẩn Gram dương Staphylococcus ureus Streptococcus pneumonia chiếm tỷ lệ khá cao (14% đến 27%), vi khuẩn thường đa kháng thuốc nên gây khó khăn cho điều trị Các nghiên cứu Việt Nam cho thấy vi khuẩn gây bệnh thường gặp tương tự Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy xuất sớm thường vi sinh vật đề kháng kháng sinh xuất muộn thường vi sinh vật đa kháng thuốc Các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy sớm thường các Enterobacteriaceae spp, methicillin - susceptible Staphylococcus aureus Haemophilus influenza Viêm phổi muộn thường Acinetobacter baumannii Staphylococcus aureus Tác nhân gây bệnh khác các khoa khác [6], [10], [23] - Vi khuẩn gram (-): Phổ biến BN nhiễm trùng phởi, có khả kháng kháng sinh cao Chủng A.baumannii phát có khơng khí bệnh viện, nước máy, ống thơng tiểu, máy thở Loài klebsiella pneumoniae thường tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu, phổi, nhiễm trùng huyết, mô mềm Escheriachia coli gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sinh dục phụ nữ nhiễm khuẩn vết mổ Tác nhân gây VPBV nhiều loại vi khuẩn, thường vi khuẩn Gram âm hiếu khí (83% theo số liệu Estes RJ 1995) Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, E coli, Providencia spp, VK gram (-): phổ biến BN nhiễm trùng phởi, có khả kháng kháng sinh cao Chủng A.baumannii phát có khơng khí bệnh viện, nước máy, ống thơng tiểu, máy thở Loài klebsiella pneumoniae thường tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu, phổi, nhiễm trùng huyết, mô mềm Escheriachia coli gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sinh dục phụ nữ nhiễm khuẩn vết mổ [10] - Một số vi khuẩn khác: Enterobacter Serrtia hay gặp các NKBV [19].,[20] Vi rút: Vi rút cúm: có loại vi rút cúm A, B, C hay gây bệnh người, loại hay gây viêm đường hô hấp cấp bệnh viện: vi rút Rhono, vi rút Corona, vi rút hô hấp hợp bào, vi rút cúm, vi rút Adeno [19].,[20] - Ký sinh trùng nấm: BN bị tổn thương hệ miễn dịch thường bị giảm, hội nhiễm trùng gây các ký sinh trùng nấm Nấm Candida Albican hay gặp gây nhiễm khuẩn bệnh viện [19].,[20] 1.1.2 Nguồn chứa Là vật chủ, môi trường cho vi sinh vật sinh sản phát triển, người bệnh, người lành mang khuẩn, động vật, các dụng cụ, đồ vật [10] Yếu tố nguy VPBV thường phân thành nhóm sau: - Thuộc về người bệnh: + Trẻ sơ sinh, người già 65 t̉i, người béo phì, người bệnh phẫu thuật bụng, ngực, đầu cở, người bệnh có bệnh lý nặng kèm theo có rối loạn chức phởi bệnh phởi tắc nghẽn mãn tính, bất thường lồng ngực, chức phổi bất thường, suy giảm miễn dịch, mất phản xạ ho nuốt + Người bệnh mê, khó nuốt bệnh lý hệ thần kinh thực quản làm tăng nguy viêm phởi hít + Các yếu tố làm gia tăng xâm nhập định cư vi khuẩn (colonization) + Ở người khỏe mạnh, tế bào biểu mô niêm mạc miệng phủ lớp fibronectin ngăn chặn bám dính vi khuẩn gram âm, lớp bảo vệ bị mất trường hợp bệnh nặng làm cho vi khuẩn gram âm bám dính vào biểu mơ vùng hầu họng nhiều Do vi khuẩn thường trú vùng hầu họng người lớn khỏe mạnh vi khuẩn yếm khí liên cầu tan máu a (Streptococcia-hemolytic), ngược lại vùng hầu họng các người bệnh nhập viện thường bị các vi khuẩn Gram âm hiếu khí đường ruột cư trú, điều giải thích tỷ lệ vi khuẩn gram âm thường nhiều vi khuẩn gram dương các trường hợp viêm phổi bệnh viện [10] - Môi trường, dụng cụ bệnh viện: + Lây truyền các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện trực khuẩn Gram âm tụ cầu qua bàn tay nhân viên y tế (NVYT) bị nhiễm bẩn thông qua các thao tác hút đờm, cầm vào dây máy thở, vào ống nội khí quản Vì NVYT phải tuyệt đối ý đến vấn đề rửa tay, mang găng chăm sóc người bệnh, đặc biệt các khoa/đơn vị Hồi sức tích cực, Khoa Cấp cứu [10] + Lây truyền các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bệnh viện qua dụng cụ không khử tiệt khuẩn quy cách + Lây truyền các vi sinh vật gây nhiễm khuẩn bệnh viện qua mơi trường khơng khí, qua bề mặt bị nhiễm 1.1.3 Đường Nơi tác nhân gây bệnh rời khỏi nguồn chứa, quan hô hấp (ho đờm…), tiêu hóa (chất nơn, phân), tiết niệu (nước tiểu), đường máu [10] Phương thức lây truyền: Là cách thức di chuyển tác nhân gây bệnh từ vật chủ sang vật chủ khác Lây truyền theo đường tiếp xúc kiểu lây truyền quan trọng phổ biến nhất NKBV chia thành loại: lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp lây truyền qua tiếp xúc gián tiếp [10] 1.1.4 Các đường vào vi sinh vật gây bệnh: Đường xâm nhập, nơi mà qua tác nhân gây bệnh xâm nhập vào vật chủ [10] Vi sinh vật xâm nhập vào phổi từ: - Các chất tiết từ vùng hầu họng - Dịch dày bị trào ngược - Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp bàn tay NVYT bị ô nhiễm - Đường máu, bạch mạch Các dụng cụ hỗ trợ hơ hấp bình làm ẩm oxy, máy khí dung, máy nội soi phế quản, phế dung ký, dụng cụ gây mê các ổ chứa vi khuẩn, từ dụng cụ đến người bệnh, từ người bệnh đến người bệnh khác, từ vị trí thể đến đường hơ hấp người bệnh qua bàn tay qua dụng cụ Bóng giúp thở (ambu) nguồn đưa vi khuẩn vào phởi người bệnh qua lần bóp bóng bóng rất khó rửa làm khơ các lần dùng, ngồi bóng cịn bị nhiễm khuẩn thơng qua bàn tay nhân viên y tế Cần làm giảm nguy lây nhiễm từ các dụng cụ y tế sử dụng lại cách rửa sạch, khử khuẩn tiệt khuẩn cách Các máy khí dung thường dùng để phun các loại thuốc giãn phế quản, corticoid nguồn gây VPBV máy bị nhiễm khuẩn qua bàn tay nhân viên y tế, phận chứa thuốc bị nhiễm khuẩn không khử khuẩn quy trình các lần dùng Dây thở dùng với phận làm ẩm nguồn chứa vi khuẩn gây viêm phổi người bệnh thở máy, nước lắng đọng đường ống tụ lại phận bẫy nước (water trap) điều dưỡng viên không thực nhiệm vụ thường quy làm cho dây thở nhanh chóng bị nhiễm khuẩn, thường vi khuẩn xuất phát từ vùng miệng hầu Đây vấn đề cần quan tâm nhận thực đắn điều dưỡng viên việc cần dẫn lưu tốt nước đường ống để tránh gây viêm phổi bẫy nước đường dẫn máy thở bị nhiễm khuẩn chảy vào phổi người bệnh Tính thụ cảm vật chủ: Là khả dễ hay khó mắc các vi khuẩn, phụ thuộc nhiều yếu tố khác nhau: t̉i, giới tính, tình trạng dinh dưỡng, môi trường sống, khả miễn dịch…[10] 1.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn bệnh viện hay gọi nhiễm khuẩn mắc phải thời gian nằm viện (thường sau 48 giờ), nhiễm khuẩn không diện giai đoạn ủ bệnh thời điểm nhập viện [4] Hàng năm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện cao, người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện thiệt hại thể [4]: - Tăng tần suất mắc bệnh - Tăng chi phí điều trị gấp hai lần - Kéo dài thời gian nằm viện gấp hai lần - Tăng tỷ lệ tử vong - Gia tăng trỗi dậy vi khuẩn kháng thuốc 1.3 Nguyên nhân chế gây viêm phổi bệnh viện Khi vi sinh vật xâm nhập vào đường hơ hấp nhu phởi viêm phổi xảy Một lượng lớn vi sinh vật xâm nhập vào thể kết hợp với suy giảm sức đề kháng ký chủ độc lực cao vi sinh vật qua các chế sau để gây viêm phổi [10]: - Nhu mô phổi bị lây nhiễm theo đường máu bạch huyết từ các ổ nhiễm khuẩn thể - Một chế thường gặp nhiễm khuẩn hít phải các chất dịch vi khuẩn vào phổi Những vi khuẩn hít vào có nguồn gốc ngoại sinh (mơi trường, dụng cụ, thiết bị y tế, nhân viên y tế) nội sinh (miệng, xoang, họng, dày, ống tiêu hóa…) - Bàn tay nhân viên y tế khơng vệ sinh cách nguồn đem VK vào phởi BN thực hiệc chăm sóc can thiệp thủ thuật Hình 1.1 Thời điểm vệ sinh bàn tay 1.4 Biểu hiện lâm sàng ở người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện 1.4.1 Nguyên nhân viêm phổi liên quan đến thở máy - Yếu tố nguy từ thể người bệnh thở máy: Vi khuẩn khu trú vùng họng, miệng Hút dịch dày BN nằm đầu Dịch Cuff trào vào khí quản áp lực Cuff thấp - Yếu tố nguy từ mơi trường bên ngồi cạnh bệnh nhân thở máy: Vi khuẩn từ bàn tay chăm sóc xâm nhập qua NKQ., Bình làm ẩm nhiễm trùng., Dây máy thở nhiễm trùng, sát khuẩn kém, nguồn [7] - ́u tố t̉i, giới nam, béo phì, nghiện thuốc lá, bệnh nhân có tiền sử bệnh phởi từ trước, thời gian thở máy kéo dài, hít phải dịch dày, sau mở có nồng độ Albumin thấp nguy VPTM cao, điểm Glasgow thấp yếu tố rất có giá trị để tiên lượng bệnh nhân có bị VPTM hay không [7] - Khi thở máy, bệnh lý hơ hấp có nguy mắc VPTM cao mức độ bệnh nặng đường hơ hấp các bệnh nhân có thay đổi chế bảo vệ dẫn tới thở máy, vi khuẩn dễ xâm nhập tấn công so với phởi bình thường [7] Vi khuẩn khu trú vùng họng, miệng Yếu tố nguy Vi khuẩn từ bàn tay chăm sóc xâm nhập qua NKQ Bình làm ẩm nhiễm trùng Hít dịch dày nằm đầu Dây máy thở nhiễm trùng, sát khuẩn Dịch Cuff trào vào khí quản áp lực Cuff thấp Hình 1.2 Các yếu tố nguy gây VPTM 1.4.2 Biểu hiện lâm sàng - Triệu chứng toàn thân: + Bệnh xảy đột ngột, bắt đầu rét run, ớn lạnh + Thân nhiệt tăng cao rất nhanh, mặt đỏ, môi khô, lưỡi bự bẩn, toát mồ hơi, mơi tím nhẹ + Mạch nhanh Có thể x́t khó thở người bệnh bị viêm phởi nặng, có người bệnh nơn, chướng bụng Có thể có tiền sử nhiễm khuẩn đường hơ hấp trước đó, người già các triệu chứng thường không rầm rộ - Triệu chứng chỗ : + Đau ngực: đau bên tổn thương, triệu chứng có, đơi triệu chứng nởi bật + Ho: lúc đầu ho khan, sau ho có đờm, đờm có màu gỉ sắt quánh dính + Khám phởi có hội chứng đơng đặc phởi + Gõ đục + Rung tăng + Rì rào phế nang giảm mất Trong đầu nghe thấy rì rào phế nang giảm ran nổ, bên tổn thương [7] - Đối với viêm phổi thở máy : Theo hướng dẫn trung tâm kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1988, có các biểu có vài khác biệt để điều dưỡng dễ nhận biết bị VPTM CSBN thở máy Tiêu ch̉n lâm sàng xét nghiệm Có nhất các tiêu chuẩn sau:   Sốt (>38oC < 35oC) không nguyên nhân khác Bạch cầu máu 12000/mm3 Kèm thêm nhất hai số tiêu chuẩn sau:  Xuất đờm thay đởi tính chất đờm  X́t ho, khị khè, khó thở, thở nhanh  Nghe có ran phổi  PaO2/FiO2 ≤ 240 1.4.3 Cận lâm sàng - Chụp phởi: thấy đám mờ hình tam giác đáy quay ngoài, đỉnh quay vào - Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng lên, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính chiếm tới 80-90% - Xét nghiệm đờm: cấy tìm vi khuẩn gây bệnh 1.4.4 Biến chứng viêm phổi bệnh viện - Chấn thương áp lực: Xảy có tình trạng giãn phởi quá mức thơng khí nhân tạo, gặp: tràn khí màng phởi rất nặng, đe doạ tính mạng bệnh nhân - Tởn thương phởi cấp: Có thể áp lực đường thở cao, áp lực phế nang cao, phổi giãn quá mức, gây nên tổn thương màng phế nang - mao mạch - Rối loạn trao đởi khí: Có thể gặp rối loạn trao đởi khí thăng kiềm toan thơng số máy đặt khơng (tăng thơng khí giảm thơng khí quá mức) - Xẹp phởi: xảy có nút đờm bít tắc lịng phế quản, thể tích lưu thơng thấp làm cho phởi dãn nở Có thể xẹp thuỳ, phân thuỳ, vi xẹp phởi Xẹp phởi làm cho tình trạng suy hơ hấp nặng lên [19] 1.4.5 Tình trạng lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải - Cơ chế gây nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải: Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu tỷ lệ nữ giới thường gặp đường niệu ngắn gần âm đạo, hậu môn Ở nam giới, đường niệu đạo dài, kết hợp với chất tiết tuyến tiền liệt có khả diệt khuẩn lẽ tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu thấp nữ giới Ngoài ra, vi khuẩn gây viêm đường tiết niệu qua đường bạch huyết, máu (gây nên nhiễm khuẩn nhu mơ thận trước sau vi khuẩn nước tiểu gây viêm đường niệu) rất gặp [1]., [10] Khi số lượng vi khuẩn nước tiểu ≥ 100.000 VK/ml có hể bám vào thành đường niệu gây tổn thương tế bào biểu mô đường niệu Đối với BN đặt lưu thơng tiểu có nguy NKTNMP cao Thủ thuật đặt thông tiểu thủ thuật yêu cầu vô khuẩn, điều dưỡng thực quy trình khơng đảm bảo vơ khuẩn vơ tình đã đưa VK vào đường tiết niệu Trong thời gian lưu thông tiểu, chân ống thông tiểu không vệ sinh hàng ngày hay hệ thống thông tiểu khơng đảm bảo kín chiều yếu tố gây nhiễm khuẩn tiết niệu BN lưu thông tiểu dài ngày hội cho VK phát triển kèm theo khả đề kháng bệnh nhân bị suy giảm làm tăng nguy nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải - Tình trạng lâm sàng bị nhiễm khuẩn tiết niệu + Sốt nhẹ 37,5ºC -38ºC không sốt 12 Nguyễn Việt Hùng cộng ( 2003), Tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Bạch Mai 2002 – 2003, Cơng trình nghiên cứu khoa học( hội nghị khoa học bệnh viện Bạch Mai lần thứ 26), trang 205-208 13 Trần Quang Huy (2006), Hoạt động quản lý chất lượng thủ thuật hút thông đường hô hấp dưới khoa HSCC Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển, Quảng Ninh, Kỷ yếu đề tài nghiên cứu khoa học điều dưỡng 2007 toàn quốc lần thứ III, trang 68-77 14 Bùi Thị Liên (2014), Tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải ở BN tai biến mạch máu não có lưu sonde tiểu yếu tố liên quan bệnh viện Bạch Mai năm 2014, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng trường Đại học Thăng Long 15 Dương Thị Nga (2014), So sánh hiệu hút đờm kín với hút đờm thơng thường ở BN chấn thương sọ não thở máy, Khóa luân tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng trường Đại học Thăng Long 16 Nguyễn Ngọc Sao (2012), Tình trạng nhiễm khuẩn mắc phải BN có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng trường Đại học Thăng Long 17 Nguyễn Thị Thùy (2012), Hiệu chăm sóc BN sau mổ khối u liên quan đến nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải bệnh viện K năm 2012, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng trường Đại học Thăng Long 18 Trương Anh Thư cộng (2005), Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện mắc bệnh viện Bạch Mai – 2005, Cơng trình nghiên cứu khoa học ( hội nghị khoa học bệnh viện Bạch Mai lần thứ 26), trang 199 – 204 19 Đặng Thị Tuyết Thoa (2015), Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện ở bệnh nhân thở máy yếu tố liên quan đến chăm sóc khoa lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, năm 2014-2015, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng trường Đại học Thăng Long 20 Vũ Thị Yến (2014), Tỷ lệ viêm phổi thở máy ở BN thở máy điều trị ở số khoa bệnh viện Bạch Mai, năm 2014 số yếu tố liên quan, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng trường Đại học Thăng Long 21 Nguyễn Thị Hải Yến (2014), Thực trạng thực hiện quy trình hút dịch ống nội khí quản điều dưỡng Khoa Hồi sức Ngoại, Bệnh viện nhi Trung Ương năm 2014, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng trường Đại học Thăng Long TIẾNG ANH 22 American – thoracic – society (2005),Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator associated, and healthcare associated pneumonia, Am J Respir Crit Care Med: p.388-416 23 Saban E, Haka L (2002),Prevalence of nosocomial infection at intensive care units in Turkey: a multicenter 1-day point prevelance study Scan J Infect Dis 36:pp144-148 24 Teresa C, Horan M P H, Mary Andrus, RN, BA, CIC and Margaret A, Dudeck, MPH, Atlanta, Geogia (2008),CDC/NHSN surveillance definition of health care – associated and criteria for specific types of infections on the acute care setting, Am J Infect Control; 36: 309 – 32 25 Vincent JL, Bihari DJ, Duter PM et al for the Epic Inernational Advisory committee (1995),The precalence of infections in intensive care units in Europe results of European Prevalence of infection intensive care units (EPIC) study J Am Med Assoc, vol 274, pp.639-644 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, em xin chân thành cảm ơn giúp đỡ tận tình PGS.TS.Lê Thị Bình Khoa Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long, người đã trực tiếp giảng dạy, hướng dẫn giúp đỡ em quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thiện luận văn tốt nghiệp Em xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo Khoa các thầy cô kiêm nhiệm đã trang bị kiến thức cho em suốt quá trình học tập thời gian qua Xin trân trọng cám ơn Ban lãnh đạo đơn vị thực nghiên cứu, cô Trần Thị Ngọc Dung điều dưỡng trưởng bệnh viện Nhiệt Đới Trung Ương các anh, chị đồng nghiệp các Khoa lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt quá trình nghiên cứu Tơi bày tỏ lịng cảm ơn tới các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân người đã tham gia vào đề tài nghiên cứu để giúp tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày tháng năm 2016 Sinh viên Đào Ngọc Sơn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược về sinh bệnh học 1.1.1 Tác nhân gây bệnh 1.1.2 Nguồn chứa 1.1.3 Đường 1.1.4 Các đường vào vi sinh vật gây bệnh: .4 1.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn bệnh viện 1.3 Nguyên nhân chế gây viêm phổi bệnh viện 1.4 Biểu lâm sàng người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện 1.4.1 Nguyên nhân viêm phổi liên quan đến thở máy .6 1.4.2 Biểu lâm sàng 1.4.3 Cận lâm sàng 1.4.4 Biến chứng viêm phổi bệnh viện .9 1.4.5 Tình trạng lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải 1.5 Các biện pháp phòng ngừa 10 1.5.1 Huấn luyện đào tạo 10 1.5.2 Giám sát .10 1.5.3 Khử khuẩn tiệt khuẩn dụng cụ hỗ trợ hô hấp .11 1.5.4 Các biện pháp dự phòng khác 11 1.6 Chăm sóc người bệnh thở máy phịng ngừa NKBV .12 1.6.1 Chăm sóc BN mê, phịng ngừa viêm phởi hít phải 12 1.6.2 Chăm sóc người bệnh có đặt nội khí quản mở khí quản thơng khí hỗ trợ: 12 1.6.3 Các nhiệm vụ thường quy/ngày chăm sóc người bệnh thở máy điều dưỡng để phịng ngừa viêm phổi bệnh viện 14 1.7 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện giới Việt Nam .15 Chương 16 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 16 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .16 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu .16 2.3 Phương pháp nghiên cứu 16 2.4 Chọn mẫu nghiên cứu 16 2.5 Các biến số nghiên cứu .16 2.6 Một số tiêu chuẩn định nghĩa 17 2.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến thở máy: 17 2.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán cuff đạt yêu cầu: .17 2.6.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải: .17 2.6.4 Tiêu chuẩn thực chăm sóc bản/ngày 17 2.6.5 Tiêu chuẩn kết cận lâm sàng: Kết các mẫu đờm, mẫu nước tiểu dương tính số lượng vị khuẩn > 103VK/ml [2] .18 2.7 18 Các bước thực 18 2.7.1 Công cụ thu thập số liệu: .18 2.7.2 Phương pháp tiến hành: .18 2.8 Xử lý số liệu .19 2.9 Đạo đức nghiên cứu 19 Chương 20 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 20 3.1.1 Đặc điểm chung 20 3.2 Biểu lâm sàng bệnh nhân thở máy xâm nhập .22 3.2.1 Đặc điểm về tri giác .22 3.2.2 Các dấu hiệu lâm sàng 22 3.2.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh nhân thở máy .24 3.2.4 Đặc điểm vi khuẩn học gây nhiễm khuẩn bệnh viện người bệnh thở máy .24 3.3 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện người bệnh thở máy 25 3.3.1 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện người bệnh thở máy .25 3.3.2 Liên quan điều dưỡng viên chăm sóc bệnh nhân thở máy với .26 nhiễm khuẩn bệnh viện 26 Chương 28 BÀN LUẬN 28 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 28 4.1.1 Về tuổi giới 28 4.1.2 Về nơi nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 29 4.1.3 Về phân loại nhóm bệnh lý đối tượng nghiên cứu 29 4.1.4 Các đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện: 30 4.1.5 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh nhân thở máy: 31 4.2 Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh nhân thở máy 31 KẾT LUẬN 35 KIẾN NghỊ 36 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Đặc điểm về giới nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu 20 Bảng 3.2 Phân loại nhóm bệnh đối tượng nghiên cứu 21 Bảng 3.3 Biểu lâm sàng bệnh nhân thở máy xâm nhập 22 Bảng 3.4 : Tỷ lệ các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện .24 Bảng 3.5: Mối liên quan vệ sinh bàn tay điều dưỡng trước, sau thực kỹ thuật chăm sóc thở máy với NKBV 25 Bảng 3.6: Sự liên quan số ngày thở máy số lần hút đờm/ngày với NKBV .25 Bảng 3.7 Liên quan chăm sóc BN thở máy ĐDV với NKBV 26 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tuổi đối tượng nghiên cứu 20 Biểu đồ 3.2 Nơi đối tượng nghiên cứu 21 Biểu đồ 3.3 Tri giác đối tượng nghiên cứu 22 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ NKBV BN thở máy 24 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Thời điểm vệ sinh bàn tay Hình 1.2 Các yếu tố nguy gây VPTM .7 Hình 1.3 Chăm sóc người bệnh thở máy 14 CÁC THUẬT NGỮ VIÊT TẮT BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện CS : Chăm sóc COPD : Bệnh phởi tắc nghẽn mạn tính CSNB : Chăm sóc người bệnh HSTC : Hồi sức tích cực KQNC : Kết nghiên cứu NC : Nghiên cứu NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện NKTNMP : Nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải NKTN : Nhiễm khuẩn tiết niệu NKQ : Nội khí quản NVYT : Nhân viên y tế MKQ : Mở khí quản THCS : Thực chăm sóc VPBV : Viêm phởi bệnh viện VPTM : Viêm phổi thở máy VSRM : Vệ sinh miệng VSV : Vi sinh vật PHỤ LỤC PHIẾU THEO DÕI CHĂM SÓC BỆNH NHÂN THỞ MÁY Bệnh viện Mã bệnh án Khoa PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN THỞ MÁY I Thông tin chung Họ tên người bệnh Chẩn đoán y khoa Giới tính Tuổi .Nghề nghiệp Địa cư trú Ngày vào viện Ngày đặt máy thở II Thông tin về chăm sóc hàng ngày bệnh nhân thở máy Đặc điểm bệnh nhân Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp ) Tình trạng tri giác ( điểm glassgow ) Mặt đỏ da nóng hốc hác Đờm: Số lượng, màu sắc tăng tiết Vi khuẩn đờm Nước tiểu: màu sắc số lượng Vi khuẩn nước tiểu Điều dưỡng rửa tay trước, sau thực N1 Từ ngày ./ / N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 KTCS Số lần hút đờm/ ngày Số lần chăm sóc hệ thống dây dẫn ( ruột gà, bẫy nước, bình làm ẩm ) Số lần chăm sóc cuff Số lần chăm sóc ống thơng ăn Số lần chăm sóc NKQ ( vệ sinh ống, thay dây cố định) thay băng vết MKQ Số lần chăm sóc miệng, mũi mắt Số lần chăm sóc ống thơng tiểu PHỤ LỤC B¶ng kiĨm: Kü tht vƯ sinh miệng cho ngời bệnh nặng giờng TT Các bước tiến hành Chuẩn bị bệnh nhân: – Chào hỏi, tự giới thiệu tên với NB phù hợp theo lứa t̉i (hoặc gia đình NB NB khơng tỉnh táo) – Thơng báo, giải thích cơng việc thực để họ yên tâm, hợp tác thực kỹ thuật, động viên có thái độ ân cần với người bệnh người nhà họ – Khi lưỡi đóng trắng, bơi glycerin nước chanh 15 phút trước săn sóc Trường hợp mơi khơ nứt nẻ, xoa glycerin vaselin 15 phút trước làm vệ sinh Chuẩn bị dụng cụ: Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo trang Khăn mặt mềm, cốc nước súc miệng, khay hạt đậu, cốc đựng giả (nếu cần), cốc đựng dung dịch sát khuẩn để xúc miệng, vaselin, glycerin Dung dịch vệ sinh miệng: dùng nước muối 0,9%, dung dịch bicarbonat 0,2%, dung dịch boratdesoude 0,2%, dung dịch làm thơm miệng có chất khử khuẩn tinh dầu Orafa, listerine, glycerine Gạc miếng cầu (gạc củ ấu), tăm bơng, kìm kose, đè lưỡi Bơm tiêm để bơm nước vào miệng rửa sau hút dịch bẩn máy hút đờm (với người bệnh hôn mê) Khay hạt đậu (túi giấy) đựng bẩn, dung dịch sát khuẩn tay nhanh Găng tay, máy hút (nếu cần), phiếu chăm sóc Tiến hành 3.1 Đặt người bệnh quay mặt về phía điều dưỡng, chồng nilon khăn lau mặt qua cổ người bệnh 3.2 Đặt khay hạt đậu cằm (má) người bệnh để hứng nước chảy Người bệnh có giả, tháo khỏi miệng vệ sinh giả riêng 3.3 Điều dưỡng mang găng tay Mức độ 3.4 Người bệnh có giả, tháo khỏi miệng đánh rửa ngâm vào cốc có dung dịch sát khuẩn Tháo bỏ găng bẩn 3.5 Sát khuẩn tay nhanh 3.6 Mở gói dụng cụ, để khay hạt đậu má Điều dưỡng mang găng tay 3.7 Mở miệng người bệnh 3.8 Dùng kẹp gắp gạc củ ấu nhúng nước muối 0,9% lau rửa hai hàm nhiều lần cho (mặt ngoài, mặt nhai, mặt trong) 3.9 Dùng bơm tiêm hút bơm dung dịch rửa hút nước miệng người bệnh 3.10 Tiếp tục lau vịm miệng, mặt lưỡi, hai góc hàm, phía má, lợi, môi các loại dung dịch điều dưỡng lựa chọn nhận định NB để lau rửa Lặp lại động tác rửa đến 3.11 Thấm khơ miệng, bơi glycerin vào lưỡi, vào lợi phía má môi Tháo găng tay, sát khuẩn tay nhanh 3.12 Đặt người bệnh nằm lại thoải mái 3.13 Điều dưỡng giáo dục về vệ sinh miệng cho người nhà, người bệnh 3.14 Thu dọn dụng cụ: phân loại dụng cụ theo quy định, rửa tay 3.15 Ghi phiếu chăm sóc: ngày chăm sóc miệng, tình trạng miệng người bệnh B¶ng kiĨm: Kü tht cho ngời bệnh ăn ống thông TT 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 Các bớc tiến hành Chuẩn bị bệnh nhân: - Chào hỏi, tự giới thiệu tên với NB phù hợp theo lứa tuổi (hoặc gia đình NB NB không tỉnh táo) - Thực kiểm tra, đối chiếu (hoặc đúng) - Thông báo, giải thích công việc thực để họ yên tâm, hợp tác thực thủ thuật, động viên có thái độ ân cần với ngời bệnh ngời nhà họ Chuẩn bị dụng cụ: xe dụng cụ đợc lau dung dịch khử khuẩn - Điều dỡng rửa tay, ®éi mị, ®eo khÈu trang - Dơng cơ: cèc cã vạch chia mc độ để tiện theo dõi số lợng va đựng đủ bữa ăn khoảng 250 ml sữa Ensure thức ăn tự nấu - Khay chữ nhật, ống thông cho ăn (levin), bơm 50mL, gạc miếng, đè lỡi, kìm kose, ống cắm kìm, băng dính, kéo, bát kền đựng dầu nhờn, lọ dầu nhờn vô khuẩn, cốc nớc chín, khay hạt đậu, ống nghe, nhiệt kế đo nhiệt độ thức ăn, tăm bông, găng tay sạch, khăn nho, nilon nhỏ, dung dịch sát khuẩn tay nhanh, phiếu chăm sóc, túi đựng rác thải y tế Tiến hành Sát khuẩn tay nhanh Để ngời bệnh t thích hợp, choàng nilon trớc ngực, đặt khăn lên tâm nilon, đặt khay hạt đậu cạnh má ngời bệnh Vệ sinh mũi miệng, cắt băng dính, găng tay Đo ống thông: từ cánh mũi miệng bên đặt dái tai mũi ức, đánh dấu, bôi trơn đầu ống thông Đa ống thông nhẹ nhàng qua mũi (hoặc miệng) đến vị trí đánh dấu đà vào dày Kiểm tra ống thông phơng pháp: Xem có cuộn miệng không Kiểm tra ống thông đà chắn vào dày cha cách bơm qua ống thông khoảng 30ml không khí đồng thời đặt ống nghe vùng thợng vị bm thõt nhanh vao da day ụng thi nghe thấy tiếng ục ống thông đà vào dày, cố định ống thông, nghiêng đầu ngời bệnh sang bờn- Cố định ống thông băng dính Kiểm tra nhiệt độ thức ăn, lấy thức ăn vào bơm, đuổi hết khí Lắp bơm vào ống thông, bơm từ từ đến hết Theo dõi sắc mặt ngời bệnh Tráng ống thông nớc chín, lu ống thông: nút Mức độ kín đầu ống thông, không lu ống cần rút ống: rút từ từ khoảng 20cm kẹp chỈt råi rót hÕt 3.1 Lau miƯng cho ngêi bƯnh, giúp ngời bệnh t thoải mái 3.1 Thu dọn dụng cụ, tháo găng, rửa tay, ghi phiếu theo dõi chăm sóc ... viện ở bệnh nhân thở máy: Bảng 3.4 cho thấy, nghiên cứu 102 bệnh nhân thở máy xâm nhập các khoa lâm sàng Trung tâm Chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai bệnh viện Nhiệt Đới Trung Ương, kết cho... bệnh nhân thở máy số khoa lâm sàng bệnh viện Bạch Mai bệnh viện Nhiệt Đới trung ương từ 2 /2016 đến thàng 5 /2016, có số kết luận sau: Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh nhân thở máy. .. Tuyết Thoa tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện năm 2015 chiếm 21% [19] Có thể nói tình trạng NKBV các khoa lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Nhiệt Đới Trung Ương các bệnh viện khác ngày nguy cao