ĐÁNH GIÁ một số yếu tố ẢNH HƯỞNG tới NHẬN ĐỊNH kết QUẢ VÀ VAI TRÒ CỦA SIÊU âm đàn hồi mô CHẨN đoán UNG THƯ vú

BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI CẤP CƠ SƠ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ VÀ VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM ĐÀN HỒI MƠ CHẨN ĐỐN UNG THƯ VÚ Chủ nhiệm đề tài: TS Nguyễn Thu Hương Cố vấn chuyên môn: PGS TS Vũ Đăng Lưu Trung tâm Điện Quang- Bệnh viện Bạch Mai HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BI-RADS : Breast imaging report and data system - hệ thống liệu BN BV E/B và báo cáo kết chẩn đốn hình ảnh tuyến vú : Bệnh nhân : Bệnh viện : Elastography imaging/B-mode ratio - số chiều dài FLR : Fat-to-lesion strain ratio - số mỡ/khối PP GPB USE SA ROI FOV UTV TDLU Se Sp Acc PPV NPV : Phương pháp : Giải phẫu bệnh : Ultrasound elastography – siêu âm đàn hồi mô : Siêu âm : Region of interest – vùng quan tâm : Field of view – trường quan sát : Ung thư vú : Terminal ductal lobular unit – đơn vị tiểu thùy ống tận : Sensitivity – độ nhạy : Specificity – độ đặc hiệu : Accuracy – độ xác : Positive predictive value – gía trị dự báo dương tính : Negative predictive value – giá trị dự báo âm tính MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tuyến vú là bệnh lý phổ biến phụ nữ Các tổn thương vú gồm tổn thương lành tính và ác tính Theo GLOBOCAN năm 2018 giới có triệu ca ung thư vú (UTV) mắc (chiếm khoảng 25% trường hợp mắc bệnh ung thư nữ giới) và có 626,700 ca tử vong [1] Ơ Việt Nam, theo nghiên cứu của GS.TS Trần Văn Thuấn tỷ lệ mắc UTV chuẩn theo tuổi năm 2013 khoảng 24.4/100.000 phụ nữ đến năm 2018 tăng lên tới 26.4/100.000 Ước tính trung bình năm toàn q́c có 15.000 chị em mắc UTV, 6.000 trường hợp tử vong, thường xun có 42.000 chị em mắc sớng chung với bệnh UTV có xu hướng gặp người trẻ nước và ngày càng trẻ hóa Tuổi mắc UTV phụ nữ Việt Nam bắt đầu tăng từ độ tuổi 30-34 và tăng nhanh đạt đỉnh cao 55-59 tuổi với tỷ lệ là 135/100.000 dân [2] Trong đó, người Châu Á có mật độ tuyến vú đặc nhất là người trẻ làm hạn chế khả chẩn đốn sớm của X quang vú Do để chẩn đốn sớm và xác UTV Việt Nam đặc biệt là người trẻ vai trò của siêu âm (SA) vú là rất quan trọng Siêu âm B-mode là PP có giá trị cao để chẩn đốn UTV, an toàn, tính lặp lại cao, áp dụng rộng rãi và hội Chẩn đốn hình ảnh Mỹ (American College of Radiology - ACR) đưa vào “Hệ thống liệu và báo cáo kết chẩn đốn hình ảnh tuyến vú” (breast imaging report and data system - BI-RADS) [2] Trong phân loại BI-RADS tổn thương BI-RADS 2,3 là tổn thương lành tính, tổn thương BI-RADS 4,5 lại là tổn thương ác tính BI-RADS có ≤ 2% nguy ác tính khuyến cáo kiểm tra lại sau tháng, BI-RADS 4a có nguy ác tính 3-10% khuyến cáo làm sinh thiết kim nhỏ hay chọc hút tế bào.Tuy nhiên tổn thương BI-RADS và 4a rất khó phân biệt SA B-mode nhất là với tổn thương nhỏ dẫn đến can thiệp q mức bỏ sót tổn thương Do đòi hỏi phương pháp (PP) khác để nâng cao độ xác chẩn đốn UTV Siêu âm đàn hồi mô (ultrasound elastography – USE) giới thiệu (Ophir và cộng sự) [4] năm 2003 là PP giúp phân định tổn thương này, với lý thuyết khoa học là tổn thương càng ác tính càng cứng Các nghiên cứu giới [9] [10] rằng: USE kết hợp với phương tiện chẩn đoán khác (SA B-mode, XQ vú) làm tăng giảm độ BI-RADS tùy thuộc vào điểm đàn hồi của tổn thương với độ nhạy (sensitivity – Se) và độ đặc hiệu (specificity – Sp) cao, làm hạn chế thủ thuật khơng cần thiết, tránh bỏ sót tổn thương USE có hai PP là nén (Strain elastography – SE) và sóng biến dạng (Shear wave elastography) Siêu âm nén là PP xuất hiện đầu tiên, không đòi hỏi thiết bị phức tạp, lại phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm, tạo nhiều ảnh giả và cung cấp thơng tin định tính, bán định lượng Siêu âm sóng biến dạng là PP cung cấp thơng tin định lượng nên phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm hơn, kỹ thuật đơn giản lại đòi hỏi thiết bị phức tạp và đắt tiền Có nhiều yếu tớ làm ảnh hưởng đến giá trị của USE như: kích thước, vị trí khới u, kinh nghiệm người làm… [6] Gần đây, giới có nhiều nghiên cứu về giá trị của USE đới với khới u vú có kích thước khác Các nghiên cứu đều nhấn mạnh kích thước khới ảnh hưởng đến độ cứng của khới khối nhỏ thường đồng nhất nên độ cứng cũng đồng nhất, khới lớn có vơi hóa, xơ hóa hoại tử nên độ cứng không đồng nhất dẫn đến kết âm tính giả Tuy nhiên kết của nghiên cứu là không nhất quán: Liu và cộng (2014) báo cáo USE cung cấp nhiều thông tin cho tổn thương nhỏ vú tốt nhất với khới có kích thước 1-2 cm [7], theo Kristina và cộng (2016) độ nhạy và độ đặc hiệu của USE cao nhất với khới có kích thước 2-3cm [6] Do cần có thêm nghiên cứu khác để đánh giá ảnh hưởng của kích thước khới đến phiên phải kết của USE để nâng cao giá trị của PP này Ơ Việt Nam có sớ nghiên cứu về USE, chưa có nghiên cứu nào đề cập đến ảnh hưởng của kích thước khới đến giá trị của USE Vì chúng tơi thực hiện đề tài với mục tiêu: Đánh giá giá trị chẩn đoán ung thư vú siêu âm đàn hồi nén sóng biến dạng Đánh giá ảnh hưởng kích thước khối và kinh nghiệm bác sỹ chẩn đoán ung thư vú siêu âm đàn hồi nén và sóng biến dạng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tuyến vú Tuyến vú cấu tạo gồm mô tuyến và mô đệm Mô tuyến vú cấu tạo từ đơn vị là đơn vị tiểu thùy ống tận (terminal ductal lobular unit – TDLU) Các TDLU tạo nên nang sữa, nang sữa tập hợp lại tạo thành tiểu thùy, tiểu thùy tập hợp lại tạo thành thùy TDLU là nơi phát sinh bệnh lý của tuyến vù: từ lành tính đến ác tính, từ tại chỗ đến xâm nhập Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú 1.2 Siêu âm B-mode siêu âm đàn hồi mơ chẩn đốn tổn thương vú 1.2.1 Siêu âm B-mode tuyến vú 4- Siêu âm là PP sử dụng phổ biến tính tiện lợi, an toàn, giá thành rẻ và dễ lặp lại của thăm khám; dùng sàng lọc, chẩn đoán và can thiệp 5- Ch̉n bị • Đầu dò thẳng, tần sớ cao : 7,5 - 13 MHz 10 • Gel, túi nước • Bệnh nhân nằm ngửa, hai tay giơ cao lên trên, bàn tay để ngửa, thở nhẹ nhàng, bộc lộ tuyến vú hai bên Hình 1.2 Tư bệnh nhân [6] - Cách làm: • Kiểm tra góc phần tư, khơng bỏ sót vùng trung tâm, hớ nách • Khảo sát hai bên và đới xứng • Các mặt cắt : - đứng dọc / - ngang / -nan hoa • Đo kích thước tổn thương theo không gian ba chiều - Phân loại BI-RADS siêu âm vú theo ACR 2013:[3] • BI-RADS 0: chưa thể phân loại, cần phối hợp với phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác để đánh giá • BI-RADS 1: khơng có tổn thương (0% ác tính) • BI-RADS 2: lành tính 0% ác tính) • BI-RADS 3: khả lành tính (≤ 2% ác tính) – theo dõi ngắn hạn • BIRADS (4a, 4b, 4c): nghi ngờ ác tính (từ – 95% ác tính) – sinh thiết • BIRADS 5: rất nghi ngờ ác tính (≥ 95% ác tính) – sinh thiết • BIRADS 6: có kết giải phẫu bệnh (GPB) là UTV – tiếp tục điều trị 1.2.2 Siêu âm đàn hồi mô tuyến vú 15 • Siêu âm nén có Se và Sp cao chẩn đoán phân biệt u lành và ác cũng tổn thương không u vú Nhiều PP đọc (thang điểm Tsukuba, FLR, E/B) chứng minh là có giá trị • Giá trị ngưỡng của siêu âm sóng biến dạng là 80kPa dùng để phân biệt BI-RADS và BI-RADS 4a với Sp cao • Giá trị lớn nhất của USE là giúp phân định tổn thương BI-RADS và BI-RADS 4a làm tăng giảm độ BI-RADS USE cần phải kết hợp với siêu âm B-mode và không sử dụng đơn độc - Nghiên cứu của Kristian và cộng (2016) tiến hành 117 BN USE có giá trị cao nhất với khới u có kích thước 2-3 cm với Se 100%, Sp 92,3%, độ xác (accuracy – Acc) 95,2%, gía trị dự báo dương tính (positive predictive value – PPV) 88,9%, giá trị dự báo âm tính (negative predictive value – NPV) 100% 11 1.3.2 Nghiên cứu Việt Nam - “Nghiên cứu giá trị siêu âm đàn hồi bán định lượng (Semi-quantitative) chẩn đoán u vú” của Jasmine Thanh Xuân (2017) có 93 bệnh nhân có u vú, 67 lành, 26 UTV, PPV là 92,8% và Acc là 82,3% [13] - “Nghiên cứu giá trị siêu âm đàn hồi ARFI chẩn đốn u vú lành và ác tính” của Trần Ngân Châu (2018) đưa vận tốc sóng biến dạng tăng u vú ác tính với giá trị ngưỡng là 3,55m/s, có Se 90,9% và Sp 93,8% [14] 16 17 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 12 2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu Nghiên cứu thực hiện tại Trung tâm điện quang BV Bạch Mai từ tháng 10 năm 2019 đến tháng 10 năm 2020 13 2.2 Đối tượng nghiên cứu 14 Những BN đến khám tại Trung tâm điện quang BV Bạch Mai có khới vú xếp loại BI-RADS 4,5 SA B-mode và USE, làm sinh thiết 15 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân lựa chọn phải thỏa mãn đầy đủ tiêu chí sau: 16 - Có khới vú xếp loại BI-RADS 4,5 SA B-mode và USE - Có chẩn đoán xác định dựa vào kết GPB qua sinh thiết - Có mã bệnh án và hồ sơ đầy đủ - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.2 Tiêu ch̉n loại trừ - Khơng có kết xét nghiệm GPB - Khơng có đầy đủ hồ sơ bệnh án - Không đồng ý tham gia nghiên cứu 17 2.2.3 Cỡ mẫu - Tiến hành chọn mẫu thuận tiện - N = 100 BN 18 2.3 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang 18 20 2.3.2 Vật liệu và phương tiện nghiên cứu - Phiếu nghiên cứu mẫu, hồ sơ bệnh án - Máy siêu âm có phần mềm đàn hồi mơ nén và sóng biến dạng: đầu dò 15MHz thực hiện kỹ thuật siêu âm B-mode và siêu âm nén; đầu dò 9MHz thực hiện siêu âm sóng biến dạng - Dữ liệu hình ảnh thu nhận từ siêu âm B-mode và USE lưu máy vi tính - Kết GPB của BN 21 2.3.3 Quy trình nghiên cứu SA B-mode và USE tuyến vú có khới xếp loại BI-RADS 4,5  sinh thiết khới u vú Sau có kết GPB tiến hành thu thập, xử lý và phân tích sớ liệu 22 2.3.4 Biến số nghiên cứu 23 Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu ST T Tên biến Đơn vị/giá trị Tuổi Lí vào viện Tiền sử Thang điểm Tsukuba Năm - Có triệu chứng - Đi khám kiểm tra - Bản thân mắc K vú - Mẹ/chị em gái mắc K vú - BGR -1 -2 -3 -4 -5 - 4,5 - 1 - Kpa FLR E/B Độ cứng khối Định nghĩa- mô tả Theo CMND Hồ sơ bệnh án Hồ sơ bệnh án Hình ảnh siêu âm Hình ảnh siêu âm Hình ảnh siêu âm Hình ảnh siêu âm 19 24 25 Hình 2.1 Minh họa biến số USE và mối liên quan chúng với phân loại BI-RADS [4] 26 27 2.3.5 Quản lý thơng tin, phân tích và xử lý số liệu 2.3.5.1 Thu thập số liệu - Các số liệu nghiên cứu ghi nhận vào bệnh án nghiên cứu mẫu (phụ lục) - Hình ảnh thu thập lưu trữ máy tính để phân tích 28 2.3.5.2 Phân tích xử lý số liệu - Xử lý số liệu và test thống kê: phần mềm SPSS 20.0 - Các biến định tính tính tần suất và tỷ lệ phần trăm - Các biến định lượng mơ tả trung bình và độ lệch chuẩn - Kiểm định test kiểm χ2 và T-test - Sử dụng Test Inter- or intra-observer variability intraclass correlation (ICC): đánh giá khác biệt lần đo độc lập của bác sỹ với độ tin cậy sau: • ICC< 0.5: thấp • ICC: 0.5- 0.75: trung bình 20 • ICC: 0.75- 0.9: tớt 29 2.3.6 Sai số và cách khắc phục - Sai sớ thu thập thơng tin: • Lưu trữ liệu hệ thống INFINITE cẩn thận tránh lỗi của hệ thớng • Loại bỏ phiếu chưa điền đủ thơng tin • Q trình nhập sớ liệu vào máy thực hiện hai lần và kiểm tra đối chiếu phiếu - Sai số chọn mẫu: thống nhất định nghĩa nghiên cứu, chọn BN tiêu chuẩn 30 2.3.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - Quá trình nghiên cứu khơng làm thay đổi quy trình chẩn đốn và điều trị hiện tại Trung tâm điện quang và khoa lâm sàng tại BV Bạch Mai - Những thông tin về BN hồ sơ bệnh án bảo mật và sử dụng cho mục đích nghiên cứu 21 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm chung 32 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 33 34 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Kết GPB 38 42 35 UTV Không UTV 40 37 39 40 41 43 44 45 Tổng 46 47 3.1.2 Lý vào viện Bảng 3.2 Lý vào viện BN nhóm UTV và khơng UTV 48 Kết GPB 52 56 60 49 UTV Không UTV 50 Khơng có triệu chứng 51 Tổ ng 53 54 55 57 58 59 3.1.3 Kết giải phẫu bệnh 61 Bảng 3.3 Kết giải phẫu bệnh khối u vú Kết GPB Số lượng Tỷ lệ (%) 62 Có triệu chứng UTV Khơng UTV Tổng 22 63 3.1.4 Kết phân loại BI-RADS 64 Bảng 3.4 Phân loại BI-RADS siêu âm B-mode BI-RADS 4a 4b 4c Tổng Số lượng Tỷ lệ % 65 Bảng 3.5 Phân loại BI-RADS có phối hợp SA B-mode và USE BI-RADS 4a 4b 4c Tổng Số lượng Tỷ lệ % 66 3.2 Giá trị chẩn đoán ung thư vú siêu âm B-mode USE 67 Bảng 3.6 So sánh Se, Sp, Acc chẩn đoán UTV SA B-mode đơn và SA B-mode phối hợp USE có đối chiếu kết GPB Kết GPB UTV Không UTV SA B-mode Se Sp SA B-mode + USE Acc Se Sp Acc 23 3.3 Kích thước khối ảnh hưởng đến nhận định kết siêu âm đàn hồi mô 68 69 Bảng 3.7 Phân bố kích thước khối theo kết giải phẫu bệnh Kết GPB 78 84 UTV Khơng UTV 73 3c cm cm m 80 81 82 83 86 87 88 89 90 91 92 Bảng 3.8 Ảnh hưởng kích thước khối đến độ cứng khối 93 Độ cứng (Kpa) 3c m 94 T 119 120 Bảng 3.9 Ảnh hưởng kích thước khối đến thang điểm Tsukuba 121 130 UTV 136 Không UTV 142 P 148 149 150 122 Điểm Tsukuba 3c m 123 T Bảng 3.10 Ảnh hưởng kích thước khối đến số FLR 151 Kết GPB 154 3c 158 164 170 176 24 177 178 179 Bảng 3.11 Ảnh hưởng kích thước khối đến số E/B 180 Kết GPB 183 3c m 187 206 Bảng 3.12 Se, Sp, PPV, NPV, Acc USE ảnh hưởng kích thước khối so sánh với kết giải phẫu bệnh 207 208 Kết GPB 214 3 cm 238 239 209 Se (%) 215 221 227 233 210 Sp (%) 216 222 228 234 211 PP V (%) 217 223 229 235 212 NP V (%) 218 224 230 236 213 Ac c (%) 219 225 231 237 Bảng 3.13 So sánh tương đồng hai bác sĩ làm độc lập Dấu hiệu Điểm Tsukuba FLR E/B Độ cứng (Kpa) 240 181 T E/B Bác sỹ Se Sp Bác sỹ Acc Se Sp ICC Acc 25 26 CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dự kiến nội dung bàn luận theo kết nghiên cứu DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Global cancer statistics (2018) GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries, Freddie Bray BSc, MSc, PhD, Jacques Ferlay ME Trần Văn Thuấn “Cụm cơng trình nghiên cứu Dịch tễ học, ứng dụng tiến chẩn đoán, điều trị nâng cao chất lượng sống cho người bệnh ung thư vú” D’Orsi C.J., Sickles E.A., Mendelson E.B et al (2013) ACR BI-RADS® Atlas: Breast Imaging Reporting and Data System 718 Ophir J., Céspedes I., Ponnekanti H et al (1991) Elastography: A quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues Ultrason Imaging, 13(2), 111–134 Normal breast ultrasound how to , accessed: 04/09/2018 Implementation of elastography score angd stran ratio in combination with B-mode ultrasound avoids unnecessary biopsies of breast lesions Kristina Bojanic, Natasa Kaatavic Liu XJ, Zhu Y, Liu PF, Xu YL (2014) Elastography for breast cancer diagnosis: a useful tool for small and BI-RADS lesions Asian Pac J Cancer Prev; 15:10739–10743 Échographie du sein - 9782294010668 | Elsevier Masson - Livres, ebooks, revues et traités EMC pour toutes spécialités médicales et paramédicales , accessed: 25/07/2018 Dietrich C.F., Barr R.G., Farrokh A et al (2017) Strain Elastography How To Do It? Ultrasound Int Open, 3(4), E137–E149 10 Sigrist R.M.S., Liau J., Kaffas A.E et al (2017) Ultrasound Elastography: Review of Techniques and Clinical Applications Theranostics, 7(5), 1303–1329 11 Barr R.G., Nakashima K., Amy D et al (2015) WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: Part 2: breast Ultrasound Med Biol, 41(5), 1148–1160 12 Jasmine Thanh Xuân P.T.H (2018) Nghiên cứu giá trị siêu âm đàn hồi bán định lượng (Semi - quantitative) chẩn đoán u vú Tạp Chí Điện Quang Việt Nam, 29, 42–47 13 Trần Ngân Châu V.N.T.Q (2018) Nghiên cứu giá trị siêu âm đàn hồi ARFI chẩn đoán u vú lánh và ác tính Hội Nghị Điện Quang Và Học Hạt Nhân Lần Thứ 20 14 Skerl K, Vinnicombe S, Giannotti E, Thomson K, Evans A (2015) Influence of region of interest size and ultrasound lesion size on the performance of 2D shear wave elastography (SWE) in solid breast masses Clin Radiol; 70:1421-1427 15 Sadigh G, Carlos RC, Neal CH, Dwamena BA (2012) Accuracy of quantitative ultrasound elastography for differentiation of malignant and benign breast abnormalities: a meta-analysis Breast Cancer Res Treat; 134: 923–931 16 Barr RG, Destounis S, Lackey LB 2nd, Svensson WE, Balleyguier C, Smith C (2012) Evaluation of breast lesions using sonographic elasticity imaging: A multicenter trial J Ultrasound Med; 31: 281–287 17 Barr RG, Zhang Z (2015) Shear-wave elastography of the breast: value of a quality measure and comparison with strain elastography Radiology; 275: 45–53 18 Hong A.S., Rosen E.L., Soo M.S et al (2005) BI-RADS for Sonography: Positive and Negative Predictive Values of Sonographic Features Am J Roentgenol, 184(4), 1260–1265 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I.Phần hành Họ tên : Tuổi: Mã hồ sơ: Ngày làm sinh thiết: Liên hệ: I Lâm sàng 1.Lý đến viện Kiểm tra (phát hiện tình cờ) Có triệu chứng: 2.Tiền sử Tiến sử thân mắc UTV 0.Khơng 1.Có Gia đình mắc UTV/buồng trứng 0.Khơng 1.Có III.Phân loại BI-RADS siêu âm B-mode 4a 4b 4c Vú phải Vú trái IV.Đặc điểm khối USE 1.Siêu âm sóng biến dạng (Shear wave elastography) 1a.Độ cứng (kPa) 2.Siêu âm nén (Strain elastography) 2a Điểm Tsukuba BGR 2b FLR >4,5 2,4 – 4,5