Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn và các biện pháp thăm dò huyết động

1 I ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn (tốc độ máu tưới máu tổ chức) phức tạp diễn biến tự nhiên theo giai đoạn nhiễm khuẩn Sự suy giảm chức tim mạch làm tăng giảm tưới máu mô Giảm tưới máu mô yếu tố quan trọng dẫn đến suy đa tạng Chính vậy, nhận biết dấu hiệu giảm tưới máu mô sốc nhiễm khuẩn đưa biện pháp can thiệp kịp thời để ngăn ngừa điều trị có hiệu rối loạn huyết động [1] Các biện pháp theo dõi huyết động oxy hóa máu cung cấp thông tin, với đánh giá bệnh nhân phán lâm sàng để giúp bác sỹ định điều trị tối ưu Bác sĩ phải nắm tỷ lệ nguy lợi ích hệ thống theo dõi Theo dõi đơn giản đếm mạch đo nhiệt độ phức tạp kỹ thuật đo tính tốn huyết động xâm lấn Nhiều chiến lược theo dõi xâm lấn mang đến nguy cao nên cân nhắc chúng đem lại thông tin đủ hướng dẫn điều trị Mục đích theo dõi bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nhận biết bất thường sinh lý hướng can thiệp để đảm bảo huyết động sử dụng oxy để trì chức tế bào quan Sự oxy hóa khơng thể đo theo dõi trực tiếp ước tính oxy hóa tương ứng dựa hiểu biết vè cân oxy, bao gồm vận chuyển tiêu thụ oxy Sự hiểu biết nguyên lý cần thiết để đánh giá lợi ích hạn chế công cụ theo dõi khác [2] Trong chuyên đề “Rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn biện pháp thăm dò huyết động” chúng tơi trình bày nội dung sau: - Kiến thức huyết động - Rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn - Các biện pháp thăm dò huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn II CÁC KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ HUYẾT ĐỘNG * Các nguyên lý vận chuyển oxy Vận chuyển oxy lượng oxy tới tổ chức phần cân oxy mà bị thay đổi can thiệp bệnh nhân nặng Bình thường, lượng oxy vận chuyển tới mơ lớn đến lần nhu cầu mô Ở bệnh nhân nặng, có tình trạng cân cung cấp tiêu thụ oxy mô Sự vận chuyển oxy phụ thuộc vào cung lượng tim lượng oxy chứa máu động mạch Theo dõi xâm lấn theo dõi phức tạp cần thiết để đo xác cung lượng tim Tuy nhiên, hiểu biết biến số định lượng oxy chứa máu cung lượng tim theo dõi xâm lấn hướng dẫn điều trị thích hợp [2], [3] * Tiền gánh Tiền gánh thể tích tâm thất cuối tâm trương đo ước tính Sự giãn tâm thất thể tích chứa sở đường cong Frank-Starling Nói chung, thể tích cuối tâm trương lớn dẫn tới tăng độ giãn tim, kết tăng thể tích tống máu Bởi khó đo thể tích, tiền gánh thường ước tính từ áp lực cuối tâm trương thất (EDP), áp lực truyền biểu áp lực tâm nhĩ Áp lực nhĩ ước tính cách đo áp lực tĩnh mạch trung tâm động mạch phổi Vì vậy, tiền gánh thất phải ước tính cách đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) tiền gánh thất trái cách đo áp lực mao mạch phổi bít (PAOP) Những áp lực biểu gián tiếp thể tích cuối tâm trương độ giãn nở thành thất Sự cân áp lực đo thể tích buồng thất khơng xác phụ thuộc vào độ giãn nở giãn tâm thất Trong nhồi máu tim, nhiễm khuẩn nặng, bất thường van tim, chí nhịp nhanh đơn thuần, tâm thất trở nên giãn nở giãn khơng hồn tồn tâm trương Sự rối loạn chức tâm trương làm giảm thể tích tâm thất cuối tâm trương kèm với áp lực đổ đầy cao hơn; bác sĩ lâm sàng nhận định nhầm áp lực đo cao phản ánh tình trạng dịch tiền gánh đủ Những thay đổi áp lực lồng ngực (như tràn khí màng phổi áp lực, thơng khí áp lực dương) ảnh hưởng lên áp lực đổ đầy [2], [4] * Cung lượng tim Nếu lượng oxy chứa máu động mạch tối ưu hóa, cần cung lượng tim đủ để đảm bảo vận chuyển oxy tới mô Cung lượng tim phụ thuộc vào nhịp tim thể tích nhát bóp Các biến số ảnh hưởng đến thể tích bóp tiền gánh, hậu gánh chức co bóp tim Cơ chế bù để tăng vận chuyển oxy tăng nhịp tim Các bệnh nhân khơng có khả tăng nhịp tim (bệnh nhân dùng chẹn beta) hạn chế khả bù trừ Dù nhịp tim dễ dàng đo đánh giá, cần đánh giá thể tích nhát bóp dựa siêu âm tim phương pháp xâm lấn Việc lựa chọn cách đo cung lượng tim phụ thuộc vào độ chuyên khoa phương tiện sẵn có Bác sỹ điều trị bệnh nhân phải biết hạn chế kỹ thuật lựa chọn Nếu cung lượng tim không đo trực tiếp, đánh giá biến số gián tiếp để định cung lượng tim kiến thức nguyên lý huyết động hữu ích [1], [2] Bảng 1: Các yếu tố định cung lượng tim đánh giá [2] Biến số Tần số nhịp tim Phương pháp đánh giá Đếm mạch tay Oxi mạch kế Điện tim đồ Tiền gánh Tim phải Tim trái Tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù áp lực tĩnh mạch trung tâm Khó thở gắng sức, khó thở nằm Hậu gánh (tim trái) Phù phổi, rales ẩm áp lực động mạch phổi bít Huyết áp trung bình Sự co bóp Sức cản mạch hệ thống Phân số tống máu Siêu âm tim * Khả co bóp Khả co bóp khả co ngắn sợi tim tâm thu Khả co bóp phụ thuộc nhiều vào tiền gánh hậu gánh khó đo biến số độc lập Các yếu tố khác ảnh hưởng đến co bóp bệnh nhân nặng hoạt hóa giao cảm, nhiễm toan, thiếu máu, chất trung gian gây viêm tác nhân co mạch Khơng có phương pháp thực rõ ràng để theo dõi tình trạng co tim bệnh nhân nặng [1], [2] * Hậu gánh Hậu gánh trương lực tim cần thiết để thắng sức cản, tải áp, chống lại tống máu tâm thất tâm thu Hậu gánh cao, co tâm thất phải tăng, công lớn, hiệu co Hậu gánh thường ước tính sức cản mạch hệ thống * Đánh giá cân oxy Bên cạnh vận chuyển oxy, tiêu thụ oxy mô có ảnh hưởng đến cân oxy Tuy nhiên, yếu tố định sử dụng oxy mức tế bào mơ biết đến, khơng có sẵn biện pháp đo lường trực tiếp tiêu thụ oxy thường quy Phương pháp tính gián tiếp lượng oxy tiêu thụ đòi hỏi xâm lấn kỹ thuật phức tạp Sự đo lường tiêu thụ oxy biểu sử dụng oxy chung không cho biết thông tin, tiêu thụ oxy mô quan chuyên biệt Sự đo cân oxy tồn thể hữu ích để theo dõi bệnh nhân nặng bao gồm độ bão hòa oxyhemoglobin tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) nồng độ lactat Độ bão hòa oxyhemoglobin tĩnh mạch trung tâm đo liên tục ngắt quãng từ catheter đặt tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch đòn tương quan với độ bão hồ oxyhemoglobin tĩnh mạch trộn (SvO2) đo từ catheter động mạch phổi SvO2 đo độ bão hoà oxyhemoglobin máu từ tĩnh mạch chủ tĩnh mạch chủ trộn thất phải Những biện pháp đo độ bão hòa oxyhemoglobin cho biết lượng oxy gắn với hemoglobin sau qua mao mạch mô; giảm so với SaO2 ước tính lượng oxy tiêu thụ người bình thường, SvO2 >65% SvcO2 thấp đến 3% Tuy nhiên, bệnh nhân sốc và/hoặc giảm tưới máu ScvO2 cao ScvO2 từ đến 7% giảm bão hoà máu tĩnh mạch từ đường tiêu hố đóng góp vào SvO2 Giá trị SvO2 thấp gợi ý cân cung cấp nhu cầu oxy Sự cân thay đổi cung lượng tim, nồng độ hemoglobin, độ bão hòa oxyhemoglobin động mạch, tiêu thụ oxy mơ ScvO2 bình thường kèm với giảm oxy mô điều kiện sepsis nặng tình trạng ngộ độc Lactat thị khác cân oxy nói chung Lactat tạo mơi trường chuyển hóa yếm khí mơ bị thiếu oxy Sự tăng lactat máu sốc giảm tưới máu cung cấp oxy cho mô không đủ bị ảnh hưởng thay đổi chuyển hóa gan, việc dùng thuốc vận mạch Nồng độ lactat không nhạy hay đặc hiệu thiếu oxy hóa mơ, tăng nồng độ lactat thường kèm với giảm tưới máu mô Sự giảm nồng độ lactat thị hữu ích cho thành công can thiệp [2], [3] III NHỮNG RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Thay đổi huyết động nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn đặc trưng giảm thể tích, sốc tim sốc rối loạn phân bố [5] Trong giai đoạn sớm sepsis, gia tăng rò rỉ mao mạch, giảm trương lực mạch gây nên giảm lượng máu trở tim, làm giảm cung lượng tim [6] Kết quả, tăng đáp ứng hệ giao cảm: tăng nhịp tim, phục hồi huyết áp trung bình cách co mạch để tăng lượng máu tim Tuy nhiên co mạch diễn đặc hiệu sepsis mạch máu khả đáp ứng [7] Vì huyết áp bình thường trì tăng cung lượng tim, quan trọng huyết áp bình thường khơng có nghĩa huyết động ổn định [8] Thêm vào đó, co giãn hệ thống mạch tự điều hòa dòng máu để đối phó với tình trạng tụt huyết áp Sự đáp ứng thể chủ với tình trạng rối loạn huyết động cách tăng cung lượng tim bị hạn chế tượng tăng giải phóng cytokine thứ phát đáp ứng viêm gây nên ức chế tim [6] Hậu cuối thay đổi giảm thể tích nhát bóp phân suất tống máu [9] Liệu pháp truyền dịch làm thay đổi huyết động [11], [12] Truyền dịch làm tăng tuần hoàn tĩnh mạch trở về, để bù trừ cho thoát dịch giãn tĩnh mạch Trong giai đoạn sớm sepsis, trước truyền dịch bệnh nhân thường có giảm cung lượng tim Liệu pháp truyền dịch thường dẫn đến tình trạng tăng động với cung lượng tim tăng Nhanh chóng hồi phục lại thể tích dịch thiếu hụt khơng kiểm sốt q trình viêm mà làm giảm bớt cần thiết phải dùng thuốc co mạch tăng co bóp tim để hồi phục cung lượng tim [7] Sau hồi phục đủ khối lượng tuần hoàn cho thất trái, tình trạng tụt huyết áp ngun nhân giảm sức cản mạch hệ thống giảm co bóp Đây phác đồ mà River cộng sử dụng nghiên cứu điều trị nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn theo mục tiêu sớm IV CÁC BIỆN PHÁP THĂM DÒ HUYẾT ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN Ngày có nhiều kỹ thuật cao cho phép theo dõi huyết động đánh giá biến đổi sinh lý bệnh, nhiên hầu hết máy theo dõi khoa Hồi sức tích cực theo dõi huyết áp, nhịp tim độ bão hòa oxy SpO2 Những máy theo dõi để cảnh báo người chăm sóc bệnh nhân với dấu hiệu quan trọng cần quan tâm không đủ nhạy cảm điều chỉnh phác đồ điều trị Ví dụ, theo dõi huyết áp khơng đủ việc xác định việc có hay khơng tượng giảm tưới máu mô bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Bệnh nhân có tượng giảm tưới máu mơ nhiễm khuẩn huyết huyết áp bình thường [12], [13] Do đó, điều quan trọng phải theo dõi dấu hiệu xác định giảm tưới máu tổ chức tình trạng huyết động khơng ổn định [14] Bởi mục tiêu hệ thống tim mạch cung cấp đủ lượng oxy để đáp ứng nhu cầu trao đổi chất thể, tính cung cấp oxy hệ thống (DO2) tiêu thụ oxy (VO2), xác định thiếu máu cục mô (thường theo dõi độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn SvO2) biện pháp đo chức tâm thất (công tống máu) bắt buộc để hiểu sinh lý bệnh bệnh nhân Một số điểm quan trọng cần phải nhớ theo dõi huyết động Thứ nhất, theo dõi huyết động đánh giá tình trạng tuần hồn chung khơng đánh giá vi tuần hoàn chức quan riêng biệt [15], [16] Điều đặc biệt thích hợp cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết huyết áp đảm bảo cung lượng tim bình thường cao, dấu hiệu giảm tưới máu mơ tồn [17] Giảm tưới máu mơ rối loạn phân bố lưu lượng máu quan (nội tạng, mạc treo ruột, thận) cấp độ vi mạch và/hoặc khơng có khả sử dụng oxy cung cấp đầy đủ oxy (thiếu oxy tế bào) [18], [19] Thứ hai, theo dõi huyết động khơng thể cải thiện kết điều trị Vì vậy, theo dõi huyết động với điều trị tốt cải thiện kết điều trị Xác nhận mục tiêu điều trị thử nghiệm lâm sàng gần áp dụng hồi sức bệnh nhân với theo dõi sát huyết động nhóm bệnh nhân có nguy cao [20] Thời điểm theo dõi huyết động có ảnh hưởng lớn đến kết điều trị Ví dụ, tối ưu hóa tình trạng tim mạch trước phẫu thuật điều trị theo mục tiêu khoa cấp cứu làm giảm tỷ lệ tử vong, với chế độ theo dõi, điều trị áp dụng sau chấn thương bệnh nhân không ổn định với tổn thương quan sốc khơng cải thiện tỷ lệ tử vong [21] Huyết áp Huyết áp điều hòa thụ cảm áp lực, để giữ huyết áp ổn định cung lượng tim thay đổi, cung lượng tim lại thay đổi theo nhu cầu chuyển hóa tổ chức Huyết áp khơng phải lúc liên quan đến dòng máu oxy tổ chức Ví dụ huyết áp thấp xuất hai trường hợp giảm thể tích tuần hồn (cung lượng thấp) tình trạng tăng động (cung lượng tim cao) nhiễm khuẩn Quan trọng nữa, huyết áp trì mức bình thường nhờ chế bù trừ tưới máu oxy tổ chức bất thường Huyết áp thông số thứ yếu, thay cho biện pháp đo tưới máu oxy tổ chức Tuy nhiên nghiên cứu mơ tả gần chứng minh có liên quan tỷ lệ hồi phục tốt sốc nhiễm khuẩn với huyết áp trung bình ≥65mmHg Như vậy, thông số huyết áp khuyến cáo dùng để theo dõi điều trị sốc nhiễm khuẩn [22], [23] Theo dõi huyết áp phương pháp xâm lấn không xâm lấn Thiết bị không xâm lấn tự động Nguyên lí: Thiết bị huyết áp tự động thường dùng để đo huyết áp ngắt quãng Những thiết bị sử dụng số phương pháp để đo huyết áp tâm thu tâm trương, phương pháp phổ biến dao động kế Huyết áp tâm thu, tâm trương huyết áp trung bình đo trực tiếp xuất hiện, biến biên độ sóng dao động Vị trí hay đo người lớn cánh tay Băng huyết áp không nên quấn chi có đường truyền tĩnh mạch vị trí dễ suy giảm tuần hồn Kích thước băng phù hợp cần thiết để đo xác huyết áp Băng lớn cho kết huyết áp thật, băng nhỏ cho huyết áp cao Thiết bị đo huyết áp tự động xác tình lâm sàng đo cho bệnh nhân nặng có sốc, co mạch, thơng khí nhân tạo, rối loạn nhịp Run tăng cử động chi dẫn tới sai số đo Theo dõi huyết áp thông qua ống thông động mạch ưa chuộng sử dụng thiết bị đo huyết áp tự động bệnh nhân huyết động không ổn định [2], [4] Theo dõi huyết áp catheter động mạch Ngun lí: catheter lòng động mạch cho phép theo dõi liên tục huyết áp, áp lực thể tích mạch, huyết áp trung bình truyền áp qua theo dõi đặt biệt Cũng dùng để theo dõi khí máu liên tục Chỉ định đặt catheter động mạch cần lấy mẫu máu động mạch thường xuyên đánh giá liên tục huyết áp động mạch Theo dõi huyết áp động mạch dùng với hệ thống đặc biệt để đánh giá cung lượng tim, thể tích tống máu, và/hoặc thay đổi áp lực tân thu (như ước tính đáp ứng thể tích) Vị trí thường đặt catheter động mạch (đối với người lớn) động mạch quay, động mạch đùi, động mạch nách, động mạch mu chân Sự lựa chọn vị trí dựa mạch đập, tình trạng huyết động chung, yếu tố đặc thù giải phẫu sinh lí khác bệnh nhân 10 Cũng với theo dõi không xâm lấn, theo dõi huyết áp động mạch khơng thị nhạy cảm giảm tưới máu co mạch bù trừ Ơ bệnh nhân thơng khí nhân tạo, quan sát sóng huyết áp cho biết thông tin lâm sàng bổ trợ tình trạng thể tích Áp lực dương q trình hít vào giảm thể tich tống máu bệnh nhân tích lòng mạch khơng đủ giảm trở tĩnh mạch Sự giảm thể tích tống máu dẫn tới huyết áp giảm biểu biến đổi huyết áp tâm thu Các biến chứng gặp liên quan việc đặt catheter động mạch: tạo huyết khối; máu; tắc động mạch huyết khối; giả phình động mạch; nhiễm trùng; vơ tình truyền thuốc dịch Có thể giảm thiểu biến chứng kĩ thuật đặt catheter cẩn thận, kích thước catheter phù hợp động mạch lựa chọn, chăm sóc vị trí đặt đúng, hệ thống xối nước liên tục Dạng sóng động mạch phải theo dõi hiển thị liên tục, với việc đặt báo động để đề phòng máu sơ xuất qua catheter bị hở ngồi khơng khí Chi đặt catheter nên theo dõi thường xuyên biểu thiếu máu nhiễm trùng Cần rút catheter có dấu hiệu thiếu máu phía xa nhiễm trùng vị trí đặt [2], [4] Áp lực tĩnh mạch trung tâm: Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) dùng để đánh giá lượng máu đổ tĩnh mạch trung tâm coi áp lực phản ánh tuần hoàn tĩnh mạch trở Giá trị CVP bình thường 2-8mmHg CVP đo qua phận nhận cảm áp lực nối với catheter tĩnh mạch trung tâm đặt đòn tĩnh mạch cảnh Giá trị phương pháp đo áp lực tĩnh mạch trung tâm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn tranh cãi Khơng có ngưỡng giá trị CVP xác định cung lượng tim bệnh nhân tăng đáp ứng với liệu pháp truyền dịch, nhiên CVP thấp phản ánh tình trạng thiếu dịch [24] Ngược lại, CVP tăng thường khơng liên quan với tình trạng đủ dịch 34 Biến thiên thể tích nhát bóp (Stroke volume variation) Biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) biểu cho thay đổi thể tích nhát bóp theo chu kỳ nhịp thở đo khoảng thời gian 30 giây SV tăng thở vào (tăng dòng máu TM trở tim) giảm thở thở máy Khi thiếu thể tích tuần hồn, tim khơng đủ bù trừ cho khác biệt SV thở vào thở gây biến đổi SV lớn SVV xác BN thở máy áp lực dương với nhịp tim Nếu nhịp tim không (ví dụ: rung nhĩ) SVV khơng xác đổ đầy thất khác [67], [70] Sơ đồ cách tính biến thiên thể tích nhát bóp [59] Trong đó: SVmax: thể tích nhát bóp lớn nhất; SVmin: thể tích nhát bóp nhỏ nhất; SVmean: thể tích nhát bóp trung bình Biến thiên huyết áp hiệu số (Pulse pressure variation): PPV tính tương tự SVV PPV thể biến đổi huyết áp hiệu số chu kỳ thở PPV đo 30 giây áp dụng BN thở máy áp lực dương với nhịp tim Theo dõi điều chỉnh dịch theo SVV PPV phương pháp tốt đánh giá đáp ứng dịch BN sử dụng an thần thở máy Những thông số huyết động đo hệ thống PiCCO Flow CO- Cardiac Output: cung lượng tim - 8L/min CI- Cardiac Index : số tim 3.0 – 5.0 L/min/m2 SV- Stroke Volume: Thể tích tống máu 55- 85mls/nhịp 35 Tiền gánh: thể tích máu buồng tim GEDV- Global End- Diastolic Volume Thể tích cuối tâm trương tồn thể GEDVI- Global End-Diastolic Volume index: Thể tích cuối tâm trương tồn 680- 800ml/m2 ITBV- Intra Thoracic Blood Volume Thể tích máu lồng ngực ITBVI- Intra Thoracic Blood Volume Index : số thể tích máu lồng ngực 850- 100ml/m2 Đáp ứng với bù dịch (Volume responsiveness) SVV- Stroke Volume Variation: biến thiên thể tích tống máu