NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ lâm SÀNG và một số NGUYÊN NHÂN gây GIẢM BẠCH cầu hạt TRUNG TÍNH ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG NGUYỄN ĐỨC ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY GIẢM BẠCH CẦU HẠT TRUNG TÍNH Ở TRẺ EM LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HẢI PHÒNG - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG NGUYỄN ĐỨC ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY GIẢM BẠCH CẦU HẠT TRUNG TÍNH Ở TRẺ EM LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 8720106 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS Lê Thị Minh Hương HẢI PHỊNG - 2018 LỜI CẢM ƠN Tơi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hải Phòng, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hải Phòng, các đơn vị/khoa/phòng Bệnh viện Nhi Trung ương, đặc biệt khoa Miễn dịch - Dị ứng - Khớp - Bệnh viện Nhi Trung ương tạo điều kiện thuận lợi nhiệt tình giúp đỡ tơi suốt quá trình học tập tiến hành nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS TS Lê Thị Minh Hương Khoa Miễn dịch - Dị ứng - Khớp - Bệnh viện Nhi Trung ương, người thầy tận tình bảo, trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất các thầy cô hội đồng chấm khóa luận, dành thời gian đọc cho tơi đóng góp vơ quý báu để hoàn chỉnh luận văn Xin gửi lời cảm ơn tới tất bệnh nhi người chăm sóc trẻ đồng ý cho thu thập số liệu nghiên cứu giúp đỡ tơi hồn thành nghiên cứu Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến gia đình bạn bè thân thiết, người ln động viên, khích lệ hết lịng ủng hộ tơi quá trình học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2018 Học viên Nguyễn Đức Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Đức Anh, học viên lớp Cao học khóa 12, chuyên ngành Nhi khoa - Trường Đại học Y Hải Phịng Tơi xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Lê Thị Minh Hương Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2018 Học viên Nguyễn Đức Anh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý học bạch cầu .3 1.2 Giảm bạch cầu hạt trung tính .8 1.3 Các kháng nguyên, kháng thể bạch cầu hạt trung tính 15 1.4 Giảm bạch cầu hạt trung tính tự miễn 22 1.5 Triệu chứng lâm sàng giảm bạch cầu trung tính 23 1.6 Chẩn đoán giảm bạch cầu hạt trung tính 23 1.7 Tình hình nghiên cứu bệnh giảm bạch cầu hạt trung tính giới Việt Nam 24 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 26 2.3 Thiết kế nghiên cứu 27 2.4 Phương pháp chọn cỡ mẫu 27 2.5 Phương pháp thu thập số liệu .27 2.6 Các biến số nghiên cứu 27 2.7 Sai số khống chế sai số 32 2.8 Quản lý phân tích số liệu: 32 2.9 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu: 32 2.10 Hạn chế nghiên cứu biện pháp khắc phục .33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Tỉ lệ nguyên nhân giảm bạch cầu hạt trung tính các bệnh nhân tuổi từ 29 ngày đến 60 tháng tuổi điều trị nội trú Bệnh viện Nhi trung ương .35 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân giảm BCHTT tự miễn bẩm sinh 43 Chương 4: BÀN LUẬN .54 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 54 4.2 Một số đặc điểm lâm sàng Giảm BCHTT nguyên nhân bẩm sinh tự miễn 57 4.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng 60 4.4 Điều trị giảm bạch cầu hạt trung tính di truyền 66 KẾTLUẬN 69 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BCHTT : Bạch cầu hạt trung tính VTG : Viêm tai VP : Viêm phổi NKH : Nhiễm khuẩn huyết VN - MN : Viêm não màng não UB - HH : Ung bướu - Huyết học TCC : Tiêu chảy cấp CTM : Công thức máu XLA : Bệnh khơng có globulin miễn dịch liên kết NST X SGMD : Suy giảm miễn dịch WAS : Hội chứng Wiskott-Aldrich (Wiskott-Aldrich syndrome) HIGM : Hội chứng tăng IgM máu LCH : Hội chứng mô bào Langerhans DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Kháng nguyên người .15 Bảng 1.2 Tần suất các HNA 17 Bảng 1.3 Các tình trạng lâm sàng kết hợp với kháng thể kháng bạch cầu hạt trung tính 20 Bảng 1.4 Các rối loạn lâm sàng gây nên kháng thể đặc hiệu kháng bạch cầu hạt trung tính 21 Bảng 2.1: Kháng thể BCHTT Giảm BCHTT tự miễn tiên phát 30 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhi giảm BCHTT theo các khoa lâm sàng 37 Bảng 3.2: Danh sách bệnh nhân giảm BCHTT có liên quan đến yếu tố miễn dịch .41 Bảng 3.3 Phân loại giảm bạch cầu hạt trung tính theo bệnh lý 42 Bảng 3.4: Biểu lâm sàng bệnh nhân giảm BCHTT bẩm sinh 43 Bảng 3.5 Số lượng hồng cầu máu ngoại vi 50 Bảng 3.6 Số lượng Hb máu ngoại vi 50 Bảng 3.7 Số lượng tiểu cầu máu ngoại vi 51 Bảng 3.8 Giá trị CRP máu ngoại vi 51 Bảng 3.9 Phân tích gen bệnh nhân giảm BCHTT 52 Bảng 3.10 Xét nghiệm tìm vi khuẩn bệnh nhân giảm BCHTT 53 Bảng 4.1 Đặc điểm chung giảm bạch cầu hạt trung tính tự miễn trẻ em 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các loại bạch cầu Hình 1.2: Sơ đồ phát triển các dòng bạch cầu Hình 1.3 Bạch cầu hạt trung tính Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân giảm bạch cầu hạt trung tính theo giới 35 Hình 3.2 Phân loại giảm bạch cầu hạt trung tính theo lứa tuổi 36 Hình 3.3 Phân loại giảm bạch cầu hạt trung tính theo diễn biến bệnh 38 Hình 3.4: Tỉ lệ (%) bệnh nhi có giảm bạch cầu theo mơ hình bệnh 39 Hình 3.5 Phân loại giảm bạch cầu hạt trung tính theo mức độ nặng 40 Hình 3.6: Giảm bạch cầu hạt trung tính di truyền đột biến gen ELANE.45 Hình 3.7: Giảm BCHTT đột biến ELANE bị viêm tấy lan toả cẳng chân trái dẫn đến hoại tử, nhiễm trùng huyết 46 Hình 4.1: Sự ngừng trưởng thành bạch cầu hạt bệnh nhân giảm nặng bạch cầu hạt trung tính .63 Hình 4.2: Tiêu sinh thiết tuỷ xương bệnh nhân giảm BCHTT di truyền nhìn kính hiển vi quang học .64 ĐẶT VẤN ĐỀ Bạch cầu hạt trung tính (BCHTT) có vai trị quan trọng hệ thống miễn dịch bảo vệ thể các phản ứng viêm cấp tính [1] Các nghiên cứu cho thấy số lượng BCHTT giảm thấp trẻ có nguy bị nhiễm trùng tăng cao Như vậy, nguy nhiễm khuẩn tỷ lệ nghịch với số lượng bạch cầu hạt trung tính Giảm bạch cầu hạt trung tính định nghĩa xác định số lượng bạch cầu hạt trung tính máu ngoại vi 1,5 G/l Nguyên nhân gây giảm BCHTT trẻ em biết đến giảm BCHTT bẩm sinh giảm BCHTT thứ phát nhiễm virút, nhiễm trùng nặng, số thuốc chế tự miễn dịch [2], [3] Biểu lâm sàng giảm BCHTT trẻ em đa dạng, phụ thuộc vào mức độ giảm bạch cầu hạt trung tính nguyên nhân gây bệnh, đơn giản chi triệu chứng viêm long đường hô hấp nhiễm virut đến tình trạng nhiễm trùng tái diễn, nhiễm khuẩn nặng đe doạ tính mạng giảm bạch cầu hạt trung tính nặng bẩm sinh đột biến gen Đặc biệt đặc điểm lâm sàng trẻ bị giảm nặng BCHTT tự miễn khá giống với đặc điểm lâm sàng bệnh giảm BCHTT nặng di truyền, nhiên phương pháp điều trị lại khác Ở giới có khá nhiều cơng trình nghiên cứu giảm bạch cầu hạt trung tính trẻ em [4], [5], [6] Tại Việt Nam cịn cơng trình nghiên cứu giảm BCHTT trẻ em cơng bố Trên thực tế có trẻ bị giảm BCHTT kéo dài bị bỏ sót chẩn đoán nguyên nhân, hoặc chẩn đoán muộn, chẩn đoán nhầm dẫn tới việc điều trị không phù hợp [7] 71 2.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng - Số lượng BCHTT giảm gặp nhiều bệnh cảnh khác Nhưng phần lớn thoáng qua ( khoảng 90,4%) mức độ nhẹ (khoảng 52,5%) - Số lượng Hồng cầu Tiểu cầu phần lớn giới hạn bình thường - Xét nghiệm CRP: 70,04% kết có giá trị > 10mg/l - Hình ảnh Xquang tim phổi: Tổn thương viêm phổi chiếm 40,64% 2.2 Chẩn đoán xác định: - Giảm BCHTT tự miễn: phát các kháng thể kháng BCHTT máu ngoại vi - Giảm BCHTT bẩm sinh: phân tích gen để phát bất thường gây tình trạng bệnh lí 72 KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, xin đề xuất số kiến nghị: - Cần làm thêm nhiều nghiên cứu vấn đề này, đặc biệt Việt Nam mà số liệu tình trạng giảm BCHTT cịn tương đối - Tăng cường cơng tác truyền thơng GDSK tình trạng giảm BCHTT có nguyên phần lớn nhiễm khuẩn Đẩy mạnh việc phịng chống các bệnh lí lây nhiễm qua đường hô hấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Mayadas TN, Cullere X, Lowell CA The Multifaceted Functions of Neutrophils Annual review of pathology 2014; 9:181-218 Celkan T, Koỗ B Approach to the patient with neutropenia in childhood Turkish Archives of Pediatrics/Türk Pediatri Arşivi 2015; 50(3):136-144 Newburger PE, Dale DC Evaluation and Management of Patients with Isolated Neutropenia Seminars in hematology 2013; 50(3):198-206 Nancy Berliner, Marshall Horwitz, and Thomas P Loughran, Jr Congenital and Acquired Neutropenia Hematology 2004 2004; 63-79 Capsoni F, Sarzi-Puttini P, Zanella A Primary and secondary autoimmune neutropenia Arthritis Research & Therapy 2005; 7(5): 208-214 Maheshwari A Neutropenia in the Newborn Current opinion in hematology 2014; 21(1): 43-49 National Institutes of Health resource for stem cell research (2008) The stem cell information Stem Cell Basics page Bộ Y Tế Sinh lý học Nhà xuất Y học 2011; 7: 117 - 123 Nguyễn Công Khanh Giảm bạch cầu trung tính Huyết học lâm sàng nhi khoa Nhà xuất Y học 2008: 215-226 10 Boxer LA: Leukopenia In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF (editors) - Nelson Textbook of Pediatrics, 18 th edition, Saunders Elsevier 2007 11 Kyono W, Coates TD A practical approach to neutrophil disorders Pediatr Clin North Am 2002 Oct; 49(5): 929-71 12 Zeidler C, Welte K (2002) Kostmann syndrome and severe congenital neutropenia Semin Hematol 13 Luigi D Notarangelo et al (2008) Wiskott-Aldrich syndrome Current Opinion in Hematology 14 Quang Van Vu, Taizo Wada, Tham Thi Tran et al (2015) Severe congenital neutropenia caused by the ELANE gene mutation in a Vietnamese boy with misdiagnosis of tuberculosis and autoimmune neutropenia: a case report BMC Hematol 17 Peter N Huynh et al (2017) Kosstman Disease 18 Jean Donadieu, Odile Fenneteau , Blandine Beaupain et al Congenital neutropenia: diagnosis, molecular bases and patient management Orphanet Journal of Rare Diseases 2011; 6: 26 19 Grinspan ZM, Pikora CA (2005) Infections in patients with Shwachman-Diamond syndrome Pediatr Infect Dis J Review 20 Hall GW, Dale P, Dodge JA (2006) Shwachman-Diamond syndrome: UK perspective Arch Dis Child Review 21 Lücke T, Clewing JM, Boerkoel CF et al (2007) Cerebellar atrophy in Schimke-immuno-osseous dysplasia Am J Med Genet A 22 Elizondo LI, Cho KS, Zhang W, Yan J et al (2009) Schimke immunoosseous dysplasia: SMARCAL1 loss-of-function and phenotypic correlation J Med Genet 23 Laurence A Boxer (2012) How to approach neutropenia Hematology 2012 Evidence-based approaches to cytopenias 24 Elyse Moritz; Ângela M M I Norcia; José D B Cardone et al (2009) Human neutrophil alloantigens systems Biomedical and Medical Science 25 Wenjie Xia, Piyapong Simtong & Sentot Santoso (2016) Neutrophil alloantigens and alloantibodies in different populations Congress Review International Society of Blood Transfusion 26 Radice A, Sinico (2009) RA Antineutrophil cytoplasmic antibodies 27 Xavier Bosch, Antonio Guilabert, Josep Font (2006) Antineutrophil cytoplasmic antibodies Review 28 Ruti Sella BA, Lena Flomenblit MSc, Itamar Goldstein MD and Chaim Kaplinsky (2010) Detection of Anti-Neutrophil Antibodies in Autoimmune Neutropenia of Infancy: A Multicenter Study 29 Christopher D Braden, DO Neutropenia Clinical Presentation 2018 https://emedicine.medscape.com/article/204821-clinical 30 Christopher D Braden, DO Neutropenia 31 Mi Sook Gwak, Soo Joo Choi, Jie Ae Kim and et al Effects of Gender on White Blood Cell Populations and Neutrophil-Lymphocyte Ratio Following Gastrectomy in Patients with Stomach Cancer Journal of Korean Medical Science 2007; 22: 104-108 32 Lanzkowsky P Manual of pediatric hematology and oncology 5th ed New York: Churchill Livingstone Inc 2011; pp 275-95 33 Walkovich K, Boxer LA How to approach neutropenia in childhood Pediatr Rev 2013; 34: 173-84 34 Dale DC, Bolyard AA, Schwinzer BG et al The Severe Chronic Neutropenia International Registry: 10-Year follow-up report Support Cancer Ther 2006; 3: 220-231 35 Pierre Youinou, Christophe Jamin, Laëtitia Le Pottier et al Diagnostic criteria for autoimmune neutropenia Autoimmunity Reviews 2014; 13: 574-576 36 Franco Capsoni, Piercarlo Sarzi-Puttini, and Alberto Zanella Primary and secondary autoimmune neutropenia Arthritis Research and Therapy 2005; 7: 208-214 37 Peter E Newburger and David C Dale Evaluation and Management of Patients with Isolated Neutropenia HHS Author Manuscripts 2013; 50: 198-206 38 James W Verbsky, John R Routes Recurrent Fever, Infections, Immune Disorders, and Autoinflammatory Diseases Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis 2018; 41: 746-773 39 Urshila Durani and Ronald S Go In-Hospital Outcomes of Neutropenic Fever: A Study Using the National Inpatient Sample, Years 2009-2013 Blood journals 2016; 128: 4762 40 Igor Rudan, Cynthia Boschi-Pinto et al Epidemiology and etiology of childhood pneumonia Volume 86, Number 5, May 2008, 408-416 41 Trần Việt Hà, Đỗ Trung Phấn, Đồn Mai Phương Nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng vi khuẩn bệnh nhân mắc bệnh quan tạo máu có giảm bạch cầu trung tính Viện Huyết học - Truyền máu Đại học Y Hà Nội 2001; 77 42 Ye Jee Shim et al (2011) Novel ELANE gene mutation in a Korean girl 43 Vahagn Makaryan et al (2015) The diversity of mutations and clinical outcomes for ELANE-associated neutropenia Curr Opin Hematol, 22(1): 3-11 44 Jullia Skokowa et al (2017) Severe congenital neutropenias Nature, 3:118 45 David Dale DC (2011) ELANE-Related Neutropenia Www: ude.notgnihsaw.u@eladcd 46 M Melin, M Entesarian, G Carisson and et al (2007) Assignment of the gene locus for severe congenital neutropenia to chromosome 1q22 in the original Kostmann family from Northern Swenden Biochem Biophys Res Commun, 353(3): 571-575 47 Jullia Skokowa et al (2017) Severe congenital neutropenias Nature, 3:118 48 Manuela Germeshausen et al (2010) Degenic mutations in severe congenital neutropenia Hematologica, 95(7), 1207-1210 49 Dondadieu J, Beaupain B and et al (2013) Epidemiology of congenital neutropenia Hematol Oncol.Clin.North Am, 27: 1-17 50 Tatsuya Morishima et al (2014) Genetic correction of HAX1 in induced pluripotent stem cells from a patient with severe congenital neutropenia improves defective granulopoiesis Hematologica, 99(1): 19-27 51 Zeidler C, K.Welte, Y.Barak et al (2015) Stem cell transplantation in patients with severe congenital neutropenia without evidence of leukemic transformation Blood, 95(4): 1195-1198 52 Jun Xia et al (2009) Prevalence of mutations in ELANE, GFI1, HAX1, SBDS, WAS, and G6PC3 in patients with severe congenital neutropenia Br J Haematol, 147(4): 535-542 Phụ lục BỆNH ÁN GIẢM BẠCH CẦU HẠT Mã số nghiên cứu: Chẩn đoán: Mã số y tế _ Bệnh nhân: Ngày sinh / _/ Dân tộc: Giới: nam / nữ _ Địa chỉ: _ Liên lạc: Bố sinh năm Điện thoại Mẹ sinh năm Điện thoại Mã số DNA bệnh nhân (Ngày lấy ) Tiền sử thân Con thứ Tiêm phòng Tiền sử dùng thuốc Đủ tháng/ thiếu tháng ( tuần) BW _kg □ Lao □ Sởi - Quai bị - Rubella □ Rota virus □ Bạch hầu - uốn ván - Ho gà □ Viêm gan B □ Phế cầu □ Biến chứng sau tiêm vaccine?Có/ Ko _ □ Thuốc cam □ Hoá chất, xạ trị □ Chloramphenicol Tiền sử bệnh Cơ quan NK Viêm đường HH Viêm phổi Viêm tai Viêm kết mạc Viêm màng não Viêm não Abcess não Ỉa chảy NK Viêm khớp Nhiễm khuẩn huyết Viêm phúc mạc Abcess da, Chú thích đợt ốm < tháng Lần/năm < tuổi Lần/năm □ Chì - tuổi Lần/năm > tuổi Lần/năm … … _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Phát giảm Bạch cầu hạt trung tính : …………tháng Tiền sử gia đình Bố mẹ BN có kết cận huyết khơng? Gia đình có người bị bệnh NK tái diễn hoặc chết sớm NK khơng? (Nếu có ghi vào phả hệ: năm sinh, bệnh, tuổi die Có Có Cây phả hệ: hệ bệnh nhân I II III IV Lâm sàng Chiều cao cm Phát triển tinh thần Phát triển vận động TOÀN THÂN Cân nặng _□ Bình thường □ Bình thường □ Chậm phát triển □ Chậm phát triển Không Không Bộ mặt □ Bình thường Da, Hạch □ Chàm □ Nhiễm khuẩn da □ Sẹo lao □ Nấm miệng □ □ Rụng tóc □ Nấm móng □ Nách Amydal □ Bình thường Niêm mạc Tóc + Tai - Mũi - Họng Hô hấp Mắt Tim mạch Thần kinh Tiêu hoá Gan - Lách Khớp □ Bất thường _ □ Mụn, nhọt □ Viêm, ápxe □ Sẹo vị trí nhiễm khuẩn □ Viêm lợi □ □ Cùn cụt □ Khác: vị trí: cm □ Nhỏ BỘ PHẬN □ Viêm tai □ Viêm mũi □ Lồng ngực bình thường □ Ran ẩm □ Viêm phổi □ Ápxe phổi □ Suy hô hấp độ 1-2 □ Viêm kết mạc □ Bình thường □ Viêm màng não □ Ápxe não □ Phân nhày □ Gan bình thường □ Lách bình thường □ Bình thường □ Sưng khớp □ Đau khớp □ Viêm xoang □ Lồng ngực bất thường □ Ran rít □ tràn dịch màng phổi □ Tràn khí màng phổi □ Thở máy □ □ Bất thường □ Viêm não □ Phân máu □ Gan to _cm □ Lách to cm □ Nóng, đỏ khớp □ Có dịch khớp Nhiễm khuẩn huyết Xét nghiệm 4.1 Ngày Công thức máu WBC (G/L) Neut (G/L) Lymp (G/L) Mono (G/L) EO (G/L) BASO (G/L) Hb (g/dl) Plt (T/L) Ngày Ngày CD3 abs % Trước truyền CD4 abs % Sau truyền CD8 abs % IgA (g/l) CD19 abs % IgM (g/l) CD56 abs IgG (g/l) % IgE (UI/l) □ □ □ □ □ □ 4.5 Xét nghiệm vi sinh HIV PCR Lao PCR dịch: _ Kết MODS Nuôi cấy vi khuẩn Máu Âm tính Niêm mạc miệng □ □ Mủ da □ □ Mủ ápxe □ □ Dịch NKQ/tỵ hầu □ □ Dịch mủ tai □ □ Dịch màng tim □ □ Dịch não tuỷ □ □ Phân □ □ Dịch khớp □ □ Dương tính 4.6 Tách chiết DNA DNA BN gia đình Ngày tách Bệnh nhân Bố Mẹ Anh/chị/em ruột (Tên _) Mã số DNA Điều trị 5.1 Kháng sinh Thuốc 5.2 Đường dùng Liều dùng Thời gian (từ ngày…đến ngày) Liều dùng Thời gian (từ ngày…đến ngày) Thuốc khác Thuốc Đường dùng TÁI KHÁM LẦN … BỆNH NHÂN: _ Ngày / _/ CƠ NĂNG Đánh giá chung SK: Chiều cao _cm, Cân nặng _kg Bố, mẹ thấy đợt này:  □ Khỏe  □ Hay ốm  □ Ít ốm Tình trạng nhiễm khuẩn: □ Có  □ Khơng BỆNH Số ngày Mức độ nặng Tên có trch thuốc Sốt ☐39-40 độ ☐38-39 độ ☐