NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT CÓ SỐT GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ LÊ CÔNG ĐỊNH NHËN XÐT MộT Số ĐặC ĐIểM BệNH NHÂN UNG THƯ ĐIềU TRị HóA CHấT Có SốT GIảM BạCH CầU TRUNG TíNH Chuyờn ngành Mã số : Ung thư : 60720149 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN ĐĂNG KHOA HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa sốt giảm bạch cầu trung tính 1.2 Triệu chứng thể lâm sàng SGBCTT 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 1.2.2 Cận lâm sàng 1.2.3 Các thể lâm sàng SGBCTT .5 1.3 Cơ chế bệnh sinh hậu SGBCTT 1.4 Một số đặc điểm tác nhân gây nhiễm trùng bệnh nhân SGBCTT 1.4.1 Vi khuẩn 1.4.2 Virus 1.4.3 Nấm 1.5 Đánh giá nguy 1.5.1 Nguy xuất SGBCTT: chia thành ba nhóm liên quan 1.5.2 Nguy xuất biến chứng nghiêm trọng SGBCTT 1.5.3 Nguy thất bại với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm 13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .14 2.1 Đối tượng nghiên cứu 14 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 14 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14 2.2 Phương pháp nghiên cứu 14 2.2.1 Mẫu phương pháp chọn mẫu 14 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 15 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu .15 2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu phân tích số liệu .16 2.2.5 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu .16 2.2.6 Hạn chế nghiên cứu 16 2.2.7 Sơ đồ nghiên cứu 17 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân SGBCTT 18 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng 18 3.2.1 Đặc điểm tuổi, giới 18 3.2.2 Thể trạng BN 19 3.2.3 Mức độ sốt .19 3.2.4 Thời gian từ lúc bị sốt đến bệnh viện 19 3.2.5 Địa điểm xuất SGBCTT 20 3.2.6 Tỉ lệ bệnh nhân bị nhiễm trùng .20 3.2.7 Cơ quan bị nhiễm trùng 20 3.3 Một số đặc điểm cận lâm sàng .21 3.3.1 Mức độ giảm BCTT 21 3.3.2 Kết cấy máu 21 3.3.3 Số bệnh nhân bị nhiễm nấm 21 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Đánh giá nguy theo thang điểm MASCC 10 Bảng 1.2: Nguy tử vong theo điểm MASCC .11 Bảng 1.3: Thang điểm đánh giá số nguy theo CISNE 12 Bảng 1.4: Phân loại nguy theo CISNE 12 Bảng 3.1 Tỉ SGBCTT 18 Bảng 3.2 Kết vể đặc điểm tuổi 18 Bảng 3.3 Kết vể đặc điểm giới 18 Bảng 3.4: Chỉ số toàn trạng 19 Bảng 3.5: Mức độ sốt 19 Bảng 3.6: Thời gian từ lúc bị sốt đến bệnh viện .19 Bảng 3.7: Địa điểm xuất SGBCTT 20 Bảng 3.8: Tỉ lệnh BN bi nhiễm trùng .20 Bảng 3.9: Cơ quan bị nhiễm trùng 20 Bảng 3.10: Mức độ giảm BCTT 21 Bảng 3.11: Kết cấy máu .21 Bảng 3.12: Số bệnh nhân bị nhiễm nấm .21 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt ASCO Diễn giải American Society of Clinical Oncology (Hiệp hội Ung thư học lâm sàng Hoa Kỳ) BN Bệnh nhân BCTT Bạch cầu trung tính CISNE Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia (Chỉ số lâm sàng sốt giảm bạch cầu trung tính ổn định) ECOG Estern Cooporative Oncology Group (Hiệp hội liên hiệp ung thư học phương Tây) IDSA Infectious Diseases Society of America (Hiệp hội truyền nhiễm Hoa Kỳ) LDH Lactacte dehydrogenase MASCC Multinational Association for Supportive Care in Cancer (Hiệp hội đa quốc gia chăm sóc hỗ trợ ung thư) NCCN National Comprehensive of Cancer Network (Mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ) SGBCTT Sốt giảm bạch cầu trung tính ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện ung thư gánh nặng lớn y tế toàn cầu với tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong cao Theo thống kê Tổ chức y tế giới năm 2015, giới có 17.5 triệu người mắc 8.7 triệu người tử vong ung thư, ung thư nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai sau bệnh lý tim mạch[1] Điều trị ung thư điều trị đa mô thức, tức phối hợp nhiều phương pháp khác nhau, bao gồm: phẫu thuật, xạ trị điều trị tồn thân hóa chất hay thuốc điều trị sinh học Hiện nay, có nhiều tiến điều trị toàn thân thuốc điều trị sinh học với đời nhiều loại thuốc điều trị đích, thuốc miễn dịch mới, song thuốc hóa chất coi vũ khí điều trị toàn thân bệnh ung thư Ngồi lợi ích điều trị, bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất phải đối mặt với nhiều nguy cơ, sốt giảm bạch cầu trung tính (SGBCTT) biến chứng thường gặp nguy hiểm [2] Nguy lớn người bệnh bị SGBCTT tình trạng nhiễm trùng với nhiều mức độ khác nhau, nặng sốc nhiễm trùng huyết với tỉ lệ tử vong cao, điều trị đơn vị hồi sức tích cực [2] Ngồi việc gây biến chứng nặng đe dọa tính mạng, tình trạng SGBCTT gây ảnh hưởng đến hiệu điều trị hóa chất phải giảm liều lượng thuốc, điều trị bị gián đoạn; kéo dài thời gian nằm viện; giảm chất lượng sống gây tốn kinh tế [3] Trên thực tế lâm sàng, tình trạng SGBCTT hóa trị có diễn biến đa dạng phức tạp, đứng trước bệnh nhân SGBCTT, việc đánh giá ban đầu có vai trò vơ quan trọng nhằm xác định xem người bệnh có nguy bị nhiễm trùng nặng cao hay thấp? Cần nhập viện theo dõi sát hay theo dõi nhà? Có cần dùng kháng sinh dự phòng hay khơng? Đường uống hay đường tiêm? vv Để trả lời câu hỏi đó, bác sỹ điều trị cần có thơng tin vừa tổng quan vừa chi tiết tình trạng lâm sàng xét nghiệm người bệnh vào viện, phân loại nguy người bệnh cụ thể, sở có chiến lược theo dõi điều trị phù hợp, nhờ giảm thiểu tối đa hệ xấu tình trạng SGBCTT gây Hiện nay, bệnh ung thư có xu hướng ngày tăng, số lượng bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất ngày nhiều, đồng nghĩa với việc ngày có nhiều bệnh nhân ung thư có SGBCTT cần đánh giá xử trí phù hợp Tuy nhiên Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng SGBCTT bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét số đặc điểm bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất có sốt giảm bạch cầu trung tính” bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ 01/2018 – 01/2019 với hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng SGBCTT bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ 01/2018 – 01/2019 Mô tả số đặc điểm cận lâm sàng SGBCTT bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ 01/2018 – 01/2019 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa sốt giảm bạch cầu trung tính Theo Hiệp hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America -IDSA) Hướng dẫn điều trị Hiệp hội Ung thư học Hoa Kỳ (American Society of Clinical Oncology - ASCO), bệnh nhân chẩn đoán SGBCTT [4,5]: - Nhiệt độ ≥ 38.3°C (đo miệng tương đương) nhiệt độ ≥ 38.0°C trì thời gian > Và - BCTT < 0.5 G/L BCTT < 1.0 G/L tiên lượng hạ ≤ 0.5 G/L 48 tới SGBCTT cấp cứu thường gặp thực hành nội khoa ung thư với tỉ lệ mắc trung bình 25-40% [6], tỉ lệ thay đổi tùy theo loại bệnh ung thư, phác đồ hóa chất sử dụng , phương pháp điều trị trước (xạ trị, phẫu thuật), bệnh kèm theo thể trạng trung người bệnh Hiện có nhiều tiến việc làm giảm nguy SGBCTT đời thuốc kích thích tăng trưởng bạc cầu hạt mới, song SGBCTT mối đe dọa với người bệnh ung thư điều trị hóa chất với tỉ lệ có nhiễm trùng lên tới 30-50% [6], tỉ lệ tử vong bệnh nhân SGBCTT cần điều trị bệnh viện lên tới 9.5% [2] Tại Mỹ, trung bình năm có 60.000 người bị SGBCTT với tỉ lệ tử vong bệnh viện 6.8%, chi phí điều trị trung bình 13372 la/người [7] Tại Việt Nam, theo nghiên cứu bệnh viện 108 năm 2015, tỉ lệ SGBCTT bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất (u đặc lymphoma) 19.7%[8] 1.2 Triệu chứng thể lâm sàng SGBCTT 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng - Sốt: triệu chứng nằm tiêu chuẩn chẩn đoán Mức độ thời gian xuất kéo dài sốt thay đổi theo người bệnh Sốt xuất thời gian nằm viện thường có tiên lượng xấu liên quan tới nhiễm trùng bệnh viện Đa số sốt xuất thời gian người bệnh nhà đợt điều trị, người bệnh không đến sở y tế mà để sốt cao, kéo dài kèm theo triệu chứng nước, điện giải - Triệu chứng nhiễm trùng quan: hay gặp nhiễm trùng đường hô hấp, tiêu hóa (thường biểu tiêu chảy), tiết niệu da-mơ mềm Người bệnh có tổn thương u chưa loại bỏ thường dễ bị bội nhiễm - Nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng: xuất từ lúc tới sở y tế trình theo dõi, đánh giá Các triệu chứng xuất trình theo dõi: giảm ý thức, tụt huyết áp, giảm ôxy máu thiểu niệu dấu hiệu nặng báo hiệu bệnh nhân rơi vào nhiễm trùng huyết cần điều trị tích cực trước bệnh nhân có sốc nhiễm trùng suy đa tạng - Các triệu chứng bệnh ung thư và/hoặc bệnh kèm theo 1.2.2 Cận lâm sàng - Công thức máu: ngồi số lượng bạch cầu trung tính hạ theo tiêu chuẩn chẩn đốn, bệnh nhân bị giảm số lượng tiểu cầu, hồng cầu, huyết sắc tố bệnh cảnh suy tủy nói chung Bạch cầu trung tính thường hạ thấp sau kết thúc hóa trị khoảng 7-12 ngày tùy phác đồ Mức độ thời gian kéo dài giảm bạch cầu trung tính thay đổi tùy người bệnh phác đồ hóa trị, mức độ hạ thấp, thời gian hạ kéo dài nguy nhiễm trùng tăng - Sinh hóa: suy gan và/hoặc suy thận giảm albumin xuất (trên bệnh nhân trước bình thường) thường liên quan tới nhiễm trùng nặng tiên lượng xấu - Xét nghiệm vi sinh: cấy máu bắt buộc 02 vị trí - Các xét nghiệm khác: XQ ngực, siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính có triệu chứng nghi ngờ 1.2.3 Các thể lâm sàng SGBCTT Khi đánh giá ban đầu lâm sàng, bệnh nhân giảm BCĐNTT có sốt thường chia làm ba thể [9]: - Thể nhiễm trùng có chứng vi sinh (microbiologically documented infection): Bệnh nhân sốt giảm BCĐNTT có triệu chứng nhiễm nhiễm trùng lâm sàng, đồng thời có chứng tác nhân (vi trùng) gây bệnh - Thể có chứng nhiễm trùng lâm sàng (clinically documented infection): Bệnh nhân sốt giảm BCĐNTT có triệu chứng nhiễm nhiễm trùng lâm sàng chưa có chứng vi sinh - Thể có sốt đơn hay sốt chưa có chứng nhiễm trùng (unexplained fever): Bệnh nhân sốt giảm BCĐNTT khơng có chứng nhiễm trùng đồng thời khơng có chứng vi sinh 1.3 Cơ chế bệnh sinh hậu SGBCTT Đặc điểm chung thuốc hóa chất khả tiêu diệt tế bào ung thư thông qua chế làm tổn thương trực tiếp DNA ức chế q trình nhân đơi tế bào ung thư Ở người bệnh ung thư bên cạnh tế bào ung thư có tốc độ phân chia nhanh tủy xương nơi tế bào bình thường có tốc độ phân chia nhanh nơi nhạy cảm với tác động thuốc hóa chất hậu giảm tế bào máu ngoại vi (bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu), giảm bạch cầu trung tính có liên quan trực tiếp tới nguy 13 - Cần phản thay đổi thuốc kháng sinh trước dùng theo kinh nghiệm - Bệnh nhân điều trị ngoại trú phải quay lại bệnh viện để điều trị 1.5.3.2 Một số yếu tố nguy dẫn tới thất bại điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: - Điều trị thất bại hay gặp bệnh nhân SGBCTT có chứng nhiễm trùng (trên lâm sàng vi sinh) thể khơng có chứng nhiễm trùng (39% so với 18% )[32] - Hay gặp bệnh nhân có nguy cao so với bệnh nhân có nguy thấp [32] - Với bệnh nhân SGBCTT có nguy thấp: người lớn có nguy cao trẻ em [30] - Chậm trễ việc điều trị kháng sinh phù hợp có định [33,34] - Điều trị ban đầu kháng sinh theo kinh nghiệm mà không áp dụng theo hướng dẫn điều trị [35] - Thể trạng kém[36] 14 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm tất BN ung thư điều trị hóa trị bệnh viện ung bướu Hà Nội từ tháng 01/2018 đến hết tháng 01/ 2019 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Được chẩn đốn mơ bệnh học ung thư (u đặc) - Đang điều trị hóa chất - Đủ điều kiện sốt giảm bạch cầu trung tính: nhiệt độ ≥ 38.3°C (đo miệng tương đương) nhiệt độ ≥ 38.0°C thời gian > BCTT < 0.5 G/L BCTT < 1.0 G/L tiên lượng hạ ≤ 0.5 G/L 48 tới - Tuân thủ liệu trình điều trị - Tự nguyện tham gia nghiên cứu - Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân mắc ung thư máu và/hoặc có suy tủy trước điều trị - Bệnh nhân tự dùng kháng sinh nhà trước - Không đầy đủ thông tin - Bệnh nhân không tuân thủ điều trị 2.2 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả loạt bệnh 2.2.1 Mẫu phương pháp chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu: lấy mẫu thuận tiện (tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn từ 01/2018-01/2019 bệnh viện Ung bướu Hà Nội) 15 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu - Thời gian nghiên cứu từ 01/2018 đến hết 01/2019 - Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện Ung Bướu Hà Nội 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu Bước 1: Lựa chọn bệnh nhân Lựa chọn tất bệnh nhân đủ điều kiện tiêu chuẩn lựa chọn Bước 2: Đánh giá tình trạng lâm sàng ban đầu - Đánh giá tình trạng toàn thân: + Tinh thần, huyết áp, mạch, oxy máu, + Tình trạng sốt: mức độ sốt, thời gian xuất (bao lâu sau kết thúc chu kỳ hóa trị), địa điểm sốt (trong hay bệnh viện), sốt có biến chứng nước hay chưa + Chỉ số tồn trạng theo ECOG - Đánh giá tình trạng nhiễm trùng quan: da, niêm mạc; hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu, - Thu thập thông tin liên quan khác + Thông tin bệnh ung thư mắc: loại bệnh, giai đoạn, tổn thương đích + Phác đồ hóa chất sử dụng: chu kỳ mấy, ngày thứ chu kỳ, nguy hạ bạch cầu (cao, trung bình, thấp), có tiêm thuốc kích thích tăng sinh bạch cầu dự phòng sau truyền hay khơng, + Tình trạng bệnh mãn tính kèm theo, có kiểm sốt ổn định hay khơng Bước 3: Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: - Xét nghiệm bản: cơng thức máu, sinh hóa (chức gan, thận, điện giải, albumin, đường máu, ) - Xét nghiệm vi sinh: 16 + Cấy máu 02 vị trí ( bắt buộc) + Cấy nước tiểu, soi tươi phân ( có nghi ngờ) - Chẩn đốn hình ảnh: XQ ngực, siêu âm ổ bụng, CT scanner (khi có nghi ngờ) Bước 4: Tổng hợp thơng tin lâm sàng cận lâm sàng thu thập được, từ đánh giá nguy theo MASCC NCCN 2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu phân tích số liệu * Các thơng tin mã hóa xử lý phần mềm SPSS16.0 * Các thuật toán thống kê: - Mơ tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị max, - Kiểm định so sánh: + Đối với biến định tính, sử dụng test so sánh 2 , so sánh có ý nghĩa thống kê với p