DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1.1. Đặc điểm giải phẫu răng
Về hình thể ngoài răng được chia thành 3 phần: Thân răng, cổ răng và chân răng. Mỗi răng được cấu tạo gồm từ 3 thành phần là men răng, ngà răng và tủy răng.
Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu răng [4]
- Men răng: phủ mặt ngoài ngà thân răng, có nguồn gốc từ ngoại bì và là tổ chức cứng nhất của cơ thể. Thành phần chính của men răng là phốt phát can xi dưới dạng apatit, hàm lượng hydroxy apatit chiếm 86% thể tích và 96% trọng lượng.
- Ngà răng: có nguồn gốc từ trung bì, chiếm khối lượng chủ yếu ở răng được bao phủ bởi men răng ở thân răng và nằm trong xương ổ răng ở phần chân răng, kém cứng hơn men răng, chiếm tỷ lệ chất vô cơ thấp hơn men răng (70%). Ngà ít cản quang hơn men răng tuy nhiên chỉ chứa khoảng 30% là thành phần hữu cơ và nước nên ngà cứng hơn xương. Có 2 loại tổ chức ngà răng là ngà tiên phát và ngà thứ phát [5]. Bề dày ngà thay đổi do hoạt động của nguyên bào tạo ngà và ngày càng dày theo hướng hốc tủy răng, làm hẹp dần hốc tủy răng.
- Tủy răng: là mô liên kết gồm mạch máu, bạch mạnh và thần kinh nằm trong một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy. Tủy răng nằm trong buồng tủy gọi là tủy thân hay tủy buồng, tủy nằm trong ống tủy gọi là tủy chân. Hình thái của tủy răng tương tự hình thể ngoài của răng. Tủy buồng của răng nhiều chân có trần tủy và sàn tủy. Ở trần buồng tủy có thể thấy những sừng tủy tương ứng với các núm răng ở mặt nhai.
Sàn buồng tủy: là ranh giới phân định giữa tủy buồng và tủy chân. Trên mặt sàn buồng tủy có miệng các ống tủy chính là đường vào của ống tủy. Trong điều trị nội nha sàn buồng tủy phải luôn được tôn trọng
Ống tủy chân răng: bắt đầu từ sàn buồng tủy và kết thúc ở lỗ cuống răng, mỗi chân răng thường có một ống tủy chính, ngoài ra còn có nhiều ống tủy phụ, những nhánh phụ này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ.
Lỗ cuống răng: một chân răng, thậm chí một ống tủy có nhiều lỗ cuống răng. Các lỗ cuống răng này có thể gặp bất cứ nào của chân răng, tuy nhiên trong điều trị ta chỉ quan tâm đến ống tủy chính vì chúng ta chỉ có thể điều trị và hàn kín được ống tủy chính. Về mặt lâm sàng ống tủy chính là ống tủy có thể thăm dò và thông bằng trâm K từ số 08 trở lên.
1.2. Đặc điểm mô học của tủy răng
- Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh viêm tủy: về mặt hóa học, mô tủy chứa 75% nước, 25% là chất hữu cơ. Áp lực bình thường trong buồng tủy là từ 8-15mm Hg, được điều hòa bởi cơ chế vận mạch. Khi tủy viêm, áp lực có thể tăng tới 35mm Hg hoặc hơn nữa, làm cho tủy răng, một cấu trúc gần như bị nhốt hoàn toàn trong một buồng cứng, có thể nhanh chóng bị hoại tử và không có khả năng hồi phục,thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và gây biến chứng viêm cuống răng.
- Giới hạn mô tủy là đường ranh giới xương răng- ngà răng, tuy nhiên trên lâm sàng khó có thể xác định được trên lâm sàng. Qua nghiên cứu Kuttler (1955) đã xác định được ”mốc tin cậy” để áp dụng trong lâm sàng đó là điểm cách cuống răng trên X- Quang 0,5-1mm, điểm được coi là tận hết của hệ thống ống tủy.
1.3. Chức năng sinh lý của tủy răng
Tủy răng có 4 chức năng sau:
- Chức năng tạo ngà: tủy răng đảm nhiệm chức năng nuôi dưỡng các nguyên bào ngà, qua đó gốp phần gián tiếp tạo ngà nguyên phát và ngà thứ phát.
- Chức năng dinh dưỡng: do nó chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tủy – ngà.
- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch.
- Chức năng bảo vệ: tái tạo ngà răng và đáp ứng miễn dịch.
1.4. Một số đặc điểm về giải phẫu nhóm răng hàm lớn vĩnh viễn hàm hưới
Hình 1.2. Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới [6]
Hình 1.3. Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới [6]
1.5. Những nguyên nhân gây bệnh lý tủy răng
1.6. Phân loại bệnh lý tủy răng
1.7. Các biến chứng của bệnh lý tủy
Viêm quanh cuống răng là bệnh lý tiếp theo của viêm tủy. Nếu bệnh nhân bị viêm tủy không điều trị, hoặc điều trị không đúng sẽ dẫn tới bệnh lý cuống răng. Phân loại theo triệu chứng lâm sàng có các thể bệnh sau:
1.8. Kỹ thuật điều trị tủy răng
Dạng bán cứng và dạng cứng
Năm 1867, Bowman là người đầu tiên sử dụng gutta-percha để trám bít ống tủy. Gutta-percha được làm từ cao su tự nhiên, có các dặc tính cơ-nhiệt-hóa học phù hợp để trám bít hệ thống OT như:
- Là vật liệu trơ, không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng.
- Không độc, không gây dị ứng.
- Ổn định thế tích sau hàn do cấu trúc phân tử ổn định.
- Ở nhiệt độ 40-50 độ C, gutta-percha chuyển dạng cứng (pha beta) sang dạng dẻo (pha alpha), phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt
Kỹ thuật hàn OT
- Kỹ thuật lèn ngang lạnh: kỹ thuật này hiện nay vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng so với những kỹ thuật khác. Lèn ngang lạnh thuận lợi việc kiểm soát chiều dài OT, có thể hàn với bất kỳ chất gắn nào. Tuy nhiên, nhược điểm của kỹ thuật này là không thể hàn những OT có cấu tạo giải phẫu phức tạp như kỹ thuật lèn dọc nóng.
- Kỹ thuật lèn dọc sóng: kỹ thuật này là cơ sở cho các kỹ thuật sử dụng Gutta-percha khác như: Kỹ thuật Gutta-percha nóng chảy, kỹ thuật nhiệt dẻo, kỹ thuật từng đoạn côn chính.
Kỹ thuật này có ưu điểm: trám bít OT hình Oval đầy hơn, trám bít được OT bên, OT phụ, các OT khó.
Đối với những OT cong, phải làm rộng OT tốt vì cây lèn dọc cứng khó đưa vào OT.
Nhược điểm của kỹ thuật lèn dọc sóng là phải kiểm soát lực tốt, nếu không dễ gây tai biến nứt gãy OT.
- Kỹ thuật bơm gutta-percha dẻo
Năm 1977, kỹ thuật này được sử dụng lần đầu tiên tại Harvard Forsyth, cho tới nay đã có ba hệ thống phổ thông:
Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ cao (160 độ): gồm Obtura II (Unitek), PAC 160 (Schoeffel).
Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ thấp (70 độ): hệ thống Ultrafil
Hệ thống làm nóng siêu âm: làm nóng gutta- percha qua đầu giữa số 25 gắn vào máy Cavitron.
- Kỹ thuật Thermafill
Hệ thống Thermafill do Johnson giới thiệu vào năm 1978 với tác dụng hàn gutta- percha dạng alpha quanh 1 cây trâm không gỉ, quay ngược chiều kim đồng hồ.
Kỹ thuật này là kỹ thuật được áp dụng nhiều do dử dụng nhanh, đơn giản, tiện lợi.
Hình 1.4. Ba cây trâm tạo hình(Finishing File).
Hình 1.5. Ba cây trâm hoàn tất (Finishing File).
+ Pesso: Tương tự như Gates-Glidden nhưng có bờ cắt song song hơn…
Hình 1.6. Hệ thống trâm Wave One Gold
Hình 1.7. Động tác xoay trâm qua lại Wave One Gold
Hình 1.8. Kích thước đầu trâm của hệ thống Wave One Gold
Kĩ thuật tạo hình ống tủy bằng hệ thống trâm Wave One Gold
Bước 1: Tạo đường vào OT thẳng
Đây là bước quan trọng đầu tiên của tất cả các kỹ thuật tạo hình OT. Sau khi mở tủy, xác định vị trí các miệng lỗ OT, lấy sạch tổ chức tủy trong lòng OT bằng siêu âm, làm thẳng đường vào OT bằng Gate-Gliden hoặc Peeso Reamer.
Bước 2: Thăm dò hệ thống OT và tạo đường trượt
Thăm dò hệ thống OT bằng trâm K số 8, số 10 để đi hết chiều dài làm việc OT 1 cách thuận lợi. Trâm K số 8, số 10 có thể đi qua lỗ Apex mà không làm rộng lỗ Apex.
Bước 3: Lựa chọn trâm Wave One Gold
- Wave One cỡ nhỏ (20/07, vạch màu vàng), được sử dụng cho các trường hợp.
+ Khi trâm K số 10 di chuyển khó khăn đến hết chiều dài làm việc.
+ Dùng cho OT cong nhiều.
+ Cho OT hẹp.
Wave One Gold chính (25/07, vạch màu đỏ), được sử dụng cho các trường hợp.
+ Khi trâm K số 10 di chuyển hết chiều dài làm việc rất dễ dàng.
+ Cho đa số các OT (chiều dài ống tủy trung bình, cong vừa phải ở đoạn chóp và đoạn giữa OT).
Wave One Gold trung bình (35/06,vạch màu xanh), được sử dụng cho các trường hợp.
+ Khi trâm K số 15 hay số 20 đi hết chiều dài làm việc.
+ Dùng khi trâm cỡ trung bình tạo hình OT lớn và dễ dàng hơn
- Wave One Gold cỡ lớn (45/05, vạch màu trắng), được dùng cho các trường hợp ống tủy cỡ lớn khi trâm K lớn số 25 đi hết chiều dài làm việc.
Bước 4: Chuẩn bị tạo hình OT với trâm Wave One Gold đã được lựa chọn, đặt nút stop với chiều dài khoảng 2/3 chiều dài làm việc hoặc là ngắn hơn chiều dài làm việc khoảng 3mm. Lắp trâm Wave One Gold vào máy, chạy trâm theo chiều dài đã chọn với lực ấn rất nhẹ nhàng.
Bước 5: Sau mỗi lần chạy trâm Wave One Gold, lấy bỏ mủn ngà trên rãnh cắt của trâm.
Bước 6 Bơm rửa sau mỗi lần sử dụng trâm, dùng trâm K số 10 hoặc số 15 đi hết chiều dài làm việc, dùng trâm Wave One tạo hình đến hết chiều dài làm việc.
Bước 7: Kiểm tra lại kích thước vùng chóp bằng trâm tay có kích thước bằng kích thước của trâm Wave One Gold, nếu vừa thì việc sửa soạn hoàn tất, nếu kích thước vùng chóp còn rộng thì tạo hình với trâm Wave One Gold lớn hơn.
Cunha và cộng sự [25], đã thực hiện nghiên cứu tỉ lệ gẫy dụng cụ của hệ thống trâm Wave One. Nghiên cứu được thực hiện trong vòng 18 tháng, trên 711 răng (2215 ống tủy) được điều trị bị 3 trâm gãy (2 trâm Wave One cỡ nhỏ và 1 trâm Wave One cỡ trung bình). Qua nghiên cứu cho thấy, nguy cơ gẫy dụng cụ của hệ thống trâm Wave One là rất thấp.
Kamel và cộng sự [26], đã thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả làm sạch khi có sử dụng và không sử dụng Canal Brush trong lớp bẩn và ngà mủn từ dụng cụ sử dụng Wave One và Protaper trên máy quét kính hiển vi điện tử. Nghiên cứu được thực hiện trên 40 răng đã được nhổ, chia ngẫu nhiên thành 4 nhóm: Protaper và Protaper kèm Canal Brush; Wave One và Wave One kèm Canal Brush. Kết quả cho thấy, nhóm sử dụng Wave One kèm Canal Brush cho ít mảnh vụn ngà mùn hơn và Wave One cho kết quả vượt trội hơn so với Protaper.
Trong nghiên cứu so sánh lâm sàng tính hiệu quả của hệ thống 1 trâm và hệ thống trâm xoay liên tục cho việc loại bỏ nội độc tố vi khuẩn và vi khuẩn từ ống tủy nhiễm khuẩn của Martinho và cộng sự [27]. Chia 48 ống tủy nhiễm khuẩn thành 4 nhóm: Wave One, Reciproc, Protaper và Mtwo. Các mẫu được thu thập trước và sau khi chuẩn bị hóa-cơ học. Dung dịch bơm rửa sử dụng NaOCl 2,5%. Kết quả cho thấy, trong các mẫu cơ bản, nội độc tố và vi khuẩn thu được ở 100% ống tủy. Không có sự khác biệt về giảm tỉ lệ nội độc tố và vi khuẩn trong cả 4 nhóm. Tác giả cho rằng, Wave One có khả năng loại bỏ nội độc tố và vi khuẩn không khác biệt với hệ thống Protaper.
Silvani và cộng sự [28], đã thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị trong trường đại học, nghiên cứu được thực hiện trên 18 bệnh nhân và 28 ống tủy được tạo hình bằng hệ thống trâm Wave One và được trám bít ống tủy bằng Thermafill Wave One. Người thực hiện điều trị tủy là 3 sinh viên năm thứ 5 dưới sự giám sát của giáo viên. Kết quả cho thấy, 26/28 ống tủy (chiếm tỷ lệ 92,86%) được trám bít đến đúng vị trí giải phẫu, 1 ống tủy hàn cách chóp trên 2mm, 1 ống tủy hàn quá chóp. Không có ghi nhận trường hợp nào gãy dụng cụ.
1.9. Các yếu tố ảnh hưởng đến thành công điều trị tủy
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu
* Dụng cụ khám thường
Hình 2.1. Máy X-Smart Hình 2.2. Máy đo chiều dài ống tuỷ
Hình 2.3. X-Smart IQ Hình 2.4. Thước đo nội nha
Hình 2.5. Côn gutta percha Wave One Gold
Hình 2.6. Bộ lèn Mallerfer
Hình 2.7. Bộ mũi khoan mở tủy
Hình 2.8. Chất bôi trơn và làm sạch OT
Theo mẫu bệnh án thống nhất để thu thập thông tin gồm:
Hình 2.9. Thử côn chính
3.1. Đặc điểm lâm sàng và X-quang hệ thống ống tủy các răng hàm lớn hàm dưới có chỉ định điều trị nội nha.
Giới
Nhóm tuổi
Nam
Nữ
Tổng
n
%
n
%
n
%
15 – 25
26 -40
>40
Tổng
Nhận xét:
Giới
Nhóm răng
Nam
Nữ
Tổng
n
%
n
%
n
%
Tổng
Nhận xét:
Vị trí
Nhóm răng
Bên phải
Bên trái
Tổng
n
%
n
%
n
%
RHLVV1HD
RHLVV2HD
Tổng
Nhận xét:
Nhận xét:
3.2. Đánh giá kết quả điều trị nội nha răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới có sử dụng hệ thống trâm Wave One Gold
Nhận xét:
Nhận xét:
Nhận xét: