KHÓ THỞ THANH QUẢN ở TRẺ EM NGUYÊN NHÂN, CHẨN đoán, xử TRÍ

KHÓ THỞ THANH QUẢN Ở TRẺ EM: NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐỐN, XỬ TRÍ I Đại cương: - Khó thở quản chứng nhiều nguyên nhân khác Thanh quản nơi hẹp đường thở, tổ chức niêm mạc lỏng lẻo dễ phù - nề, dễ co thắt Khi quản phù nề (viêm), bít tắc( giả mạc, dị vật), chèn ép (khối u) hay - co thắt gây khó thở quản Khó thở quản xuất từ từ, tăng dần đột ngột, cấp tính( hay gặp trẻ em) khơng chẩn đốn sớm, xác xử trí kịp - thời dễ đưa tới tử vong Do khó thở quản đòi hỏi thầy thuốc phải nắm vững có thái độ - xử trí Sơ lược giải phẫu quản epigl ottis Cr ic oi d ca r til a g e - Thanh quản chia làm tầng o Tầng môn: từ lỗ vào quản tới bờ tự dây o Tầng môn: từ bờ tự dây xuống 5mm 1 o Tầng hạ môn: từ bờ tự dây 5mm xuống tới bờ sụn nhẫn - Khác biệt giải phẫu đường thở trẻ em người lớn: • • • Khí quản người lớn Chiều dài: 11-13cm Đường kính: 1,5 - 2,5cm Chỗ hẹp nhất: dây • Khí quản trẻ em Chiều dài: 5,5 - 13cm Đường kính: 0,5 - 1,5cm • • Kích cỡ thay đổi theo tuổi Chỗ hẹp nhất: Sụn nhẫn • - Thanh quản trẻ nằm cao so với người lớn (sụn nhẫn trẻ sơ sinh ngang - mức cổ C4, trẻ lớn C5, người lớn C6-7) Lưỡi trẻ to (trong tương quan với họng) Sụn thiệt to mềm Kích thước quản khí quản nhỏ nên phù nề dễ bị tắc nghẽn - đường thở hơn: Ở trẻ em phù nề 1mm mơn làm giảm 35% thơng khí đường thở, phù - nề 1mm hạ môn làm giảm 44% thông khí đường thở Tổ chức niêm mạc quản lỏng lẻo, dễ phù nề nên viêm - nhiễm đường thở trẻ em trở nên hẹp hơn, gây khó thở nhanh nặng Sự phối hợp động tác nuốt thở trẻ em chưa tốt, phản xạ đóng mở mơn II Các bước hỏi khám bệnh: 2.1 Hỏi bệnh: Xác định: o Khó thở cấp hay mạn tính thời gian xuất khó thở đến bao o o o o nhiêu? Khó thở liên tục hay lúc Mức độ tiến triển nhanh hay chậm Xuất vào lúc nào, có liên quan đến tình trạng ngun nhân nào? Thể trạng chung triệu chứng khác kèm theo 2.2 Khám bệnh: o  Nhìn: Đếm nhịp thở: quan trọng trẻ Khó thở chậm ? hay khơng 2     o Xác định xem có phải khó thở thở vào Có co kéo ức, liên sườn? Có tím tái mơi, mặt, da Chỉ khó thở khóc, gắng sức hay liên tục? Nghe:  Có tiếng rít thở vào  Giọng nói, khóc bị khàn tiếng  Tiếng ho thay đổi: khàn, ông chó sủa Khám:  Sờ nắn cổ bên phát tình trạng sưng nề, sưng đau,     hạch, khối u Họng: xem có viêm, nề đỏ, hay có giả mạc Soi quản trực tiếp: ống cứng ống mềm Xác định mức độ khó thở: Quan trọng để qua đề thái độ xử trí thích hợp III Đặc điểm khó thở quản: 3.1 Triệu chứng đặc hiệu:       Khó thở chậm Khó thở thở vào Có tiếng rít thở vào Tiếng nói, khóc, ho thay đổi Trẻ nhỏ giai đoạn cuối: khó thở quản nhanh, hai Khó thở viêm, phù nề hạ mơn có đặc điểm: tiếng nói, khóc bị ảnh hưởng 3.2 Các triệu chứng chung: Có co kéo hơ hấp: co lõm ức, khoang liên sườn Có tím tái thiếu dưỡng khí nặng o o Mức độ khó thở quản: phân làm cấp từ nhẹ đến nặng Cấp 1: Chỉ khó thở trẻ quấy khóc (gắng sức) Lúc n tĩnh triệu chứng khó thở khơng rõ, khơng đầy đủ Cấp 2:  Khó thở liên tục (cả nằm yên ngủ)  Có đầy đủ triệu chứng khó thở quản  Kích thích, quấy khóc  Có động tác thở phụ: ngửa cổ, há mồm 3 o Cấp 3:      Khó thở quản khơng điển hình Do thiếu oxy lâu nên bn chuyển từ trạng thái kích thích sang ức chế: lờ đờ, phản ứng chậm, yếu Thở nhanh nông, nhịp thở không Khó thở hai có lúc ngừng thở Trẻ ngạt, thiếu thở dần đưa tới tử vong IV Nguyên nhân khó thở quản: Phân loại chung: Có nhiều nguyên nhân, xếp theo nhóm sau: - Do viêm: Thường gặp Có thể vi khuẩn, virut thơng thường, viêm đặc hiệu - Do phù nề: Do dị ứng, phù Quinck lạnh ẩm - Do bít tắc: giả mạc, chất xuất tiết - Do dị vật: - Do khối u: u nhú, u ác tính - Do chấn thương: gây đụng giập, sẹo hẹp - Do liệt mở quản - Do dị tật quản - Do số bệnh toàn thân gây co thắt quản Phân loại theo lứa tuổi: Có nguyên nhân chung cho lứa tuổi, có nguyên nhân riêng lứa tuổi Xin trình bày phân loại theo lứa tuổi ngun nhân hay gặp: 4.1 Khó thở trẻ sơ sinh: 4.1.1 Nguyên nhân quản: 4.1.1.1 Rít quản bẩm sinh: - Là bất thường bẩm sinh đường thở phổ biến Chiếm 60% trường hợp thở rít mạn tính Tỷ lệ nam/nữ 2/1 41% có phối hợp vấn đề khác (sinh non, dị dạng tim mạch, thần kinh) Triệu chứng: o Tiếng rít hít vào o Là triệu chứng độc o Xuất sớm từ đẻ o Tiếng rít thường xun thở vào, đơi lúc ngừng thở rít 4 Có thể tím, cần thở oxy Khi ngủ rít giảm lại tiếng ngáy nhẹ Thường trẻ 12-18 tháng triệu chứng tự biến Chẩn đoán:  Soi ống mềm trẻ hít thở bình thường phòng khám  Soi quản trực tiếp phòng mổ xác chẩn  Điển hình: + Thanh thiệt dài, cuộn lại hình Omega bị hút xuống o o o - thở vào + Các nếp phễu thiệt to, nhẽo Khi thở vào phải doãng lại gập vào đường hút vào mơn Do có tác giả dã ví quản hình ảnh ăn thịt - Điều trị: o Nội khoa: Nếu trẻ tăng cân bình thường, phát triển tốt, khơng khó thở nặng tiếp tục theo dõi, triệu chứng dần giảm trẻ lớn o o (12-18 tháng) Kinh điển: Khâu treo xương móng vào xương hàm Phẫu thuật chỉnh hình sụn nắp (suppraglottoplasty): o Sử dụng laser CO2 kéo vi phẫu Phẫu thuật thường bao gồm: lấy bỏ phần dây chằng prolapsing aryepiglottic; cuneiform sụn o division of tight,short aryepiglottic fold Suppra làm giảm triệu chứng tắc nghẽn đường thở 90% số ca bệnh 4.1.1.2 Dị dạng quản: Dị dạng quản chiếm tỷ lệ khoảng 0.5% dân số a) Màng quản (layryngeal web): -Thường bị 2/3 trước dây Phía trước có dầy đến cm - Xử trí: o o o Cắt màng kéo vi phẫu laser Nếu màng nhỏ, dễ dàng tách Nếu dầy xuống hạ mơn: phải đặt ống nội khí quản qua đường mũi để khơng cho hai mép dính lại, rút ống sau 3-5 ngày b) Chít hẹp mơn - Thường sụn (có thể màng xơ) - Cách phía dây 3-4 mm tạo thành lỗ chít hẹp đồng tâm - Hẹp hạ mơn phân làm loại chính: Màng sụn Màng xơ dầy hạ môn (cách môn 2-3 mm): Tổ chức hạt; sản niêm mạc; xơ niêm mạc 6 Loại sụn thường dầy lên biến dạng sụn nhẫn, gặp hơn: hẹp vòng sụn khí quản - Trẻ sơ sinh coi hẹp hạ mơn mà đường kính khí quản 4mm (để dễ hình dung đường kính canuyl nhỏ nhất, cỡ 2.5 3,6mm.) - Hẹp hạ mơn phân loại theo Myer - Cotton thành mức độ sau: Độ I: Làm hẹp 50% đường kính Độ II: Hẹp từ 51-70% Độ III: Hẹp 71-99% Độ IV: Tắc nghẽn hồn tồn - Chẩn đốn: o Nội soi cho chẩn đoán xác định: + Ống mềm giúp đánh giá loại trừ dị dạng vùng mơn, đóng mở mơn + Ống cứng soi nội quản thăm khám tốt 7 o Sau soi trực tiếp ống cứng gây chấn thương, phù nề sau soi nên phải chuẩn bị đặt ống nội khí quản hay mở khí quản cần o thiết Chẩn đốn hình ảnh cung cấp thêm thơng tin kích cỡ vị trí đoạn hẹp - Xử trí: o Hẹp độ I,II: + Nong bóng Hình Các bước nong khí quản bóng + Cắt chỗ xơ dầy qua nội soi + Cắt xơ dầy laser 8 a) b) Hình a) Laser cắt đoạn hẹp kiểu hình (star shaped); b) Kiểu tạo cửa thông (trapdoor) o o Nếu thất bại: + Mở tách sụn nhẫn (mở sụn nhẫn với hai vòng sụn khí quản đầu tiên) + Mở khí quản + Ghép sụn (phía trước phía sau) + Cắt bỏ sụn nhẫn-vòng khí quản Khi trẻ lớn, khí quản phát triển lớn hơn, Holinger thấy hầu hết trẻ can thiệp chỉnh hình khí quản rút ống sau 24-36 tháng c Khe hở khí thực quản: Là loại dị dạng gặp, với tỷ lệ biểu lâm sàng chiếm 0.3 đến 0.5% tổng số dị dạng vùng quản Khoảng 30% số trường hợp khe hở vùng quản có rò khí thực quản - Là khe hở đường thở đường ăn - Do thiếu sót phát triển vách ngăn khí thực quản, hai phần bên sụn nhẫn không nối liền - Benjamin phân mức độ []: Độ 1: Khe hở vùng phần mềm hai sụn phễu, chưa đến sụn nhẫn Độ 2: Khe hở lan đến sụn nhẫn Độ 3: Khe hở qua phía sau sụn nhẫn Độ 4: Khe hở đến phần khí quản đoạn ngực 9 - Triệu chứng: Thể vừa: Tiếng rít thở vào, tím tái cho ăn Thể nhẹ: Viêm đường thở tái diễn Thể nặng: trẻ dễ bị sặc đường thở, nguy hiểm tính mạng - Chẩn đốn: + Xq với chất cản quang thấy chất cản quang vào đường thở + Soi nội quản: + Soi quản khó thấy + Soi khí quản thực quản: thấy khe hở (rõ rút ống ra, vừa rút vừa quan sát) - Điều trị: + Độ I: Nội khoa, thuốc chống trào ngược (một số trung tâm cho ăn qua sonde dầy) + Độ II: Có thể khâu phục hồi qua nội soi + Độ III: Phẫu thuật khâu phục hồi qua mở sụn giáp Tỷ lệ thất bại (bục vết khâu) cao, có nghiên cứu có đến 12/14 bn phải phẫu thuật vá lại khe hở + Độ IV: khó khăn d Liệt quản: *Nguyên nhân: 10 10 - - Thương tổn vùng khác nhau: vỏ não, hành não, rễ thần kinh, ngoại biên Vỏ não: thương tổn phần thùy trán Nhân: gây liệt hai bên:  Có thể dị tật  Do trạng thái nhiễm khuẩn, virut (như virut bại liệt trẻ em,  virut thần kinh khác) Do chèn ép thiếu máu não, phù chảy máu não (có thể gặp - đẻ khó, đẻ non) Tổn thương ngoại biên: Chèn ép: Do khối u cổ, trung thất, tuyến giáp, dị - dạng tim, mạch máu chèn ép dây quặt ngược trái * Chẩn đoán: Triệu chứng xuất ngày đầu sau đẻ vài ba tuần sau Thở rít Cơn tím tái, khó thở (có thể xuất quấy khóc, nuốt nhầm đường, - co thắt khép quản) Khó nuốt (có thể gây nuốt sặc vào đường thở) Tiếng ho, tiếng khóc khác thường (tổn thương mở căng dây thanh) Chẩn đốn hình ảnh: Mri từ trung thất đến sọ não giúp tìm nguyên nhân Soi quản trực tiếp (ống mềm) để chẩn đoán * Xử trí: Tùy theo liệt bên hay hai bên?? (chắc chủ yếu hai bên??) Mở khí quản theo dõi (một số trường hợp tự khỏi) Liệt quản bên : Khoảng 70% số trường hợp liệt bên thầy - thuốc (noninatrogenic) tự thuyên giảm, trẻ lớn, từ 1- tháng tuổi Liệt quản hai bên: có tỷ lệ tự thuyên giảm lên đến 50%, thời gian - trẻ 24 đến 36 tháng tuổi Yếu tố tiên lượng tốt khơng có dị tật kèm theo Có nhiều kỹ thuật sử dụng để điều trị liệt quản: o o o - Kéo dây sang bên? (Arytenoidopexy) H/a Myer P423(chưa cóp được) Cắt dây thanh: Bằng kéo vi phẫu qua soi treo Bằng laser Cắt sụn phễu: (Arytenoidectomy): 11 11 o - Qua đường :mở sụn giáp (Mongomery); qua đường sau sụn phễu (mở cổ bên??) (Woodman) o Qua nội soi o Dùng laser CO2 Treo sụn phễu (King) Hai phẫu thuật dopexy dectomy cho khả rút canuyl cao Vạt sụn phía sau: Tr 14 Lsc e Khối u bẩm sinh: - Thường u nang nhầy - Vị trí: Nằm dây thanh, băng thất, nếp phễu thiệt, có xoang - lê Triệu chứng chính: Khó nuốt, khó thở, tím tái Chẩn đốn: Nội soi thấy có khối u , có cuống khơng có cuống, vách - mỏng, có mạch máu Điều trị: o Cấp cứu: Nhiều chọc hút đủ o Lâu dài: Cắt bỏ khối u (bằng soi treo vi phẫu laser CO2), phải mở khí quản f Viêm quản sơ sinh: Hiếm gặp, thứ phát sau nấm candida Hespes ??? sau đẻ Cần phân biệt với phù nề chấn thương sau đặt ống nội khí quản 4.1.2 Nguyên nhân khí quản: 4.1.2.1 Chít hẹp, teo khí quản bẩm sinh: - Là bệnh lý phức tạp, tỷ lệ tử vong cao 12 12 - Đoạn hẹp ngắn, dài, đoạn hẹp dài thấp , việc xử trí phức - tạp Triệu chứng: Khó thở, thở vào thở ra, khó thở nhiều thở vào, - thở kéo dài Tím Khò khè Có thể bị viêm phổi tái diễn Có thể có bất thường khác rò khí thực quản… * Chẩn đốn: - Nội soi: tốt nội soi ống cứng gây mê( ống 2.5 2.0mm), đánh giá đoạn khí quản hẹp dài hay ngắn, tính chất tổ chức chít hẹp - Chẩn đốn hình ảnh: Ct giúp đánh giá đoạn chít hẹp đầy đủ * Xử trí: - Bảo tồn, nội khoa: Thường hẹp nhẹ, đoạn hẹp ngắn Nong: + Bằng bóng Hình Cumming Pdf Tr2925 + Đặt Stent polymer - Laser: + Kiểu hình sao(star shaped) kiểu tạo cửa thông( trapdoor) - Phẫu thuật: + Tạo sụn ghép vào + Nối tận tận 4.1.2.2 Khí quản bị chèn ép từ ngồi: a U nang bạch huyết: Thường bên, có từ lúc đẻ, lớn, nhiều múi, mềm, lùng nhùng Có nhiều nang, to nhỏ khác nhau, có chảy máu nang U to gây chèn ép, khó thở, khó nuốt 13 13 * Chẩn đoán: - Lâm sàng, siêu âm Ct,Mri giúp nhận cấu trúc cần bảo vệ phẫu thuật cắt bỏ khối u nang * Điều trị: Tiêm xơ (bằng sodium tetradecyl sulfate, hay OK-432) Phẫu thuật cắt bỏ u: phải phẫu thuật lần hai tái phát (thường b c khó xơ hình thành cấu trúc giải phẫu bị thay đổi) Bướu giáp bẩm sinh: Thường trẻ mà mẹ bị cường giáp Khí quản trẻ sơ sinh mềm, yếu, cổ ngắn nên thường tạo bướu chìm Siêu âm: Điều trị: Nguyên nhân khác: Các khối u khác… * Nguyên nhân thực quản: Khe hở thực quản, khe hở thực quản- khí quản * Nguyên nhân hạ họng: 4.1.2.3 U nang hố lưỡi thiệt: - Che lấp phần quản gây khó thở Chẩn đốn: o Nội soi ống mềm Xử trí: + Chọc hút giảm khó thở + Phẫu thuật cắt bỏ qua soi treo vi phẫu laser CO2 4.1.2.4 Tuyến giáp lạc chỗ: - Khối u tròn nhẵn, đỏ sẫm, có mạch máu Gây khó thở 14 14 - Chẩn đoán: Làm nhấp nháy đồ (cintigraphy) , chọc hút kim nhỏ đọc giải phẫu - bệnh Nếu tuyến giáp lạc chỗ cần xác định phần tuyến giáp toàn - tuyến giáp Điều trị: phủ tạng liệu pháp, cắt bỏ, ghép??? 4.1.2.5 Hội chứng Pierre Robin: - - - Mô tả lần đầu năm 1923 Hình thái: Hàm nhỏ lệch phía sau; hở hàm ếch; lưỡi tụt Lưỡi tụt phía sau đè lên thiệt làm tắc nghẽn vùng hầu họng tiền đình quản Khó thở: xuất từ ngày đầu sau mổ Thường kết hợp với dị dạng khác: dị dạng mặt, tim mạch, tiết niệu… Điều trị cấp lúc ngạt thở: o Đặt canuyl Mayo o Thở oxy o Đặt ống nội khí quản qua mũi o Ăn qua xơng thực quản Phẫu thuật: Treo xương móng vào xương hàm (Dùng sợi không tiêu luồn qua hai xương này) Nhờ khối lưỡi kéo phía trước ( làm - thông đường thở đường ăn) Các rối loạn giảm dần hàm phát triển 4.1.2.6 Các khối u phôi: - U dạng nang; U dạng polip; U đặc; U quái 4.1.3 Khó thở trẻ 1- tháng tuổi: Nguyên nhân họng: 4.1.3.1 Áp xe thành sau họng: - Hình thành từ hạch nằm khoang thành sau họng Thường thấy trẻ 1-6 tháng, gặp trẻ lớn tuổi Triệu chứng: o Khó thở kèm theo tiếng rít o Nuốt khó, đau, trẻ đói bú dễ sặc, quấy khóc, miệng ứ đọng đờm rãi 15 15 o - Nếu áp xe thấp vỡ gây ngạt thở viêm phổi nặng Nên thăm khám cần thanah trọng đề phòng tai biến Điều trị: Chọc hút chích rạch o Dùng máy hút để hút mủ, làm kháng sinh đồ o Kháng sinh mạnh, liều cao, có kết kháng sinh đồ điều trị theo kháng sinh đồ 4.1.3.2 Nguyên nhân quản: U máu quản: u máu hạ mơn gây khó thở Là loại tổn thương gây đe dọa tính mạng Thường biểu vài tuần sau đẻ Có đợt khó thở quản tiếp diễn Kết hợp với u mạch ngồi da Có thể lẫn với bệnh hơ hấp Chẩn đốn qua soi ống mềm Không sinh thiết Điều trị: U nhỏ tự thối triển trước tuổi Corticoid: Thường điều trị thử 7- 10 ngày Propanol: Là cách mạng điều trị khối u máu, kết u máu nói chung tốt, với u máu hạ mơn chưa có đánh giá cụ thể Liều: Liều khởi đầu 0,5 mg/kg/ngày chia làm lần Sau tuần: tăng lên 2mg/kg/ngày Tắc mạch Phẫu thuật Mở khí quản 4.1.3.2 Nguyên nhân khí quản: Dị dạng cung động mạch chủ (cung đôi động mạch chủ thân đm cánh tay đầu chèn ép khí quản) Chẩn đoán: soi nội quản thấy chỗ chèn ép đập theo nhịp mạch Siêu âm tim mạch 4.1.4 Khó thở trẻ tháng tuổi: Nguyên nhân miệng họng: 4.1.4.1 U máu lưỡi: Thường bẩm sinh, 90% xuất năm đầu sau đẻ 16 16 U gồm nhiều mao mạch, màu đỏ tím, phát triển nhanh Có thể to gây ngạt thở * Chẩn đoán: chụp mạch * Điều trị: Corticoid Tiêm xơ Propanolol Tắc mạch Phẫu thuật 17 17 4.1.4.2 Áp xe lưỡi * Nguyên nhân quản: a) Bạch hầu họng quản: - Nguyên nhân: + Là bệnh truyền nhiễm trẻ 1-5 tuổi, xâm nhập trực tiếp qua mũi, họng, mắt, niêm mạc + Do vi khuẩn Coryne bacterium dipthteriae (còn gọi trực khuẩn Klebs- Loeffler) gây + Vi khuẩn tiết ngoại độc tố gây hoại tử tế bào Ngoại độc tố lưu hành máu, ngấm vào tim, thân, gan, dây thần kinh Chất kháng độc tố có tác dụng với độc tố lưu hành khơng có tác dụng với độc tố ngấm vào tế bào + Ủ bệnh 2-4 ngày - Lâm sàng: + Tình trạng nhiễm khuẩn, đau họng + Có nhiều giả mạc phủ amydan, giả mạc bóc dễ chảy máu + Nổi nhiều hạch cổ + Có thể lan xuống quản gây khó thở, có tiếng rít, khản tiếng, ho ơng * Điều trị: Kháng độc tố: Kháng sinh Khi có khó thở quản phải theo dõi phải mở khí quản Theo dõi biến chứng khác ( viêm tim, viêm dây thần kinh…) 4.1.4.3 Viêm quản cấp: Về lâm sàng phân ra: Viêm tiền đình quản Viêm quản phù nề hạ mơn Viêm khí phế quản Các trường hợp có phù nề, tiết dịch, ứ đọng, gây khó thở * Chẩn đốn: * Điều trị: 18 18 Khí dung Adrenalin Kháng sinh Corticoid: tiêm tĩnh mạch sau chuyển sang đường uống khí dung 4.1.4.4 Chấn thương d e Chấn thương quản: Chấn thương từ Chấn thương điều trị: đốt điện, soi khí quản, đặt ống nội khí quản Chấn thương bỏng: nước sơi, acid Chấn thương khí phế quản: 4.1.4.5 U nhú quản: - Khối lùi xùi mềm, mủn, màu hơng, có khơng có cuống quản Phát triển cành trục liên kết mạch máu, phủ lớp liên bào o sản Nguyên nhân: virut…typs… Triệu chứng: Khó thở, xảy từ từ, lâu ngày xảy khó thở đột ngột khối o o u nhú lọt vào môn Khàn tiếng xảy từ từ Điều trị: 19 19 4.1.4.6 Chít hẹp sẹo hẹp đặt ống nội khí quản lâu ngày - Nguyên nhân: o Đến 90% số trường hợp sẹo hẹp khí quản mắc phải trẻ em o o đặt ống nội khí quản Đặt ống nội khí quản quan trọng phải chọn kích cỡ phù hợp Ngồi ra: Chấn thương, bỏng axit, nước sơi, can thiệp: đốt điện, viêm nhiễm Điều trị: o Nong - 20 20 ... ứng chậm, yếu Thở nhanh nơng, nhịp thở khơng Khó thở hai có lúc ngừng thở Trẻ ngạt, thiếu thở dần đưa tới tử vong IV Nguyên nhân khó thở quản: Phân loại chung: Có nhiều nguyên nhân, xếp theo... quản trực tiếp: ống cứng ống mềm Xác định mức độ khó thở: Quan trọng để qua đề thái độ xử trí thích hợp III Đặc điểm khó thở quản: 3.1 Triệu chứng đặc hiệu:       Khó thở chậm Khó thở thở... o  Nhìn: Đếm nhịp thở: quan trọng trẻ Khó thở chậm ? hay khơng 2     o Xác định xem có phải khó thở thở vào Có co kéo ức, liên sườn? Có tím tái mơi, mặt, da Chỉ khó thở khóc, gắng sức hay