1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp gối có vai trò quan trọng chu trình bước thay đổi tư đứng ngồi Đây khớp nông dễ bị tổn thương ảnh hưởng bị tổn thương vỡ xương bánh chè Vỡ xương bánh chè loại gãy xương nội khớp, trừ gãy cực gãy kín gãy hở Vỡ xương bánh chè chủ yếu chế chấn thương trực tiếp gây nên loại gãy kín hay gãy hở với hình thái vỡ thường phức tạp, với loại gãy gián tiếp thường làm gãy cực hay cực xương bánh chè Vỡ xương bánh chè chiếm khoảng 1% tổng số gãy xương, thường gặp tai nạn giao thông, tai nạn lao động tai nạn sinh hoạt, xảy lứa tuổi, nam gặp nhiều nữ Xương bánh chè có chức quan trọng hoạt động khớp gối, tham gia vào cấu trúc khớp gối Khi co tứ đầu đùi xương bánh chè áp chặt vào lồi cầu xương đùi nh hãm bánh tàu hoả, giúp cho người chạy nhanh chạy chậm dần lại Một người bước xuống cầu thang giơ chân bước xuống bậc chân này, xương bánh chè hãm cho khớp gối bên đối diện gập lại Điều trị vỡ xương bánh chè với hai phương pháp kinh điển điều trị bảo tồn bó bột trường hợp vỡ xương bánh chè với ổ gãy di lệch nhỏ 3mm, phương pháp thứ phương pháp phẫu thuật kết hợp xương bánh chè Tuy nhiên đặc điểm giải phẫu vỡ xương bánh chè thường gây di lệch ổ gãy lớn Do dó phẫu thuật kết hợp xương bánh chè nhằm mục đích, trả lại giải cấu trúc giải phẫu xương bánh chè phục hồi khớp gối Các phương pháp phẫu thuật vỡ xương bánh chè có nhiều phương pháp giới nước nhiên nước ta ngày thường áp dụng pháp là: buộc vòng thép (Cerclage), néo ép số (Haubanage) khắc phục phương pháp trước nhiên hai phương pháp nhược điểm PP buộc vòng thép theo nguyên lý trụ cột gấp làm cho xương bị há ra, PP néo ép Haubanage gấp duỗi phục hồi chức đầu đinh chọc tra gây đau Và từ năm 1995 trở lại có thêm phương pháp tác giả Trần Đức Mậu : PP buộc vòng néo ép xuyên xương tổng hợp hai phương pháp nhiên lại khắc phục nhược điểm hai phương pháp sau mổ bệnh nhân kết hợp xương vững chắc, ổ gãy vững chắc, giúp cho bệnh nhân tập vận động sớm sau mổ mà bất động thời gian sau mổ , giúp cho bệnh nhân trở lại sống sớm nhiều giảm chi phí điều trị sớm trở lại lao động để kiếm sống Tuy nhiên Y tế việt nam nói riêng hay chuyên ngành chấn thương chỉnh hình nói trung định dùng phương pháp để phẫu thuật kết hợp xương vấn đề cần bàn luận, chanh cãi xin đưa vào phần bàn luận vấn đề định phương pháp phẫu thuật nhiên Phương pháp tốt để điều trị vỡ xương bánh chè áp dụng thực tế sở điều trị thig kết Xuất phát từ thực tiễn thực nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp xương bánh chè theo kỹ thuật buộc vòng néo ép xuyên xương Bệnh viện đa khoa nông nghiêp” Nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật kết hợp xương bánh chè theo phương pháp buộc vòng néo ép xuyên xương khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Đa khoa nơng nghiêp Nêu số nhận xét định, kỹ thuật mổ vấn đề phục hồi chức Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu chức sinh bệnh học khớp gối 1.1.1 Giải phẫu khớp gối Khớp gối khớp phức hợp bao gồm khớp: - Khớp xương đùi xương chầy (khớp lồi cầu) - Khớp xương đùi xương bánh chè (khớp phẳng) 1.1.1.1 Diện khớp - Đầu xương đùi: có diện khớp là: Lồi cầu trong, lồi cầu diện bánh chè hay ròng rọc - Đầu xương chầy: Là hai diện khớp mâm chầy mâm chầy để tiếp khớp với hai lồi cầu tương ứng - Mặt sau xương bánh chè: Tiếp khớp với rãnh liên lồi cầu xương đùi - Sụn chêm: Có hai sụn chêm đệm hai đầu xương đùi xương chầy là: sụn chêm hình chữ C, sụn chêm ngồi hình chữ O Hai sụn mơ sợi nằm đệm hai diện khớp xương chầy - đùi, làm hạn chế va chạm vận động Hai sụn chêm nối với dây chằng ngang gối, hai đầu sụn lại bám vào gai xương chầy Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau trước, duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước sau 1.1.1.2 Phương tiện nối khớp * Bao khớp: Đi từ đầu xương đùi đến đầu xương chầy, đầu xương đùi bao khớp bám vào phía hai lồi cầu, hố gian lồi cầu diện ròng rọc Ở đầu xương chầy bám vào phía hai diện khớp Ở khoảng bao khớp bám vào rìa ngồi sụn chêm bờ xương bánh chè * Dây chằng: Khớp gối có hệ thống dây chằng - Các dây chằng bên: + Dây chằng bên chày (Ligamentum collaterale Tibiale) từ củ bên lồi cầu xương đùi tới bám vào mặt đầu xương chầy + Dây chằng bên mác (Ligamentum collaterale Fibular) từ củ bên lồi cầu xương đùi đến chỏm xương mác - Các dây chằng trước gồm: + Dây chằng bánh chè (Ligamentun Patellac) + Mạc hãm bánh chè (Retinaculum patellac mediale) + Mạc hãm bánh chè (Retinaculum patellac laterale) Ngồi có tứ đầu đùi, may, căng mạc đùi tăng cường - Các dây chằng sau: + Dây chằng khoeo chéo (Ligamentum politeum obliquum) chỗ quặt ngược gân bán mạc, từ lên trên, bám vào sau lồi cầu xương đùi + Dây chằng khoeo cung (Ligamentum politeum arcuatum) từ chỏm xương mác toả thành bó bám vào xương chày xương đùi - Các dây chằng bắt chéo: + Dây chằng chéo sau (Ligamentum cruciatum posterius) từ mặt lồi cầu tới diện gai lồi cầu sau + Dây chằng bắt chéo trước (Ligamentum cruciatum enterius) từ lồi cầu tới diện gai lồi cầu trước * Bao hoạt dịch: Phủ mặt bao khớp phức tạp có sụn chêm dây chằng bắt chéo Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành túi mạc xương bánh chè số nơi khác xung quanh khớp gối Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch thọc lên cao, hợp thành túi sau từ đầu đùi, túi thông với túi mạc nên lại thọc lên cao, độ 8cm đến 10cm trước xương đùi Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to đựng nhiều dịch (tràn dịch khớp gối) 1.1.2 Tầm vận động khớp gối: Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp - duỗi xoay động tác xoay phụ thực khớp gối gấp 1.1.2.1 Độ gấp - duỗi: dây chằng cử động khớp gối Khi gấp có hai động tác: Lăn trượt Động tác trượt xảy khớp (khớp chêm - chầy) động tác lăn khớp (khớp đùi - chêm) Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt mâm chầy từ sau trước Khi duỗi mạnh quá, đá bóng mạnh, xương đùi đè nát sụn chêm, sụn khơng trượt kịp sau 1.1.2.2 Xoay chủ động khớp gối Chỉ thực khớp gối gấp khoảng 25 o xoay ngồi 40o, xoay 30o Đưa sang bên làm gấp gối 25o dây chằng bắt chéo căng 1.1.2.3 Chức vận động Tầm vận động chủ yếu gấp - duỗi Khi khớp gối bị hạn chế duỗi, gấp gây nên hạn chế chức năng, thực tế người ta thấy rằng: Oo duỗi 65o gấp tối thiểu để cần thiết có dáng bình thường 75o gấp để lên thang gác 90º gấp để xuống thang gác 110o gấp để xe đạp, xe máy Tầm vận động khớp gối bình thường: Duỗi 0o - gấp 140º 1.2 Giải phẫu sinh lý chức xương bánh chè 1.2.1 Giải phẫu xương bánh chè Xương bánh chè xương vừng lớn thể, xương nằm mặt trước khớp gối da gân tứ đầu Nhân cốt hoá xương bánh chè thường xuất lúc từ -3 tuổi, muộn đến tuổi, có bất thường cốt hố; thêm nhân phụ nằm góc ngồi xương bánh chè gọi bánh chè hai mảnh (Bipartite Patella) Nếu bên chẩn đốn rõ, khơng phải chụp đặc biệt để chẩn đoán phân biệt với gãy cũ khơng liền Xương bánh chè có hình tam giác với hai mặt: mặt sụn phía sau, mặt trước, ba bờ: bờ trên, bờ bờ ngồi đỉnh quay xuống Xương có kích thước: chiều cao mặt trước: 4,5cm, chiều cao mặt sau: 3,5cm chiều dầy: 1,5cm Bờ xương bánh chè nơi bám tận bó tứ đầu đùi Cực nguyên uỷ dây chằng bánh chè, dây chằng bám tận vào lồi củ xương chầy Một lớp mỏng gân tứ đầu phủ lên mặt trước xương bánh chè nối liền với dây chằng bánh chè Mặt sụn bánh chè phía sau bắt khớp với mặt sụn phía trước hai lồi cầu xương đùi Mặt sụn có diện tích khoảng 12cm chia làm hai diện nhỏ: khớp với mặt lồi cầu ngoài, khớp với mặt lồi cầu trong, hai diện khớp mào xương bánh chè Dọc theo bê bờ ngồi xương bánh chè có cân cánh bên bánh chè bám vào Mặt sau mặt sụn khớp, quan trọng khớp gối, lý mặt khớp bị thay đổi, chẳng hạn chấn thương, xương bị gãy, kỹ thuật kết hợp xương nắn chỉnh khơng tốt, để lại hình bậc thang mặt sau ngun nhân gây nên thoái hoá khớp Mặt sau xương chia phần: ¾ mặt khớp, 1/4 ngoại khớp, cực xương bánh chè Phần nội khớp bọc lớp sụn, trung tâm lớp sụn dầy 4- 5mm phần phải chịu đựng lực tỳ ép tứ đầu Khi ta đứng tư gấp gối, nghĩa khớp chịu tải trọng lượng thể, tứ đầu phải hãm gối góc độ định, lúc xương bánh chè bị ép vào ròng rọc Diện tích mặt khớp xương bánh chè khoảng độ 12,5cm 2, chia làm diện khớp nhỏ, lõm rộng tiếp khớp với má rong rọc, nơng có phẳng tiếp khớp với má ròng rọc Giữa diện khớp có gờ cao mào xương bánh chè luôn khớp với đáy ròng rọc Diện tiếp xúc xương bánh chè lồi cầu xương đùi thay đổi tuỳ theo vị trí gối Khi gối duỗi phần xương bánh chè tiếp xúc với xương đùi Khi gối gấp, đến lượt phần giữa, phần xương bánh chè tiếp xúc với xương đùi Cấu tróc xương bánh chè xương bánh chè: xương xốp, bề mặt phủ lớp xương đặc, có thớ dọc song song với mặt trước Phía sau có thớ chạy từ mặt khớp hướng tới phần khác xương, xương bánh chè có mét lớp vỏ bao quanh mặt trước, mặt sau lớp sụn khớp suốt có chiều dầy phần trung tâm - 5mm 1.2.2 Hệ thống mạch máu cung cấp cho xương bánh chè: Xương bánh chè cung cấp máu hệ thống: - Vòng động mạch ngồi xương: Xương bánh chè cấp máu vòng nối mạch máu bao quanh xương bánh chè Vòng nối mạch máu nằm tổ chức liên kết da Các mạch máu tham gia tạo thành vòng nối động mạch gối trong, động mạch gối trong, động mạch gối ngoài, động mạch gối động mạch chầy Động mạch gối động mạch gối chạy nối với dọc theo bờ xương bánh chè trước gân tứ đầu, nối với nhánh động mạch gối xuống Động mạch gối động mạch gối chạy tới bờ gân bánh chè chia làm nhánh nhỏ, nhánh lên, nhánh xiên nhánh ngang Nhánh lên chạy dọc lên theo bờ xương bánh chè nối với nhánh xuống động mạch gối động mạch gối Nhánh xiên chạy phía tâm mặt trước xương bánh chè phân nhánh cho vòng nối mạch máu Nhánh ngang nối với mặt sau gân bánh chè tách nhánh vào cực xương bánh chè sau nguyên uỷ gân bánh chè Từ mạng lưới mạch máu mặt trước xương bánh chè này, máu nuôi xương qua lỗ bầu dục mặt trước xương bánh chè cực xương bánh chè vào xương - Vòng động mạch xương: Động mạch xương chia thành hai nhóm Theo Scapinelli, hệ thống gồm mạch máu xương bánh chè, vào xương qua lỗ mạch nằm ⅓ mặt trước xương Những lỗ mở đáy rãnh dọc số lượng thay đổi từ 10 - 12 Những mạch máu vào xương bánh chè theo đường chéo từ lên Hệ thống thứ hai động mạch tách từ mạch máu ngược hướng Những mạch máu xuất phát từ nhánh bên xương nằm sau dây chằng xương bánh chè, chúng chạy theo hướng lên trên, cung cấp máu cho ⅓ xương bánh chè nối với nhánh mạch xương nằm xương bánh chè Các mạch quanh xương phía sau theo bao hoạt dịch để toả vào bờ xương bánh chè trừ cực Sự liên quan nguồn máu nuôi dưỡng với hoại tử thiếu máu sau chấn thương: gãy ngang ⅓ xương bánh chè bị phân thành đoạn đoạn Đoạn dễ bị lập xương gãy làm gián đoạn động mạch ni dưỡng chạy đến từ phần xương bánh chè Cơ chế hoại tử tương tự gãy ⅓ xương bánh chè gãy bờ đưỡng gãy qua tận mạch máu xương 1.2.3 Sinh lý xương bánh chè: Xương bánh chè đơn vị chức quan trọng chế duỗi khớp gối Nó mắt xích quan trọng hệ thống duỗi gối gồm có: tứ đầu, xương bánh chè dây chằng bánh chè Xương bánh chè mặt trước bao bọc lớp xương cứng, mặt sau mặt khớp, có lớp sụn bao bọc, phần trung tâm mặt sau lớp sụn dầy đến - 5mm để chịu tỳ gấp gối Chính mặt sau xương bánh chè quan trọng hoạt động khớp gối Trong điều trị vỡ xương bánh chè cần phải phục hồi nguyên vẹn mặt khớp này, không để lại di lệch hình bậc thang đoạn gãy gây thoái hoá khớp sau Gân tứ đầu đùi từ toả xuống bám vào bờ xương bánh chè tạo thành lớp sợi thớ phủ lên mặt trước xương bánh chè Các lớp sợi 10 thớ tập trung lại cực xương bánh chè hình thành dây chằng bánh chÌ bám tận vào lồi củ trước xương chầy ⅔ hai bờ xương bánh chè có cân cánh bên cân cánh bên bánh chè bám vào Sự cân hai cân cánh bên giữ cho xương bánh chè không bị trượt vào hay Khi gấp duỗi khớp gối xương bánh chè lên xuống khoảng 8cm 1.2.4 Chức xương bánh chè: Xương bánh chè đóng mét vai trò quan trọng hoạt động khớp gối Khi co từ đầu xương bánh chè áp chặt vào lồi cầu xương đùi hãm bánh tàu hoả giúp cho người chạy nhanh chạy chậm dần lại, người bước xuống cầu thang, giơ chân bước xuống bậc chân này, xương bánh chè hãm cho khớp gối gập lại Hệ thống duỗi gối có hai chức quan trọng: Thứ nhất, XBC có tác dụng truyền lực kéo sinh co tứ đầu đùi đến gân bánh chè làm cho khớp gối duỗi Thứ hai, xương bánh chè làm tăng hiệu lực cánh tay đòn bẩy hệ thống duỗi gối, tức làm tăng ưu học gân tứ đầu xương bánh chè nâng cao hệ thống duỗi gối xa so với tâm lồi cầu đùi nên lực duỗi gối tăng lên nhiều Nếu lấy bỏ xương bánh chè khoảng cách từ tâm xoay gối đến hệ thống duỗi gối ngắn lại nên cần nhiều lực tứ đầu để duỗi gối đòi hái lực nhiều 30% Ngoài ra, xương bánh chè có chức bảo vệ lồi cầu đùi khỏi bị chấn thương, giúp nuôi sụn khớp xương đùi Khớp gối có động tác là: Gấp - duỗi Khi khớp gối duỗi tối đa 10o gối gấp tối đa 150o 1.3 Cơ chế thương tổn xương bánh chè: 38 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân: 4.1.1 Theo tuổi Trong nghiên cứu chúng tơi ,tuổi trung bình: 46±18 tuổi (N = 30) , tuổi cao 78 tuổi, thấp 19 tuổi Đây số liệu phù hợp với nghiên cứu trước ca mt s tỏc gi nh Trần Đức Mậu [3], [3], Độ tuổi trung bình vỡ XBC 39,7, tuổi thÊp nhÊt lµ 17 ti, cao nhÊt lµ 82 ti lứa tuổi 60 tuổi 21,7% Theo JohnSon tuổi trung bình vỡ xơng bánh chè 47 tuổi [9] Số bệnh nhân vỡ xơng bánh chè đợc mổ kết hợp xơng gặp chủ yếu 18 - 49 tuổi (53%) có lẽ số bệnh nhân nằm độ tuổi lao động phải tham gia giao thông, tham gia lao động nhiều tần số gặp rủi ro nhiều 4.1.2 Theo Gii Theo Nguyễn Đức Phúc [8], Nam/ nữ tỉ lệ 2/1 - Nguyễn Hữu Ngọc [11] nam/nữ 3/1 (61/19 trờng hợp) Theo JohnSon [9] nam nhiều gấp đôi nữ Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ nam gấp lần nữ (4/1) 39 Trong thùc tÕ cc sèng hµng ngµy, nam giíi tham gia giao thông nh tham gia lao động nặng nhiều nữ giới Do tỷ lệ rủi ro gặp tai nạn nhiều nữ giới 4.2 Nguyờn nhõn v chế gãy xương 4.2.1 Nguyên nhân Theo Fourati nguyªn nhân gây vỡ xơng bánh chè chủ yếu tai nạn sinh hoạt 45%, sau tai nạn giao thông với 38% [12] Theo Nguyễn Hữu Ngọc, tai nạn sinh hoạt tai nạn lao động chủ yếu với 60,16%, tai nạn giao thông 39,86% [11] Trong nghiên cứu nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông 21/30 bệnh nhân (70%), tai nạn sinh hoạt 8/30 bệnh nhân (26,67%), tai nạn lao động thấp 1/30 bệnh nhân (3,33%) Từ kết nhận thấy phù hợp với điều kiƯn kinh tÕ, x· héi hiƯn møc ®é phát triển phơng tiện giao thông tăng nhanh (đặc biệt xe gắn máy) so với sở hạ tầng số vụ tai nạn giao thông ngày gia tăng khắp vùng miền 4.2.2 Cơ chế gãy xơng Theo Nguyễn Đức Phúc, Johnson, Canale vỡ xơng bánh chè chủ yếu gặp chế chấn thơng trực tiếp Do vị trí xơng bánh chè nằm ë díi da cđa mỈt tríc cđa khíp gèi nên bị tổn thơng khớp gối va đập trùc tiÕp vµo nỊn 40 cøng hay vµo gê cøng Vỡ xơng bánh chè chế gián tiếp gặp, trờng hợp xơng bánh chè bị sức co kéo đột ngột tứ đầu gãy xơng nh nhảy cao, duỗi gối đột ngột gối gấp bớc hụt [8], [9], [10] Theo Nguyễn Hữu Ngọc cố trờng hợp vỡ xơng bánh chè chế gián tiếp, lại 79 trờng hợp chế chấn thơng trực tiÕp [11] KÕt qu¶ cđa chóng tèi 30 trêng có đến 29 trường hợp tác động trực tiếp, có trường hợp chế gián tiếp vµ phù hợp với kết tác giả Điều chứng tỏ để vỡ xơng bánh chè phải có va chạm trực tiếp mạnh nh tai nạn giao thông 4.3 Tn thng gii phu bnh Theo Nguyễn Đức Phúc vỡ xơng bánh chè đợc phân loại nh sau: gãy ngang loại g·y phỉ biÕn nhÊt chiÕm 50-80%, g·y nhiỊu m¶nh, g·y hình sao: 30 35%, gãy dọc 12 - 17% [8] Theo Nguyễn hữu Ngọc gãy ngang gặp 40% (32/80), gãy nhiều mảnh, gãy hình gặp 60% (40/80), không gặp gãy dọc xơng bánh chè [11] Nh theo số liệu trớc gãy ngang xơng bánh chè hình thái tổn thơng giải phẫu bệnh phổ biến nhất, tiếp sau loại gãy xơng bánh chè nhiều mảnh đờng gãy hình tiếp sau gãy dọc Tuy nhiên nghiên cứu gần lại hình thái tổn thơng giải phẫu 41 bệnh vỡ nhiều mảnh đờng vỡ hình ngày gặp nhiều Trong kết gãy nhiều mảnh (hình sao) chủ yếu 16/30 bƯnh nh©n (53,3%), g·y ngang 11/30 bƯnh nh©n (36,7%), gãy sát cực bánh chè cã 3/30 bƯnh nh©n (10%) Trong ú: 16/17 (94,1%) trờng hợp vỡ nhiều mảnh tai nạn giao thông, kết cho thấy tai nạn giao thông chủ yếu, phơng tiện giao thông xử dụng với tốc độ cao xảy tai nạn với lực chấn thơng va đập thờng lớn tổn thơng nặng nề chấn thơng khác 4.4 ỏnh giỏ kt qu 4.4.1 Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc phẫu thuật * Đối với gãy kín: Trong 28 ca gãy kín có 19 ca mổ sớm