ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƯƠNG PHÁP TUNA pot

ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƯƠNG PHÁP TUNA TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá độ an toàn và tính hiệu quả của phương pháp bốc hơi tuyến tiền liệt bằng kim qua niệu đạo (TUNA) trên bệnh nhân bướu lành tuyến tiền liệt có triệu chứng rối loạn trung bình và nặng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thực hiện bốc hơi tuyến tiền liệt bằng kim qua niệu đạo trên 41 bệnh nhân có bướu lành tuyến tiền liệt. Thực hiện cắm kim 2 thùy bên, với chiều dài tuyến tiền liệt từ 3,3 đến 5,6 cm. Vùng điều trị được giới hạn bên trên bởi mặt phẳng ngang dưới cổ bàng quang khoảng 1cm, giới hạn bên dưới bởi mặt phẳng ngang trên ụ núi khoảng 1cm. Tất cả các bệnh nhân được điều trị TUNA dưới 5 – 10mg diazepam, kèm theo 10ml gel lidocain 2% bơm vào niệu đạo. Thời gian điều trị trung bình khoảng 56 phút (30 – 80 phút). Tất cả các bệnh nhân được ra viện trong ngày có mang theo ống thông Foley niệu đạo. Kết quả: Thể tích trung bình của tuyến tiền liệt là 59,4cm 3 (từ 43 đến 82cm 3 ). Sau điều trị 6 tháng, cải thiện điểm số I-PSS trung bình khoảng 53%, từ 20,7 còn 9,8. Cải thiện điểm số QoL trung bình khoảng 79%, từ 4,7 đến 1,04. Cải thiện trị số Qmax trung bình khoảng 80%, từ 8,5 đến 15,2. Thời gian lưu thông niệu đạo trung bình là 5,75 ngày. Kết luận: Với thời gian theo dõi 6 tháng, chúng tôi có nhận định rằng TUNA là phương pháp can thiệp có tính an toàn, hiệu quả trong thời gian ngắn, trong điều trị BL TTL gây triệu chứng. Đây là phương pháp điều trị ít xâm hại, bệnh nhân xuất viện trong ngày. ABSTRACT Purpose: We determine the safety and efficacy of transurethral needle ablation of the prostate in patients with moderate to severe symptoms of benign prostatic hyperplasia. Materials and Methods: Transurethral needle ablation of the prostate was performed on 16 consecutive patients. For an average prostate of 3.3 to 5.6 cm. long treatments were performed in 2 separate planes at 2 lobes. The 2 planes were 1 cm. below the bladder neck and 1 cm. proximal to the verumontanum. The procedure was performed under local anesthesia using 10 cc 2% intraurethral lidocaine gel or supplemented with intravenous 5 to 10 mg diazepam. Mean length of each procedure was 56 minutes (range 30 to 80). All procedures were done on an outpatient basis and patients were released on the same operative day. Results: Mean prostatic volume on abdominal ultrasound was estimated at 59.4 cc (range 43 to 82). Following treatment the International Prostate Symptom Score decreased from a mean of 20.7 at baseline to 16.4 at 1 month, 10.6 at 3 months, 9.8 at 6 months. The peak flow rate improved from a baseline mean of 8.5 to 10.4 at 1 months, 12.8 at 3 months and 15.2 at 6 months. The quality of life score improved from a baseline of 4.7 to 3.2, 1.9, and 1.04 at 1, 3 and 6 months, respectively. Foley catheters were left in place in all patients for an average of 4.75 days. Conclusions: After a followup of up to 6 months, we conclude that transurethral needle ablation of the prostate is an effective treatment for symptomatic benign prostatic hyperplasia. This procedure has minimal morbidity, and can be performed as an outpatient office procedure under local anesthesia in a significant number of patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu lành tuyến tuyến tiền liệt (BL TTL) là bệnh tăng sản lành tính thường gặp nhất ở nam giới. Về mô học, BL TTL chiếm tỉ lệ trên 50% nam giới ở tuổi 60, nhưng ở tuổi 80 có đến 3/4 số bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng rối loạn chức năng đường tiểu dưới (4,6) .Hiện nay, cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị BL TTL. Mặc dù hiệu quả đạt được là rất lớn, nhưng CĐNS BL TTL có tỉ lệ biến chứng khoảng 3 - 18% (6) .Những biến chứng quan trọng như chảy máu, xuất tinh ngược dòng, tiểu không kiểm soát, hội chứng sau CĐNS và rối loạn tình dục. Chính những biến chứng này, đòi hỏi cần có những phương pháp điều trị khác an toàn hơn. Trong rất nhiều phương pháp điều trị BL TTL ít xâm hại, bốc hơi tuyến tiền liệt bằng kim qua niệu đạo (TUNA) sử dụng dòng điện gian mô tần số thấp, là phương pháp có nhiều ưu điểm, đặc biệt là bệnh nhân được điều trị ngoại trú. Điều trị bằng nhiệt gian mô trong bệnh lý tim mạch đã có từ lâu, những năm gần đây, TUNA đang được thực hiện trên nhiều trung tâm niệu khoa trên thế giới. Tại bệnh viện Bình Dân, TP. HCM, phương pháp điều trị này đã được tiến hành từ năm 2005. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá tính hiệu quả và độ an toàn của phương pháp trên bệnh nhân có BL TTL. Từ đó góp phần giúp các bác sĩ niệu khoa cũng như bệnh nhân lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng hoàn cảnh cụ thể, nhằm đem lại hiệu quả tốt nhất. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Giữa năm 2005 đến tháng 10 năm 2007, chúng tôi thực hiện TUNA được 86 bệnh nhân. Tuy nhiên đây là phương pháp rất mới mẽ tại Việt nam, những trường hợp ban đầu chúng tôi chưa khảo sát tiêu chuẩn chặt chẽ và không theo dõi được sau thủ thuật, nên chỉ 41 bệnh nhân được lựa chọn trong nghiên cứu này. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân có bướu tuyến tiền liệt với các tiêu chuẩn sau: Điểm số I-PSS > 12 và QoL > 3. Kết quả phép đo niệu dòng với trị số Qmax < 12 ml/giây. Trị số PSA huyết thanh < 4 ng/ml, hoặc có kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt lành tính khi PSA > 4 ng/ml. Đặc biệt bệnh nhân thích được thực hiện bằng phương pháp điều trị này. Tiêu chuẩn loại trừ - Đang có tình trạng nhiễm trùng tiểu thể hiện qua kết quả của các xét nghiệm sinh hóa nước tiểu: có hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu, nitrite nước tiểu dương tính hoặc có kết quả cấy nước tiểu dương tính. - Đã được xác định ung thư tuyến tiền liệt. - Đã từng được phẫu thuật bóc bướu tuyến tiền liệt hoặc CĐNS bướu tuyến tiền liệt trước đây. - Có sỏi bàng quang kèm theo. - Có hẹp niệu đạo được phát hiện trước hoặc trong lúc thực hiện TUNA. - Các bệnh nhân có bệnh lý bàng quang thần kinh. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả gồm 41 bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn trên. Phương thức thực hiện Đánh giá bệnh nhân trước và sau thủ thuật Tất cả các bệnh nhân đều được đánh giá chi tiết về tình trạng tổng quát cũng như tiết niệu qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết: -Khám phát hiện các rối loạn bàng quang thần kinh, khám sinh dục. -Hướng dẫn bệnh nhân trả lời bảng câu hỏi I-PSS, và QoL. -Tổng phân tích nước tiểu, đo trị số PSA hyết thanh, đo kích thước 3 chiều tuyến tiền liệt qua siêu âm ngã bụng, đo lượng nước tiểu tồn lưu và trị số Qmax qua phép đo niệu dòng. Bệnh nhân được theo dõi sau thủ thuật 1, 3 và 6 tháng, qua các thông số I- PSS, QoL và trị số Qmax qua phép đo niệu dòng. Vấn đề vô cảm trong thủ thuật Tất cả các bệnh nhân đều được sử dụng các thuốc an thần từ 5 – 10mg diazepam, kèm theo gel lidocain 2% bơm vào niệu đạo 10ml trong quá trình thủ thuật. Chưa có bệnh nhân nào cần phải gây mê hoặc gây te tủy sống. Dụng cụ và thủ thuật thực hiện TUNA: (hình 1A,B) Hình 1. A- Cây cần lỏi của dụng cụ TUNA. B- 2 kim cắm có thể điều chỉnh được ở đầu dụng cụ. Dụng cụ trong thủ thuật TUNA bao gồm: một vỏ máy soi cứng chuyên biệt 22F được gắn với máy phát tần số radio. Một cây cần lỏi có đầu hơi cong, gắn 2 kim cách khoảng 1mm, có thể điều chỉnh thích hợp được. Khi đưa vào niệu đạo, 2 kim được xếp lại ở đáy cách đầu mũi khoảng 5 – 6 mm và có bao nilon bao bọc, nhằm tránh nhiệt làm thương tổn niêm mạc niệu đạo. Máy phát dòng điện tần số radio thấp (khoảng 460kHz) đến đầu kim. Dòng điện sẽ đốt nóng đầu kim cắm vào mô bướu tuyến tiền liệt, làm mô bướu được đốt nóng một vùng có nhiệt độ khoảng 100 – 110 0 C. Thời gian điều trị kéo dài khi đầu dò đo nhiệt độ niệu đạo khoảng 53 0 C (đạt được sau 5 phút) và duy trì thêm khoảng 2 phút. Vùng mô niệu đạo tuyến tiền liệt được thực hiện cắm kim vào được gọi là vùng điều trị. Vùng này được giới hạn bên trên bởi mặt phẳng ngang dưới cổ bàng quang khoảng 1cm, giới hạn bên dưới bởi mặt phẳng ngang trên ụ núi khoảng 1cm. Có nhiều tác giả thực hiện 4 vị trí cắm kim trong vùng điều trị chia đều cho 2 thùy. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ thực hiện cắm kim tại 2 vị trí giữa vùng điều trị của mỗi thùy bên tuyến tiền liệt. Chiều dài của kim cắm được xác định bằng bán kính chiều ngang tuyến tiền liệt trừ cho 6mm, (khoảng cách an toàn cho vùng lân cận tuyến tiền liệt khi thực hiện đốt nhiệt). Năng lượng khởi đầu đốt nóng khoảng 3W, rồi tăng lên từ từ khoảng 4 – 5 phút, nhiệt độ niệu đạo đạt khoảng 53 0 C. trong quá trình điều trị, đèn máy soi bàng quang nên đựoc tắt và nên bơm nước lạnh liên tục, nhằm tránh nhiệt độ niệu đạo tăng lên quá mức sẽ làm thương tổn niệu đạo. Sau khi đạt được một thùy, sẽ thực hiện tương tự ở thùy bên đối diện (1,4,6) . KẾT QUẢ Từ giữa năm 2005 đến tháng 10 năm 2007, chúng tôi thực hiện TUNA được 86 bệnh nhân. Tuy nhiên, chỉ 41 bệnh nhân được theo dõi sau thủ thuật và được chọn lựa đưa vào nghiên cứu này. Tuy nhiên, sau 6 tháng chỉ có 16 bệnh nhân tái khám. Các thông số cần theo dõi ghi nhận trước và sau điều trị được liệt kê trong bảng 1. Bảng 1: Các thông số theo dõi bệnh nhân trước và sau thủ thuật TUNA Th ời gian theo dõi Trung bình Qmax (ml/giây) Trung bình I- PSS Trung bình QoL Trư ớc thủ 8,5 20,7 4,7 thuật (41bn) Sau 1 tháng 10,4 16,4 3,2 Sau 3 tháng 12,8 10,6 1,9 Sau 6 tháng (16bn) 15,2 9,8 1,04 Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 72,5 (từ 55 đến 92 tuổi). Thể tích trung bình của tuyến tiền liệt là 59,4cm 3 (từ 43 đến 82cm 3 ), chiều dài trung bình của niệu đạo tuyến tiền liệt là 4,54cm (từ 3,3 đến 5,6cm). Sau điều trị 6 tháng, cải thiện điểm số I-PSS trung bình khoảng 53%, từ 20,9 còn 9,8. Cải thiện điểm số QoL trung bình khoảng 79%, từ 4,8 đến 1,04. Cải thiện trị số Qmax trung bình khoảng 80%, từ 8,3 đến 15,2. Tất cả các bệnh nhân được ra viện về nhà trong ngày có mang theo ống thông Foley niệu đạo. Bệnh nhân được rút thông niệu đạo, uống thuốc kháng sinh và giảm đau kéo dài sau điều trị khoảng 3 – 7 ngày. Thời gian điều trị trung bình khoảng 56 phút (30 – 80 phút). Tất cả các bệnh nhân đều chỉ được sử dụng các thuốc an thần 5 – 10mg diazepam tiêm mạch, kèm theo gel lidocain 2% bơm vào niệu đạo 10ml trong quá trình thủ thuật, 23 bệnh nhân có [...]... rỗng trong mô tuyến tiền liệt sau điều trị TUNA 3 tháng Trong khi đó, Schulman và cs(5) thực hiện TUNA của tuyến tiền liệt ngay trên những bệnh nhân đang phẫu thuật cắt tận gốc tuyến tiền liệt thì chứng minh rằng, thương tổn tức thì của mô BL TTL chiếm một vùng 12 x 7mm trên đại thể, còn trên vi thể thì vùng thương tổn này là 30 x 15mm Đồng thời cũng nhận thấy, niệu đạo và vỏ bọc tuyến tiền liệt vẫn không... ra những nhận định từ nghiên cứu này: TUNA là phương pháp điều trị BL TTL gây bế tắc đường tiểu dưới cho kết quả an toàn và hiệu quả ít nhất là trong thời gian ngắn, khi được chỉ định chặt chẽ và chính xác Đây là thủ thuật tối thiểu, chỉ dưới sự gây tê tại chổ, làm giảm chi phí điều trị so với những phương pháp điều trị ít xâm hại khác Đặc biệt là phương pháp điều trị, được lựa chọn thích hợp cho những... các nước tiên tiến, chi phí điều trị TUNA còn thấp hơn nhiều so với cắt đốt nội soi BL TTL Tuy nhiên, ở Việt Nam do điều kiện kinh tế xã hội còn khó khăn, TUNA vẫn còn là phương pháp điều trị khá mới lạ, chỉ rất ít trung tâm niệu khoa tiến hành được, và chi phí điều trị còn cao hơn nhiều lần so với cắt đốt nội soi BL TTL Một bệnh nhân của chúng tôi có tình trạng tăng hoạt tính co bóp cơ bàng quang quá... dưới, nhưng có tình trạng tăng hoạt tính co bóp cơ bàng quang quá mức qua phép đo áp lực – niệu dòng, sau thủ thuật 1 tháng Bệnh nhân này được điều trị bằng thuốc kháng đối giao cảm, và có cải thiện một phần triệu chứng tiểu gấp, tiểu lắt nhắt BÀN LUẬN Bốc hơi TTL bằng kim qua niệu đạo (TUNA) là phương pháp can thiệp có tính an toàn, hiệu quả trong thời gian ngắn, trong điều trị BL TTL gây triệu chứng... nhiên, tác giả này đã nêu lên một nhận xét rất có giá trị, đó là vấn đề kích thước tuyến tiền liệt không phải là yếu tố loại trừ trong thủ thuật TUNA, khi họ đã thực hiện trên những tuyến tiền liệt có kích thước lớn cho kết quả tương tự Vì tính an toàn của TUNA, hầu hết các tác giả đều khuyến cáo không cần thiết phải ngần ngại khi cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tiếp sau thủ thuật(1,2,3,4,5,7) Cũng như... của mình tái khám đầy đủ, làm cho tính hiệu quả của điều trị tăng lên Chúng tôi và nhiều tác giả khác vẫn áp dụng chỉ 2 vị trí cắm kim điều trị trong TUNA, nên thời gian điều trị, cảm giác bỏng rát khó chịu ở niệu đạo, cũng như khả năng phải can thiệp gây mê hoặc gây tê tủy sống giảm hơn hẳn so với kết quả của tác giả Scott A Kahn và cs(6) Họ đã sử dụng 4 vị trí điều trị (4 vị trí cắm kim chia đều cho... dưới thuốc tiền mê an thân và gây tê bằng gel qua niệu đạo mà không gây khó chịu nhiều cho bệnh nhân Rõ ràng đây là phương pháp rất đơn giản Những thông tin trên cũng giúp chúng tôi có nhận định rằng kỹ thuật TUNA có thể thực hiện trên bệnh nhân có BL TTL lớn, kích thước bướu có thể không phải là tiêu chuẩn loại trừ cho chỉ định điều trị bằng phương pháp này(6) Cơ chế tạo nên hiệu quả của TUNA trên... trạng bế tắc dòng tiểu dưới Sau điều trị, các triệu chứng rối loạn vẫn còn trội bật, phải điều trị bằng thuốc kháng đối giao cảm Như vậy, chúng tôi cũng có nhận định, đối với những bệnh nhân có triệu chứng rối loạn chủ yếu trong giai đoạn đổ đầy chứa đựng, thì nên khảo sát tình trạng bế tắc đường tiểu dưới bằng phép đo áp lực-niệu dòng trước khi thực hiện điều trị bằng TUNA cũng như cắt đốt nội soi BL... đi qua 2 kim cắm vào mô tuyến tiền liệt tạo ra ma sát phân tử ở mức tế bào, kế quả tạo ra nhiệt đốt nóng chỉ có ở mô, không đốt nóng đầu dò điện cực(7) Nhiệt độ cao nhất được tìm thấy tại vùng mô quanh kim cắm, làm đông, khô cháy và hoại tử mô(2) Những thương tổn do điều trị tạo thành dần dần trong nhiều tháng, kết quả tạo nên những vùng khoang rỗng trong mô tuyến tiền liệt Bằng siêu âm qua ngã trực... những bệnh nhân già có sự dung nạp TUNA dưới gel lidocain 2% bơm niệu đạo kết hợp với thuốc an thần hơn là những bệnh nhân trẻ Chính vì vậy, dù bệnh nhân già yếu nhưng chỉ cần không có biến dạng xương gây trở ngại đặt máy soi niệu đạo là có thể thực hiện tốt thủ thuật TUNA Trong nhiều phương pháp điều trị ít xâm hại BL TTL có hiệu quả như laser, đốt nhiệt bằng vi sóng… thì TUNA có ưu điểm là bảo tồn được . ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƯƠNG PHÁP TUNA TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá độ an toàn và tính hiệu quả của phương pháp bốc hơi tuyến tiền liệt bằng kim. này, đòi hỏi cần có những phương pháp điều trị khác an toàn hơn. Trong rất nhiều phương pháp điều trị BL TTL ít xâm hại, bốc hơi tuyến tiền liệt bằng kim qua niệu đạo (TUNA) sử dụng dòng điện. trong mô tuyến tiền liệt sau điều trị TUNA 3 tháng. Trong khi đó, Schulman và cs (5) thực hiện TUNA của tuyến tiền liệt ngay trên những bệnh nhân đang phẫu thuật cắt tận gốc tuyến tiền liệt thì