ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƯƠNG PHÁP TUNA pot

ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHƯƠNG PHÁP TUNA TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá độ an toàn và tính hiệu quả của phương pháp bốc hơi tuyến tiền liệt bằng kim

ĐIỀU TRỊ TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

BẰNG PHƯƠNG PHÁP TUNA

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá độ an toàn và tính hiệu quả của phương

pháp bốc hơi tuyến tiền liệt bằng kim qua niệu đạo (TUNA) trên bệnh nhân bướu lành tuyến tiền liệt có triệu chứng rối loạn trung bình và nặng

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thực hiện bốc hơi tuyến tiền liệt

bằng kim qua niệu đạo trên 41 bệnh nhân có bướu lành tuyến tiền liệt Thực hiện cắm kim 2 thùy bên, với chiều dài tuyến tiền liệt từ 3,3 đến 5,6 cm Vùng điều trị được giới hạn bên trên bởi mặt phẳng ngang dưới cổ bàng quang khoảng 1cm, giới hạn bên dưới bởi mặt phẳng ngang trên ụ núi khoảng 1cm Tất cả các bệnh nhân được điều trị TUNA dưới 5 – 10mg diazepam, kèm theo 10ml gel lidocain 2% bơm vào niệu đạo Thời gian điều trị trung bình khoảng 56 phút (30 – 80 phút) Tất cả các bệnh nhân được ra viện trong ngày có mang theo ống thông Foley niệu đạo

Kết quả: Thể tích trung bình của tuyến tiền liệt là 59,4cm3 (từ 43 đến 82cm3) Sau điều trị 6 tháng, cải thiện điểm số I-PSS trung bình khoảng 53%, từ 20,7 còn 9,8 Cải thiện điểm số QoL trung bình khoảng 79%, từ 4,7

đến 1,04 Cải thiện trị số Qmax trung bình khoảng 80%, từ 8,5 đến 15,2 Thời gian lưu thông niệu đạo trung bình là 5,75 ngày

Kết luận: Với thời gian theo dõi 6 tháng, chúng tôi có nhận định rằng

TUNA là phương pháp can thiệp có tính an toàn, hiệu quả trong thời gian ngắn, trong điều trị BL TTL gây triệu chứng Đây là phương pháp điều trị ít xâm hại, bệnh nhân xuất viện trong ngày

ABSTRACT

Purpose: We determine the safety and efficacy of transurethral needle

ablation of the prostate in patients with moderate to severe symptoms of benign prostatic hyperplasia

Materials and Methods: Transurethral needle ablation of the prostate was

performed on 16 consecutive patients For an average prostate of 3.3 to 5.6

cm long treatments were performed in 2 separate planes at 2 lobes The 2 planes were 1 cm below the bladder neck and 1 cm proximal to the verumontanum The procedure was performed under local anesthesia using

10 cc 2% intraurethral lidocaine gel or supplemented with intravenous 5 to

10 mg diazepam Mean length of each procedure was 56 minutes (range 30

to 80) All procedures were done on an outpatient basis and patients were released on the same operative day

Results: Mean prostatic volume on abdominal ultrasound was estimated at

59.4 cc (range 43 to 82) Following treatment the International Prostate Symptom Score decreased from a mean of 20.7 at baseline to 16.4 at 1 month, 10.6 at 3 months, 9.8 at 6 months The peak flow rate improved from

a baseline mean of 8.5 to 10.4 at 1 months, 12.8 at 3 months and 15.2 at 6 months The quality of life score improved from a baseline of 4.7 to 3.2, 1.9, and 1.04 at 1, 3 and 6 months, respectively Foley catheters were left in place in all patients for an average of 4.75 days

Conclusions: After a followup of up to 6 months, we conclude that

transurethral needle ablation of the prostate is an effective treatment for symptomatic benign prostatic hyperplasia This procedure has minimal morbidity, and can be performed as an outpatient office procedure under local anesthesia in a significant number of patients

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu lành tuyến tuyến tiền liệt (BL TTL) là bệnh tăng sản lành tính thường gặp nhất ở nam giới Về mô học, BL TTL chiếm tỉ lệ trên 50% nam giới ở tuổi 60, nhưng ở tuổi 80 có đến 3/4 số bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng rối loạn chức năng đường tiểu dưới(4,6).Hiện nay, cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị BL TTL Mặc dù hiệu quả đạt được

là rất lớn, nhưng CĐNS BL TTL có tỉ lệ biến chứng khoảng 3 -18%(6).Những biến chứng quan trọng như chảy máu, xuất tinh ngược dòng, tiểu không kiểm soát, hội chứng sau CĐNS và rối loạn tình dục Chính những biến chứng này, đòi hỏi cần có những phương pháp điều trị khác an toàn hơn Trong rất nhiều phương pháp điều trị BL TTL ít xâm hại, bốc hơi tuyến tiền liệt bằng kim qua niệu đạo (TUNA) sử dụng dòng điện gian mô tần số thấp, là phương pháp có nhiều ưu điểm, đặc biệt là bệnh nhân được điều trị ngoại trú Điều trị bằng nhiệt gian mô trong bệnh lý tim mạch đã có

từ lâu, những năm gần đây, TUNA đang được thực hiện trên nhiều trung tâm niệu khoa trên thế giới Tại bệnh viện Bình Dân, TP HCM, phương pháp điều trị này đã được tiến hành từ năm 2005 Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá tính hiệu quả và độ an toàn của phương pháp trên bệnh nhân có BL TTL Từ đó góp phần giúp các bác sĩ niệu khoa cũng như bệnh

nhân lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng hoàn cảnh cụ thể, nhằm đem lại hiệu quả tốt nhất

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Giữa năm 2005 đến tháng 10 năm 2007, chúng tôi thực hiện TUNA được 86 bệnh nhân Tuy nhiên đây là phương pháp rất mới mẽ tại Việt nam, những trường hợp ban đầu chúng tôi chưa khảo sát tiêu chuẩn chặt chẽ và không theo dõi được sau thủ thuật, nên chỉ 41 bệnh nhân được lựa chọn trong nghiên cứu này

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Các bệnh nhân có bướu tuyến tiền liệt với các tiêu chuẩn sau:

Điểm số I-PSS > 12 và QoL > 3

Kết quả phép đo niệu dòng với trị số Qmax < 12 ml/giây

Trị số PSA huyết thanh < 4 ng/ml, hoặc có kết quả sinh thiết tuyến tiền liệt lành tính khi PSA > 4 ng/ml

Đặc biệt bệnh nhân thích được thực hiện bằng phương pháp điều trị này

Tiêu chuẩn loại trừ

- Đang có tình trạng nhiễm trùng tiểu thể hiện qua kết quả của các xét nghiệm sinh hóa nước tiểu: có hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu, nitrite nước tiểu dương tính hoặc có kết quả cấy nước tiểu dương tính

- Đã được xác định ung thư tuyến tiền liệt

- Đã từng được phẫu thuật bóc bướu tuyến tiền liệt hoặc CĐNS bướu tuyến tiền liệt trước đây

- Có sỏi bàng quang kèm theo

- Có hẹp niệu đạo được phát hiện trước hoặc trong lúc thực hiện TUNA

- Các bệnh nhân có bệnh lý bàng quang thần kinh

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả gồm 41 bệnh nhân được lựa chọn theo tiêu chuẩn trên

Phương thức thực hiện

Đánh giá bệnh nhân trước và sau thủ thuật

Tất cả các bệnh nhân đều được đánh giá chi tiết về tình trạng tổng quát cũng như tiết niệu qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết:

-Khám phát hiện các rối loạn bàng quang thần kinh, khám sinh dục

-Hướng dẫn bệnh nhân trả lời bảng câu hỏi I-PSS, và QoL

-Tổng phân tích nước tiểu, đo trị số PSA hyết thanh, đo kích thước 3 chiều tuyến tiền liệt qua siêu âm ngã bụng, đo lượng nước tiểu tồn lưu và trị số Qmax qua phép đo niệu dòng

Bệnh nhân được theo dõi sau thủ thuật 1, 3 và 6 tháng, qua các thông số I-PSS, QoL và trị số Qmax qua phép đo niệu dòng

Vấn đề vô cảm trong thủ thuật

Tất cả các bệnh nhân đều được sử dụng các thuốc an thần từ 5 – 10mg diazepam, kèm theo gel lidocain 2% bơm vào niệu đạo 10ml trong quá trình thủ thuật Chưa có bệnh nhân nào cần phải gây mê hoặc gây te tủy sống

Dụng cụ và thủ thuật thực hiện TUNA: (hình 1A,B)

Hình 1 A- Cây cần lỏi của dụng cụ TUNA B- 2 kim cắm có thể điều chỉnh

được ở đầu dụng cụ

Dụng cụ trong thủ thuật TUNA bao gồm: một vỏ máy soi cứng chuyên biệt 22F được gắn với máy phát tần số radio Một cây cần lỏi có đầu hơi cong, gắn 2 kim cách khoảng 1mm, có thể điều chỉnh thích hợp được Khi đưa vào niệu đạo, 2 kim được xếp lại ở đáy cách đầu mũi khoảng 5 – 6 mm và có bao nilon bao bọc, nhằm tránh nhiệt làm thương tổn niêm mạc niệu đạo Máy phát dòng điện tần số radio thấp (khoảng 460kHz) đến đầu kim Dòng điện

sẽ đốt nóng đầu kim cắm vào mô bướu tuyến tiền liệt, làm mô bướu được đốt nóng một vùng có nhiệt độ khoảng 100 – 1100C Thời gian điều trị kéo dài khi đầu dò đo nhiệt độ niệu đạo khoảng 530C (đạt được sau 5 phút) và duy trì thêm khoảng 2 phút

Vùng mô niệu đạo tuyến tiền liệt được thực hiện cắm kim vào được gọi là vùng điều trị Vùng này được giới hạn bên trên bởi mặt phẳng ngang dưới cổ bàng quang khoảng 1cm, giới hạn bên dưới bởi mặt phẳng ngang trên ụ núi khoảng 1cm Có nhiều tác giả thực hiện 4 vị trí cắm kim trong vùng điều trị chia đều cho 2 thùy Tuy nhiên, chúng tôi chỉ thực hiện cắm kim tại 2 vị trí giữa vùng điều trị của mỗi thùy bên tuyến tiền liệt

Chiều dài của kim cắm được xác định bằng bán kính chiều ngang tuyến tiền liệt trừ cho 6mm, (khoảng cách an toàn cho vùng lân cận tuyến tiền liệt khi

thực hiện đốt nhiệt) Năng lượng khởi đầu đốt nóng khoảng 3W, rồi tăng lên

từ từ khoảng 4 – 5 phút, nhiệt độ niệu đạo đạt khoảng 530C trong quá trình điều trị, đèn máy soi bàng quang nên đựoc tắt và nên bơm nước lạnh liên tục, nhằm tránh nhiệt độ niệu đạo tăng lên quá mức sẽ làm thương tổn niệu đạo Sau khi đạt được một thùy, sẽ thực hiện tương tự ở thùy bên đối diện(1,4,6)

KẾT QUẢ

Từ giữa năm 2005 đến tháng 10 năm 2007, chúng tôi thực hiện TUNA được

86 bệnh nhân Tuy nhiên, chỉ 41 bệnh nhân được theo dõi sau thủ thuật và được chọn lựa đưa vào nghiên cứu này Tuy nhiên, sau 6 tháng chỉ có 16 bệnh nhân tái khám Các thông số cần theo dõi ghi nhận trước và sau điều trị được liệt kê trong bảng 1

Bảng 1: Các thông số theo dõi bệnh nhân trước và sau thủ thuật TUNA

Thời gian

theo dõi

Trung bình Qmax (ml/giây)

Trung bình I-PSS

Trung bình QoL

Trước thủ 8,5 20,7 4,7

thuật

(41bn)

Sau 1 tháng 10,4 16,4 3,2

Sau 3 tháng 12,8 10,6 1,9

Sau 6 tháng

(16bn)

15,2 9,8 1,04

Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 72,5 (từ 55 đến 92 tuổi) Thể tích trung bình của tuyến tiền liệt là 59,4cm3 (từ 43 đến 82cm3), chiều dài trung bình của niệu đạo tuyến tiền liệt là 4,54cm (từ 3,3 đến 5,6cm) Sau điều trị 6 tháng, cải thiện điểm số I-PSS trung bình khoảng 53%, từ 20,9 còn 9,8 Cải thiện điểm số QoL trung bình khoảng 79%, từ 4,8 đến 1,04 Cải thiện trị số Qmax trung bình khoảng 80%, từ 8,3 đến 15,2 Tất cả các bệnh nhân được ra viện về nhà trong ngày có mang theo ống thông Foley niệu đạo Bệnh nhân được rút thông niệu đạo, uống thuốc kháng sinh và giảm đau kéo dài sau điều trị khoảng 3 – 7 ngày

Thời gian điều trị trung bình khoảng 56 phút (30 – 80 phút) Tất cả các bệnh nhân đều chỉ được sử dụng các thuốc an thần 5 – 10mg diazepam tiêm mạch, kèm theo gel lidocain 2% bơm vào niệu đạo 10ml trong quá trình thủ thuật, 23 bệnh nhân có

sử dụng thêm giảm đau bậc 3 pethidine 25 – 50mg bằng đường tĩnh mạch Không

có bệnh nhân nào phải gây mê hoặc gây tê tủy sống

Sau thủ thuật, hầu hết bệnh nhân đều bị tiểu máu nhẹ, tự hết sau vài ngày hoặc 2 tuần Không có bệnh nhân nào phải truyền máu hoặc có triệu chứng rối loạn của tình trạng hấp thu dịch thủ thuật Trung bình khoảng 2 lần thoát lưu nước bơm vào bàng quang trong quá trình thực hiện thủ thuật Chúng tôi chưa thực hiện tắt đèn máy nội soi bàng quang trong lúc điều trị

Các biến chứng

36 bệnh nhân có cảm giác bỏng rát nhẹ trong niệu đạo khi thực hiện thủ thuật, tuy nhiên được giải quyết bằng thuốc giảm đau bậc 3 đường tĩnh mạch 26 bệnh nhân có cảm giác căng tức bàng quang, cần thoát lưu nước qua niệu đạo 17 bệnh nhân tiểu máu đại thể mức độ nhẹ, tự hết không cần nằm lại viện Không có bệnh nhân nào có triệu chứng sốt nhiễm trùng sau thủ thuật

Một bệnh nhân 83 tuổi không bế tắc dòng tiểu dưới, nhưng có tình trạng tăng hoạt tính co bóp cơ bàng quang quá mức qua phép đo áp lực – niệu dòng, sau thủ thuật 1 tháng Bệnh nhân này được điều trị bằng thuốc kháng đối giao cảm, và có cải thiện một phần triệu chứng tiểu gấp, tiểu lắt nhắt

BÀN LUẬN

Bốc hơi TTL bằng kim qua niệu đạo (TUNA) là phương pháp can thiệp có tính an toàn, hiệu quả trong thời gian ngắn, trong điều trị BL TTL gây triệu chứng Tất cả 41 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều chỉ thực hiện dưới thuốc tiền mê an thân và gây tê bằng gel qua niệu đạo mà không gây khó chịu nhiều cho bệnh nhân Rõ ràng đây là phương pháp rất đơn giản Những thông tin trên cũng giúp chúng tôi có nhận định rằng kỹ thuật TUNA có thể thực hiện trên bệnh nhân có BL TTL lớn, kích thước bướu có thể không phải là tiêu chuẩn loại trừ cho chỉ định điều trị bằng phương pháp này(6)

Cơ chế tạo nên hiệu quả của TUNA trên mô BL TTL, cho đến nay vẫn đang được khám phá tích cực Người ta tin rằng, dòng điện đi qua 2 kim cắm vào

mô tuyến tiền liệt tạo ra ma sát phân tử ở mức tế bào, kế quả tạo ra nhiệt đốt nóng chỉ có ở mô, không đốt nóng đầu dò điện cực(7) Nhiệt độ cao nhất

được tìm thấy tại vùng mô quanh kim cắm, làm đông, khô cháy và hoại tử

mô(2) Những thương tổn do điều trị tạo thành dần dần trong nhiều tháng, kết quả tạo nên những vùng khoang rỗng trong mô tuyến tiền liệt Bằng siêu âm qua ngã trực tràng, Scott A Kahn và cs nhận thấy những khoang rỗng trong

mô tuyến tiền liệt sau điều trị TUNA 3 tháng Trong khi đó, Schulman và

cs(5) thực hiện TUNA của tuyến tiền liệt ngay trên những bệnh nhân đang

phẫu thuật cắt tận gốc tuyến tiền liệt thì chứng minh rằng, thương tổn tức thì

của mô BL TTL chiếm một vùng 12 x 7mm trên đại thể, còn trên vi thể thì vùng thương tổn này là 30 x 15mm Đồng thời cũng nhận thấy, niệu đạo và

vỏ bọc tuyến tiền liệt vẫn không bị ảnh hưởng Vỏ tuyến tiền liệt được bảo tồn là do nhiệt độ gian mô giảm nhanh chóng khi càng xa điện cực đầu kim,

đã tạo nên bờ giới hạn rõ ràng giữa mô hoại tử và mô tuyến tiền liệt bình thường(2) Kích thước của vùng mô hoại tử phụ thuộc vào mức năng lượng

sử dụng, chiều dài của kim cắm và thời gian duy trì dòng điện Tất cả các yếu tố này đều có thể được bác sĩ điều chỉnh(4,6)

Sau thời gian theo dõi, Scott A Kahn và cs(6) nhận thấy, cổ bàng quang vẫn còn nguyên vẹn hoàn toàn Chính vì vậy tránh được tình trạng xuất tinh

ngược dòng Trong nghiên cứu của chúng tôi, do tình trạng sức khỏe chung

của bệnh nhân, chức năng tình dục ở những bệnh nhân này hầu như không còn, nên vấn đề có hay không tình trạng xuất tinh ngược dòng vẫn chưa được ghi nhận

Về tính hiệu quả của TUNA thì như thế nào? Đã có nhiều nghiên cứu báo cáo kết quả điều trị TUNA: Campo và cs – 1997(1) báo cáo nghiên cứu gồm

108 bệnh nhân, theo dõi tạ thời điểm 12 và 18 tháng gồm 45 bệnh nhân với điểm số I-PSS giảm từ 20,8 xuống tương ứng còn 6,2 ± 2,9 và 6,7 ± 3,8 Trị

số Qmax tăng từ 8,2 ± 3,4 đến 15,9 ± 2,1ml/giây và 14,1 ± 2,5ml/giây Theo dõi của Issa(11) sau 6 tháng trên 11 bệnh nhân cho thấy điểm số I-PSS giảm