1 Đặt vấn đề Đục thủy tinh thể (ĐTTT) nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ë ViƯt Nam còng nh trªn thÕ giíi Theo WHO năm có triệu ngời mù nhiều nguyên nhân 1/2 ngời mùa đục thủy tinh thĨ Theo David You Ston (1995) toµn thÕ giíi cã khoảng 20 triệu ngời đục thủy tinh thể (TTT) có thị lực < 3/10 Theo kết điều tra nớc năm tỷ lệ ngời đục TTT % Việt Nam theo thống kê Viện mắt năm số ngời mù đục TTT khoảng ngời, chiếm.% dân số Ngày với tiến bé kh«ng ngõng cđa vi phÉu tht, phÉu tht TTT, đặc biệt phẫu thuật tán nhuyên TTT siêu ©m (phacoemulsification) lµ phÉu tht an toµn, phỉi biÕn nhÊt, phục hồi thị lực nhanh chóng tối đa sau mổ, gây biến chứng, góp phần giải phóng mù lòa cho ngời bệnh Càng ngày kỹ thuật mổ đợc cải tiến, nâng cao đợc thực phẫu thuật viên có trình độ tay nghề cao, nhiều kinh nghiệm hiệu sau phẫu thuật đợc nâng cao rõ rệt Tuy nhiên việc sau đánh giá phân tích yếu tố có liên quan đến phẫu thuật nhằm đa sáng kiến, giải pháp đem lại cho ngời bệnh kết tốt quan trọng Một yếu tố ảnh hởng đến chất lợng kết phẫu thuật vị trí TTT nhân tạo 2 Những nghiên cứu có liên quan tác giả nớc Nghiên cứu tác giả nớc Cho tới cha có đề tài nghiên cứu đầy đủ thay đổi vị trí TTT nhân tạo sau phẫu thuật phaco nh phân tích yếu tố ảnh hởng đến vị trí TTT NT, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá vị trí thủy tinh thể nhân tạo sau phẫu thuật phaco máy OCT bán phần trớc bệnh viện Mắt Trung ơng" nhằm hai mục tiêu: Đánh giá vị trí thủy tinh thể nhân tạo sau phẫu thuật phaco máy OCT bán phần trớc Nhận xét số yếu tố liên quan ảnh hởng đến vị trí thủy tinh thể nhân tạo sau phẫu thuật phaco 3 Chơng Tổng quan 1.1 Sơ lợc giải phẫu thể thủy tinh 1.2 Đục thủy tinh thể (tuổi già) 1.3 Một số loại thủy tinh thể nhân tạo - Acrysolf phakic: Chèng oval hãa ®iƯn tõ - Acrysolf toric: HiƯu chỉnh loạn thị - Acrysolf restor: Giả điều tiết, tốt - Acrysolf IQ: Mỏng, lọc đợc ánh sáng xanh - Acrysolf Natural: Chèng tia cùc tÝm - Acrysolf Single - piece: Cµng TTT mỊm - Acrysolf Multi piece foldable: Hạn chế đục bao sau - Một số hãng khác 1.4 Phẫu thuật phaco (Phacoemulsification) Phaco phẫu thuật tán nhuyễn TTT siêu âm, đợc áp dụng năm 1970 đến ngày đợc cải tiến kỹ thuật nên kết đem lại sau mổ cao * Các kỹ thuật phẫu thuật phaco nay: 1.5 Sự thay đổi vị trí, thủy tinh thể nhân tạo Sau phẫu thuật TTT thay TTT NT yếu tố liên quan, ảnh hởng * Sự thay đổi vị trí TTT nhân tạo: - Di lệch TTT NT: biến chứng phức tạp, khó tiên lợng đòi hỏi trình theo dõi chặt chẽ, tình trạng TTT NT sau phẫu thuật - Di lệch TTT NT bao gồm kẹt (capture), nghiêng lệch tâm TTT NT - Kẹt TTT NT bờ đồng tử: biểu phần bờ xích đạo TTT NT nằm trớc mống mắt, ban đầu kẹt phần sau lan rộng toàn xích đạo, đẩy bật toàn xích đạo, đẩy bật toàn mặt quang học TTT NT nằm trớc mống mắt * Nguyên nhân gây kẹt TTT NT bờ đồng tử: - Dính mống mắt bao sau: Theo thời gian sau mổ đồng tử biến dạng dần dính sau mống mắt tiến triển từ chu biên phía bờ đồng tử đẩy bật bờ xích đạo TTT NT phía trớc Đây nguyên nhân chủ yếu gây tình trạng kẹt TTT NT - Do tổn thơng bao trớc TTT làm cho việc phá bao khó khăn, cản trở trình rửa hút chất nhân nên dễ gây sót chất nhân Vì đặt TTT NT dễ mắc vào chất nhân sót hay dải bao gây co kéo làm cho TTT NT khó cán Những mảnh chất nhân sót vùng ngoại biên cản trở học làm cho phẫu thuật viên không đặt đợc TTT NT vào vị trí cần đốt 5 - Hiện tợng nghiêng, lệch tâm TTT NT + Lệch tâm TTT NT phần quang học bị di lệch, không nằm trung tâm trục thị giác Hiện tợng lệch cã thĨ Ýt hc nhiỊu, lƯch nhiỊu cã thĨ quan sát đợc rìa xích đạo TTT NT diện ®ång tư ®ång tư cha gi·n Tû lƯ lƯch tâm theo Bien M.F (1990) 9% Việt Nam, Nguyễn Thị Đợi (1998) gặp 32% mắt có lệch tâm TTT NT + Nghiêng TTT NT tợng đờng cắt khe sáng qua mống mắt bờ quang học TTT NT không ??? song song * Nguyên nhân nghiêng lệch tâm: - Do sót chất nhân TTT NT không nằm hoàn toàn túi bao: n»m tói bao, mét cµng n»m khe thĨ mi Nếu tợng nghiêng, lệch tâm tăng sớm nguyên nhân bao nằm hậu phòng gây vớng vào TTT NT làm cho TTT NT không nằm tâm Nếu tợng nghiêng lệh tâm xảy muộn màng xơ đục bao sau co kéo, ®Èy lƯch TTT NT Víi nh÷ng mÊt cã lƯch TTT NT đợc phát sớm nguyên nhân sót chất nhân gây ra, phơng pháp rửa hút chất nhân, xoay TTT NT vị trí cân đối (đúng tâm), theo Vũ Thị Thái (2002) Với nghiêng, lệch TTT NT nguyên nhân khác, việc chỉnh TTT NT tâm thờng ít, đem lại hiệu 6 Kü tht lÊy TTT NT bÞ lƯch thay thÕ TTT NT có cố định vào củng mạc nh giới thiệu Chang (1995) đợc áp dụng phần lớn nghiên cứu * Một số yếu tố liên quan đến di lệch vị trí TTT NT: - KÝch thíc vßng xÐ bao: trêng hợp phẫu thuật viên xé bao với vòng xé bao rưa hót chÊt nh©n dƠ g©y sãt chÊt nh©n cản trở học đến TTT NT đặt vào túi bao gây kẹt TTT NT trờng hợp vòng xé bao không liền, xé không gây rách bao phía vùng dây chằng zina làm cho TTT NT đặt vào túi bao khong vị trí tâm, theo thời gian có tợng dính mống mắt bao sau gây tợng nghiêng, lệch tâm TTT NT - Độ sâu tiền phòng: Đây yếu tố quan trọng trình phẫu thuật Trong trờng hợp tiền phòng nông có thĨ kÌm theo kÝch thíc bê ®ång tư nhá hĐp, đồng tử giãn gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên việc xé bao, tán nhuyễn TTT, rửa hút chất nhân Điều gây sù di lƯch vÞ trÝ TTT NT sau phÉu thuật - Loại TTT NT: Chơng Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu - Đối tợng nghiên cứu tất bệnh nhân bị đục TTT đợc mổ phaco đặt TTT NT khoa Khám chữa bệnh theo yêu cầu - Bệnh viện Mắt Trung ơng từ tháng 2/2009 đến năm 2012 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: - Bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn sau: + Đục TTT mức độ II - V có định phẫu thuật phaco, thị lực ST (+) đến 1/10 - Bệnh nhân đồng ý nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Lệch TTT - Viêm màng bồ đào - Bệnh võng mạc - dịch kính - Bệnh nhân có biến chứng sau mổ - Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng phẫu thuật, cao huyết áp nặng, suy tim, suy thận, viêm gan - Bệnh nhân không hợp tác không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang Nghiên cứu đợc tiến hành theo phơng pháp thử nghiệm lâm sàng, tiên cứu nhóm đối chứng Mỗi bệnh nhân có phiÕu theo dâi 2.2.2 Cì mÉu nghiªn cøu TÝnh theo c«ng thøc: n Z12 / pxq d2 n: Cì mÉu : sai sè cho phÐp, lÊy = 0,05 Z1-/2 = 1,96 = 0,05 p: tû lệ thành công phẫu thuật, p = 0,9 q = - p = 0,1 d: sai sè mong muốn, chọn d = 0,1 Theo công thức tính đợc cỡ mẫu nghiên cứu 35 mắt Chúng lấy cỡ mẫu n = ??? Khi bệnh nhân khám lâm sàng đợc làm xét nghiệm cận lâm sàng trớc phẫu thuật Sau viện bệnh nhân đợc hẹn khám lại định kỳ sau tuần, tháng, tháng 2.2.3 Phơng tiện nghiên cứu ?????????? - Dụng cụ khám - Dụng cụ phẫu thuật 2.2.4 Phơng pháp tiến hành nghiên cứu * Hỏi bệnh xác định: - Hành chính: Họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp - Quá trình bị bệnh, tiến triển, dùng thuốc gì, đơn vị đâu - Mờ mắt: tiến triển nhanh hay chậm, cảm giác kèm theo lóa mắt, chói mắt * Khám lâm sàng: - Khám nghiệm chức năng: + Thị lực trớc phẫu thuật: Theo bảng phân loại thị lực WHO năm 1997, chia làm nhóm sau: - Nhóm 1: ST (+) đến < ĐNT 1m - Nhãm 2: §NT 1m - < 1/10 - Nhãm 3: 1/10 - < 3/10 - Nhãm 4: 3/10 - < 5/10 - Nhãm 5: 5/10 - < 7/10 - Nhóm 6: 7/10 10 Đối với bệnh nhân có thị lực ST (+) cần thử hớng ánh sáng phía để định có phẫu thuật hay không phẫu thuật - Đo nhãn áp trớc phẫu thuật: Các BN đợc đo nhãn áp kế Maclakov 10g trớc sau mổ - Khám xác định tình trạng: Giác mạc, củng mạc, tiền phòng, mống mắt, tình trạng đục TTT, soi ĐM + Các khám nghiệm khác bổ sung cho thăm khám lâm sàng: Siêu âm, điện võng mạc + Siêu âm trục nhãn cầu: khúc xạ giác mạc để đa công suất, TTT NT xác đo máy OCT bán phần trớc 2.25 Các tiêu chuẩn đánh giá: * Độ sâu tiền phòng: đợc đo siêu âm A, chia mức độ: - Tiền phòng sâu: từ 3mm trở lên - Trung bình: Từ - 3mm - Nông: Dới 2mm * Đờng kính đồng tư: BN sau tra thuocs gi·n ®ång tư Mydrin P lần, lần giọt cách 10 phút, kiểm tra đo đờng kính đồng tử sinh hiển vi, sinh 11 hiển vi đợc cắt khe 1mm để nghiêng góc 150 so với mặt phẳng đứng Chỉnh phận trớc đo vòng sinh hiển vi cho đầu khe sáng trùng với bờ đồng tử, đọc kết thớc đo Đờng kính đồng tử đợc phân làm ®é: - §é I: Gi·n tèt, ®êng kÝnh ®ång tư (ĐKĐT) 7mm - Độ II: Giãn trung bình - §é III: Gi·n kÐm: §K§T tõ - 5mm - Độ IV: không giãn: ĐKĐT < 3mm * Các hình thái đục TTT: - Đục nhãn TTT: nhân xơ cứng có màu vàng đậm trung tâm Tiến triển lên (đục, nhân nâu) - Đục vỏ (đục hình chân): biểu vết đục màu trắng vỏ TTT, đục toàn từ vỏ đến nhân gọi TTT đục ??? - Đục dới bao sau: vùng đục khu trú lớp vỏ sau gần trục thị giác, sinh hiển vi thấy mảng đục líp vá n»m ë díi bao sau cđa TTT * Độ cứng nhân TTT: Đợc chia làm độ theo Burraho năm 1998: ??????????? Khám cận lâm sàng: - Khám siêu âm B để phát bệnh dịch kính võng mạc 12 - Làm điện võng mạc để đánh giá đáp ứng võng mạc - Làm OCT để đánh giá tình trạng võng mạc - Các xét nghiệm thờng quy: CTM, MĐ, MC - Giải thích cho BN ngời nhà bệnh nhân tình trạng bệnh, xử trí, lợi ích nguy gặp phải phẫu thuật - Lựa chọn loại TTT NT đặt cho bệnh nhân giải thích cho BN chức u nhợc điểm, giá thành loại TTT NT có, việc đặt loại TTT NT bệnh nhân định * Tiến hành phẫu thuật phaco: - Chuẩn bị bệnh nhân trớc phẫu thuật + Trớc phẫu thuật bệnh nhân đợc uống Acetazolamid 0,25g x viên để hạ nhãn áp + Tra thuốc giãn đồng tử Mydrin P lần cách 10 phút để làm giãn đồng tử - Các bớc phẫu thuật: + Tiêm tê cạnh nhãn cầu b»ng lidocain 2% x 6ml, nÕu bƯnh nh©n cã tiỊn sử bệnh tim mạch dùng loại lidocain adrenalin - Theo dõi săn sóc phẫu thuật: Ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật, tra thuốc gi·n ®ång tư (nÕu ®ång tư 13 gi·n díi 5mm) cho bệnh nhân khám sinh hiển vi để kiểm tra - Tình trạng giác mạc: viêm khía, phù giác mạc, bọng biểu mô, ??? sau giác mạc - Tình trạng tiền phòng: dấu hiệu tyndal, sót chất nhân mảnh bao TTT, XHTP, viêm nhiễm cấp tính - Tình trạng đồng tử méo, viền sắc tố, màng xuất tiết diện đồng tử - Tình trạng TTT NT: cân hay lệch mức độ nặng, nhẹ, lắng đọng sắc tố bề mặt TTT NT - Bệnh nhân đợc đo kiểm tra lại tình trạng, vị trí TTT NT máy OCT bán phần trớc - Bệnh nhân đợc băng che mắt phẫu thuật, vận động lại nhẹ nhàng - Tra thuốc kháng sinh, chống viêm không corticoid nh indocolly nh dung dịch Maxitrol lần ngày Nếu mắt ????, tốt, biến chứng đặc biệt, bệnh nhân đợc xuất viện - Trớc viện bệnh nhân đợc đo thị lực, nhãn áp, ghi nhận tình trạng TTT NT, tổn thơng khác mắt có - Trong tháng đầu sau phẫu thuật bệnh nhân đợc tiếp tục tra thuốc kháng sinh, chống viêm không corticoid corticoid lần/ ngày đợc hẹn khám lại định kỳ sau phẫu thuật tuần, tuần, tháng, tháng 14 - Mỗi lần khám lại: + BN đợc hỏi để ghi nhận triệu chứng chủ quan: dễ chịu, lóa mắt, chói mắt, kích thích + BN đợc đo thị lực, nhãn áp + Khám sinh hiển vi kiểm tra tình trạng phản ứng, MBĐ nh tyndell, ??? sau giác mạc, xuất tiết diện đồng tử, tình trạng vòng xé bao trớc, đục bao sau có Tình trạng dịch kính võng mạc + Khám máy OCT bán phần trớc xác định lại tình trạng TTT NT cân đối, di lệch, kẹt TTT NT, lệch tâm TTT NT Các kết đợc ghi vào phiếu theo dõi, bệnh nhân sử dụng phiếu theo dõi riêng 2.2.6 Phơng pháp xử lý số liệu 2.2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 15 Chơng Dự kiến kết 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trớc phẫu thuật 3.1.1 Phân loại bệnh nhân theo giới 3.1.2 Phân loại bệnh nhân theo ti Ti Sè BN Tû lƯ % < 40 40 - 60 > 60 Tỉng sè 16 3.1.3 ThÞ lùc trớc phẫu thuật Thị lực Số mắt Tỷ lệ % ST (+) - < §NT 1m §NT 1m - < 1/10 1/10 - < 3/10 3/10 - < 5/10 5/10 - < 7/10 7/10 Tổng số 3.1.4 Hình thái đục TTT Hình thái Đục nhân Đục vỏ Đục dới bao sau Số mắt Tỷ lệ Tổng số 3.1.5 Độ cứng nhân TTT Độ cứng nhân Số mắt Tỷ lệ % §é II §é III §é IV §é V 17 3.1.6 Độ sâu tiền phòng Độ sâu tiền phòng Sâu > 3mm Trung bình Nông < 2mm - 3mm Số mắt Tỷ lệ % 3.1.7 Khả giãn đồng tử Đồng tử Số mắt Tỷ lệ % Giãn tốt Trung bình Kém Không giãn Tổng số 3.1.8 Tình trạng nhãn áp trớc mổ NA (mmHg) < 18 18 - 24 > 24 Tỉng sè Sè m¾t Tû lƯ % 18 3.2 Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật qua thời điểm 3.2.1 Liên quan thay ®ỉi vÞ trÝ TTT NT (di lƯch) theo thêi ian sau phẫu thuật (đo máy OCCT bán phần trớc) Vị trí TTT NT Thời gian Cân đối n Sau tuần Sau tuần Sau tháng Sau tháng Lệch tâm TTT % n Nghiên g % n % KĐt TTT NT n % Tỉng sè n % Tổng số 3.2.2 Liên quan thay đổi vị trí TTT NT (đo máy OCT bán phần trớc) tai biến phẫu thuật Vị trí TTT NT Tai biến PT Sót nhân chất Rách sau bao thoát Cân đối n % Lệch tâm TTT n % Nghiªn KĐt g TTT NT n % n % Tổng số n % 19 dịch kính Rách bao trớc ngoại vi Tổng số 20 3.2.3 Liên quan thay đổi vị trí TTT NT yếu tố trớc mổ 3.2.3.1 Liên quan với độ cứng TTT Vị trí Cân Lệch Nghiên Kẹt Tổng TTT NT đối tâm g TTT NT số TTT Độ cứng n TTT % n % n % n % n % §é II §é III §é IV §é V Tỉng sè 3.2.3.2 Liên quan với độ sâu tiền phòng Vị trí Cân Lệch Nghiên Kẹt Tổng TTT NT đối tâm g TTT NT số Độ sâu TP Sâu > 3mm Trung bình - 3mm N«ng 2mm Tỉng sè < TTT n % n % n % n % n % 21 3.2.3.3 Liên quan với khả ca đồng tử Vị trí TTT NT Khả giãn Cân đối n % Lệch tâm TTT n % Nghiên Kẹt g TTT NT n % n % Tæng sè n % ca đồng tử Tốt Trung bình Kém Không giãn Tổng số 3.2.3.4 Liên quan vị trí (tình trạng TTT NT) tuổi Vị trí Cân Lệch Nghiên Kẹt Tổng TTT NT đối tâm g TTT NT số Tuổi < 40 40 - 60 > 60 Tæng sè TTT n % n % n % n % n % 22 3.2.3.5 Liên quan với loại TTT NT Vị trí Cân Lệch Nghiên Kẹt Tổng TTT NT đối tâm g TTT NT sè Lo¹i TTT NT TTT n % n % n % n % n % Tỉng sè 3.2.3.6 Liªn quan với kích thớc vòng xé bao Vị trí Cân Lệch Nghiên Kẹt Tổng TTT NT đối tâm g TTT NT sè Vßng xÐ bao ≤ 5,5mm > 5mm Tỉng sè TTT n % n % n % n % n % 23 Chơng Dự kiến bàn luận 4.1 Về đặc điểm bệnh nhân 4.1.1 Tuổi 4.1.2 Giới 4.1.3 Hình thái đục TTT 4.1.4 Thị lực trớc mổ không kính 4.2 Vị trí TTT NT (OCT) sau phẫu thuật mét sè yÕu tè liªn quan 24 Dù kiÕn kÕt luận Đánh giá vị trí IOL (OCT) Nhận xét số yếu tố liên quan đến thay đổi vị trí IOL (di lệch) sau phaco dự kiÕn kiÕn nghÞ 25 ... đổi vị trí TTT nhân tạo sau phẫu thuật phaco nh phân tích yếu tố ảnh hởng đến vị trí TTT NT, tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá vị trí thủy tinh thể nhân tạo sau phẫu thuật phaco máy OCT bán. .. phần trớc bệnh viện Mắt Trung ơng" nhằm hai mục tiêu: Đánh giá vị trí thủy tinh thể nhân tạo sau phẫu thuật phaco máy OCT bán phần trớc Nhận xét số yếu tố liên quan ảnh hởng đến vị trí thủy tinh. .. đến vị trí thủy tinh thể nhân tạo sau phÉu tht phaco 3 Ch¬ng Tỉng quan 1.1 S¬ lợc giải phẫu thể thủy tinh 1.2 Đục thủy tinh thể (tuổi già) 1.3 Một số loại thủy tinh thể nhân tạo - Acrysolf phakic: