Sốt xuất huyết

sốt dengue sốt xuất huyết dengue ThS.BSCKII Nguyễn Hồng Hà ThS Nguyễn Văn Dũng Mục tiêu học tập Sau học xong này, người học phải có khả năng: Chẩn đoán bệnh sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue Xử trí trường hợp sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue Trình bày cách phòng bệnh sốt Dengue sốt xuất huyết Dengue nội dung Đại cương: - Sốt Dengue/Sốt xuất huyết Dengue bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch virut Dengue gây qua trung gian muỗi Aedes aegypti - Bệnh có đặc điểm lâm sàng sốt, xuất huyết thoát huyết tương dẫn đến sốc dễ đưa đến tử vong không điều trị kịp thời - Bệnh mang tính chất tồn cầu Việt Nam nước bệnh lưu hành nặng Tác nhân gây bệnh - Virut Dengue nhóm Flavivirus họ Flaviridae Virut Dengue hình cầu đường kính 35 – 50 nm, đối xứng hình khối, chứa sợi ARN Vỏ peplon lipoprotein, capsid cấu thành 32 capsomer - Virut nhạy cảm với dung mơi hồ tan lipid ether, formalin…, tác dụng tia cực tím virut bị phá huỷ dễ dàng 600C virut bị tiêu diệt sau 30 phút, 0C bị tiêu diệt sau vài dung dịch glycerol 50% hay đông lạnh bảo quản -70 0C virut sống vài tháng tới vài năm - Virut Dengue có kháng nguyên kết hợp bổ thể, trung hoà ngăn ngưng kết hồng cầu Người ta chia virut Dengue làm týp khác (D1, D2, D3, D4) Mặc dù týp có tính chất kháng ngun khác chắn có số định kháng nguyên chung nên chúng có tượng ngưng kết chéo týp Dịch tễ học 3.1 Nguồn bệnh - Người bệnh động vật linh trưởng ổ chứa 3.2 Vật chủ trung gian - Vật chủ trung gian truyền bệnh chủ yếu muỗi Aedes aegypti, ngồi A albopictus có khả truyền bệnh - A aegypti phân bố khắp nơi giới Việt Nam, A aegypti thường có nhiều thành phố, thị trấn, vùng nông thôn ven biển, đồng ngày mở rộng phân bố tới thành phố, thị trấn nông thôn miền núi A aegypti sống nơi bùn lầy nước đọng nhà - Muỗi hút máu truyền bệnh vào ban ngày (sáng sớm chiều tối) Sau hút máu người bệnh A aegypti truyền bệnh Nếu khơng có hội truyền bệnh, lượng máu đọng lại virut tiếp tục phát triển ống tiêu hoá tuyến nước bọt muỗi chờ dịp truyền sang người khác - Muỗi thường đẻ trứng dụng cụ chứa nước sinh hoạt, nước mưa chum vại, bể, lọ hoa phế liệu thải có đọng nước mưa ống bơ Trứng A.aegypti chịu đựng điều kiện khô cao tới tháng ấu trùng A.aegypti tăng trưởng tốt nhiệt độ 25 – 320C - A.aegypti phát triển quanh năm, phát triển mạnh vào mùa nóng có mưa miền Bắc tháng mật độ A.aegypti tăng dần đạt đỉnh cao vào tháng 10, 11 miền Trung, Nam Tây Nguyên muỗi thường phát triển sớm 3.3 Khối cảm nhiễm - vùng dịch lưu hành đối tượng mắc chủ yếu trẻ em Những vùng dịch mức độ vừa gặp người lớn thường không 50 tuổi 3.4 Tình hình dịch - Bệnh lưu hành vùng nhiệt đới, chủ yếu Đông Nam Tây Thái Bình Dương Mỗi năm 50-100 triệu người nhiễm - Bệnh thường gây dịch vùng đô thị khu dân cư đông đúc - Vụ dịch SD/ SXHD xảy miền Bắc vào năm 1958 thông báo vào năm 1959 Mặc dù chưa phân lập tác nhân gây bệnh mặt lâm sàng 68 bệnh nhân vào viện với triệu chứng phát ban, xuất huyết có tỷ lệ tử vong 7% - Tại năm tổng miền Nam, dịch SD/ SXHD mô tả lần vào 1960 với 60 bệnh nhân tử vong Tháng 8/1963 dịch xảy Cái Bè, Châu Đốc, Hồng Ngự, Tân Châu, Cao Lãnh với số 331 bệnh nhân 116 trẻ em tử vong - Tiếp sau vụ dịch SD/SXH.D lớn xảy 19 tỉnh thành phố miền Bắc vào năm 1969 khoa Lây – Bệnh viện Bạch Mai tiếp nhận 398 bệnh nhân sốt xuất huyết với bệnh nhân tử vong trẻ em Từ đến nay, bệnh trở thành dịch lưu hành địa phương nước Các vụ dịch có số mắc lớn vụ dịch năm 1987 với 393 725 trường hợp gây tử vong 449 trường hợp - Năm 1998, bùng nổ vụ dịch lớn, số mắc bệnh tử vong cao (mắc 234.920, tử vong 377) - Dịch SD/SXHD bùng nổ theo chu kỳ với khoảng cách trung bình từ - năm Bệnh SD/SXHD Việt Nam phát triển theo mùa có khác biệt miền Nam miền Bắc Tại tỉnh miền Bắc bệnh thường xảy từ tháng đến tháng 11, đỉnh cao vào tháng 7, 8, 10 vùng núi xa xơi hẻo lánh vùng núi cao ngun phía Bắc khơng thấy xuất bệnh, kể năm có dịch bùng nổ lớn Miền Nam miền Trung, bệnh SD/SXHD xuất quanh năm với tần số mắc nhiều từ tháng đến tháng 11 - Về tuổi mắc bệnh có khác biệt miền miền Bắc tất lứa tuổi mắc bệnh Nhưng miền Nam lứa tuổi mắc bệnh phần lớn trẻ em Sinh bệnh học: - Sau muỗi đốt, virus Dengue xâm nhập thể, nằm tế bào mono - Tương tác virus nằm tế bào đơn nhân hệ thống miễn dịch thể sinh loạt chất trung gian gây viêm protease, thành phần bổ thể hoạt hố C3a, C5a, INFó, TNFỏ, IL-2 cytokine khác, từ dẫn đến rối loạn sinh bệnh học chủ yếu huyết tương rối loạn đơng máu - Tăng tính thấm thành mạch dẫn đến huyết tương làm giảm thể tích tuần hồn gây nên sốc Huyết tương thoát vào gian bào, màng phổi, màng bụng Khi thoát huyết tương nhiều đưa đến tượng cô đặc máu, giảm protein huyết sốc Nếu sốc kéo dài dẫn đến thiếu oxy mơ, toan chuyển hố tử vong khơng bồi phục nhanh chóng dịch, chất điện giải dung dịch keo Sốc kéo dài dẫn đến nguy đông máu nội quản rải rác (DIC) Theo dõi hematocrite biện pháp tốt để phát sớm sốc Dengue - Hiện tượng rối loạn đông máu gồm yếu tố tác động: hạ tiểu cầu, biến đổi thành mạch rối loạn đông máu Hiện tượng thứ tạo điều kiện cho tượng thứ xuất tạo vòng xoắn bệnh lý liên hoàn Giải phẫu bệnh - Xuất huyết da da, niêm mạc đường tiêu hoá, tim gan Xuất huyết màng nhện não gặp - Xuất huyết thâm nhiễm tế bào lympho mono quanh mạch - Tăng sinh tế bào nguyên bào miễn dịch tăng thực bào tế bào lympho rõ rệt - gan có hoại tử tế bào gan khu trú, tế bào gan sưng phồng lên, xuất thể Councilman, hoại tử Hyalin tế bào Kupffer, tăng sinh bạch cầu đơn nhân giảm bạch cầu đa nhân xoang khoảng cửa - Phát thấy kháng nguyên virut Dengue chủ yếu gan, lách, tuyến ức, hạch lympho Virut phân lập tuỷ xương, não, tim, thận, gan, phổi, hạch đường tiêu hoá - Khi nghiên cứu tuỷ xương nhận thấy tuỷ xương có suy giảm tất tế bào tạo huyết hồi phục sau hết sốt Lâm sàng Nhiễm virút Dengue gây bệnh cảnh: Nhiễm Virut Dengue Khơng có triệu chứng Sốt đơn (Sốt virus) Khơng xuất huyết Có triệu chứng Sốt Dengue Sốt xuất huyết Dengue Có xuất huyết Khơng sốc (Độ I, II) Thoát huyết tương HC sốc Dengue (Độ III, IV) 6.1 Sốt dengue * Thời kỳ nung bệnh từ đến 15 ngày * Thời kỳ khởi phát: Những biểu lâm sàng phụ thuộc vào lứa tuổi - trẻ bú trẻ nhỏ có triệu chứng sốt không đặc biệt phát ban - trẻ lớn người lớn: Sốt cao đột ngột kèm nhức đầu, đau nhức hai bên hố mắt đau khắp người, đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, chán ăn * Thời kỳ toàn phát: Sốt cao 39-40 độC, kèm theo triệu chứng: - Đau nhức quanh hốc mắt - Đau cơ, đau khớp, mệt mỏi, chán ăn - Sưng hạch - Phát ban ra, ban dát sẩn ban kiểu sởi - Đơi có xuất huyết da, niêm mạc Rất xuất huyết nặng gây tử vong - Số lượng bạch cầu bình thường hạ, - Hematocrite bình thường - Số lượng tiểu cầu bình thường Đơi hạ - Khơng có dấu hiệu huyết tương Sốt thường vòng - ngày Tiên lượng tốt, không xảy sốc 6.2 Sốt xuất huyết Dengue: 6.2.1 Lâm sàng thể điển hình: - Sốt cao đột ngột, liên tục 39 đến 40 độ C từ - ngày, kèm triệu chứng như: + Mệt mỏi, chán ăn Đôi nôn + Đơi da xung huyết có phát ban + Đau người, đau cơ, đau khớp, nhức đầu, đau quanh hốc mắt - Biểu xuất huyết thường xuất vào ngày thứ bệnh Trường hợp khơng có xuất huyết có dấu hiệu dây thắt dương tính: + Xuất huyết ngồi da: Chấm xuất huyết da, vết bầm tím rõ xuất huyết mặt trước cẳng chân, mặt cẳng tay, gan bàn tay, lòng bàn chân Bầm tím chỗ tiêm truyền + Xuất huyết niêm mạc: Chảy máu cam, chảy máu chân răng, xuất huyết kết mạc, tiểu máu, kinh nguyệt kéo dài xuất kinh nguyệt sớm + Xuất huyết nội tạng: • Hệ tiêu hố: Nơn máu, đại tiện máu, có xuất huyết tiêu hố nhiều bệnh thường diễn biến nặng • Các nội tạng khác: não, phổi, thượng thận - Gan to: thường gặp trẻ em - Các biểu thoát huyết tương: + Da căng, nề mi mắt + Tràn dịch màng phổi (phát qua khám, X quang, siêu âm) + Có dịch ổ bụng, thường phát qua siêu âm Dịch khu trú rãnh gan thận Morison, túi Douglas - Biểu suy tuần hoàn cấp: + Những biểu suy tuần hoàn thường bắt đầu số dấu hiệu dự báo sớm như: • Vật vã, lơ mơ • Da xung huyết mạnh • Chân tay lạnh • Đau bụng vùng gan • Số lượng nước tiểu • Số lượng tiểu cầu giảm xuống nhanh chóng • Hematocrit đột ngột tăng cao + Biểu sốc: Sốc thường xảy vào ngày thứ đến ngày thứ bệnh, hay xuất nhiệt độ hạ xuống đột ngột • Mạch nhanh nhỏ, khó bắt • Huyết áp hạ tối đa 90 mmHg huyết áp kẹt (khoảng cách tối đa tối thiểu ≤ 20mmHg) • Da lạnh, chi lạnh • Thiểu niệu (khơng tiểu 4-6 giờ) 6.2.2 Các biểu lâm sàng gặp : - Viêm não-màng não - Hội chứng Reye : bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có kèm theo biểu suy gan nặng men gan tăng cao, tăng bilirubin, giảm prothrombin 6.2.3 Tiến triển: - Thời kỳ hồi phục sốt xuất huyết Dengue có sốc khơng sốc nhanh chóng: Bệnh nhân ăn ngon miệng thèm ăn dấu hiệu tiên lượng tốt Trong giai đoạn hồi phục gặp nhịp tim chậm loạn nhịp xoang khỏi vòng vài ngày - Nếu không xử lý kịp thời, sốc diễn biến nhanh với huyết áp tụt nhanh chóng đơi khơng đo được, mạch nhỏ khó bắt, bệnh nhân ỏ trạng thái lơ mơ, thở yếu Thời gian sốc thường ngắn bệnh nhân tử vong vòng 12 - 24 Khơng xử lý nhanh sốc gây toan chuyển hoá, giảm Natri máu xuất đông máu nội quản rải rác gây xuất huyết trầm trọng tiêu hoá quan khác Bệnh nhân xuất huyết não đưa đến mê Xét nghiệm 7.1 Xét nghiệm máu: Trong sốt xuất huyết Dengue, xét nghiệm máu ngoại vi thấy: - Tiểu cầu giảm mức 100.000/mm3, thường gặp vào ngày thứ trở - Hematocrit tăng 20% so với giá trị bình thường giai đoạn huyết tương - Bạch cầu: Bình thường hạ Tăng Plasmocyte (tương bào) - Giảm protein natri máu Transaminase huyết tăng nhẹ - Bổ thể (chủ yếu C3a, C5a) huyết giảm - Xét nghiệm đông máu tiêu Fibrin: giảm fibrinogen, prothrombin, yếu tố VIII, yếu tố VII, yếu tố XII, antithrombin II alpha antiplasmin Trong trường hợp nặng thấy có giảm prothrombin phụ thuộc vào vitamin K yếu tố V,VII, X 7.2 Xét nghiệm virut học: 7.2.1 Phân lập vi rút: - Bệnh phẩm: + Máu huyết ngày đầu + Khi bệnh nhân tử vong lấy bệnh phẩm gan, lách, hạch, tuyến ức - Các bệnh phẩm bảo quản thời gian ngắn (dưới 24 giờ) +40C Nếu bảo quản lâu phải để -70 0C - Nuôi cấy môi trường tế bào muỗi C6-36 10 Kết đáp ứng kháng thể phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu (HI) Đáp ứng kháng Khoảng thể cách thời gian mẫu mẫu Hiệu giá tăng ≥ ≥ ngày lần Hiệu giá tăng ≥ Với mẫu lần Hiệu giá tăng ≥ < ngày lần Hiệu giá lần Nhận định kết (bình phục) Không thay đổi Với mẫu ≥ 1: 2580 Không thay đổi ≥ ngày ≤ 1: 1280 ≤ ngày ≤ 1: 1280 Chỉ có mẫu ≤ 1: 1280 Không thay đổi ≤ 1:1280 ≥ 2560 ≤ 1:1280 Nhiễm virut tiên phát Nhiễm virut thứ phát Nhiễm virut tiên phát thứ phát Coi nhiễm virut thứ phát Không nhiễm virut Dengue Không xác định Không xác định 7.2.2.2 Phản ứng cố định bổ thể: - Phản ứng nhạy cảm phản ứng HI phản ứng trung hoà - Hiệu giá kháng thể lần tăng gấp lần hiệu giá kháng thể lần hai mẫu huyết cách tuần, chứng tỏ có đáp ứng thứ phát 7.2.2.3 Phản ứng trung hoà: - Trong nhiễm trùng tiên phát kháng thể trung hồ tương đối đặc hiệu đơn týp xuất sớm giai đoạn đầu thời kỳ hồi phục 7.2.2.4 MAC- ELISA - Trong nhiễm virut Dengue tiên phát thứ phát, phản ứng MAC-ELISA dùng để phát tăng kháng thể kháng Dengue đặc hiệu típ IgM, mẫu huyết lấy 12 ngày đầu giai đoạn cấp tính Trong nhiễm virut Dengue cấp tính, kháng thể kháng Dengue típ IgM dương tính đến 80-90%, vào ngày thứ - bệnh IgM tăng nhanh, đạt đỉnh cao sau khoảng tuần bệnh giảm dần - tháng 13 Bảng Giải thích kết MAC-ELISA Đáp ứng kháng Khoảng thể típ IgM cách mẫu huyết Tăng hiệu giá 14 ngày Tỷ lệ IgM/I Giải thích ý nghĩa gG Cao Thấp Hiệu giá cao, không 14 thay đổi ngày giảm Chỉ có Hiệu giá tăng mẫu xét cao nghiệm Cao Thấp Cao Thấp Nhiễm Flavivirus cấp, tiên phát Nhiễm Flavivirus cấp, thứ phát Nhiễm Flavivirus mới, tiên phát Nhiễm Flavivirus mới, thứ phát Nhiễm Flavivirus mới, tiên phát Nhiễm Flavivirus mới, thứ phát 7.2.3 Một số phương pháp mới: - Trong năm gần số phương pháp sử dụng để chẩn đoán nhiễm virut Dengue: PCR (Polymerase Chain Reaction), mảnh lai ghép (Hybridization probes), hố mơ miễn dịch (Immuno histochemistry) Người ta thường dùng RT-PCR (Reverse transcriptase - Polymerase Chain Reaction) để chẩn đoán virut Dengue phương pháp chẩn đoán nhanh, đặc hiệu, nhạy, đơn giản độ tin cậy cao Chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue 8.1 Chẩn đốn lâm sàng: theo tiêu chuẩn lâm sàng • Sốt cao đột ngột, liên tục từ đến ngày • Biểu xuất huyết: Thường xảy từ ngày thứ thứ bệnh • Gan to • Suy tuần hồn cấp: Sốc thường xảy vào ngày đến ngày thứ 14 8.2 Cận lâm sàng: - Tiểu cầu giảm ≤ 100.000 TB/mm3 - Biểu cô đặc máu: Hematocrite tăng ≥ 20% so với giá trị bình thường * Theo WHO với hai tiêu chuẩn lâm sàng (sốt xuất huyết) kèm theo số lượng tiểu cầu hạ có đặc máu đủ để chẩn đoán lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue 15 8.3 Phân độ lâm sàng sốt xuất huyết Dengue: - Theo WHO chia làm độ theo mức độ nặng nhẹ để xử trí • Độ 1: Sốt đột ngột từ đến ngày Dấu hiệu dây thắt dương tính dễ bầm tím da đụng đập nhẹ tiêm chích • Độ 2: Triệu chứng độ 1, kèm theo xuất huyết da niêm mạc • Độ 3: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp huyết áp kẹt Kèm theo triệu chứng da lạnh, ẩm, người bồn chồn vật vã li bì • Độ 4: Sốc sâu, mạch nhỏ, khó bắt, huyết áp không đo - Khi thăm khám bệnh nhân phải phân độ lâm sàng để xử trí thích hợp có suy tuần hồn Trong q trình diễn biến bệnh, bệnh nhân chuyển từ nhẹ sang nặng 8.4 Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với bệnh sau - Nhiễm virut cúm, sởi, Rubella - Các sốt vàng da chảy máu khác: Hantavirus - Thương hàn tuần đầu - Leptospirosis - Nhiễm não mô cầu - Nhiễm Rickettsia - Nhiễm trùng huyết - sốc nhiễm khuẩn - Sốt rét tiên phát Điều trị: 9.1 Điều trị bệnh sốt Dengue SXH Dengue không sốc (độ 1, 2) - Điều trị hỗ trợ phải theo dõi chặt chẽ, phát kịp thời sốc xảy để xử trí sớm 16 - Hạ sốt: + Chỉ can thiệp hạ sốt sốt cao có nguy gây co giật + Các biện pháp hạ nhiệt vật lý: • Để bệnh nhân buồng thống mát • Mặc quần áo mỏng, rộng • Chườm mát + Thuốc hạ nhiệt dùng là: Paracetamol Trẻ em tuổi dùng - tuổi 60 - 120 mg/lần - tuổi 120 mg/lần - 12 tuổi 60 mg/lần 240 mg lần • Tổng liều 24 khơng q lần khơng q 60 mg/kg Liều dùng trung bình 10-15 mg/kg /lần, 3-4 lần 24 • Cấm dùng ASPIRIN SALYCILATE, analgin, ibuprofen để điều trị gây xuất huyết, toan máu - Uống vitamin C đơn kết hợp với rutin (viên Rutin C) - Bù dịch sớm đường uống: + Thường dùng Oresol (NaCl 3,5g; Bicarbonate Na 2,5g; KCL 1,5g Glucoza 20g đóng thành gói pha với lít nước) + Nếu khơng có sẵn ORESOL dùng nước trái nước dừa, nước cam, nước chanh đường v.v - Truyền dịch: + Chỉ định: 17 • Nếu bệnh nhân độ I, II mà không uống được, nơn nhiều, có dấu hiệu nước • Hematocrite tăng cao, tiểu cầu hạ huyết áp mạch ổn định + Dịch truyền bao gồm glucose 5% pha với NaCl 0,9% theo tỷ lệ 1:1 dung dịch Ringer lactate 18 + Lượng dịch truyền trì: Cân nặng (kg) < 10 10 - 20 > 20 Khối lượng dịch trì (ml) truyền 24giờ 100/kg 1000 + 50 cho kg 10 kg 1500 + 20 cho kg 20 kg Truyền dịch SXH.Dengue độ 1, (WHO 1998) Sơ đồ 1: Truyền dịch SXH.Dengue độ 1, (WHO 1998) Truyền TM ban đầu Ringer lactat huyết mặn đẳng trương (HTMNĐT) – ml/kg/giờ truyền Cải thiện Hematocrit (Hct), HA ổn định, lượng nứơc tiểu Không cải thiện Hct tăng, mạch nhanh, HA hạ, nước tiểu Giảm lượng truyền TM Tăng lượng truyền TM 15 – 20 ml/kg/giờ (Xử trí SXH.D độ 3) Cải thiện Giảm lượng truyền TM ml/kg/giờ – Tiếp tục cải thiện Ngừng truyền mạch, HA bình thường, niệu tốt 19 9.2 Điều trị sốt xuất huyết Dengue có sốc (độ 3) - Điều trị hỗ trợ giống SXH.Dengue độ 1, - Cần chuẩn bị dịch truyền sau: + Natri clorua (Dextrose 5%) 0,9%, Ringer lactate, glucose 5% + Plasma chất thay plasma (HAES Steril 6%, dextran 40, albumin 5%, 50mg/l) gelatin - Cách thức truyền: + Phải thay nhanh chóng lượng plasma đi, dung dịch Ringer lactat dung dịch muối đẳng trương NaCl 0,9% pha glucose 5% theo tỷ lệ 1:1 truyền tĩnh mạch nhanh chóng với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ Sau phải kiểm tra lại hematocrite + Nếu sau người bệnh khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ trở bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, giảm tốc độ truyền Nếu sau bệnh nhân đỡ sốc, huyết áp gần trở bình thường hết kẹt, mạch quay rõ, chân tay ấm, Hematocrite giảm giảm tốc độ truyền xuống 5ml/kg cân nặng/giờ, 3-4 huyết áp mạch ổn định truyền 3ml/kg cân nặng / + Nếu sau truyền mà tình trạng sốc khơng cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu ít, hematocrite tiếp tục tăng) phải thay dịch truyền dung dịch cao phân tử với tốc độ 15 - 20 ml/kg/giờ sau đánh giá lại • Nếu sốc cải thiện, hematocrite giảm giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10ml/kg/giờ truyền - Sau tình trạng sốc tiếp tục cải thiện hemtocrit giảm giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7.5 ml/kg/giờ, - Sốc cải thiện hematocrite giảm chuyển sang truyền dịch Ringer lactate NaCl 0,9% kết hợp với glucose 5% với tốc độ ml/kg/giờ 3-4 20 giảm ml/kg/giờ huyết áp, mạch ổn định, hematocrite bình thường, tiểu nhiều ngừng truyền • Nếu sốc chưa cải thiện đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để định thái độ truyền dịch - Nếu sốc chưa cải thiện mà hematocrite giảm xuống rõ rệt 35% cần phải thăm khám để phát xuất huyết nội truyền máu tươi toàn phần Sơ đồ 2: Truyền dịch SXH.Dengue độ (WHO 1998) Sốc Mạch nhanh, HA hạ kẹt, lượng nước tiểu giảm, Hct tăng cao Truyền TM ban đầu tốc độ 15-20 ml/kg Ringer lactate acetat, 1/2 glucose 5% Cải thiện Không cải thiện Truyền TM 10 ml/kg HTMNĐT RL 1-2 Cải thiện Cao phân tử (CPT) 15 – 20 ml/giờ truyền Truyền TM 7.5 ml/kg HTMNĐT RL 1-2 Cải thiện Truyền TM ml/kg HTMNĐT RL 4-5 Cải thiện Truyền TM ml/kg HTMNĐT RL 4-6 Cải thiện CPT 10 ml/giờ 1-2 Cải thiện CPT 7.5 ml/giờ 1-2 21 Không cải thiện CPT 15–20 ml/giờ, Cải thiện Không cải thiện Ngừng truyền HA, mạch, Hct bình Cải thiện 22 Hct giảm >35%, truyền máu 10 ml/kg/giờ Hct tăng, tiếp tục truyền CPT 9.3 Cách xử trí sốt xuất huyết Dengue độ (Sốc Dengue) - Trường hợp sốt xuất huyết Dengue vào viện với sốc sâu, mạch khó bắt, huyết áp khơng đo (HA = 0) phải xử trí khẩn trương để bệnh nhân nằm đầu thấp, thở oxy đồng thời dùng bơm tiêm to (kim số 18) bơm trực tiếp vào tĩnh mạch huyết mặn đẳng trương Ringer lactate với tốc độ 20 ml/kg 15 phút Sau dùng chất cao phân tử (plasma dextran ) với tốc độ 20 ml/kg 15 phút để nhanh chóng đưa bệnh nhân khỏi sốc Sau lấy huyết áp mạch rõ truyền tĩnh mạch dịch cách xử trí sốt xuất huyết Dengue độ III Sơ đồ 3: Truyền dịch sốt xuất huyết Dengue độ (WHO 1998) Mạch không bắt (HA = 0) Bơm trực tiếp Ringer lactat HTMNĐT 20 HA kẹt, HA tối đa thấp Không cải thiện (HA = 0) CPT 15 – 20 ml/kg/giờ truyền Bơm CPT 20 ml/kg/15 phút Đo CVP Khi đo HA, lấy mạch Xử trí SXH.Dengue độ 9.4 Những điều cần lưu ý truyền dịch: 23 - Ngừng truyền dịch huyết áp mạch trở bình thường, tiểu nhiều, hematocrite bình thường Nói chung khơng cần thiết bù dịch sau hết sốc 24 - Cần ý đến tái hấp thu huyết tương ngồi lòng mạch trở lại lòng mạch (giảm hematocrite sau ngừng truyền) tiếp tục truyền dịch gây tăng thể tích máu, thừa nước dẫn đến suy tim phù phổi cấp Khi bình phục giảm hematocrite khơng có nghĩa xuất huyết nội tạng huyết áp bình thường, tiểu nhiều, mà hematocrite giảm tái hấp thu Khi có tượng bù dịch tải cần phải dùng thuốc lợi tiểu furosemid 9.5 Khi điều trị sốc, cần phải ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải thăng kiềm toan Hạ Natri máu thường xảy hầu hết trường hợp sốc nặng đơi có toan chuyển hố Do cần ý điều chỉnh điện giải thăng kiềm toan 9.6 Truyền máu - Chỉ định + Có biểu xuất huyết nặng hematocrit < 35% + Sốc không cải thiện mà hematocrite giảm xuống nhanh chóng (hematocrit > 35%) - Lượng máu truyền 10 ml/kg/lần - Truyền khối tiểu cầu số lượng tiểu cầu giảm 30.000/mm3 có biểu xuất huyết 9.7 Thở Oxy - Tất bệnh nhân có sốc cần thở Oxy 9.8 Sử dụng thuốc vận mạch - Khi sốc kéo dài, cần phải đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để định thái độ xử trí Nếu truyền dịch đầy đủ mà huyết áp hạ CVP ≥ 10 cmH2O nên truyền tĩnh mạch Dopamin, liều lượng ban đầu mcg/kg/phút 9.9 Săn sóc theo dõi bệnh nhân sốc 24 • Giữ ấm, có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15 phút đến 30 phút/lần Đo nhiệt độ - giờ/lần, đo hematocrite giờ/lần đầu Sau giờ/lần sốc ổn định • Ghi lượng nước xuất nhập 24 giờ, nước tiểu • Theo dõi tình trạng bụng, phổi, màng tim để theo dõi thoát dịch 9.10 Các biện pháp điều trị khác • Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở cần phải chọc hút để giảm bớt dịch • Khơng dùng Corticoid điều trị sốc Dengue 9.11 Tiêu chuẩn cho bệnh nhân xuất viện: - Hết sốt, tỉnh táo - Ăn ngon miệng - Tiểu nhiều, mạch huyết áp bình thường - Hematocrit tiểu cầu bình thường - Hết tràn dịch màng bụng, màng phổi 10 Phòng bệnh Hiện chưa có vacxin phòng bệnh khơng có thuốc điều trị đặc hiệu nên việc phòng bệnh chủ yếu dựa vào phòng chống vectơ truyền bệnh Các biện pháp bao gồm - Các biện pháp tác động môi trường: Nhằm giảm tới mức thấp sinh sản muỗi giảm tiếp xúc người với vectơ + Cải tạo môi trường: Tác dụng lâu dài với nơi sinh sản muỗi + Nâng cấp hệ thống cung cấp nước để hạn chế người dân sử dụng dụng cụ chứa nước trở thành nơi thuận lợi cho bọ gậy phát triển 25 + Can thiệp vào môi trường: Tác động trực tiếp tới ổ bọ gậy chủ yếu thứ yếu, quản lý huỷ hoại ổ bọ gậy tự nhiên thoát nước tốt cho thiết bị cấp nước, loại bỏ dụng cụ chứa nước, xử lý chất thải nơi muỗi phát triển chai lọ, vỏ đồ hộp + Diệt muỗi-bọ gậy biện pháp sinh học hoá chất - Bảo vệ cá nhân: tránh muỗi đốt + Dùng hương muỗi, bình xịt muỗi + Sử dụng rèm tẩm hố chất diệt trùng + Sử dụng quần áo chống muỗi 26 ... hốc mắt - Biểu xuất huyết thường xuất vào ngày thứ bệnh Trường hợp khơng có xuất huyết có dấu hiệu dây thắt dương tính: + Xuất huyết ngồi da: Chấm xuất huyết da, vết bầm tím rõ xuất huyết mặt trước... tạo huyết hồi phục sau hết sốt Lâm sàng Nhiễm virút Dengue gây bệnh cảnh: Nhiễm Virut Dengue Khơng có triệu chứng Sốt đơn (Sốt virus) Khơng xuất huyết Có triệu chứng Sốt Dengue Sốt xuất huyết. .. hai tiêu chuẩn lâm sàng (sốt xuất huyết) kèm theo số lượng tiểu cầu hạ có đặc máu đủ để chẩn đoán lâm sàng bệnh sốt xuất huyết Dengue 15 8.3 Phân độ lâm sàng sốt xuất huyết Dengue: - Theo WHO