Sốt xuất huyết dengue

Sốt xuất huyết Dengue Hà Nội, ngày 20/2/2020 Nhóm 3- BVTNTW Phần hành Họ tên BN: TRẦN VĂN HUYNH Tuổi: 25 Giới : Nam Địa chỉ: Phương Liên-Đống Đa-HN Nghề nghiệp: Công nhân Ngày vào viện: 19/2/2020 Ngày làm bệnh án: 20/2/2020 Phần chuyên môn Lý vào viện: Ho, sốt Bệnh sử: Cách vào viện ngày, BN xuất ho khan, ho nhiều vào buổi sáng kèm đau tức ngực BN đo nhiệt độ 37.5 độ C BN không đau đầu, không đau mỏi người, ăn uống đại tiểu tiện bình thường, khơng điều trị gì, khơng theo dõi thân nhiệt Ngày qua, bệnh nhân ho tăng lên, mệt mỏi, khơng rõ sốt, vào viện khám Tình trạng BN lúc vào viện: • • • • • • BN tỉnh, mệt Sốt 38 độ C, mạch: 90, HA 120/70 Khơng có xuất huyết da HCNT (+) Phổi: RRPN giảm đáy phổi, rale nổ rải rác Tim: T1, T2 rõ, đều, không tiếng thổi bất thường • Bụng mềm, gan lách không to Phần chuyên môn Tiền sử: • Dịch tễ: Khơng có yếu tố bất thường • Bản thân: Chưa phát bất thường • Dị ứng: chưa ghi nhận • Gia đình: chưa phát bất thường Phần chuyên môn Khám (20/2/2020) 4.1 Toàn thân: - Thể trạng gầy, BMI= 17.96 - DHST: M:85 l/p HA:110/80mmHg Nhiệt độ:37,3oC Nhịp thở: 18l/p - Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết da, niêm mạc - Không phù - Hạch ngoại vi: Phần chuyên môn 4.2 Khám phận: Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Nhịp thở: 18l/ phút - Không tràn da, không điểm đau - Rung giảm vùng đáy phổi phải - RRPN giảm vùng rốn đáy phổi Phải, khơng rale Phần chun mơn Tuần hồn: - Tim đều, T1, T2 rõ Tần số 85ck/phút Không tiếng thổi bất thường - Mạch ngoại vi bắt rõ, bên Tiêu hóa: - Bụng mềm, khơng chướng, khơng điểm đau bất thường - Gan, lách không to Các phận khác chưa phát bất thường Phần chun mơn Tóm tắt bệnh án BN nam, 25 tuổi, vv ho, sốt Bệnh diễn biến ngày Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: - Sốt nóng liên tục 38 độ C - Ho khan, ho nhiều vào sáng sớm kèm tức ngực - Phổi: HC giảm vùng đáy phổi Phải, không rale - HCXH (-): Không xuất huyết da, niêm mạc, mạch, huyết áp ổn định - Khơng có yếu tố dịch tễ bất thường Phần chun mơn Chẩn đốn sơ bộ: Theo dõi viêm phổi thùy Phải Phần chuyên môn CLS làm: - CTM: Hb: 124 Hct: 0.389 BC: 9.3 TC: 4.11 - Hóa sinh máu: CRP: 118 AST, ALT, ure, creatinin: giới hạn bình thường - Test nhanh cúm A, B (-) - XN huyết NS1(+), IgM Dengue(+) Phần chuyên môn CLS làm - XQ ngực thẳng: H/ả Viêm phổi chưa loại trừ lao, TDMP P Tổn thương đám mờ thâm nhiễm xung quanh vị trí đỉnh phổi P Dày rãnh liên thùy, dày mô kẽ rải rác trường phổi Mờ, tù góc sườn hồnh phải Phần chun mơn Chẩn đốn xác định: Sốt xuất huyết Dengue thể thông thường- Viêm phổi- TD lao phổi Đề xuất XN: - Cấy đờm AFB - Xét nghiệm HIV 10 Hướng điều trị tại: - Điều trị triệu chứng: Hạ sốt sốt 38.5 độ C - Bổ sung đủ nước, điện giải đường uống - Đảm bảo dinh dưỡng  ... Chẩn đốn xác định: Sốt xuất huyết Dengue thể thông thường- Viêm phổi- TD lao phổi Đề xuất XN: - Cấy đờm AFB - Xét nghiệm HIV 10 Hướng điều trị tại: - Điều trị triệu chứng: Hạ sốt sốt 38.5 độ C -... nhân ho tăng lên, mệt mỏi, khơng rõ sốt, vào viện khám Tình trạng BN lúc vào viện: • • • • • • BN tỉnh, mệt Sốt 38 độ C, mạch: 90, HA 120/70 Khơng có xuất huyết da HCNT (+) Phổi: RRPN giảm đáy... sớm kèm tức ngực - Phổi: HC giảm vùng đáy phổi Phải, không rale - HCXH (-): Không xuất huyết da, niêm mạc, mạch, huyết áp ổn định - Không có yếu tố dịch tễ bất thường Phần chun mơn Chẩn đoán sơ