NỒNG độ HOMOCYSTEIN ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH điều TRỊ tại VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG THANH SƠN KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ HOMOCYSTEIN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM Chuyên ngành : Tim mạch Mã số : 8720107 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGSTS Phạm Thị Hồng Thi HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AACE ADA ACC ACCF AHA BHMT BMI CBS CI CRP hs CS CSE CZ DSA ĐMV ĐTN ĐTĐ EASD ESC THA HbA1c Hcy HDL-C ICAM-1 IU LAD LCx LDL-C LM MCP MLCT : American Assocication of Clinical Endocrinnologists Hiệp hội nhà nội tiết lâm sàng Mỹ : American Diabetes Assocication (Hội đái tháo đường Mỹ ) : American College of Cardiology (Trường môn tim mạch Mỹ) : American College of Cardiology Foundation (Hiệp hội trường môn tim mạch Mỹ) : American Heart Association (Hội tim mạch Mỹ) : Betain homocystein methyltransferase : Body Mass Index (Chỉ số khối thể) : Cystathionine ß-synthase : Confidence interval (Khoảng tin cậy) : High-sensitivity C-reactive protein (Protein phản ứng C độ nhạy cao) : Cộng : Cystathionine-γ-lyase : Ciglitazone : Digital subtraction angiography (Kĩ thuật chụp mạch máu xóa nền) : Động mạch vành : Đau thắt ngực : Đái tháo đường : European Association for the Study of Diabetes (Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường Châu Âu) : European Society of Cardiology (Hiệp hội tim mạch Châu Âu) : Tăng huyết áp : Hemoglobin A1C : Homocystein : High density lipoprotein cholesterol : Intercellular cell adhesion molecule-1 : Intemational unit (Đơn vị quốc tế) : Left anterior descending (Động mạch liên thất trước hay động mạch xuống trước trái) : Left circumflex (Động mạch mũ hay động mạch mũtrái) : Low density lipoprotein cholesterol : Left main (Thân chung động mạch vành trái hay nhánh trái chính) : Monocyte chemoattractant protein (Protein hóa ứng động bạch cầu đơn nhân) : Mức lọc cầu thận MS MTHFR NCEP : Methionine synthase : Methylenetetrahydrofolate reductase : National Cholesterol Education Program (Chương trình Giáo dục Quốc gia Cholesterol) NMCT : Nhồi máu tim NO : Nitric oxid OR : Odds ratio (Tỷ số chênh) RCA : Right coronary artery (Động mạch vành phải) RR : Risk ratio (Tỷ số nguy cơ) SAM : S-adenosylmethionine TBMMN : Tai biến mạch máu não TG : Triglyceride THA : Tăng huyết áp THF : Tetrahydrofolate TNF : Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử khối u) TNT : Troponin T UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghiên cứu tiến cứu đái tháo đường Vương quốc Anh) WHF : World Heart Federation (Liên đoàn tim mạch giới) WHO : World Health Orgnization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tăng huyết áp 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh THA nguyên phát .3 1.1.3 Xác định đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp .6 1.1.4 Các thăm dò cận lâm sàng .8 1.1.5 Các yếu tố nguy bệnh tim mạch bệnh nhân THA 1.1.6.Tổn thương quan đích gặp tăng huyết áp 1.1.7 Hội chứng động mạch vành cấp bệnh nhân tăng huyết áp 10 1.2 Tổng quan homocysteine 12 1.2.1 Q trình chuyển hóa homocystein .12 1.2.2 Tăng homocystein máu 17 1.3 Tình hình nghiên cứu Homocystein bệnh nhân bệnh tăng huyết áp bệnh mạch vành 21 1.3.1 Nghiên cứu giới .21 1.3.2 Nghiên cứu nước 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .27 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện 27 2.2.3 Nội dung nghiên cứu .27 2.2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu .33 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu .35 2.3 ĐẠO ĐỨC Y HỌC TRONG NGHIÊN CỨU .37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 39 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, số khối thể nhóm nghiên cứu 39 3.1.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân THA có hội chứng động mạch vành cấp 40 3.2 Nồng độ Homocystein huyết tương bệnh nhân đái tháo đường týp có hội chứng động mạch vành cấp 41 3.2.1 Nồng độ homocystein huyết tương chung 41 3.2.2 Nồng độ homocystein huyết tương theo giới 41 3.2.3 Nồng độ homocystein huyết tương theo nhóm tuổi 41 3.2.4 Nồng độ homocystein huyết tương theo số yếu tố nguy tim mạch nhóm THA có hội chứng động mạch vành cấp 41 3.3 Liên quan nồng độ Homocystein huyết tương với số yếu tố nguy tim mạch, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân THA có hội chứng động mạch vành cấp 41 3.3.1 Liên quan nồng độ homocystein huyết tương với số yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân THA có hội chứng động mạch vành cấp 41 3.3.2 Liên quan nồng độ homocystein huyết tương với số đặc điểm lâm sàng 41 3.3.3 Liên quan nồng độ homocystein huyết tương với số đặc điểm cận lâm sàng 41 Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN .42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN – KHUYẾN NGHỊ .42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG Sơ đồ 1.2 Sự phát triển nứt vỡ mảng xơ vữa thể lâm sàng hội chứng động mạch vành cấp Sơ đồ 1.1 Q trình chuyển hóa homocystein Bảng 1.1 Thái độ bệnh nhân THA đo lần đầu Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp .33 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại số khối thể áp dụng cho người châu trưởng thành 34 Bảng 2.3 Phân loại rối loạn lipid máu 34 Bảng 3.1: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 39 Bảng 3.2 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo giới nhóm nghiên cứu .39 Bảng 3.3 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi nhóm nghiên cứu .40 Bảng 3.4 So sánh tỷ lệ, giá trị trung bình số khối thể bệnh nhân 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) ngày vấn đề thời sự, bệnh phổ biến giới Việt Nam, mối đe dọa lớn sức khỏe người, nguyên nhân gây tàn phế tử vong hàng đầu người cao tuổi Tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp cao có xu hướng tăng nhanh khơng nước có kinh tế phát triển mà nước phát triển [1] Theo ước tính nhà khoa học mỹ năm 2025 tổng số người mắc bệnh tăng huyết áp giới khoảng 1,56 tỷ người mà ¾ số thuộc nước phát triển có Việt Nam[2],[3] Các số liệu điều tra thống kê tăng huyết áp Việt Nam cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp năm 1960 chiếm 1,6% dân số, 1982 1,9%, năm 1992 tăng lên 11,79% dân số, 2002 Miền Bắc 16,3%, riêng thành phố Hà Nội có tỷ lệ 23,2%, cịn năm 2004 thành phố Hồ Chí Minh 20,5% [1] Tăng huyết áp gây nhiều biến chứng nguy hiểm như:Tai biến mạch máu não,suy tim, bệnh mạch vành, suy thận có khoảng 49% bệnh nhân mắc bệnh mạch vành có liên quan đến tăng huyết áp Hội chứng động mạch vành cấp là biểu xấu thường gặp bệnh động mạch vành, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong nước phát triển[4] Mặc dù hàng loạt yếu tố nguy truyền thống hút thuốc lá, béo phì, rối loạn lipid máu tăng huyết áp giải thích cho tỷ lệ lớn bệnh nhân có biến cố tim mạch Nhưng việc xác định gặp khó khăn cá thể khơng có có vài yếu tố nguy truyền thống hay thang điểm dự đoán nguy thấp [5] Trong năm gần nhiều tác giả nước nước ý đến yếu tố độc lập làm gia tăng thêm nguy mắc bệnh tim mạch, Homocysteine (Hcy) huyết tương [6],[7] Homocystein axit amin có chứa nhóm sulfur phân tử,được tạo thành q trình chuyển hóa methionin Trong huyết tương, homocystein toàn phần tồn dạng tự kết hợp Homocystein máu công nhận yếu tố nguy độc lập bệnh xơ vữa động mạch từ gần năm thập kỷ qua[8],[9] Trên giới có nhiều nghiên cứu lâm sàng dịch tễ tăng homocystein máu có liên quan đến phát triển vữa xơ huyết khối tăng tạo cục máu đơng, tình trạng stress oxy hóa, rối loạn chức nội mạc,là yếu tố nguy nhiều bệnh, độc lập với tăng huyết áp, bệnh động mạch vành yếu tố nguy truyền thống khác [7], [10], [11], [12] tăng mol/l nồng độ homocystein tăng khoảng 20% - 30% nguy biến cố bệnh động mạch vành tăng 50% tử vong bệnh tim mạch [13],[14],[15] Ở Việt Nam, cịn nghiên cứu đề cập đến vai trò homocystein máu hội chứng mạch vành cấp, đặc biệt bệnh nhân tăng huyết áp Vì vậy, để góp phần tìm hiểu yếu tố nguy mới,với hy vọng phát sớm tăng homocystein làm giảm tiến trình biến chứng tim mạch tiên lượng cho bệnh nhân tăng huyết áp với biến cố hội chứng đông mạch vành cấp, tiến hành nghiên cứu đề tài “ khảo sát nồng độ homocystein huyết tương bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứng động mạch vành cấp” với mục tiêu sau: khảo sát nồng độ homocystein huyết tương bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứng động mạch vành cấp Tìm hiểu mối liên quan nồng độ homocystein huyết tương với số yếu tố nguy tim mạch mức độ tổn thương mạch vành bệnh nhân tăng huyết áp có hội chứng động mạch vành cấp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tăng huyết áp 1.1.1 Định nghĩa Cho đến nay, Tổ chức Y tế giới hội THA quốc tế (World Health Organization - International Society of Hypertension WHO -ISH) thống gọi THA huyết áp tâm thu 140 và/ huyết áp tâm trương 90 mmHg [16] 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh THA nguyên phát Nguyên nhân sinh bệnh học THA nguyên phát đến cịn chưa rõ, biểu lâm sàng có biến chứng não, tim mạch, thận, mắt Vì THA có biểu bệnh nhiều quan đích nên người ta thường nghĩ tới chất, yếu tố gây ảnh hưởng đến đồng thời nhiều quan lúc [16] Tăng huyết áp động mạch thường kèm theo biến đổi sinh lý bệnh liên quan đến hệ thần kinh giao cảm, thận, rennine - angiotensine chế huyết động, dịch thể khác (Phạm Khuê -1982) * Biến đổi huyết động Tần số tim tăng, lưu lượng tim tăng dần, thời kỳ đầu có tượng co mạch để phân bổ lại máu lưu thơng từ ngoại vi tim phổi sức cản mạch máu tăng dần Tim có biểu tăng hoạt động bù trừ dẫn đến dày thất trái Huyết áp sức cản ngoại biên toàn tăng dần Lưu lượng tim lưu lượng tâm thu giảm, cuối đưa đến suy tim Trong biến đổi huyết động, toàn hệ thống động mạch thường bị tổn thương sớm Trước người ta nghĩ có tiểu động mạch bị biến đổi co mạch làm gia tăng sức cản ngoại biên Hiện nay, người ta thấy mạch máu lớn có vai trị huyết động học THA Chức biết đến động mạch lớn làm giảm xung động lưu lượng máu tim bóp thơng số độ dãn động mạch (compliance artérielle) biểu thị tốt khả động mạch Sự giảm thông số cho thấy độ cứng động mạch lớn, diễn biến THA lên động mạch lâu dài làm tăng công tim dẫn đến phì đại thất trái Đồng thời việc gia tăng nhịp đập (hyperpulsatilité) động mạch đưa đến hư hỏng cấu trúc đàn hồi sinh học (bioelastomeres) vách động mạch Tại thận, tăng sức cản mạch thận, giảm lưu lượng máu thận chức thận suy giảm thời gian đầu tốc độ lọc cầu thận hoạt động chung thận cịn trì Tại não, lưu lượng giữ thăng giới hạn định thời kỳ có THA rõ Khi huyết áp tăng, sức cản ngoại biên tăng thể tích huyết tương có xu hướng giảm thận suy, thể tích dịch máu tăng đưa đến phù *Biến đổi thần kinh Ở thời kỳ đầu ảnh hưởng hệ giao cảm biểu tăng tần số tim tăng lưu lượng tim Sự hoạt động hệ thần kinh giao cảm biểu lượng Catecholamine huyết tương dịch não tủy adrenaline, noradrenaline, nồng độ chất thay đổi bệnh THA Hệ thần kinh tự động giao cảm điều khiển bới hệ thần kinh trung ương hành não - tủy sống hai hệ liên hệ qua trung gian thụ cảm áp lực Trong THA thụ cảm áp lực điều chỉnh đến mức cao với ngưỡng nhạy cảm cao * Biến đổi dịch thể Hệ Renin-Angiotensine- Aldosteron (RAA): Hiện chứng minh có vai trị quan trọng ngồi tác dụng ngoại vi cịn có tác dụng trung uơng não gây THA qua thụ thể angiotensine II (UNGER-1981, M PINT, 1982) Có tác giả chia THA nguyên phát dựa vào nồng độ renine cao, ... biến mạch máu não,suy tim, bệnh mạch vành, suy thận có khoảng 49% bệnh nhân mắc bệnh mạch vành có liên quan đến tăng huyết áp Hội chứng động mạch vành cấp là biểu xấu thường gặp bệnh động mạch vành, ... lâm sàng bệnh nhân THA có hội chứng động mạch vành cấp 40 3.2 Nồng độ Homocystein huyết tương bệnh nhân đái tháo đường týp có hội chứng động mạch vành cấp 41 3.2.1 Nồng độ homocystein. .. thấy mạch máu lớn có vai trị huyết động học THA Chức biết đến động mạch lớn làm giảm xung động lưu lượng máu tim bóp thơng số độ dãn động mạch (compliance artérielle) biểu thị tốt khả động mạch