KẾT QUẢ điều TRỊ NHỒI máu não cấp DO tắc MẠCH não BẰNG DỤNG cụ cơ học

Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân đột quỵ não cấp do tắc mạch não bằng DCCH tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.. Ví dụ như tắcđộng mạch não giữa điều trị nội khoa thường quy tỷ lệ tử

NGUYỄN THỊ THU DUNG

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ NHåI M¸U N·O CÊP

DO T¾C M¹CH N·O B»NG DôNG Cô C¥

ACA : Anterior cerebral artery ( động mạch não trước)

BA : Basal artery ( Động mạch thân nền)

CT : Computed tomography ( chụp cắt lớp vi tính sọ não)

CTA : CT Angiography ( chụp cắt lớp vi tính mạch máu)

DCCH : dụng cụ cơ học

DSA : digital substraction angiography ( chụp động mạch số hóa xóa nền)MCA : middle cerebral artery ( Động mạch não giữa)

ICA : Internal carotid artid artery ( Động mạch cảnh trong)

INR : Intenational normalized ratio (Chỉ số ỈN hoặc chỉ số bình thường hóa

quốc tê INR)

PCA : Porterior cerebral artery ( Động mạch não sau)

TICI : Thrombolysis in myocardial infarction ( Thang điểm tiêu huyết khối

trong nhồi máu cơ tim)

TPA : Tissue plasminogen activator ( Thuốc hoạt hóa Plaminogen mô)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa về thiếu máu não cục bộ hay nhồi máu não 3

1.2 Giải phẫu hệ thống động mạch máu não ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu não 3

Kỳ (National Institutes of Health Stroke Scanle- NIHSS) 7

1.5 Đặc điểm cận lâm sàng của tắc các nhánh lớn động mạch, thang điểm Aspect trên phim CT sọ, thang điểm đánh giá tuần hoàn bàng

hệ 8

1.6 Tổng quan về điều trị hút huyết khối động mạch não 12

1.6.1 Chỉ định điều trị can thiệp nội mạch bằng dụng cụ cơ học [9], [12]

12

1.6.2 Chỉ định lấy huyết khối kết hợp với dùng thuốc tiêu huyết khối 9],

[12] 12

1.6.3 Các yếu tố tiên lượng hút huyết khối 13

1.6.4 Chống chỉ định điều trị can thiệp nội mạch [9], [12] 13

1.6.6 Các dụng cụ lấy huyết khối [12] 15

1.6.7 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ

cơ học [12] 17

1.7 Theo dõi sau hút huyết khối: 19

1.8 Điều trị nội khoa 20

CHƯƠNG 2 22

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu: 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 22

2.1.3 Thời gian ngiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 23

2.2.3 Công cụ thu thập số liệu 23

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 23

2.2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 23

2.3 Xử lý số liệu 25

2.4 Hạn chế sai số 25

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 26

CHƯƠNG 3 27

DỰ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ não cấp tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên 27

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 29

3.2 Nhận xét về kết quả điều trị nhồi máu não cấp bằng DCCH tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên 30

3.2.1 Phương pháp điều trị 30

3.2.2 Đánh giá lâm sàng sau 24 giờ điều trị 32

3.2.3 Đánh giá cận lâm sàng sau 24 giờ điều trị 32

3.2.4 Liên quan giữa phương pháp điều trị và kết quả điều trị sau 1 tuần

4.1 Mô tả điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ não cấp

do tắc mạch não tại khoa Thần kinh, Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên 34

4.1.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 34

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 34

4.2 Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân đột quỵ não cấp do tắc mạch não bằng DCCH tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên 34

4.2.1 Thời gian điều trị 34

4.2.2 Các DCCH dùng trong hút huyết khối 34

4.2.3 Mức độ tái thông sau hút huyết khối 34

4.2.4 Biến cố chảy máu trong và sau can thiệp: đánh giá có hoặc không

34

4.2.5 Đánh giá lâm sàng sau 24 giờ điều trị 34

4.2.9 Đánh giá hiệu quả điêu trị sau 3 tháng 35

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 36

TÀI LIỆU THAM KHẢO 37

PHỤ LỤC 42

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 27

Bảng 3.2 Thời điểm khởi phát bệnh 27

Bảng 3.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ nhồi máu não 28

Bảng 3.4 Tiền sử các bệnh đã mắc 28

Bảng 3.5 Tiền sử dùng thuốc 28

Bảng 3.6 Bảng đánh giá điểm NIHSS 29

Bảng 3.7 Diện nhồi máu trên phim CT sọ não tính theo Aspect 29

Bảng 3.8 Vị trí các mạch não bị tắc 29

Bảng 3.9 Tuần hoàn bàng hệ trên phim CTA 30

Bảng 3.10 Các xét nghiệm khác 30

Bảng 3.11 Bảng liên quan giữa sử dụng DCCH với mức độ tái thông sau can thiệp 31

Bảng 3.12 Thời gian tái thông mạch của nhóm điều trị bằng DCCH 31

Bảng 3.13 Biến cố chảy máu nội sọ sau hút huyết khối 31

Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân hút huyết khối và điều trị rt-TP kết hợp 31

Bảng 3.15 Điểm NIHSS sau 24 giờ điều trị 32

Bảng 3.16 Hình ảnh CT sọ sau 24 giờ điều trị 32

Bảng 3.17 Liên quan giữa phương pháp điều trị và kết quả điều trị sau 1 tuần 32

Bảng 3.18 Liên quan giữa phương pháp điều trị và kết quả điều trị sau 3 tháng 33

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các dụng cụ khi phẫu thuật 30

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình ảnh động mạch não tuần hoàn não trước,đa giác Wilis, động 5

mạch đốt sống thân nền 5

Hình 1.2: Hình ảnh tắc động mạch não giữa 10

Hình 1.3: Hình ảnh giảm tỷ trọng và xóa dải băng thùy đảo 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thách thức của đột quỵ trên toàn cầu rất lớn, với 1,6 triệu đột quỵ mỗinăm và khoảng 6 triệu trường hợp tử vong mỗi năm Hơn 2 thập kỷ qua, gánhnặng của đột quỵ tăng 26% Trên 80% trường hợp đột quỵ xảy ra ở các nước

có thu nhập thấp và trung bình Mục tiêu giảm tỷ lệ đột quỵ và tỷ lệ tử vong,tàn phế do đột quỵ là chiến lược quan trọng trên toàn cầu Việc hình thành cácđơn vị chăm sóc đột quỵ ở khắp mọi nơi trên toàn thế giới được khuyến khíchvới mục đích cải thiện kết quả điều trị đột quỵ cấp.[9]

Đột quỵ nhồi máu não được đặc biệt chú ý, với tỷ lệ mắc chiếm khoảng85% các trường hợp đột quỵ Trong đó đột quỵ nhồi máu não do tắc cácnhánh lớn của động mạch não chỉ chiếm 3,7% nhưng lại là nguyên nhân gây

tử vong hàng đầu hoặc để lại di chứng tàn phế nặng nề.[5] Ví dụ như tắcđộng mạch não giữa điều trị nội khoa thường quy tỷ lệ tử vong là 15,2%, tànphế là 76,8%.[7]

Những tiến bộ trên thế giới trong sử dụng thuốc tiêu sợi huyết bằngđường tĩnh mạch giai đoạn sớm trước 4,5 tiếng hoặc đường động mạch trước

6 tiếng và can thiệp nội mạch lấy huyết khối đã cứu sống và mang lại cuộcsống có chất lượng hơn cho những bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não

Ở Việt Nam, các phương pháp điều trị tiến bộ này đã được áp dụng và

có hiệu quả cao trong điều trị cho bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp tạinhiều trung tâm đột quỵ lớn trong cả nước

Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên là Bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh,đảm nhận chức năng bệnh viện vùng có nhiệm vụ khám, chữa bệnh cho nhândân các tỉnh miền núi phía Bắc ở tuyến cao nhất Cùng với sự phát triển củanhiều chuyên ngành, cấp cứu bệnh nhân đột quỵ là nhiệm vụ quan trọng của

bệnh viện Các can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học hay điều trị tiêuhuyết khối trong nhồi máu não đã được triển khai tích cực từ năm 2017.

Vì vậy, để đánh giá quá trình triển khai này chúng tôi thực hiện đề tài

“Kết quả điều trị nhồi máu não cấp do mạch não bằng dụng cụ cơ học tạiBệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ 2018-2020” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp

do tắc mạch não được điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

2 Đánh giá kết quả điều trị nhồi máu não cấp do tắc động mạch não bằng dụng cụ cơ học và các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa về thiếu máu não cục bộ hay nhồi máu não

Nhồi máu não là tình trạng mô não bị chết do hậu quả của gián đoạndòng máu đến một khu vực của não, do tắc nghẽn một động mạch não hoặcđộng mạch cảnh hoặc ít gặp hơn là do tắc một tĩnh mạch não.[9]

Nhồi máu não chiếm khoảng 85% trong các trường hợp đột quỵ não,được phân loại [5] theo bản chất tổn thương là:

+ Nhồi máu theo khu vực động mạch

+ Nhồi máu vùng tiếp giáp giữa các nhánh mạch

+ Nhồi máu ổ khuyết

1.2 Giải phẫu hệ thống động mạch máu não ứng dụng trong chẩn đoán

và điều trị nhồi máu não.

Não được nuôi dưỡng nhờ hai hệ thống động mạch là hệ động mạchcảnh trong hai bên và hệ động mạch đốt sống thân nền

1.2.1 Động mạch cảnh gốc [1],[2], [32]

Động mạch cảnh gốc bên trái thường xuất phát từ quai động mạch chủ,bên phải thường xuất phát từ thân động mạch cánh tay đầu Từ nguyên ủyđộng mạch chạy thẳng lên đến đoạn ngang mức C4 tách ra thành 2 nhánh tận

là động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài

1.2.2 Động mạch cảnh trong (ICA) [32]

Động mạch cảnh trong đều xuất phát từ xoang cảnh ngang mức C4 củađộng mạch cảnh chung Động mạch cảnh trong đi lên trên ra sau rồi tới nền sọvào xương đá đi vào trong sọ Động mạch chạy ra trước vào trong xoang hangrồi thoát ra qua lỗ ở phần trước xoang hang vào trong não chạy cong lên trên

ra sau và ra ngoài rồi tận hết bằng cách chia ra các nhánh tận

Động mạch cảnh trong được phân ra thành 7 đoạn: đoạn cổ (C1); đoạn

đá (C2); đoạn lỗ rách (C3); đoạn xoang hang (C4); đoạn mỏm yên (C5); đoạnmắt (C6); đoạn thông (C7)

Các nhánh tận gồm động mạch não trước và động mạch não giữa và 3nhánh bên chính là động mạch mắt, động mạch thông sau và động mạch mạchmạc trước [1], [2], [3], [4], [32]

+ Động mạch não trước (ACA):

Đi ra phía trước và phía trong, nằm ở mặt trong của thùy trán Độngmạch não trước được chia thành 2 đoạn là A1 và A2

Hai động mạch não trước đi rất gần nhau và có 1 nhánh nối gọi là độngmạch thông trước Đoạn động mạch não trước trước khi chia ra động mạchthông trước gọi là đoạn A1 Hai đoạn A1 hai bên và động mạch thông trướctạo thành nửa trước của đa giác Willis

Đoạn A2: từ thông trước tới chỗ chia đôi thành động mạch cạnh trai vàđộng mạch viền trai chạy quanh thân và gối thể trai

Động mạch não trước chia ra nhánh nông nuôi dưỡng cho đầu nhânđuôi, phần trước vùng dưới đồi, phần trước nhân đậu, nửa trước cánh taytrước bao trong (động mạch Heubner), mặt trong và phần trong mặt dưới thùytrán, 4/5 mặt trước của thể chai và mép trắng trước, mặt trong của thùy đỉnh.+ Động mạch não giữa (MCA):

Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong vàđược chia thành bốn đoạn chính:

Đoạn M1: xuất phát từ chỗ chia nhánh động mạch cảnh trong ra phíangoài hơi cong lên trên tới khe Sylvius thì uốn cong vào trong và chia 2 nhánhtận thân trước trên và thân sau dưới Chỗ chia đôi này hay gặp phình mạch.Đoạn M2: Từ khe Sylvius mỗi thân lại chia các nhánh nhỏ cho mặt ngoàithùy đảo

Đoạn M3 và M4: Ra khỏi khe Sylvius và tạo ra đường cong thứ hai conglên trên tiếp cận với bề mặt vỏ não.

Động mạch cấp máu cho khu vực nông (vỏ não, dưới vỏ) gồm: đa số mặtngoài bán cầu đại não, phần ngoài mặt dưới thùy trán, thùy đảo và khu vựcsâu cho các nhân xám

+ Động mạch mạc mạch trước: là một động mạch dài và nhỏ, nó đi raphía sau, vòng quanh cuống não đi theo giải thị giác tới thể gối ngoài

+Động mạch thông sau: rất ngắn, nó nối động mạch cảnh trong với độngmạch não sau

Hình 1.1: Hình ảnh động mạch não tuần hoàn não trước,đa giác Wilis, động

mạch đốt sống thân nền.

1.2.3 Động mạch đốt sống thân nền [1], [2], [3], [4], [31].

Hai động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn 2 bên chuivào hộp sọ qua lỗ chẩm, đi ở mặt trước hành tủy Đến rãnh hành – cầu haiđộng mạch sống sát nhập thành động mạch thân nền nằm ở mặt trước cầu não

Động mạch thân nền tận hết ở rãnh cầu – cuống và chia ra ở 2 nhánh tận làcác động mạch não sau

Động mạch não sau đoạn P1: Từ nguyên ủy đến động mạch thông sau,cho các nhánh bên đi tới đồi thị, thể gối, dưới đồi sau Đoạn P2: từ thông sauđến chia nhánh

1.3 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây tắc các động mạch lớn [12], [41].

Bệnh lý huyết khối trên nền tảng xơ vữa mạch là nguyên nhân hàng đầugây tắc các động mạch lớn Cơ chế của xơ vữa mạch khá phức tạp Ở ngườitrên 40 tuổi thường thấy các mảng xơ vữa ở động mạch chủ hoặc động mạchcảnh trong

Các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng cholesterolmáu, hút thuốc lá đều làm thúc đẩy quá trình xơ vữa mạch Lipid máu nhất làLDL-c tăng tác động lên thành mạch và khởi động quá trình viêm

Xơ vữa mạch có xu hướng xuất hiện tại các khu vực chẽ đôi của động mạchnơi thường xảy ra nhiễu loạn luồng mạch máu như hành cảnh, siphon, động mạchnão giữa đoạn M1, động mạch thân nền, động mạch não sau đoạn P1

Ở ngươi da trắng thường gặp xơ vữa ngoài sọ đặc biệt là hẹp động mạchcảnh trong tại hành cảnh Người Châu Á, da đen và Tây Ban Nha- Bồ ĐàoNha hay gặp hẹp động mạch cảnh trong đoạn trong sọ

Nguyên nhân thường gặp nữa trong tắc các động mạch lớn là các bệnhtim gây huyết khối Bệnh rung nhĩ không kết hợp với bệnh van tim do thấp( chiếm khoảng 80% các rung nhĩ) có nguy cơ gây đột quỵ cao hơn 4-5 lần vàtăng lên theo tuổi

Hiện nay, phân loại [15] theo Thử nghiệm Org 10127 trong điều trị độtquỵ não cấp tính TOAST (Trial of Org 10127 in Acute Srroke Treatment) chia

nhồi máu não theo 4 nguyên nhân: huyết khối vữa xơ, lấp mạch do tim, nghẽnmạch máu nhỏ nguyên nhân xác định khác và không có nguyên nhân

1.4 Đặc điểm lâm sàng của tắc các nhánh lớn động mạch não, thang điểm đột quỵ não của Viện Sức khỏe Quốc gia và đột quỵ não Hoa Kỳ (National Institutes of Health Stroke Scanle- NIHSS)

5 Vận động tay trái/phảiKhông bị rơi

Bị rơi nhưng không hoàntoàn

Chống lại trọng lực rơi >10sKhông có cố gắng chống lạitrọng lực

Không có động tác

01234

6 Vận động chânKhông bị rơi

Bị rơi nhưng không hoàntoàn

Chống lại trọng lực rơi >10s

0123

nào Không có cố gắng chống lại

trọng lựcKhông có động tác

7 Rối loạn điều phốiKhông bị

Một chiHai chi

012

8 Cảm giácBình thườngGiảm nhẹ cảm giácMất cảm giác

012

9 Ngôn ngữBình thường Thất ngôn nhẹThất ngôn nặng

012

10 Nói khóBình thườngNhẹ

Nặng

11 Mất chú ýBình thườngNhẹ

Nặng

012

012

1.5 Đặc điểm cận lâm sàng của tắc các nhánh lớn động mạch, thang điểm Aspect trên phim CT sọ, thang điểm đánh giá tuần hoàn bàng hệ.

Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang cho phép loại trừ chảymáu não, có thể cho phép chẩn đoán thiếu máu não sớm [25], [34]

Hai dấu hiệu cơ bản để chẩn đoán nhồi máu não sớm trên phim chụp cắtlớp vi tính sọ não là tăng tỷ trọng tự nhiên trong mạch máu và giảm tỷ trọngnhu mô não

+ Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch: do huyết khối mới trong lòngmạch Thường quan sát thấy ở động mạch não giữa khoảng 30 % các trườnghợp [26], khoảng 24% trường hợp đối với động mạch cảnh trong [29].

+ Giảm tỷ trọng nhu mô não: khi nhu mô não tăng 1% nước thì tỷ trọnggiảm 2,5 đơn vị Housfield (HU) [23], sau 4 giờ nhồi máu nhu mô não tăng3% nước Khi thấy được giảm tỷ trọng trên CT đồng nghĩa với nhu mô não đãhoại tử không hồi phục được

Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm:

+ Giảm tỷ trọng nhân bèo: thường thấy sau 2 giờ bị nhồi máu do phù nềnhiễm độc tế bào[19]

+ Dấu hiệu dải duy băng thùy đảo: giảm tỷ trọng và xóa các rãnh củathùy đảo

+ Mất phân biệt chất xám và chất trắng: dấu hiệu này thường khôngquan sát được trong vòng 3 giờ từ khi có triệu chứng

+ Xóa các rãnh cuộn não: do phù nề các rãnh cuộn não

Theo nghiên cứu tổng hợp từ 16 nghiên cứu [22], độ nhạy của các dấuhiệu sớm của nhồi máu não là 66%, dao động từ 20-87%, độ đặc hiệu là 87%(56-100%)

Hình 1.2: Hình ảnh tắc động mạch não giữa.

Hình 1.3: Hình ảnh giảm tỷ trọng và xóa dải băng thùy đảo.

+ Thang điểm Aspect: đánh giá diện nhồi máu

Diện nhồi máu rộng là một trong những dấu hiệu chỉ điểm tiên lượnglâm sàng kém, đa số các nghiên cứu đều lấy mốc 1/3 động mạch não giữa là

chống chỉ định của tiêu huyết khối tĩnh mạch hay can thiệp động mạch do tiênlượng hồi phục kém và tiềm ẩn nguy cơ chảy máu [18], [20], [24], [33], [38].Xác định diện nhồi máu rộng trên 1/3 động mạch não giữa thường dựa vàothang điểm Aspect.

Thang điểm Aspect: Diện cấp máu của động mạch não giữa được chiathành 10 vùng : nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, thùy đảo, các vùng vỏ nãoM1, M2, M3 tương ứng với các nhánh trước, giữa, sau của động mạch nãogiữa, các vùng M4, M5, M6 tương ứng với các nhánh trên nhưng ở tầng caohơn Thang điểm này bình thường không có nhồi máu não được tính 10 điểm.Khi tổn thương vùng nào thì trừ điểm vùng đó [23]

+ Thang điểm đánh giá tuần hoàn bàng hệ của Hội Can thiệp và điều trịĐiện Quang thần kinh Mỹ (Collateral Flow Grading System/CFGS) [28] CFGS Mô tả

0 Không thấy tuần hoàn bàng hệ tại vùng nhồi máu

1 Tuần hoàn bàng hệ đổ đầy chậm vùng nhồi máu và có vị trí khuyết

2 Tuần hoàn bàng hệ đổ đầy nhanh và có vị trí khuyết

3 Tuần hoàn bàng hệ đổ đầy chậm nhưng đổ đầy hoàn toàn ở giaiđoạn muộn của thì tĩnh mạch

4 Đổ đầy nhanh và hoàn toàn

1.6 Tổng quan về điều trị hút huyết khối động mạch não.

Trong những năm gần đây điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp được thay

đổi đáng kể Các thuốc hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp rt-PA đã chứngminh có hiệu quả, kéo dài thời gian điều trị có thể tới 4,5 giờ sau khi bị nhồimáu não cấp Tuy nhiên hạn chế chính của thuốc rt-PA đường tĩnh mạch làkhoảng thời gian chỉ định rất hẹp, nguy cơ chảy máu não, chảy máu toàn thân

và tái thông khi tắc mạch động mạch cảnh trong đạt 15-20% và động mạchnão giữa đạt 25% [34] Các dụng cụ dạng Stent hay hút huyết khối đã pháttriển làm tăng bệnh nhân được điều trị bằng can thiệp nội mạch Các nghiêncứu gần đây như ESCAPE [43], EXTEN [46], MR CLEAN [45], SWIFT [44]

đã chứng minh hiệu quả khi dùng dụng cụ cơ học lấy huyết khối với tỷ lệ táithông tốt đạt 72,4% và hồi phục tốt đạt 53,0%

1.6.1 Chỉ định điều trị can thiệp nội mạch bằng dụng cụ cơ học [9], [12]

- Nhồi máu não đến sớm trước 6 giờ có tắc mạch lớn kèm tình trạng lâmsàng còn tốt (điểm Nihss từ 8-25 điểm)

- Tắc động mạch cảnh trong, động mạch não giữa đoạn M1 và đoạn gầnM2, động mạch não trước đoạn A1 và đoạn gần A2, động mạch đốt sống thânnền và đoạn gần động mạch não sau đoạn P1

- Tổn thương nhu mô não không quá rộng (Aspect ≥ 5), có vùng nguy

cơ tranh tối tranh sáng và tuần hoàn bàng hệ mức độ trung bình trở lên

- Bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch

1.6.2 Chỉ định lấy huyết khối kết hợp với dùng thuốc tiêu huyết khối 9], [12]

- Khi bệnh nhân đến sớm trước 4,5giờ, không có chống chỉ định dùngthuốc tiêu huyết khối.

- Kết hợp với các chỉ định của hút huyết khối như đã mô tả ở trên

1.6.3 Các yếu tố tiên lượng hút huyết khối

- Thời gian là não, nên thời gian là yếu tố quyết định hàng đầu của lấy

huyết khối động mạch não Mặc dù tỷ lệ tái thông cao nhưng có một số bệnhnhân không cải thiện lâm sàng Các yếu tố ảnh hưởng đến sự chậm chễ đượccan thiệp cứ 30 phút trì hoãn thì làm tiến triển lâm sàng xấu đi chiếm 14%

- Vị trí mạch bị tắc nếu là động mạch thân nền cửa sổ điều trị có thể kéodài tới 8 hoặc 12 tiếng tùy từng trường hợp, đường đi của động mạch có dịdạng hay bất thường có thể gây bất lợi trong qua trình lấy huyết khối

- Nguyên nhân gây tắc, nếu là huyết khối từ tim tiên lượng lấy huyếtkhối thường thuận lợi hơn là tắc mạn tính do xơ vữa mạch

- Vấn đề lựa chọn bệnh nhân dựa vào hính ảnh học giúp cứu sống vùngnhu mô não còn có thể hồi phục hay tránh những biến chứng do tổn thươngquá rộng

1.6.4 Chống chỉ định điều trị can thiệp nội mạch [9], [12].

- Bệnh nhân đến muộn sau 6 giờ đối với tuần hoàn trước

- Vùng tổn thương quá rộng, điểm Aspect thấp < 5 Không có vùng tranhtối tranh sáng, tuần hoàn bàng hệ kém nguy cơ chảy máu cao

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang mà chống chỉđịnh can thiệp nội mạch nói chung

1.6.5 Các chỉ định và chống chỉ định của thuốc tiêu huyết khối [16], [31], [38], [39], [40].

Dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trong các nghiên cứu điều trịthuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch đã tiến hành như NINDS [17], ECASS

III [16], các tài liệu hướng dẫn điều trị thuốc tiêu huyết khối đã đưa ra các tiêuchuẩn lựa chọn và loại trừ sau:

* Chỉ định điều trị thuốc tiêu huyết khối:

* Chống chỉ định điều trị thuốc tiêu huyết khối:

- Tiền sử chấn thương vào đầu hoặc đột quỵ não mức độ nặng trong vòng

- Phẫu thuật sọ-não hoặc tủy sống gần đây

- Chọc dò dịch não-tủy hoặc chọc dò động mạch ở các vị trí không thể épđược trong vòng 7 ngày gần đây

- Triệu chứng gợi ý chảy máu dưới nhện

- Tăng huyết áp chưa kiểm soát được (huyết áp tâm thu ≥ 185mmHghoặc huyết áp tâm trương ≥ 110mmHg)

- Đường máu dưới 50 mg/dl (dưới 2,8 mmol/l)

- Chảy máu trong đang tiến triển, chảy máu nội tạng cấp

- Tiểu cầu dưới 100G/l

- Đang sử dụng thuốc chống đông với chỉ số INR trên 1,7 hoặc thời gianprothrombin (PT) trên 15 giây

- Sử dụng Heparin trong vòng 48 giờ và APTT tăng

- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông ức chế thrombin hoặc ứcchế trực tiếp yếu tố Xa với bằng chứng ảnh hưởng đến đông máu như APTT,INR, ECT, TT hoặc Xa.

- Bằng chứng chảy máu não

- Nhồi máu não diện rộng (vùng tổn thương trên 33% nửa bán cầu).+ Các chống chỉ định tương đối:

- Các triệu chứng của đột quỵ nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện nhanh chóng

- Tiền sử chấn thương lớn, phẫu thuật trong vòng 14 ngày

- Chảy máu đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu trong vòng 21 ngày

- Nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng

- Khởi phát có dấu hiệu co giật

- Phụ nữ đang mang thai

- Chống chỉ định thêm tại cửa sổ điều trị 3-4,5 giờ

- Tuổi trên 80

- Đang dùng thuốc chống đông với bất kỳ giá trị chỉ số INR

- Đột quỵ não mức độ nặng (NIHSS trên 25)

- Tiền sử đái tháo đường kết hợp với nhồi máu não

1.6.6 Các dụng cụ lấy huyết khối [12].

Hiện tại, phương pháp điều trị cơ bản qua đường động mạch là lấy huyếtkhối bằng các dụng cụ cơ học, có thể dùng thuốc tiêu huyết khối đường độngmạch kết hợp điều trị để hỗ trợ trong một số các trường hợp

+ Lấy huyết khối cơ học:

Đây là kỹ thuật được áp dụng phổ biến trong vòng hơn 10 năm gần đây

và đang có những bước tiến vượt bậc với hiệu quả tích cực, đặc biệt trong cáctrường hợp tắc mạch máu lớn của não Các biện pháp cơ học này được sửdụng thay cho hoặc kết hợp với sử dụng thuốc tiêu huyết khối Về mặt lýthuyết, làm tan cục huyết khối bằng kỹ thuật cơ học ít gây ra các nguy cơchảy máu hơn trong và sau tái tưới máu so với dùng thuốc tiêu huyết khối

+ Dụng cụ lấy huyết khối cơ học:

Có thể chia ra thành 2 nhóm chính, tùy thuộc vào vị trí tạo tạo lực lênđầu gần hay đầu xa của cục huyết khối Nhóm tạo lực đầu gần bao gồm cácống thông hút huyết khối, có ưu điểm tiếp cận được huyết khối và tiến hànhthủ thuật nhanh với tỷ lệ biến chứng thấp Nhóm tạo lực đầu xa, bao gồm cácdụng cụ lấy huyết khối với hình dạng khác nhau (hình thòng lọng, hình rổ hayhình cuộn kim loại (coil) sẽ tiếp cận đầu gần cục huyết khối trước sau đó đưa

vi ống thông đi xuyên qua dưới dẫn đường của vi dây dẫn Nhóm này có tỷ lệtái thông và lấy huyết khối thành công cao hơn nhưng cách tiến hành sẽ làmtăng nguy cơ tắc lại do vỡ cục huyết khối và co thắt mạch

Các dụng cụ được nghiên cứu và sử dụng phổ biến hiện nay là Penumbra(Penumbra Inc, Alameda, CA), Merci (Concentric Medical Inc, MountianView, CA), và gần đây nhất là stent Solitaire (ev3, Irvine, CA)

- Dụng cụ Penumbra là dụng cụ đầu gần, bao gồm vi ống thông kết nốivới hệ thống bơm và được hút liên tục Vi dây dẫn với đầu hình trám đóng vaitrò tương tự như một dụng cụ khoan tách được dùng để phá vỡ cục huyết khốithành nhiều mảnh Huyết khối sau đó được kéo ra trực tiếp bằng dụng cụ hìnhnhẫn kết hợp bơm bóng đầu ống thông dẫn đường để chặn dòng chảy Cả vidây dẫn và vi ống thông đều có nhiều kích cỡ để phù hợp với từng vị trí giảiphẫu McDougall và cộng sự đã báo cáo kết quả của một nghiên cứu hồi cứutrên 125 bệnh nhân đột quỵ não cấp được tái thông bằng hệ thống Penumbra.Mức độ tái thông tốt với TIMI = 2-3 thấy được ở 81,6% số bệnh nhân với tỷ

lệ chảy máu 11,2%.[29]

- Stent Solitaire: là một loại stent tự bung được thiết kế với đặc thù cấutrúc mạch máu và có thể đặt chính xác vào trong lòng mạch máu nội sọ với tỷ

lệ thành công tới 95% đồng thời làm tăng mức độ an toàn khi tự bung ra dưới

áp lực thấp Điều này tạo ra sự khác biệt với stent mạch vành phải kết hợp vớibơm bóng thì có thể tự bung dưới áp lực cao

Có 5 lạo stent nội sọ được sử dụng: Neuroform và Wingspan (BostonScientific, Natik, MA), Enterprise (Cordis/ Johnson & Johnson, Warren, NJ),Leo (Balt Extrusion, Montmorency, France), Solitaire (ev3, Irvine, CA).Neuroform và Wingspan có mắt lưới mở còn Enterprise, Leo, Solitaire ngượclại có mắt lưới đóng Các loại stent này có ưu thế là thu lại được sau khi đã tựbung phần lớn hoặc ngay khi đã tự bung hoàn toàn Cấu tạo đặc biệt này đãgiúp Solitaire được áp dụng trong lấy huyết khối đường động mạch tương tựnhư các dụng cụ cơ học, trong khi các loại stent khác lạo chỉ được trong điềutrị hỗ trợ các trường hợp hẹp mạch mạn tính Được đưa vào sử dụng từ năm

2010, Solitaire đã tạo được bước tiến lớn trong can thiệp lấy huyết khối Stentnày được ví như “chiếc lồng kim loại” có khả năng ôm trọn cục huyết nhờ cácđiểm tiếp xúc trên các mắt lưới Ngoài ra khả năng tự bung và thu lại tự độngcủa stent giúp các thao tác trong quá trình thủ thuật được thực hện dễ dàngvới tỷ lệ thành công cao

- Dụng cụ Merci: là dụng cụ đầu xa, dụng cụ Merci bao gồm một dâydẫn được bao phủ bằng nitinol, có đầu hình mũi khoan, rất mềm với nhềuvòng xoắn, có thể dễ dàng đi qua vi ống thông đến đầu xa của cục huyêt khối.Khi tiến hành thủ thuật dụng cụ kéo được bung trở lại hìh dạng ban đầu từ bêntrong ống thông tại vị trí đầu xa của cục huyết khối Sau đó sẽ tiến hành kéo

từ từ để dụng cụ khống chế chắc chắn được cục huyết khối ( tương tự khi mởnút chai) Năm 2004, FDA đã công nhận việc sử dụng Merci trong điều trị lấyhuyết khối mạch máu nội sọ ở bệnh nhân nhồi máu não cấp

1.6.7 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học [12].

* Đánh giá kết quả dựa vào lâm sàng:

Tiêu chuẩn thành công khi điểm NIHSS giảm từ 4 điểm trở lên hoặcNIHSS = 0 điểm so với trước khi can thiệp

Tiêu chuẩn thất bại khi điểm NIHSS không giảm từ 4 điểm trở lên hoặctăng lên so với trước khi can thiệp.

Nhiều nghiên cứu về nhồi máu não cấp đã sử dụng thang điểm Rankin sửađổi (mRS) tại thời điểm ra viện và 3 tháng sau để đánh giá kết quả điều trị

Tiêu chuẩn thành công khi kết quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng tốttương ứng Rankin sửa đổi từ 0 đến 2 điểm

Tiêu chuẩn thất bại khi kết quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng không tốttương ứng Rankin sửa đổi từ 3-6 điểm

*Đánh giá kết quả điều trị dựa vào hình ảnh học:

Năm 2013, Hiệp hội can thiệp điện quang và Hội đồng đánh giá kỹ thuậtHoa Kỳ về can thiệp và điều trị thần kinh đã đưa ra tiêu chuẩn đánh giá táitưới máu sau can thiệp dựa vào hình ảnh chụp mạch máu não bằng thangđiểm TICI Thang điểm này chia ra 4 mức độ dựa độ dựa trên tình trạng táithông mạch máu và mức độ tái tưới máu phía sau vị trí tắc ban đầu

(Không tưới máu): thuốc cản quang không qua vị trí động mạch tắc

và không có dòng chảy phái sau

(Tái tưới máu tối thiểu): thuốc cản quang qua vị trí động mạch tắcnhưng không thấy ngấm thuốc các nhánh mạch tận

(Tái tưới máu một phần): thuốc cản quang qua vị trí động mạch tắc

và ngấm thuốc các nhánh mạch tận nhưng tốc độ chậm hơn bên đốidiện

Ngấm thuốc <2/3 các nhánh mạch tận

Ngấm thuốc toàn bộ các nhánh mạch tận nhưng tốc độ chậm hơn

và không rõ nét bằng bên đối diện

(Tái tưới máu hoàn toàn): thuốc cản quang qua vị trí động mạch tắc vàhiện hình rõ nét toàn bộ các nhánh mạch tận với tốc độ bình thường

Tiêu chuẩn thành công khi TICI = 2-3

Tiêu chuẩn thất bại khi TICI = 0-1

* Đánh giá biến chứng chảy máu nội sọ:

Theo tiêu chuẩn của nghiên cứu ECASS [16], tình trạng chảy máu đượcchia thành 4 thể:

Thể HI 1: chảy máu dạng chấm, ở vùng rìa của ổ nhồi máu

Thể HI 2: chảy máu dạng chấm trong ổ nhồi máu, không gây hiệu ứngchoán chỗ

Thể PH 1: cục máu đông dưới 30% ổ nhồi máu, một số có gây hiệu ứngchoán chỗ nhẹ

Thể PH 2: cục máu động trên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choánchỗ đáng kể

Trong đó, HI (hemorragic infarction) 1 và 2 được xếp loại là chảy máunội sọ không có triêu chứng, còn PH (parenchymal hematoma) 1 và 2 đượcxếp loại là chảy máu nội sọ có triệu chứng

1.7 Theo dõi sau hút huyết khối:

+ Trong 24h đầu:

- Các chỉ số sinh tồn

- Ý thức

- Điểm Nihss

- Sau 24h chụp lại CT sọ não để đánh giá tổn thương

+ Sau 1 tuần đầu:

Đánh giá mức độ hồi phục và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau 1

tuần điều trị ( theo thang điểm Rankin cải biên- modified Rankin scale/ mRS)Điểm

•Hoàn toàn không có triệu chứng 0

•Có triệu chứng nhưng không bị hạn chế chức năng 1 đáng kể, có thểthực hiện được tất cả các sinh hoạt và công việc thường ngày.

•Tàn tật nhẹ: không thể thực hiện được tất cả các hoạt 2 động trước kianhưng có khả năng tự phục vụ bản thân mà không cần trợ giúp

•Tàn tật mức độ trung bình: cần trợ giúp một phần nhưng 3 có thể tự đilại mà không cần trợ giúp

•Tàn tật mức độ khá nặng: cần hỗ trợ để đi lại và chăm sóc 4bản thân

•Tàn tật mức độ nặng: liệt giường, đại tiểu tiện không 5 tự chủ, cầnchăm sóc thường xuyên

•Tử vong 6

+ Sau 3 tháng: đánh giá theo thang điểm mRS như trên

1.8 Điều trị nội khoa

Điều trị dự phòng cấp 2 là việc cần thực hiện ngay và sớm cho bệnhnhân đột quỵ thiếu máu não cấp với mục tiêu nhằm giảm thiểu nguy cơ táiphát đột quỵ và các biến cố tim mạch khác như nhồi máu cơ tim, tắc mạchhoặc tử vong do nguyên nhân mạch máu

Xác định và điều trị sớm yếu tố nguy cơ là nguyên nhân gây đột quỵ nãocàng sớm càng tốt Tuy vậy trên thưc tế rất khó xác định được ngay nguyênnhân gây đột quỵ thiếu máu não Các hướng dẫn dự phòng tập trung vào cácyếu tố nguy cơ có liên quan nhất đến tái phát đột quỵ não như: kiểm soáthuyết áp, các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, statin và kiểm soát lipid máu,đường máu, kháng đông trong rung nhĩ, kiểm soát bệnh máu tăng đông

•Kiểm soát huyết áp:

Hướng dẫn của Hội Đột quỵ não và Hội Tim mạch Hoa Kỳ đối với bệnhnhân sau đột quỵ thiếu máu não

•Điều trị rối loạn mỡ máu