ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và đáp ỨNG điều TRỊ ở BỆNH NHÂN mắc hội CHỨNG HEN – COPD GIAI đoạn ổn ĐỊNH tại BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG năm 2019 2020

Tại Bệnh viện Phổi Trung Ương, số lượng những bệnh nhân có bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính nhưng triệu chứng lâm sàng và diễn biến cũng như kết quả điều trị cónhững điểm giống bệnh nhân hen

NGUYỄN TUẤN ANH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS NGUYỄN VIÊT NHUNG

HÀ NỘI - 2019

ALĐMP

ATS BN

Áp lực động mạch phổiAmerican Thoracic Society ( Hội lồng Ngực Mỹ)Bệnh nhân

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Chương trình toàn cầu về quản lý, điều trị BPTNMT) Hen phế quản

Hồi phục phế quảnHealth-related quality of life (chất lượng sức khỏe cuộc sống) Inhaled Corticosteroid

Long-acting anticholinergicLong-acting beta2-agonist

(Hiệp hội Bệnh phổi và Phẫu thuật ngực của Tây Ban Nha)

MỤC LỤC

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới ACOS 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT 4

1.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT 5

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng 5

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 7

1.2.3 Chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen - BPTNMT 9

1.2.4 Chẩn đoán đợt cấp 15

1.3 Khuyến cáo cho điều trị ACOS 15

1.4 Một số nghiên cứu về hội chứng chồng lấp trong nước và ngoài nước 16

1.4.1 Một số nghiên cứu ACOS ở nước ngoài. 16

1.4.2 Nghiên cứu hội chứng chồng lấp hen-BPTNMT ở Việt Nam 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 17

2.2.1 Địa điểm 17

2.2.2.Thời gian 17

2.3 Thiết kế nghiên cứu 17

2.4 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu 17

2.4.1 Cỡ mẫu 17

2.4.2 Chọn mẫu 18

2.5 Biến số, chỉ số 18

2.6 Công cụ và kĩ thuật thu thập số liệu 20

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: 22

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 24

3.3 Đánh giá kết quả điều trị hội chứng chồng lấp 27

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 31

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 32

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 33

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 34

DỰ TRÙ KINH PHÍ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán ACOS của ATS 10

Bảng 1.3: Đặc điểm thường gặp của hen phế quản, BPTNMT và ACOS 12

Bảng 1.4: Chức năng hô hấp trong hen, BPTNMT và ACOS 14

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 22

Bảng 3.2 Số lượng bệnh nhân mặc COPD đơn thuần và bệnh nhân mắc ACOS 23

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh hen của đối tương nghiên cứu 23

Bảng 3.4.Tiền sử dị ứng của đối tượng nghiên cứu 23

Bảng 3.5 Tỷ lệ các bệnh đồng mắc của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng toàn thân của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.7 Đặc điểm triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu 24

Bảng 3.8 Đặc điểm triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu 25

Bảng 3.9 Đặc điểm công thức máu của đối nghiên cứu 25

Bảng 3.10 Đặc điểm tổn thương X quang của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.11.Mức độ tắc nghẽn của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.12 Kết quả điện tâm đồ của đối tượng nghiên cứu 26

Bảng 3.13 Thời gian nằm viện của đối tượng nghiên cứu trong 6 tháng 27

Bảng 3.14 Số đợt cấp giữ 2 nhóm bệnh nhân trong quá trình điều trị 27

Bảng 3.15: Thay đổi công thức máu sau điều trị của ĐTNC 29

Biểu đồ 3.2 Thay đổi các triệu chứng cơ năng sau điều trị của ĐTNC 28Biểu đồ 3.3 Đánh giá mức độ tiến triển khó thở theo mMRC của đối tượng nghiên cứu 28Biểu đồ 3.4 Thay đổi triệu chứng thực thể sau điều trị của đối tượng nghiên cứu 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh nhân mắc COPD có rất nhiều điểm khác biệt về biểu hiện lâm sàng, sinh

lý, đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh, đáp ứng điều trị giảm chức năng phổi và tìnhtrạng sống sót [1] Khoảng 15- 20% số bệnh nhân này có các đặc điểm của bệnh henđáp ứng quá mẫn đường thở (AHR) Những bệnh nhân này được xem là có hội chứngchồng lấp hen – COPD (Asthma - COPD Overlap Syndrome ACOS) Do đó ACOSđược xác định bởi các tính chất vừa giống với hen lẫn BPTNMT [1]

Bệnh nhân ACOS chiếm khoảng 15 - 25% các bệnh đường hô hấp tắc nghẽn[16] Tỷ lệ hiện mắc ACOS chiếm một nửa số bệnh nhân hen và một phần ba củaBPTNMT Nghiên cứu của Jan Kang và CS (2016) tại Trung Quốc cho thấy tỉ lệ bệnhnhân bị ACOS chiếm 15% đến 20% bệnh nhân COPD [13 Tại Việt Nam theo nghiêncứu của Ngô Quý Châu (2016) bệnh nhân ACOS chiếm 27,2% [12]

Bệnh nhân ACOS có nhiều biến cố bất lợi hơn so với bệnh nhân bị hen hoặcBPTNMT đơn thuần Nhiều triệu chứng hô hấp hơn, chức năng phổi tồi tệ hơn, sửdụng nhiều loại thuốc hô hấp hơn, phải nhập viện nhiều lần và triệu chứng lâm sàngtrầm trọng hơn và tình trạng sức khỏe còn tồi tệ so với bệnh nhân hen hoặc BPTNMTđơn thuần Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân ACOS cao hơn bệnh nhân hen và BPTNMTđơn thuần [11], [12] Một nghiên cứu hồi cứu của Andersén H et al (2013) ở PhầnLan, đã chỉ ra rằng bệnh nhân ACOS chịu chi phí y tế cao hơn, do bệnh nhân sử dụngnhiều dịch vụ chăm sóc y tế hơn bệnh nhân BPTNMT đơn thuần, bên cạnh đó ACOSthường gặp ở người lớn tuổi, có nhiều vấn đề làm ảnh hưởng xấu đến sức khỏe củabệnh nhân [10] Trong nghiên cứu của Sorino C và CS (2016) ở Anh, cho thấy tỉ lệ

tử vong ở bệnh nhân ACOS cao hơn bệnh nhân hen hoặc BPTNMT đơn thuần(7,17 trên 100 người-năm, tỷ lệ tử vong: 1,83%) [16]

Trên thế giới có rất nhiều công trình nghiên cứu về hội chứng chồng lấp BPTNMT như nghiên cứu của Rhee CK và CS (2014) tại Hàn quốc, về vấn đề sửdụng chi phí y tế và những biến cố ở bệnh nhân ACOS [16], nghiên cứu của Hardin

hen-và CS (2014) tại Tây Ban Nha về vấn đề di truyền của ACOS [12]…

Tại Bệnh viện Phổi Trung Ương, số lượng những bệnh nhân có bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính nhưng triệu chứng lâm sàng và diễn biến cũng như kết quả điều trị cónhững điểm giống bệnh nhân hen phế quản là rất lớn tính tới cả các bệnh nhân nhậpviện và số bệnh nhân ngoại trú được quản lý Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào thống

kê được số bệnh nhân đang điều trị ngoại trú và đáp cứng điều trị ban đầu của nhómbệnh nhân ACOS so với COPD đơn thuần, đặc biệt là đối tượng điều trị ngoại trú (giaiđoạn ổn định) vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên này với 2 mục tiêu sau:

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân mắc hội chứng chồng lấp hen – COPD và COPD đơn thuần giai đoạn ổn định tại bệnh viện Phổi Trung Ương năm 2019-2020

2 Đáp ứng điều trị ban đầu ở bệnh nhân mắc hội chứng chồng lấp hen – COPD và COPD đơn thuần giai đoạn ổn định tại bệnh viện Phổi Trung Ương năm 2019- 2020.

1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT

1.1.1. Định nghĩa

Hội chứng chồng lấp Hen phế quản và BPTNMT (Asthma - COPD OverlapSyndrome: ACOS) là một bệnh lý phức tạp với biểu hiện triệu chứng của cả henphế quản và BPTNMT trên một cá thể Trong đó hen và BPTNMT là hai thái cực[1] Chính vì thế GINA và GOLD (2014) đã cùng nhau thảo luận thống nhất đưa rathuật ngữ “Hội chứng chồng lấp giữa bệnh hen và BPTNMT” để thừa nhận nhữngbệnh nhân có các triệu chứng của cả hai bệnh hen và BPTNMT, dẫn đến một "sựđồng thuận" định nghĩa của ACOS [4]

Hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT (ACOS) có đặc điểm giới hạn luồngkhí dai dẳng với một vài tính chất thường đi cùng với hen và một vài tính chất đicùng với BPTNMT Do đó ACOS được xác định bởi các tính chất giống với cả henlẫn BPTNMT [11]

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới ACOS

Do đặc điểm của bệnh nhân ACOS là mang cả 2 đặc tính của cả hen vàBPTNMT Nên các yếu tố nguy cơ của ACOS cũng là các yếu tố nguy cơ chungcho cả hen và BPTNMT Một số yếu tố nguy cơ được nhấn mạnh khi chúng cùngtồn tại góp phần hình thành bệnh lý ACOS

Điều này cho thấy tiền sử đợt cấp giúp dự báo mức độ nặng của BPTNMTtương tự như với ACOS

1.1.2.1 Yếu tố môi trường

* Thuốc lá

Khói thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây BPTNMT Khoảng 15-20%người hút thuốc lá bị BPTNMT, 85-90% bệnh nhân bị BPTNMT là do thuốc lá Hútthuốc lá > 20 bao - năm có nguy cơ cao dẫn đến BPTNMT [13] Hút thuốc lá thụ

động cũng góp phần gây nên những triệu chứng hô hấp và BPTNMT do sự gia tănggánh nặng toàn thể phổi do hít phải những hạt và khí [16].

1.1.2.2 Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng

Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển BPTNMT, cơ chế không

rõ Ăn cá sử dụng vitamin C và vitaminE là những loại vitamin chống oxi hóa, làmgiảm nguy cơ mắc BPTNMT Trong cá có chứa axit béo không no, những chất này

có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic và làm giảm xác suấtmắc BPTNM Thiếu vitamin A và vitamin D có liên quan việc tăng tỉ lệ bệnh [2]

1.1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ khác ảnh hưởng đến ACOS

* Di truyền

Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có tiền

sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền

Alpha1 - antritrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan Đây là chất ức chếchủ yếu các proteinase, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân hủy protein.Nhóm thiếu hụt này cũng là yếu tố nguy cơ cho sự phát triển hen thời thơ ấu

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng chồng lấp hen- BPTNMT

1.1.3.1.Cơ chế viêm

Có ba đặc điểm lâm sàng thường gặp trong các bệnh phổi tắc nghẽn: viêmđường hô hấp mạn tính, tắc nghẽn đường dẫn khí và tăng đáp ứng phế quản Phảnứng viêm mạn tính đường thở được cho là do bạch cầu ái toan được thúc đẩy bởicác tế bào CD4 trong bệnh hen phế quản, trong khi đó bạch cầu đa nhân trung tínhthúc đẩy bởi các tế bào CD8 trong BPTNMT Những bệnh nhân hen phế quản hútthuốc có tăng bạch cầu đa nhân trong đường thở, tương tự như BPTNMT Đây cóthể là một nguyên nhân gây tăng đề kháng với Corticosteroid trong điều trị Ngượclại, phản ứng viêm tăng bạch cầu ái toan đã được quan sát thấy trên một số bệnhnhân BPTNMT và có liên quan với khả năng phục hồi sự tắc nghẽn đường dẫn khí.[1]

1.1.3.2.Tăng đáp ứng phế quản

Tăng đáp ứng phế quản là phản ứng quá mức đối với một loạt các tác nhânkích thích gây co thắt phế quản và có thể có mặt trong các bệnh viêm đường hô hấp.Kích thích đó là: Vật nuôi, phấn hoa, nấm, bụi, mùi hương, không khí lạnh, ônhiễm, khói, hơi hóa chất, tập thể dục, giận dữ, căng thẳng Các chuyên gia chorằng người có gia tăng đáp ứng phế quản sẽ có đáp ứng tốt với các thuốc giãn phếquản Sự đáp ứng này xảy ra ở hầu hết các bênh nhân hen và khoảng 2/3 bệnh nhânBPTNMT [19] Một số test kiểm tra đơn giản mà không gây co thắt cơ trơn mạnhnhư: histamine, mannitol, adenosine, muối ưu trương có thể được sử dụng để chẩnđoán khi nghi ngờ bệnh nhân có hội chứng chồng lấp trên bệnh nhân BPTNMT Tìnhtrạng tăng đáp ứng phế quản gia tăng theo sự gia tăng tuổi tác và tình trạng hút thuốc

lá, thuốc lào Tăng đáp ứng phế quản đóng góp vai trò quan trọng trong cơ chế bệnhsinh ở bênh nhân ACOS [1]

1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán hội chứng chồng lấp BPTNMT

hen-1.2.1. Triệu chứng lâm sàng

1.2.1.1 Tiền sử hen phế quản

- Ở những bệnh nhân trước đó đã được chẩn đoán hen phế quản, bệnh nhânmang đầy đủ những triệu chứng gợi ý đến hen Điển hình là các cơn hen phế quản:+ Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ho khan, ngứa mắt…Cơn khó thở lúc bắt đầukhó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử người ngoài cũng nghe thấy

+ Tiền sử có một trong các triệu chứng sau: Ho, tăng về đêm Tiếng rít táiphát Khó thở tái phát Nặng ngực nhiều lần

+ Các triệu chứng thường nặng lên về đêm hoặc sáng sớm

+ Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên khí có: Gắng sức, nhiễm virus, tiếpxúc với lông chó mèo, mạt bụi nhà, khói thuốc, phấn hoa, thay đổi nhiệt độ, thay đổicảm xúc, các loại thuốc…

- Ở giai đoạn sau, bệnh nhân có thể có tắc nghẽn luồng khí không hồi phục Biểu

hiện cơ năng chủ yếu là ho (thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức [3].

1.2.1.2.Triệu chứng cơ năng

- Ho kéo dài: Ho gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả ngày), ho thường là triệuchứng đầu tiên trong tiến triển của BPTNMT, là một chỉ điểm quan trọng trong chẩnđoán bệnh [3] Ho khạc đờm thường nặng lên vào mùa đông và đặc biệt là sau nhiễmkhuẩn hô hấp

- Khạc đờm nhiều năm: Khạc đờm nhầy thường sau cơn ho, khạc đờm trên ítnhất 3 tháng trong 1 năm, và ít nhất trong 2 năm liên tiếp Lúc đầu thường ho, khạcđờm vào buổi sáng, ngắt quãng, sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhầy, số lượng ít (<

60 ml/24 giờ), khi bùng phát thì đờm lẫn mủ [2]

- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất, tiên lượng bệnh tồi hơn và chứng tỏ sựsuy giảm CNHH nặng lên với đặc điểm khó thở khi gắng sức, dần khó thở thườngxuyên Khó thở trong BPTNMT là khó thở dai dẳng và nặng dần

- Khò khè, ho và tức nặng ngực nặng hơn về đêm hoặc gần sáng

Trong nghiên cứu Nielsen M, Barnes CB, Ulrik CS (2015) ở Ba Lan, đã chỉ ranhững bệnh ACOS có nhiều đợt khò khè, ho khạc đờm nhiều hơn bệnh nhân bệnhnhân hen và BPTNMT đơn thuần [15]

1.2.1.3.Triệu chứng toàn thân

Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân, lo lắng Sốt chỉ gặp trong các đợt bộinhiễm Da xanh khi bệnh kéo dài, có thể tím tái, móng tay khum, ngón tay dùi trống [3]

tắc nghẽn phế quản, bệnh nhân phải chúm môi khi thở, sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút

cơ liên sườn Kiểu thở này làm chậm xẹp đường thở ở thì thở ra

- Sử dụng cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn

- Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường

- Gõ ngực vang nhất là khi có giãn phế nang

- Dấu hiệu Campbell: Khí quản đi xuống thì hít vào

- Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào

- Nghe: Rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

- Có thể thấy mạch nghịch đảo: Do ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp tâm thu

có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức Bình thường chênhlệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10 mmHg

* Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi và suy tim phải

- Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp

- Tim nhịp nhanh có thể loạn nhịp hoàn toàn, T2 đanh mạnh, tiếng clic tống máu, rung tâm thu ở ổ van động mạch phổi, ngựa phi phải, tiền tâm thu

- Dấu hiệu Carvallo thổi tâm thu bờ trái xương ức, tăng khi hít vào

- Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim

- Đau vùng gan, đau tăng khi gắng sức

- Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân, khó thở thường xuyên

- Phù hai chi dưới, cổ trướng [3]

1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng

1.2.2.1 Thăm dò chức năng hô hấp

Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế được coi là cách đánh giá kháchquan sự tắc nghẽn lưu lượng Người ta thấy rằng khi FEV1 giảm xuống dưới 1 lít thìchỉ có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm Bệnh nhân BPTNMT, đothông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:

- Dung tích sống gắng sức (FVC): Giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽgiảm khi bệnh tiến triển nặng

- Dung tích sống (VC): Chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi áp lực độngcủa đường hô hấp do xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh.

- Chỉ số Gaensler FEV1/FVC, chỉ số Tiffeneau FEV1/VC< 70%

- Đo thể tích khí cặn: Có thể gặp rối loạn thông khí hỗn hợp do khí phế thũngchiếm ưu thế vì thế RV tăng,VC giảm

Tuy nhiên độ chính xác của phương pháp này phụ thuộc nhiều vào hợp tác củabệnh nhân và kỹ thuật của người đo [3]

- Trong đợt bùng phát có bội nhiễm thường thấy các đám mờ

- Dấu hiệu tim mạch: Tăng áp lực động mạch phổi, đường kính động mạchphổi thùy dưới bên phải to ra > 16 mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên

- Tim dài và thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bộ [3]

1.2.2.3.Các thăm dò khác

Công thức máu: Số lượng bạch cầu máu trên 10 G/l gợi ý nguyên nhân đợtcấp BPTNMT là do bội nhiễm Đa hồng cầu có thể phát triển ở bệnh nhân thiếu oxymáu động mạch mạn tính

Sinh hóa máu: Protein phản ứng C (CRP) bình thường< 0,5 mg/dl Nồng độCRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp có tình trạng bội nhiễm Xét nghiệmProBNP là một xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán suy tim, thường ProBNP tăng khi bệnhnhân bị BPTNMT có kèm tâm phế mạn [2]

Điện tâm đồ: được tiến hành để xác định biến chứng tâm phế mạn củaBPTNMT Trên hình ảnh điện tim có thể thấy P phế ở DII, DIII, aVF (P cao >2,5mm, nhọn, đối xứng) và dày thất phải [6].

1.2.3. Chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen - BPTNMT

1.2.3.1 Chẩn đoán ACOS theo SEPAR

Năm 2017, Hiệp hội Bệnh phổi và Phẫu thuật ngực của Tây Ban Nha (SpanishSociety of Pneumology and Thoracic Sur viết tắt SEPAR) đã đưa ra các tiêu chuẩn chẩnđoán ACOS [25]: Khi có 1 tiêu chuẩn chính và ít nhất 1 tiêu chuẩn phụ

Bảng 1.1: Các tiêu chuẩn chính và phụ được sử dụng để xác định ACOS

1 Rối loạn thông khí tắc nghẽn

không hồi phục ( sau test giãn phế

quản FEV 1 / FVC <0,70) ở những

người 35 tuổi trở lên

1 Tiền sử chẩn đoán hen phế quản

2 Hút thuốc lá hoặc tiền sử hút

thuốc lá trên 10 bao-năm

2.FEV1 sau giãn sau GPQ> 15% và 400 mL

so với trước GPQ, ít nhất 2 lần thử

3 Số bạch cầu ái toan trong máu ≥300 tế bào ·

uL -1

1.2.3.2 Chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen- COPD theo ATS

Hội lồng ngực Mỹ (ATS), đã thảo luận và đưa ra các tiêu chuẩn chính và tiêuchuẩn phụ để chẩn đoán ACOS, khi bệnh nhân đáp ứng cả ba tiêu chuẩn chính và ít nhất một tiêu chuẩn phụ được xem xét để chẩn đoán ACOS [15]

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán ACOS của ATS

1 Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục

( sau test giãn phế quản FEV 1 / FVC

<0,70 hoặc LLN) ở những người 40 tuổi trở lên;

LLN được ưu tiên

1.Cơ địa dị ứng hoặc viêm mũi

dị ứng

2 Ít nhất 10 năm hút thuốc lá hoặc tiếp xúc với ô

nhiễm không khí trong nhà hoặc ngoài trời

2 FEV 1 sau giãn phế quản

≥200 mL và 12% so với giá trịtrước giãn phế quản ít nhất 2 lầnđo

3 Tiền sử bệnh hen trước 40 tuổi

Hoặc FEV1 sau giãn phế quản > 15 % và > 400ml

so với trước giãn phế quản

3 Số bạch cầu ái toan trong máu

≥300 tế bào · uL -1

1.2.3.3 Các bước chẩn đoán ACOS theo GOLD 2017

Bước 1: Chẩn đoán bệnh đường hô hấp mạn tính

Xác định bệnh nhân có nguy cơ hoặc có khả năng mắc bệnh đường thở mạntính và loại trừ các nguyên nhân khác của các triệu chứng hô hấp mạn tính Điềunày dựa trên việc thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và kết quả một số thăm dò chẩn đoán.Khai thác các thông tin liên quan:

a) Tiền sử: Gợi ý đến bệnh đường hô hấp mạn tính

- Tiền sử ho, khạc đờm mạn tính, khó thở, khò khè hoặc nhiễm trùng đường

hô hấp lặp đi lặp lại

- Đã được chẩn đoán bệnh hen hoặc BPTNMT

- Đã được điều trị với các thuốc dạng hít, xịt

- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào

- Tiền sử tiếp xúc với khói, bụi nghề nghiệp, môi trường sống ô nhiễm

- Có thể bình thường trong giai đoạn đầu

- Các bất thường trên Xquang phổi hoặc phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực(thực hiện vì lý do tầm soát ung thư phổi) như: Ứ khí, dày thành phế quản, bóngkhí, kén khí, hoặc các biểu hiện khác của giãn phế nang

- Có thể xác định một chẩn đoán khác: giãn phế quản, lao, bệnh phổi kẽ, hay suy tim

Bước 2 Chẩn đoán hội chứng hen, BPTNMT, ACOS ở người lớn

Liệt kê những đặc điểm thường gặp của hen phế quản, BPTNMT và ACOS (Bảng3), các tiếp cận đặc điểm giúp phân biệt hen và BPTNMT (Bảng 4)

a) Lắp ghép những đặc điểm hướng tới chẩn đoán hen hoặc COPD Khám lâm sàng tập trung vào các đặc điểm: Tuổi, triệu chứng (đặc biệt

sự xuất hiện và tiến triển, biến đổi, xuất hiện theo mùa, thời kỳ hoặc liêntục), tiền sử bệnh, các yếu tố nguy cơ nghề nghiệp bao gồm khói thuốc, tiếp xúc bụinghề nghiệp, chẩn đoán và điều trị trước đây, đáp ứng với điều trị, những đặc điểmhướng tới chẩn đoán hen hoặc COPD Bảng kiểm trong bảng 3 (liệt kê những đặcđiểm giúp phân biệt giữa hen và BPTNMT) có thể được sử dụng để phát hiệnnhững đặc điểm hầu như phù hợp với hen và/hoặc BPTNMT

b) So sánh số lượng những đặc điểm hướng tới chẩn đoán hen hoặc chẩn đoán

BPTNMT

Từ bảng 3, đếm số lượng những triệu chứng ở mỗi cột Có ba hoặc nhiều cácđặc điểm được liệt kê cho hen hoặc BPTNMT, trong khi không có những nhữngtriệu chứng hướng tới chẩn đoán khác được xem là yếu tố gợi ý mạnh của chẩnđoán hen hoặc BPTNMT.Tuy nhiên, việc không có những triệu chứng ít có giá trị

dự báo, và không giúp loại trừ hoàn toàn chẩn đoán Nên đặt chẩn đoán ACOS khi

về chẩn đoán, các thầy thuốc lâm sàng thường lựa chọn những điều trị an toàn nhấtcho người bệnh

Bảng 1.3: Đặc điểm thường gặp của hen phế quản, BPTNMT và ACOS

nhưng có thể có nhiều

Đặc điểm Hen BPTNMT ACOS

trẻ nhưng có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào

triệu chứng khi còn nhỏ hoặc vị

- Triệu chứngthường nặng lênvào ban đêm hoặc sáng sớm

- Khởi phát bởi gắng sức, cảm xúc bao gồmcười, bụi hoặc phơi nhiễm

với dị nguyên

- Tiến triển các triệu chứng mạn tính mặc dù

đã được điều trị, có những thời điểm tốt lên hoặc xấu đi

- Triệu chứng xuấthiện hằng ngày và khó thở khi gắng sức

- Ho, khạc đờm mạn tính trước khi khó thở, không liên quan tới các tác nhân kích thích

- Triệu chứng hô hấp bao gồm khó thở gắng sức dai dẳng dao động

có thể đáng kể

Chức năng phổi Rối loạn thông khí

tắc nghẽn biến đổi trong tiền sử hoặc hiện tại, phục hồi sautest giãn phế quản, tăng đáp

ứng đường thở

FEV1 có thể cải thiện bởi điều trị nhưng luôn tồn tại FEV1/FVC sau test < 0,7

Hạn chế dòng khí thở

ra không hồi phục hoàn toàn, nhưng có thể thấy biến đổi rõ hiện tại hoặc trong tiềnsử

Chức năng phổi

giữa những đợt

triệu chứng

Có thể bình thường giữa những đợt triệuchứng

Rối loạn thông khí tắc nghẽn dai dẳng

Rối loạn thông khí tắc nghẽn dai dẳng

Tiền sử bản thân

và

gia đình

- Đã được chẩn đoán hen phế quản

- Tiền sử gia đình

có người mắc hen, vàcác tình trạng dị ứng khác (viêm mũi

dị ứng hoặc eczema)

- Đã được chẩn đoán BPTNMT, viêm phế quản mạn hoặc khí phế thũng

- Tiếp xúc với các yếu

tố nguy cơ: hút thuốc lá,khói bụi

- Được chẩn đoán hen (hiện tại hoặc từ trước), dị ứng và tiền

sử gia đình hen và/hoặc tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ:Hút thuốc

lá, khói bụi

Đặc điểm Hen BPTNMT ACOS

tự nhiên hoặc với điều trị

- Triệu chứng đa dạng theo mùa hoặc từ năm này sang năm khác

một xấu đi qua thời gian mặc dù được điều trị

- Điều trị thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh chỉ như

1 biện pháp hỗ trợ

n g xu ấ t h i ệ n từng lúc, nhưng phần lớn giảm dođiều trị Tiến triển là thông thường và nhu cầu điều trị

là cao

những thay đổi khác của BPTNMT

Tương tự BPTNMT

nhưng nguy cơ của đợt cấp có thể giảm đáng kể bởi điều trị

Đợt cấp có thể giảm bởiđiều trị Nếu có bệnh đồng mắc có ảnh hưởngđáng kể

Đợt cấp có thể thườnggặp hen trongBPTNMT nhưng cóthể giảm bởi điều trị.Bệnh đồng mắc có thểảnh hưởng

có viêm hệthống

Bạch cầu ái toan và/hoặc trung tính trong đờm

Bước 3: Đo chức năng hô hấp

Bảng 1.4: Chức năng hô hấp trong hen, BPTNMT và ACOS

FEV1/FVC trước hoặc

sau test bình thường

Phù hợp với chẩnđoán

Không phù hợpvới chẩn đoán

Không phù hợptrừ khi có bằngchứng khác củahạn chế dòng khímạn tính

FEV1/FVC sau test < 70% Chỉ ra hạn chế dòng

khí nhưng có thể cảithiện tự nhiên hoặcsau

điều trị

Là yêu cầu để chẩn đoán

(GOLD)

Thường có mặt

đoán (hen kiểm soáttốt và trung giangiữa triệu chứng)

Phù hợp với phânloại GOLD mức

độ tắc nghẽn nhẹ(nhóm A hoặc B)nếu FEV1/FVCsau test < 0.7

ACOS nhẹ

đoán Yếu tố nguy

cơ cho hen cấp

Chỉ điểm của tắcnghẽn nặng vànguy cơ tươnglai (tử vong và

BPTNMT)

Chỉ điểm của tắcnghẽn nặng vànguy cơ tươnglai (tử vong vàđợt cấp)

Sau test giãn phế quản,

ACOS

Phù hợp vớichẩn đoán ACOS

Hình ảnh rối loạn thông khí tắc nghẽn kéo dài trên phế dung kế nhìn chung ít

có giá trị trong phân biệt hen phế quản có rối loạn thông khí tắc nghẽn cố định vớiBPTNMT và ACOS Mặc dù việc đo lưu lượng đỉnh (PEF) không thể thay thế chophế dung kế, tuy nhiên, nếu tiến hành đo trên cùng lưu lượng đỉnh kế trong 1-2tuần, thấy giá trị PEF thay đổi nhiều có thể gợi ý chẩn đoán hen, nhưng khi kết quảPEF hoàn toàn bình thường cũng không cho phép loại trừ chẩn đoán hen hoặcBPTNMT Sự biến đổi PEF nhiều cũng có thể gặp trong ACOS [1]

tự nhiên của bệnh, được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bản của bệnhnhân như ho, khạc đờm, khó thở khác với những diễn biến thường ngày, khởi phát cấptính và đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị thường ngày trên bệnh nhân BPTNMT”

1.3. Khuyến cáo cho điều trị ACOS

1.3.1. Điều trị chung

Về nguyên tắc, mục tiêu điều trị của ACOS cũng tương tự như của hen vàBPTNMT [15]: Một số chuyên gia gợi ý rằng phối hợp thuốc cường beta vàCorticosteroid dạng hít (ICS / LABA) là cách trị liệu đầu tiên của ACOS, sau đó bổsung thuốc kháng cholinergic nếu bệnh nhân vẫn có triệu chứng khi điều trị kết hợpICS / LABA [15]

Bệnh nhân BPTNMT có khả năng có nhiều khả năng đáp ứng với ICS hoặcICS / LABA hơn so với bệnh nhân BPTNMT không biểu hiện đáp ứng quá mứcphế quản quá mức Cách tiếp cận khác là sử dụng bạch cầu ái toan ngoại vi đểhướng dẫn lựa chọn điều trị Có một số nghiên cứu hồi cứu cho thấy bệnh nhân