KỸ THUẬT đo độ đàn hồi GAN THOÁNG QUA

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG CHƯƠNG TRÌNH ĐÀO TẠO LIÊN TỤC KỸ THUẬT ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI GAN THỐNG QUA (TRANSIENT ELASTOGRAPHY – FIBROSCAN®) Dành cho bác sĩ đa khoa, chun khoa (Chẩn đốn hình ảnh, Truyền nhiễm) HÀ NỘI, 05/2019 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG TÀI LIỆU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC CÁN BỘ Y TẾ KHÓA ĐÀO TẠO LIÊN TỤC KỸ THUẬT ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI GAN THOÁNG QUA (TRANSIENT ELASTOGRAPHY - FIBROSCAN®) (Ban hành theo Quyết định số ……/QĐ-…… Ngày …/…/2019 …………) HÀ NỘI, 05/ 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BVBNĐTW Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương HV Học viên GV Giảng viên TT Thông tư BYT Bộ Y tế FDA Food and Drug Administration AASLD American Association for the Study of Liver Diseases EASL European Association for the Study of the Liver APASL Asian Pacific Association for the Study of the Liver 10 WHO World Health Organization 11 TE Transient Elastography 12 ĐTLT Đào tạo liên tục 13 LT Lý thuyết 14 TH Thực hành MỤC LỤC CHƯƠNG TRÌNH ĐÀO TẠO LIÊN TỤC “KỸ THUẬT ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI GAN THỐNG QUA (TRANSIENT ELASTOGRAPHY – FIBROSCAN®)” Giới thiệu chung chương trình đào tạo: Việc đánh giá giai đoạn xơ hóa gan để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp kịp thời quan trọng Trong chẩn đoán xác định xơ hóa gan, sinh thiết gan coi “tiêu chuẩn vàng” Tuy nhiên, thủ thuật xâm lấn, đau đớn gây tai biến Ngồi ra, tính xác sinh thiết gan việc đánh giá xơ hóa gan khơng xác tính sai số lấy mẫu tính chủ quan người đọc kết Hiện nay, kỹ thuật không xấm lấn đánh giá mức độ xơ hóa gan tỏ chiếm ưu nhiều ưu điểm mà đem lại Một kỹ thuật phải kể đến kỹ thuật đo độ đàn hồi gan thoáng qua với cách thức tiến hành nhanh chóng, đơn giản, an tồn, cho kết đáng tin cậy Đo độ đàn hồi thoáng qua (TE) bán tên thương hiệu FibroScan® (do hãng EchoSens sản xuất Paris, Pháp) FibroScan® giới cơng nhận với nhiều cơng trình ứng dụng tồn cầu chứng minh lợi ích việc đo độ xơ hóa độ nhiễm mỡ gan Vai trò FibroScan® đánh giá độ xơ hóa mơ lách đề cập đến, nhiên ứng dụng thực tế lâm sàng FibroScan® Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm (FDA) Hoa Kỳ phê duyệt ngày tháng năm 2013, đồng thời có mặt nhiều hướng dẫn khuyến nghị Tổ chức Y tế Thế giới (WHO); Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD), Châu Âu (EASL), Châu Á Thái Bình Dương (APASL) Bộ Y tế Việt Nam đề cập đến vai trò FibroScan® hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh viêm gan vi rút B (2014) viêm gan vi rút C (2016) BVBNĐTW tự hào đơn vị miền Bắc đưa FibroScan® vào khám chữa bệnh, tiến hành hàng ngàn bệnh nhân năm, cung cấp kết có giá trị cho bác sĩ lâm sàng trình điều trị Với bề dày kinh nghiệm thực hành đứng trước tình hình thực tế nhu cầu chuyển giao kỹ thuật, BVBNĐTW xây dựng chương trình đào tạo liên tục“Kỹ thuật đo độ đàn hồi gan thống qua (Transient Elastography FibroScan®)” dành cho bác sĩ đa khoa, chuyên khoa (Chẩn đoán hình ảnh, Truyền nhiễm) có nhu cầu Chương trình đào tạo liên tục “Kỹ thuật đo độ đàn hồi gan thống qua (Transient Elastography - FibroScan®)” xây dựng chuyên gia BVBNĐTW theo hướng dẫn thông tư 22/2013/TT-BYT hội đồng khoa học Viện đào tạo nghiên cứu Bệnh nhiệt đới Quốc gia thẩm định, phê duyệt Chương trình đào tạo diễn liên tục tuần, tiết/ngày x ngày/tuần x tuần = 80 tiết (trong gồm tiết lý thuyết, 68 tiết thực hành, tiết dành cho khai giảng, thi tổng kết) Nội dung chương trình gồm phần chính: • Phần 1: Gồm tiết lý chia thuyết chia thành giảng nhằm cập nhật, bổ sung kiến thức liên quan đến siêu âm đàn hồi mơ nói chung kỹ thuật đo độ đàn hồi gan thoáng (TE - FibroScan®) qua nói riêng Phần HV học hội trường BVBNĐTW • Phần 2: Gồm 68 tiết thực hành khoa Chẩn đốn hình ảnh BVBNĐTW Đây nội dung chủ yếu chương trình đào tạo HV trực tiếp thực kỹ thuật người bệnh giả định người bệnh thực tế hướng dẫn giám sát giảng viên Mục tiêu chương trình đào tạo: 2.1 Mục tiêu tổng quát - Thực hiện thành thạo kỹ thuật đo đàn hồi gan thoáng - Nắm vững lý thuyết siêu âm đàn hồi Mục tiêu cụ thể 2.2.1 Mục tiêu kiến thức: - Trình bày đặc tính độ cứng ý nghĩa lâm sàng - Trình bày khái niệm vật lý liên quan đến đàn hồi mô: mức biến dạng, suất đàn hồi, tỉ số Poisson, vận tốc sóng biến dạng - Trình bày định nghĩa siêu âm đàn hồi mơ - Trình bày ngun lý kỹ thuật phương pháp ghi hình đàn hồi mơ dựa mức biến dạng ghi hình đàn hồi mơ dựa vận tốc sóng biến dạng - Trình bày ứng dụng siêu âm đàn hồi mô đánh giá độ xơ hóa gan - Trình bày quy trình kỹ thuật đo độ đàn hồi gan thoáng qua theo hướng dẫn BVBNĐTW năm 2019 2.2.2 Mục tiêu kỹ năng: - Thực thành thạo kỹ thuật đo độ đàn hồi gan thoáng qua theo hướng dẫn BVBNĐTW năm 2019 2.2.3 Mục tiêu thái độ: - Thể thái độ cẩn thận, tỉ mỉ thực kỹ thuật đo độ đàn hồi gan thoáng qua Đối tượng, yêu cầu đầu vào học viên tham dự chương trình đào tạo - HV tham dự khóa đào tạo có đủ 03 yêu cầu sau: + Có tốt nghiệp Đại học y đa khoa + Đã tuyển dụng vào làm việc đơn vị y tế có nguyện vọng đào tạo để tham gia tuyển dụng + Có đủ sức khỏe tham gia khóa đào tạo - HV khơng phải tham dự kiểm tra/thi tuyển sinh đầu vào chương trình đào tạo Phân bố thời gian chương trình đào tạo: (1 tiết học 50 phút, tiết/ngày) Số tiết STT Tên Mục tiêu học tập Bài 1: Siêu âm - Nêu đặc tính độ đàn hồi mơ: cứng ý nghĩa lâm sàng Nguyên lý, kỹ - Nêu khái niệm vật thuật ứng lý liên quan đến đàn dụng hồi mô: mức biến dạng, đánh giá độ xơ suất đàn hồi, tỉ số Poisson, hóa gan vận tốc sóng biến dạng Tổng Lý Thực số thuyết hành 3 72 68 - Nêu định nghĩa siêu âm đàn hồi mơ - Trình bày ngun lý kỹ thuật phương pháp ghi hình đàn hồi mơ dựa mức biến dạng ghi hình đàn hồi mơ dựa vận tốc sóng biến dạng - Trình bày ứng dụng siêu âm đàn hồi mô đánh giá độ xơ hóa gan Bài 2: Quy - Trình bày quy trình kỹ trình kỹ thuật thuật đo độ đàn hồi gan đo độ đàn hồi thoáng qua theo hướng dẫn gan thoáng BVBNĐTW năm 2019 qua máy - Thực thành thạo kỹ thuật FibroScan 502 đo độ đàn hồi gan thoáng TOUCH qua máy FibroScan (EchoSens) 502 TOUCH (EchoSens) - Thể thái độ cẩn thận, tỉ mỉ trình thực hành Tài liệu dùng cho chương trình đào tạo: 5.1 - Tài liệu dành cho học viên: Tài liệu thức: “Tài liệu ĐTLT Kỹ thuật đo độ đàn hồi gan thống qua (Transient Elastography - FibroScan®)” BVBNĐTW biên soạn năm 2019 Viện đào tạo nghiên cứu Bệnh nhiệt đới Quốc gia thẩm định, nghiệm thu, cho phép ban hành - Tài liệu tham khảo: đề cập cụ thể phần cuối giảng - Bài phát tay (handout): trình bày GV cho tiết học Bài phát tay trình bày Microsoft Office PowerPoint, Microsoft Office Word, tranh vẽ, sơ đồ, bảng biểu Căn vào nội dung “Tài liệu ĐTLT Kỹ thuật đo độ đàn hồi gan thống qua (Transient Elastography - FibroScan®)”, GV, trợ giảng khóa đào tạo biên soạn phát tay phát cho HV trước, trình dạy học 5.2 - Tài liệu dành cho giảng viên: Trên sở giám sát, đánh giá trình triển khai khóa ĐTLT “Kỹ thuật đo độ đàn hồi gan thống qua (Transient Elastography - FibroScan®)”, tương lai BVBNĐTW xem xét việc biên soạn, ban hành Tài liệu dùng cho giảng viên để thống mục tiêu, nội dung, phương pháp dạy học lượng giá đánh giá cho nội dung khóa đào tạo Phương pháp dạy học: - Kiến thức: + Ưu tiên thuyết trình ngắn có minh họa (thuyết trình ngắn, tích cực hóa học viên) + Thảo luận nhóm/Làm việc nhóm 10 + Dạy học dựa vấn đề (nêu vấn đề, giải vấn đề, nghiên cứu trường hợp) + Động não (Công não) - Kỹ thao tác: + Làm mẫu – thực hành lại dựa vào bảng kiểm - Kỹ tư duy: Thảo luận tình lâm sàng cụ thể - Dạy lý thuyết 01 ngày Các ngày lại trực tiếp thực hành phòng “Đánh giá xơ gan” khoa Chẩn đốn hình ảnh BVBNĐTW Tiêu chuẩn giảng viên trợ giảng: 7.1 - Tiêu chuẩn chọn giảng viên: Có tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, sau đại học chuyên khoa Chẩn đốn hình ảnh - Đã làm việc khoa Chẩn đốn hình ảnh BVBNĐTW năm - Có chứng Sư phạm y học theo quy định Thông tư 22/2013/TT BYT 7.2 - Tiêu chuẩn chọn trợ giảng Có tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, có chứng định hướng chuyên khoa Chẩn đốn hình ảnh - Đã làm việc khoa Chẩn đốn hình ảnh BVBNĐTW năm - Có chứng Sư phạm y học theo quy định Thông tư 22/2013/TT BYT 7.3 Số lượng giảng viên trợ giảng: - Lý thuyết: giảng viên trợ giảng/1 buổi giảng - Thực hành theo nhóm (tối đa học viên/nhóm): nhóm giảng viên trợ giảng/1 buổi giảng Thiết bị, học liệu cho chương trình đào tạo: 45 Đầu dò phát chùm sóng siêu âm tần số cố định vào mô cần đánh giá theo phương ngang, sóng siêu âm sóng dọc tác động vào mô lực học xác định làm mô bị biến dạng nén theo chiều dọc dãn theo chiều ngang Những rung động giãn theo chiều ngang tạo sóng rung động ngang Tùy theo độ cứng mơ mà vận tốc sóng rung động ngang khác nhau, mơ cứng vận tốc sóng rung động ngang tăng Đầu dò siêu âm thu nhận so sánh tín hiệu siêu âm liên tục để xác định sức căng cục mơi trường, từ cho vận tốc sóng đàn hồi tính độ cứng mơ *Cơng thức tương quan độ cứng vận tốc sóng đàn hồi (sóng ngang): E= 3ρv2 ρ tỷ trọng mô (với mô gan ρ ~ 1.07g/ml) v vận tốc sóng biến dạng (sóng ngang) E suất Young (đại diện cho độ cứng) Suy ra, mơ gan: E ~ 3,21 v2 *Ví dụ: 46 Hình ảnh sức căng khơng phải hình ảnh giải phẫu mà hình ảnh thể truyền sóng đàn hồi xun qua mơ mềm theo hàm số thời gian Máy FibroScan® sử dụng cơng nghệ động quyền VCTE™ (Vibration Controlled Transient Elastography) cho phép sóng đàn hồi phát bên gan kiểm soát chặt chẽ biên độ tần số chu kì (50Hz) Tần số sóng kiểm sốt nét đặc trưng riêng FibroScan® phép đo có độ lặp lại có giá trị so sánh 1.2 Nguyên lý đo độ nhiễm mỡ Sóng siêu âm truyền qua môi trường bị lượng Năng lượng phụ thuộc vào: tần số sóng siêu âm, đặc tính mơi trường (độ nhớt) Sự suy giảm lượng đo dB/m/MHz Máy FibroScan® sử dụng cơng nghệ động quyền CAP™ (Controlled Attenuation Parameter) để đánh giá nhiễm mỡ mô gan thể qua đơn vị dB/m Sự thối hóa mỡ nhiều, giá trị CAP cao 47 Cấu tạo thiết bị đo Đầu dò Khởi động hệ thống Giải thích thơng số máy 48 Khoảng tứ phân vị - IQR (kPa): Mô tả phân bố phân tán tất giá trị đo hợp lệ lần đo 49 IQR/med (%): Tỉ số khoảng tứ phân vị trung vị (%) Lựa chọn kiểu đo đầu dò 50 51 Các bước tiến hành 6.1 Chuẩn bị tư (bệnh nhân, người thực hiện) *Tư bệnh nhân: Phép đo thực thùy phải gan, thông qua khoảng gian sườn Bệnh nhân nằm ngửa dạng cánh tay phải phía đầu BN nên nhịn đói tiếng nên thực lúc bệnh nhân nín thở 52 *Tư người thực hiện: Người thực đo ngồi phía bên phải bệnh nhân, đối diện với ngực bệnh nhân hình thiết bị Cẳng tay phải tựa lên giường, dọc theo ngực bệnh nhân Tồn trọng lượng đầu dò đặt vào tay phải Tay trái cho đầu dò vị trí cần đo 6.2 Xác định vị trí đầu dò Định vị điểm đo khoảng gian sườn tương ứng với thùy phải gan, mô mềm cách xa bờ gan Nếu đặt đầu dò gần với bờ gan độ cứng gan bị ước lượng sai Điểm đo tốt chọn điểm tương ứng vị trí sinh thiết: âm đục gõ hít vào thở ra, thường tương ứng với điểm đường nách khoang liên sườn – bờ sườn 53 Dùng hình ảnh A.mode M.mode tìm phần gan cách xa cấu trúc mạch lớn 6cm Chú ý điểm đầu dò vng góc với bề mặt da, ý quan sát kỹ để đảm bảo vng góc tất trục Nếu khơng đặt vng góc, kết đánh giá độ cứng gan bị sai lệch cho dương tính giả Lực ấn đầu thị áp lực hình chuyển sang mức màu xanh 54 6.3 Thực đo 55 56 Sau nhập thơng tin bệnh nhân, đặt đầu dò vào vị trí khuyến cáo với lực mô tả mục 6.2 Kiểm tra tín hiệu siêu âm, đảm bảo đặt vị trí Cần tránh vùng rìa gan bao gan có độ cứng lớn nhu mơ nên đưa kết dương tính giả Khi làm nên yêu cầu bệnh nhân hít sâu để đảm bảo Mode TM giữ ổn định khơng có tín hiệu vùng rìa gan, cần di chuyển đầu sang khoang liên sườn bên cạnh 57 Khi tất điều kiện nêu thỏa mãn, người thực bắt đầu nhấn nút đo Khi nhấn nút đầu dò, khơng thay đổi vị trí đầu dò Kết đo thu nhận sau khoảng 10s máy tự động tính tốn vài giây sau Sau cùng, kết tồn q trình đo hiển thị Kiểm tra lại chất lượng hình ảnh Elastogram xem có u cầu khơng 6.4 Kết thúc đo Lặp lại việc đo vị trí thu tối thiểu 10 phép đo hợp lệ Khuyến cáo an toàn Khơng sử dụng thiết bị cho quan khác ngồi gan Đặc biệt tránh dùng cho vùng mắt niêm mạc Khơng sử dụng thiết bị cho phụ nữ có thai bệnh nhân sử dụng thiết bị cấy ghép hoạt động máu điều hòa nhịp tim, máy khử rung tim, thiết bị giảm đau liên tục,… Khơng nhúng chìm ngâm đầu dò Khơng chùi rửa tẩy trùng đầu dò chất liệu khơng khuyến cáo Khơng để rơi đầu dò xuống đất Không để nước dung dịch khác văng vào hệ thống thiết bị Khơng vận hành máy có diện khí dễ cháy nổ hay thuốc gây mê Khơng mang thiết bị phòng mổ Khơng che chắn lỗ thơng khí thiết bị Sau sử dụng, ln đặt đầu dò lên giá an tồn để bảo vệ đầu dò Khử trùng hiệu chỉnh đầu dò Nhận định, đánh giá kết 9.1 Tiêu chuẩn phép đo hợp lệ Đồ thị đàn hồi đạt tiêu chuẩn sau: Sự lan truyền sóng biến dạng phải trơng thấy suốt toàn độ dày đồ thị đàn hồi 58 Các mép dải đen biểu diễn sóng biến dạng phải song song 9.2 Nguyên nhân gây sai số Do kỹ thuật đo: IQR/giá trị trung vị vượt phạm vi cho phép (>30%) Nồng độ Aminotransferases huyết cao (>5xULN) BMI cao Ứ mật gan Suy tim phải hay có nguyên nhân gây sung huyết gan 9.3 Phân loại kết loại viêm gan *Bảng phân loại đánh giá độ độ xơ hóa gan theo đối tượng: VGB (HBV) F0-F1 F2 8,1 F2-F3 10,5 F3 11 F3-F4 18 F4 75 ĐỒNG NHIỄM (HCV-HIV) F0-F1 9,2 F2 11 F3 12,5 F4 F3-F4 14,5 F4 75 VGC (TÁI PHÁT SAU CẤY GHÉP GAN) F0-F1 6,2 F1- F2 VGC (HCV) F2 8,5 F3 12 75 59 F0-F1 F1- F2 8,8 F2 9,5 F3 12,5 F3-F4 14,5 F4 75 BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN MẬT F0-F1 F2 11 F2-F3 14,7 F3 15,6 F3-F4 17,2 F4 75 BỆNH GAN DO RƯỢU(ALD) F0 5,9 F1 7,8 F2 11 F2-F3 11,5 F3 19,5 F3-F4 22,6 F4 75 BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU(NAFLD) F0 5,9 F1 F2 F2-F3 8,7 F3 10,2 F3-F4 11,5 F4 75 *Bảng phân loại đánh giá độ độ nhiễm mỡ gan tương ứng với % tỷ lệ tế bào gan nhiễm mỡ: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5399595/ ... xơ hóa gan Bài 2: Quy - Trình bày quy trình kỹ trình kỹ thuật thuật đo độ đàn hồi gan đo độ đàn hồi thoáng qua theo hướng dẫn gan thoáng BVBNĐTW năm 2019 qua máy - Thực thành thạo kỹ thuật FibroScan... độ xơ hóa gan - Trình bày quy trình kỹ thuật đo độ đàn hồi gan thoáng qua theo hướng dẫn BVBNĐTW năm 2019 2.2.2 Mục tiêu kỹ năng: - Thực thành thạo kỹ thuật đo độ đàn hồi gan thoáng qua theo hướng... tiêu kỹ năng: - Thực thành thạo kỹ thuật đo độ đàn hồi gan thoáng qua theo hướng dẫn BVBNĐTW năm 2019 18 1.2.3 Mục tiêu thái độ: - Thể thái độ cẩn thận, tỉ mỉ thực kỹ thuật đo độ đàn hồi gan thoáng