Cùng với sự phát triển của các phương pháp điều trị các bệnh lý trên,phương pháp gạn tách tế bào máu như hồng cầu, huyết tương, tiểu cầu, bạchcầu để điều trị ngày càng được áp dụng rộng
Trang 1DƯƠNG DOÃN THIỆN
CÁC PHƯƠNG PHÁP GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG
CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ
HÀ NỘI – 2017
Trang 2DƯƠNG DOÃN THIỆN
CÁC PHƯƠNG PHÁP GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG
Người hướng dẫn khoa học:
Trang 3NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG CHUYÊN ĐỀ
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU 3
2 CÁC PHƯƠNG PHÁP GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU 5
2.1 Nguyên lý gạn tách tế bào máu 5
2.2 Gạn tách bằng kỹ thuật ly tâm 5
2.2.1 Phương pháp gạn tách tế bào máu không liên tục 7
2.2.2 Phương pháp gạn tách tế bào máu liên tục 8
3 CHỈ ĐỊNH GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ 10
3.1 Chỉ định gạn tách thành phần máu 10
3.2 Nguyên tắc chỉ định gạn tách bạch cầu và tiểu cầu 11
3.3 Gạn tách tế bào máu phối hợp với hóa trị liệu 13
3.4 Thời điểm gạn tách và điều kiện lâm sàng 13
3.5 Chống chỉ định gạn tách 14
4 THAY ĐỔI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ HIỆU SUẤT GẠN TÁCH BẠCH CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ 14
4.1 Thay đổi các triệu chứng lâm sàng trước và sau gạn tách bạch cầu.15 4.2 Hiệu suất giảm bạch cầu 16
5 THAY ĐỔI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ HIỆU SUẤT GẠN TÁCH TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ 22
5.1 Thay đổi các triệu chứng lâm sàng trước và sau gạn tách tiểu cầu .22 5.2 Hiệu suất giảm tiểu cầu 23
Trang 56.1 Một số tác dụng không mong muốn trong gạn tách tế bào máu 25
6.2 Tử vong trong quá trình gạn tách tế bào máu 28
KẾT LUẬN 30
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Tần suất một số tác dụng không mong muốn trong gạn tách bạch cầu ở một số nghiên cứu 28
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong quá trình tạo máu, sự đột biến có thể xảy ra ở bất kỳ dòng tế bàonào cũng như ở bất kỳ giai đoạn nào của quá trình biệt hóa và dẫn đến cácnhóm bệnh lý tế bào gốc tạo máu như bệnh lơ xê mi và hội chứng tăng sinhtủy mạn tính Trong các bệnh lý đó có hiện tượng tăng sinh bất thường sốlượng các tế bào máu ngoại vi như hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Khi số lượngbạch cầu hoặc tiểu cầu tăng quá cao sẽ dẫn đến biến chứng huyết khối hoặctắc mạch, hội chứng tiêu khối u, có nguy cơ đe dọa tính mạng người bệnhhoặc gây những tổn thương không hồi phục vĩnh viễn
Cùng với sự phát triển của các phương pháp điều trị các bệnh lý trên,phương pháp gạn tách tế bào máu như hồng cầu, huyết tương, tiểu cầu, bạchcầu để điều trị ngày càng được áp dụng rộng rãi Phương pháp gạn tách cácthành phần máu đã được sử dụng ở nhiều quốc gia trên thế giới và đã đem lạinhững kết quả rất khả quan, đồng thời hạn chế tối đa những tai biến trong quátrình điều trị Nhìn chung các nghiên cứu trên thế giới đều cho rằng đây làphương pháp điều trị hữu ích cho các trường hợp tăng bất thường các tế bàomáu [1], [2], [3], [4], [5]
Phương pháp gạn tách tế bào máu trong điều trị nhằm làm giảm nhanh
số lượng bạch cầu, tiểu cầu; tăng hiệu quả của hóa trị liệu và chờ tác dụng củahóa chất
Để tìm hiểu sâu thêm về các phương pháp gạn tách tế bào và ứng dụngtrong lâm sàng, chuyên đề này trình bày các vấn đề sau đây:
1 Sơ lược lịch sử gạn tách tế bào máu
2 Các phương pháp gạn tách tế bào máu
3 Chỉ định gạn tách tế bào máu trong điều trị.
Trang 74 Thay đổi triệu chứng lâm sàng và hiệu suất gạn tách bạch cầu trong điều trị.
5 Thay đổi triệu chứng lâm sàng và hiệu suất gạn tách tiểu cầu trong điều trị.
6 Một số tác dụng không mong muốn và tử vong liên quan đến gạn tách tế bào máu.
Trang 81 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU
* Trên thế giới:
- Năm 1914: John Abel đã tiến hành gạn tách huyết tương trên chó
- Năm 1950: túi đựng máu bằng nhựa thay thế cho chai thủy tinh
- Năm 1960: Schwab và Fahey đã thực hiện gạn tách huyết tương ởbệnh nhân (BN) mắc bệnh Waldenstrom
- Năm 1966: Freireich lần đầu tiên gạn tách bạch cầu (BC) ở BN lơ xê
mi kinh dòng BC hạt (LXMKDH) bằng máy ly tâm máu
Các nghiên cứu từ những năm 1970 cho thấy với việc dùng máy tách tếbào tự động thì thể tích máu xử lý lớn mà không phải bù thể tích tuần hoàn.Theo các nghiên cứu này thể tích máu xử lý khoảng 8-10 lít (tương đương 2lần thể tích máu người lớn) được coi là hiệu quả cho mỗi lần gạn tách [1]
- Năm 1971: Andersen là người đầu tiên thực hiện gạn tách tế bào gốc
từ máu ngoại vi
- Nghiên cứu của Huestis (1976) khi xử lý một thể tích máu BN bằngmáy Haemonetic giảm được 15- 46% SLBC [6]
- Năm 1978: gạn tách huyết tương bằng màng lọc được giới thiệu
- Năm 1987: IBM giới thiệu máy COBE Spectra
Hester điều trị đơn thuần gạn BC cho 15 BN LXMKDH trong 16 thángmục đích đạt số lượng bạch cầu (SLBC) từ 50-100 G/L, 900 lượt gạn đã đượctiến hành và mỗi lượt xử lý 10 lít máu SLBC đã giảm khoảng 33% sau mỗilần gạn Các triệu chứng gan lách to được cải thiện hơn
- Năm 1985, Sleeper tiến hành gạn 2 lần thể tích máu BN bằng máyCS3000 giảm được 50-86% SLBC [7]
- Nghiên cứu của Bug G và cs (2007) [8] trên 53 BN lơ xê mi (LXM)cấp dòng tuỷ thấy tỷ lệ tử vong trong 3 tuần đầu tiên ở nhóm có gạn BC là16% còn ở nhóm không gạn là 32% Tổn thương ứ trệ BC tại phổi nhóm có
Trang 9gạn thấp hơn nhóm không gạn, creatinin và LDH nhóm có gạn thấp hơn nhómkhông gạn Tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn không khác biệt giữa hai nhóm Bug G.
và cs (2007) thấy rằng với lượng máu xử lý là 8,8 lít thì giảm được 47%SLBC so với trước gạn, tỷ lệ này trong nghiên cứu của Porcu P (1997) là56,2%, Thiebeaut (2000) là 50% [9], [10]
- Năm 2005, Tan và cs [11] tiến hành gạn BC cho 14 BN LXMKDH vàLXM cấp thì giảm được 31,9% so với số lượng ban đầu
Các nghiên cứu cũng cho thấy gạn tách BC cũng rất hữu ích để kiểmsoát tăng BC ở BN LXMKDH khi điều trị hoá chất bị chống chỉ định như làtrong trường hợp phụ nữ có thai [12], [13], [14]
Ali R và cs (2004) [12] mô tả một BN nữ 26 tuổi LXM kinh dònglympho có thai 3 tháng được điều trị bằng gạn tách BC cho đến khi sinh ởtuổi thai 36 tuần với 15 liệu trình gạn tách BC Các tác giả thấy phương phápnày không có tác dụng bất lợi đối với BN hoặc thai nhi BN sinh thường, một
bé trai khoẻ mạnh nặng 2800 g Như vậy, gạn tách BC có thể là một phươngpháp điều trị thay thế cho hóa trị liệu, alpha-interferon hoặc imatinib ở BNmang thai mắc LXM kinh dòng lympho, đặc biệt là nguy cơ gây bất thườngthai sản
Hiệu quả giảm BC rất đa dạng Theo hướng dẫn của tạp chí Journal ofClinical Apheresis hiệu quả giảm BC tối ưu là khi SLBC giảm trên 30% so vớiSLBC ban đầu và thể tích máu xử lý gấp 1,5- 2 lần tổng thể tích máu BN [15]
* Ở Việt Nam:
Tại Việt Nam, từ năm 2003, Nguyễn Hà Thanh [3] đã nghiên cứu điềutrị LXMKDH giai đoạn mạn tính bằng hydroxyurea đơn thuần và phối hợpvới ly tách BC, kết quả cho thấy gạn tách BC là một phương pháp điều trị bổtrợ hiệu quả, giúp cải thiện nhanh tình trạng lâm sàng và huyết học của BNLXMKDH
Trang 10Vũ Đức Bình (2007), Hà Hữu Nguyên (2012) đã so sánh chất lượngkhối tiểu cầu (TC) được gạn tách bằng các loại máy khác nhau [4], [5].
Năm 2008, Lê Phương Anh đã nghiên cứu 40 BN LXMKDH và 14 BNLXM cấp có số lượng BC cao được điều trị gạn BC bằng máy Cobe - Spectratại Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương [16]
Cũng từ năm 2008, Bệnh viện Truyền máu - Huyết học TP.HCM đãbắt đầu áp dụng phương pháp gạn tách tế bào với máy tự động và đến năm
2011 được đưa vào chỉ định chuẩn ở BN biểu hiện BC cao [17]
Gần đây, Nguyễn Thị Lệ Ninh (2015) [19] đã điều trị 55 BN tăng TCtiên phát bằng phương pháp gạn TC kết hợp điều trị hydroxyurea
2 CÁC PHƯƠNG PHÁP GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU
2.1 Nguyên lý gạn tách tế bào máu
Gạn tách tế bào máu là một phương pháp điều trị hỗ trợ cấp cứu và hiệuquả nhất nhằm phòng ngừa và điều trị nhanh chóng các biến chứng như xuấthuyết, tắc mạch do BC, TC cao và hội chứng tiêu khối u khi điều trị hóa chất
ở BN có BC, TC cao [1], [2], [20], [21], [22]
Gạn tách tế bào máu dựa trên 2 nguyên tắc chính [4], [5], [15], [21]: (1) gạn tách tế bào máu bằng ly tâm, dựa trên sự chênh lệch về tỷ trọngcủa các tế bào máu và thành phần huyết tương
(2) gạn tách tế bào máu bằng màng lọc
2.2 Gạn tách bằng kỹ thuật ly tâm
Dựa trên sự chênh lệch tỷ trọng giữa các thành phần hữu hình của máu
và huyết tương, khi ly tâm mạnh với tốc độ ổn định các tế bào máu sẽ lắngthành các lớp khác nhau: hồng cầu trưởng thành lắng xuống đáy, trên cùng làhuyết tương, ở giữa lần lượt là hồng cầu non, BC đoạn, BC lympho vàmonocyt, TC (hình 1)
Trang 11Quy trình gạn tách bao gồm việc lấy máu toàn phần từ BN vào trongmột thiết bị được thiết kế về cơ bản như một máy ly tâm, các tế bào máu được
ly tâm để phân tách Tế bào máu trong những lớp phân tách sẽ được lấy ra vàcác tế bào còn lại được truyền trả cho BN một cách tự động Các tế bào máuđược phân tách và thu hồi gồm: hồng cầu, huyết tương, TC, bạch cầu (hình 2
Huyết tương Lớp tiểu cầu Lớp TB lympho Lớp TB Mono Lớp BC đa nhân trung tính Hồng cầu non
Hồng cầu
Trang 12Hình 2 Ly tâm và lựa chọn các thành phần máu cần tách.
Trong gạn tách tế bào để điều trị, hiện nay phổ biến dùng phương phápgạn tách tế bào máu bằng cách ly tâm [15]
Do các thành phần của máu có tỷ trọng, kích thước và độ nhớt khácnhau nên khi ly tâm sẽ phân tách thành các lớp phần khác nhau Máy gạn táchthành phần máu sẽ lấy máu ra khỏi cơ thể, trộn với chất chống đông và đưavào hệ thống ly tâm, phân tách ra các lớp và gạn tách thành phần theo yêu cầu
và trả lại cơ thể các thành phần còn lại một cách tự động dựa trên phần mềmcủa máy tách tự động đã được lập trình [5]
Có hai hình thức gạn tách tế bào máu bằng ly tâm được sử dụng trongđiều trị và truyền máu:
(1) Gạn tách tế bào máu bằng phương pháp không liên tục;
(2) Gạn tách tế bào máu bằng phương pháp liên tục [5]
Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng, cần được bác sỹ lâmsàng cân nhắc khi chỉ định điều trị cho BN
2.2.1 Phương pháp gạn tách tế bào máu không liên tục
Máu toàn phần Máu toàn phần
Huyết tương Tiểu cầu
TB Lympho Bạch cầu trung tính Hồng cầu
Đưa chất chống đông
vào
Kết hợp các thành phần còn lại
và trả về cơ thể
Trang 13- Nguyên lý: máy sử dụng kỹ thuật này xử lý máu theo nhiều chu kỳ,mỗi chu kỳ hoạt động bao gồm: lấy ra một thể tích máu nhất định, ly tâmphân tách máu ra các thành phần khác nhau (hồng cầu, BC, TC, huyếttương ), lấy ra một thành phần rồi sau đó trả các thành phần còn lại về chongười hiến máu hoặc BN Dòng máu không có sự luân chuyển liên tục giữamáy ly tâm và cơ thể BN Các chu kỳ lặp lại cho đến khi đạt được lượngthành phần gạn tách theo yêu cầu Những thế hệ máy này có thể lấy máu tạimột hoặc 2 vị trí ven (hình 3) [4], [5].
Hình 3 Nguyên lý kỹ thuật ly tâm dòng chảy không liên tục.
Các loại máy sử dụng kỹ thuật dòng chảy không liên tục gồm: Amicus,Heamonetics MCS+
- Ưu điểm: dễ thực hiện với các thiết bị sẵn có, giá thành thấp, chỉ cầncan thiệp vào 1 ven tĩnh mạch ngoại vi
- Nhược điểm: có một lượng máu khá lớn nằm ngoài cơ thể, do đó cầnchú ý đảm bảo thể tích tuần hoàn bằng cách bù dịch và giới hạn lượng máulấy ra khỏi cơ thể mỗi lần ly tâm Thời gian thực hiện kỹ thuật lâu hơn so vớiphương pháp gạn tách liên tục
2.2.2 Phương pháp gạn tách tế bào máu liên tục
Trang 14- Nguyên lý: gạn tách tế bào máu bằng phương pháp liên tục được thựchiện bằng máy tách tế bào tự động hoặc bán tự động [4] Máy sử dụng kỹthuật này thực hiện đồng thời, liên tục các hoạt động gồm: Lấy máu ra từ một
vị trí ven, ly tâm phân tách các thành phần khác nhau, gạn tách một thànhphần theo yêu cầu và trả các thành phần còn lại về một vị trí ven khác nhờ hệthống bơm cho từng đường đi của các thành phần máu (hình 4)
Hình 4 Nguyên lý kỹ thuật ly tâm dòng chảy liên tục.
Tốc độ dòng chảy ở máy gạn tách liên tục đối với người lớn thường là
60 - 120 ml/phút do vậy mà lượng máu nằm ngoài cơ thể là rất ít [4], [5]
Các loại máy sử dụng kỹ thuật dòng chảy liên tục gồm: Cobe Spectra,Trima, Comtec, Fenwal CS 3000 Plus…
- Ưu điểm: thời gian gạn tách nhanh hơn so với phương pháp gạn táchkhông liên tục, lượng máu nằm ngoài cơ thể tương đối ít do vậy mà có thể gạnđược thể tích máu lớn mà ít gây tai biến do giảm thể tích [4]
- Nhược điểm: phải can thiệp vào 2 tĩnh mạch của BN cùng lúc có thể
là tĩnh mạch ngoại vi hoặc tĩnh mạch trung tâm hoặc kết hợp cả tĩnh mạchngoại vi và tĩnh mạch trung tâm Giá thành điều trị cao Ngoài ra, máy tách tếbào là thiết bị đắt tiền và chưa được sử dụng rộng rãi tại các bệnh viện Trong
Trang 15khi BN LXM và hội chứng tăng sinh tủy mạn ác tính lại phân bố rộng khắp vàcần được điều trị.
Hoàng Nguyên Khanh và cs (2013) [17] gạn BC bằng hệ thống máyCOBE Spectra với chất chống đông là ACD (2,2g sodium citrate hyrous,730mg citric acid anhydrous, và 2,45g dextrose hydrous với mỗi 100ml
Xử lý khoảng 2- 3 lần tổng thể tích máu của BN Tổng thời gian của quá trìnhgạn tách kéo dài từ 2- 3 giờ Những trường hợp thiếu máu nặng, trước khi gạntách, sẽ được truyền dẫn trước 1 đơn vị hồng cầu lắng trong quá trình tiếnhành kỹ thuật
3 CHỈ ĐỊNH GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ
3.1 Chỉ định gạn tách thành phần máu
Gạn tách thành phần máu là một phương pháp được sử dụng điều trịnhiều bệnh lý và hội chứng khác nhau Gạn tách thành phần máu điều trị(therapeutic apheresis) được thực hiện nhằm loại bỏ một hoặc nhiều thànhphần bất thường trong máu bệnh nhân để điều trị, cải thiện tình trạng nặng củabệnh, cũng như các nguy cơ xảy ra biến chứng ở nhiều loại bệnh lý khác nhau.Hiện nay, phương pháp này đang được áp dụng rộng rãi tại nhiều cơ sở y tế lớn,đặc biệt trong lĩnh vực điều trị bệnh lý huyết học [23], [24], [25], [26]
Theo Winters J L (2012) [23] và nhiều tác giả khác, các liệu trình gạntách thành phần máu thường sử dụng, bao gồm [27], [28], [29], [30], [31], [32]:
1) Gạn tách tế bào máu điều trị (therapeutic cell depletion)
Là loại bỏ một lượng lớn các tế bào cao bất thường trong máu, ngănngừa biến chứng huyết khối, tắc mạch, hội chứng tiêu khối u… Chỉ địnhtrong các trường hợp:
- BC cao hơn 100 G/L:
- TC cao hơn 1.000 G/L;
- Thể tích khối hồng cầu (hematocrit) cao hơn 50%
2) Trao đổi hồng cầu điều trị (Red blood cell exchange)
Trang 16Là loại bỏ các hồng cầu bệnh lý và truyền thay thế bằng hồng cầu bìnhthường từ người khỏe mạnh Chỉ định trong các trường hợp:
- Bệnh thalassemia;
- Bệnh sốt rét nặng;
- Tan máu do bất đồng miễn dịch mẹ
3) Gạn tách kết hợp hấp phụ miễn dịch (Immunoadsorption apheresis):
Là loại bỏ chất trung gian gây bệnh trong huyết tương bằng cột hấp phụ
miễn dịch Chỉ định cho các trường hợp:
- Mức LDL cholesterol lớn hơn 200 g/dl và kèm bệnh lý tim mạch
5) Gạn tách kết hợp kích hoạt bổ sung (Extracorporeal photopheresis)
Là sử dụng kỹ thuật apheresis phối hợp với thuốc kích hoạt tế bàolympho Chỉ định cho các trường hợp:
- Pemphigus thể thông thường;
- U lympho tế bào T
3.2 Nguyên tắc chỉ định gạn tách bạch cầu và tiểu cầu
Gạn tách tế bào máu khi có các biểu hiện sau:
* Lâm sàng:
Có dấu hiệu nguy cơ tắc mạch hoặc tắc mạch:
- Tại thần kinh trung ương [3], [28], [29], [30], [31], [32]:
+ Đau đầu, chóng mặt, ù tai nhẹ;
+ Nhìn nhòe, ù tai nặng hơn, trả lời nhầm lẫn, ngủ gà;
+ Mất thị lực hoặc thính lực;
Trang 17+ Mê sảng, bất tỉnh, chụp cắt lớp não thấy chảy máu nội sọ
- Tại phổi [6], [31], [33], [34], [35]:
+ Khó thở tăng dần, kèm theo rối loại nhịp thở
+ X quang thấy các vùng mờ không đều, lan toả và không có ranh giới
+ Gạn tách BC điều trị cho các BN đã có biểu hiện tắc mạch không phụthuộc vào SLBC;
+ Gạn tách BC cấp cứu: cho các BN LXM có SLBC trên 300 G/l
- Chỉ định gạn tách TC trong điều trị [1], [42], [43]:
Trang 18+ Gạn tách phòng ngừa cho các BN có các biến chứng không liên quantrực tiếp đến SLTC, SLTC có thể dao động từ 500 G/l đến 5.000 G/L Nhiều
BN không có triệu chứng mặc dù SLTC cao;
+ Dự phòng huyết khối thường gặp ở người cao tuổi (>60 tuổi) hoặc cótiền sử nguy cơ bệnh tim mạch;
+ BN có SLTC tăng cao trên 1.000 G/L (theo ASFA/AABB)
3.3 Gạn tách tế bào máu phối hợp với hóa trị liệu
BN có SLBC/SLTC tăng cao sau khi điều trị bằng gạn tách được sửdụng hóa chất phối hợp ban đầu để củng cố kết quả điều trị Có thể dùng cácthuốc như cytarabin, hydroxyurea, aspirin, allopurinol… [19]
Nguyễn Thị Lệ Ninh (2015) [19] trong quá trình điều trị bằngHydroxyurea sau khi gạn TC các triệu chứng lâm sàng được cải thiện rõ rệt,triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt nhất là ở thời điểm sau gạn TC 24 giờ vàsau điều trị 7 ngày Triệu chứng tê bì, dị cảm đầu chi trước điều trị có 11 BN,sau gạn TC 24 giờ còn 6 BN và sau 7 ngày thì không còn BN nào tê bì, dịcảm đầu chi nữa Triệu chứng ù tai và đau đầu trước điều trị đều có 6 BN, saugạn TC 24 giờ còn 2 BN và sau điều trị 7 ngày không còn BN nào Triệu chứngtím đầu chi trước gạn có 5 BN, sau gạn TC 24 giờ vẫn còn 5 BN, sau điều trị
7 ngày còn 1 BN và sau điều trị 14 ngày thì không còn BN nào tím đầu chi.Gạn TC kết hợp với điều trị giảm SLTC bằng Hydroxyurea là phương phápđiều trị có hiệu quả trong việc cải thiện các triệu chứng lâm sàng, góp phầnvào việc cải thiện chất lượng cuộc sống cho BN tăng TC tiên phát
3.4 Thời điểm gạn tách và điều kiện lâm sàng
* Thời điểm gạn tách và giai đoạn của bệnh:
Ngay sau khi có kết quả xét nghiệm, có thể là giai đoạn đầu của bệnh,bệnh không đáp ứng với điều trị hóa chất hoặc tái phát…
Trang 19* Điều kiện lâm sàng của BN:
- BN đủ điều kiện về sức khỏe để có thể tiến hành gạn tách;
- Không có các bệnh lý nội khoa kèm theo như (bệnh lý tim mạch, suygan, suy thận, viêm phổi… );
- Không có nhiễm trùng nặng kèm theo
3.5 Chống chỉ định gạn tách
- Chống chỉ định tuyệt đối: BN có nhiễm trùng nặng, suy hô hấp, rốiloạn huyết động, thể trạng suy yếu
- Chống chỉ định tương đối: BN bé quá, người lớn tuổi
Mặc dù, về kỹ thuật, gạn tách BC ở trẻ em cũng tương tự như ngườilớn, nhưng trên thực tế, rất ít trường hợp trẻ em được tiến hành kỹ thuật này.Các nghiên cứu chỉ dừng lại ở những báo cáo các trường hợp riêng lẻ màkhông đưa vào chỉ định chính Nguyên nhân chính là khó khăn trong việc tiếpcận các đường tĩnh mạch, khả năng ngộ độc chất chống đông và sự mất cânbằng về thể tích dịch trong và ngoài cơ thể khi tiến hành kỹ thuật
Hoàng Nguyên Khanh và cs (2013) [17] đã tiến hành gạn tách BC cho
2 trường hợp trẻ em có BC cao, với cân nặng lúc chẩn đoán dưới 30 kg Cáctác giả đã bồi hoàn đủ thể tích dịch cho cơ thể cũng như đảm bảo liều lượngchất chống đông nên các BN nhi vẫn có kết quả khá tốt và không xuấthiện biến chứng nào
4 THAY ĐỔI TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ HIỆU SUẤT GẠN TÁCH BẠCH CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ
Chỉ định gạn tách BC trong bệnh máu tương đối rộng và dựa trênnhững hiểu biết về cơ chế, tỷ lệ và hậu quả của các biến chứng do BC cao gâynên Gạn tách BC thường áp dụng trong các bệnh có SLBC tăng cao (LXMcấp dòng tuỷ, LXM cấp dòng lympho, LXMKDH…) có triệu chứng lâm sàng
Trang 20của huyết khối do tăng SLBC (tổn thương hệ thần kinh, xuất huyết…) hoặcphối hợp với hóa trị liệu [3], [8], [27], [38], [39], [40], [41]
4.1 Thay đổi các triệu chứng lâm sàng trước và sau gạn tách bạch cầu
Đa số nghiên cứu cho rằng khi SLBC máu ngoại vi ở các BN LXMvượt quá 100 G/L thì xuất hiện nguy cơ tắc mạch trên lâm sàng Khi SLBC vượtquá 150 G/L thì độ nhớt toàn thể máu tăng lên đáng kể [27], [44], [45], [46], [47]
Theo Lowenthal (1975), sau khi gạn tách BC nhiều lần cho BN, SLBC giảmxuống dưới 150 G/l thì các triệu chứng lâm sàng của tắc mạch giảm rõ rệt [45]
Nghiên cứu của Bug và cs (2007) [8] trên 53 BN LXM cấp dòng tủy(1995- 2005) thấy ứ trệ BC tại phổi nhóm có gạn tách thấp hơn nhóm khônggạn tách, creatinin và LDH ở nhóm có gạn thấp hơn nhóm không gạn tách
Ở Việt Nam, Nguyễn Hà Thanh (2003) [3] điều trị cho 40 BNLXMKDH giai đoạn mạn tính bằng hydroxyurea đơn thuần và phối hợp với
ly tách BC triệu chứng tắc mạch trên lâm sàng được cải thiện rõ rệt trongvòng 24 giờ sau khi được điều trị bằng gạn tách BC Các BN có đau lách đềumất triệu chứng này nhanh chóng sau khi gạn tách BC Tuy nhiên, biểu hiệnthần kinh còn tồn tại khá lâu sau khi gạn tách BC Điều này cho thấy tổnthương thần kinh do hội chứng BC cao là rất nghiêm trọng và hồi phục kém.Đây là một lý do nữa cho thấy nên điều trị tích cực bằng gạn tách BC đểnhanh chóng giảm SLBC ở các BN có nguy cơ tắc mạch do BC cao
Lê Phương Anh (2008) [16] nghiên cứu 40 BN LXMKDH và 14 BNLXM cấp có SLBC cao được điều trị gạn BC bằng máy Cobe - Spectra tạiViện Huyết học - Truyền máu Trung ương từ tháng 10/2007 - 7/2008 thấy cảhai nhóm đều có sự cải thiện đáng kể về biểu hiện cơ năng: 50% BN hết triệuchứng đau đầu và nôn Tỷ lệ BN có triệu chứng đau lách giảm đáng kể từ35% xuống còn 12,5% (p<0,05) Các triệu chứng thần kinh như trả lời nhầm
Trang 21lẫn hết ngay sau gạn Trong khi đó biều hiện mất thính lực không hồi phụcsau 24 giờ và cả các ngày sau đó.
Như vậy, tổn thương thực thể do tăng BC là rất khó hồi phục và cầnthiết phải làm giảm nhanh chóng SLBC trước khi có biến chứng
4.2 Hiệu suất giảm bạch cầu
Theo Lichtman hiệu quả giảm BC trung bình cho mỗi lần gạn dao động
từ 20%- 60% Theo Hiệp hội Apheresis Mỹ năm 2007 hiệu quả giảm BC tối
ưu là ≥ 30% so với SLBC ban đầu
Tác giả Cuttner (1983) [48] khi nghiên cứu 22 BN LXM cấp dòng tủy
có SLBC >100 G/l được gạn tách BC từ 1- 3 lần trước khi hóa trị liệu bằngcytosine arabinoside (Ara-C) và daunorubicin (DNR) cho thấy có 15/22 BN(68%) đạt kết quả lui bệnh hoàn toàn; giảm hơn 30% SLBC so với ban đầu làmột yếu tố tiên lượng quan trọng của hiệu quả của đáp ứng, có 15/17 BN(88%) giảm hơn 30% SLBC so với ban đầu đã đạt được sự lui bệnh hoàntoàn, trong đó 5 BN giảm SLBC ít hơn 30% so với ban đầu là không đáp ứng(p= 0,001), tác giả cũng chỉ ra nhóm BN đạt hiệu quả giảm BC tối ưu có tỷ lệđáp ứng với điều trị và đạt lui bệnh cao hơn nhóm đạt hiệu quả sau gạn thấp
Hiệu suất gạn BC tối ưu trong nghiên cứu của Thiebaut (2000) [10] là77% Tác giả tiến hành gạn BC và điều trị hoá chất cho 53 BN LXM có nhậnxét tỷ lệ BN tử vong sớm thấp hơn hẳn các nghiên cứu khác (4% so với 30-50% của Hug, 1983 [49]), nhờ hiệu quả của quá trình gạn cao (trên 50%) vàtiến hành gạn sớm
Nghiên cứu của Giles và cs (2001) trên 146 BN LXM cấp dòng tuỷ cóSLBC cao cho thấy tỷ lệ tử vong trong 2 tuần đầu của nhóm có gạn là 13% vànhóm không gạn là 23% Tuy nhiên, Giles cũng ghi nhận tỷ lệ tử vong sau 4tuần ở nhóm có gạn và không gạn là không khác nhau: 23% và 25% [50]
Trang 22Tan D và cs (2005) [11] hồi cứu 14 BN LXM cấp dòng tủy có tăngSLBC trung bình là 439 G/L thấy rằng gạn tách BC có hiệu quả cao: Số lượngtuyệt đối và tỷ lệ phần trăm giảm BC sau mỗi chu kỳ là 126 G/L và 31,9%
Bug và cs (2007) [8] nghiên cứu 53 BN LXM cấp dòng tủy thấy tỷ lệlui bệnh hoàn toàn không khác biệt giữa hai nhóm gạn và không gạn tách BC
Tỷ lệ tử vong trong 3 tuần đầu tiên ở nhóm có gạn BC là 16% còn ở nhómkhông gạn là 32%
Ranganathan S và cs (2008) [41] thông báo 01 trường hợp BN 53 tuổimắc LXM cấp dòng tủy thể M5 có hội chứng tăng BC được gạn tách BC cấpcứu thấy sau hai lần gạn tách, số lượng BC giảm 85%, và có thể được bắt đầuđiều trị bằng độc tế bào
Theo Hölig K et al (2012) [27], trong một liệu trình gạn tách BC, sốlượng BC có thể giảm được từ 10 - 70% Các liệu trình gạn tách có thể đượclặp lại hàng ngày và có thể ngừng khi hết các triệu chứng của ứ trệ BCvà/hoặc SLBC giảm dưới ngưỡng “kịch phát”: 100 G/l đối với LXM cấp dòngtủy và 300 G/l đối với LXM cấp dòng lympho và các thể LXM khác nhưLXMKDH
Chekol S S và cs (2012) [46] cho rằng nếu gạn tách BC giảm được 1,5 thể tích máu của BN sẽ làm giảm SLBC xuống 30-60% Tác giả thôngbáo 01 BN LXMKDH 35 tuổi bị mất tính lực và thị lực, SLBC cao 700 G/l, tỷ
1-lệ tế bào BC non là 1%; lách to; hematocrit 24% và SLTC là 161 G/l, chứcnăng phổi, gan và thận bình thường Tác giả đã gạn tách BC bằng máy CobeSpectra với 15 lít máu và loại bỏ được 1,86 lít máu với hematocrit là 10% vàleukocrit là 28% SLBC giảm từ 599 G/l xuống 498 G/l, BN cảm thấy tốt hơn.Tiếp tục điều trị bằng hydroxyuria và sau 8 ngày, SLBC là 7 G/l
Oberoi S và cs (2014) [38] đánh giá vai trò của gạn BC và hóa trị liệuhydroxyurea liều thấp trong điều trị bệnh LXM cấp dòng tủy có SLBC ≥100