TỔNG QUAN THUỐC tê, LEVOBUPIVACAIN và ỨNG DỤNG lâm SÀNG

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THIỀU TĂNG THẮNG TỔNG QUAN THUỐC TÊ, LEVOBUPIVACAIN VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CHUYÊN ĐỀ TIÊN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== THIỀU TĂNG THẮNG TỔNG QUAN THUỐC TÊ, LEVOBUPIVACAIN VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Vân Anh Cho đề tài: Nghiên cứu tác dụng vô cảm mổ giảm đau sau mổ gây tê cạnh cột sống ngực kết hợp gây mê cho mổ ngực bên trẻ em Chuyên ngành : Gây mê Hồi sức Mã sô : 62720121 CHUYÊN ĐỀ TIÊN SĨ HÀ NỘI - 2018 CÁC CHỮ VIÊT TẮT CCS NMC PCEA Cạnh cột sông : Ngoài màng cứng : Patient Controlled Giảm đau bệnh nhân tự Epidural Analgesia điều khiển đường ngoài màng cứng TM VAS Tĩnh mạch : Visual Analogue Scale Thang điểm nhìn đồng dạng MỤC LỤC I ĐẶT VẤN ĐỀ .1 II ĐẠI CƯƠNG VỀ THUỐC TÊ .2 2.1 Định nghĩa 2.2 Phân loại 2.2.1 Nhóm Esters .2 2.2.2 Nhóm Amides 2.3 Cơ chế tác dụng thuốc tê dẫn truyền thần kinh 2.4 Dược động học, tác dụng sử dụng thuốc tê thông dụng [1] 2.4.1 Chloroprocain .5 2.4.2 Procain .6 2.4.3 Tetracain .7 2.4.4 Prilocain 10 2.4.5 Mepivacain .11 2.4.6 Etidocain 11 2.4.7 Bupivacain (Marcain) .12 2.4.8 Ropivacain 16 III THUỐC TÊ LEVOBUPIVACAIN (CHIROCAIN) 17 3.1 Cấu tạo hóa học tính chất lý hóa .17 3.2 Dược động học 17 3.3 Dược lực học 18 3.4 Cơ chế tác dụng 19 3.5 Chỉ định 19 3.6 Liều dùng 20 3.7 Tác dụng không mong muốn 20 3.7.1 Tác dụng lên tim nhịp tim 20 3.7.2 Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương 20 IV NGỘ ĐỘC THUỐC TÊ .21 4.1 Nguyên nhân ngộ độc thuốc tê 21 4.2 Triệu chứng lâm sàng ngộ độc thuốc tê 21 4.2.1 Ngộ độc thần kinh trung ương 21 4.2.2 Ngộ độc tim: (chỉ biểu ngộ độc nặng) .22 4.3 Điều trị ngộ độc thuốc tê [2] 22 4.3.1 Điều trị ban đầu .22 4.3.2 Điều trị đặc hiệu 22 V ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA LEVOBUPIVACAIN 25 5.1 Một số nghiên cứu giảm đau NMC sử dụng levobupivacain kết hợp với opioid clonidin 25 5.2 Ứng dụng levobupivacain gây tê cạnh cột sống, gây tê tủy sống 28 VI KẾT LUẬN .30 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 I ĐẶT VẤN ĐỀ Cocain tinh khiết chiết suất nǎm 1880, và đặc tính dược lực học đã nghiên cứu thêm Nǎm 1884, cocain sử dụng lâm sàng là thuôc gây tê chỗ nhãn khoa, nha khoa, và phẫu thuật Nǎm 1905, thuôc tê tổng hợp có tên là procain bắt đầu sử dụng và trở thành thc nhóm thc này Hiện nay, có 16 hóa chất dùng làm thc gây tê chỗ; lidocain, bupivacain, và levobupivacain là thuôc phổ biến dùng lâm sàng Thuôc tê có tác dụng giảm đau, hạ nhiệt, giảm xúc giác và trương lực Mức độ tác dụng tùy theo liều và nồng độ thuôc, mức độ tan mỡ và tổ chức nơi tiêm Thuôc tê dùng bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, từ việc dùng chỗ da màng nhầy tới ức chế thần kinh tủy sông, thần kinh trung ương, thần kinh ngoại biên Một sô thuôc dùng trường hợp đặc biệt chế phẩm gây tê hậu môn trực tràng nhãn khoa [1] Ngày thuôc tê áp dụng rộng rãi lâm sàng gây mê hồi sức và đưa lại lợi ích to lớn vô cảm mổ và giảm đau sau mổ, nhiên có nhiều tác dụng khơng mong mn Vì chúng tơi thực chun đề này với nội dung: - Đại cương thuốc tê, thuốc tê thường dùng - Levobupivacain ứng dụng lâm sàng II ĐẠI CƯƠNG VỀ THUỐC TÊ 2.1 Định nghĩa Thuôc tê làm cảm giác (đau, nhiệt độ) vùng thể, chỗ dùng thuôc, chức phận vận động không bị ảnh hưởng [1] 2.2 Phân loại Thuôc tê xếp loại theo nhóm hóa chất chúng Điển hình, thc tê chỗ phân thành hai nhóm: Amides Ester 2.2.1 Nhóm Esters Bao gồm procain, benzocain, butamben picrat, chloroprocain, cocain, proparacain và tetracain Các thuôc này là dẫn xuất acid para- aminobenzoic và bị thủy phân esteraza huyết tương 2.2.2 Nhóm Amides Bao gồm lidocain, bupivacain, levobupivacain, dibucain, etidocain, mepivacain, prilocain và ropivacain Các amides là dẫn xuất anilin bị chuyển hóa chủ yếu gan và sản phẩm chuyển hóa sau thải trừ qua thận Lidocain, mepivacaine và tetracain bị thải trừ qua mật Ngoài có pyclonine và pramoxin khơng với hai phân nhóm và dùng cho bệnh nhân dị ứng với amides este Dựa vào cấu trúc chia thuôc gây tê thành nhóm: – Cấu trúc ester: procain, cocain, benzocain, tetracain – Cấu trúc amid: lidccain, mepivacain, bupivacain, levobupivacain, etidocain, prilocain, ropivacain – Cấu trúc khác: ibmocain, ethylclorid, pramoxin… 2.3 Cơ chế tác dụng thuôc tê dẫn truyền thần kinh Tất thuôc tê có tác dụng tai chỗ, ức chế dẫn truyền thần kinh cách làm giảm tính thấm Na màng tế bào Từ làm giảm tơc độ khử cực màng, làm tǎng ngưỡng kích thích điện Toàn sợi thần kinh bị ảnh hưởng theo trình tự: trung tâm tự động, cảm giác, vận động Các tác dụng này giảm theo trình tự đảo ngược Thc ức chế kênh Na mơ tim, nên chúng có tác dụng chông loạn nhịp Lidocaine và procainamide dùng chông loạn nhịp Mexiletin và tocainid, thc đường ng nhóm với lidocain, có chế tác dụng tương tự lidocain và dùng chông loạn nhịp Hiện nay, mexiletin và tocainid khơng có chế phẩm dùng chỗ tiêm với mục đích gây tê chỗ Ci cùng, lidocain dùng là thuôc thay điều trị tình trạng động kinh Cơ chế tác dụng này vẫn chưa rõ, có lẽ chúng ức chế kênh Natri tế bào thần kinh Các thuôc tê chỗ làm biến đổi điện hoat động và dẫn truyền điện hoạt động này suôt dọc sợi thần kinh Điện hoạt động là thay đổi ngắn và có chu kỳ chênh lệch điện qua màng tế bào mà tạo nên khử cực nguyên phát màng tế bào thần kinh tất màng bị kích thích tế bào tim Hodgkin và Huxly đã chứng minh điện hoạt động tạo nên di chuyển thụ động ion qua màng tế bào có dòng ion natri vào làm khử cực màng sau là dòng ion kali có cường độ tương đương làm tái cực màng Sự di chuyển ion này có tham gia bơm Na+ và K+ phụ thuộc vào men ATPase (hoặc kênh natri) Vào lúc nghỉ kênh natri đóng lại, trường hợp khử cực nào xảy làm kênh natri mở dần ion Na + chạy vào bên sợi thần kinh Dòng ion natri chạy vào làm khử cực màng tế bào: là giai đoạn điện hoạt động tăng dần, giai đoạn hoạt hóa Cho tới màng tế bào đã bị hoạt hóa hoàn toàn, làm thay đổi cấu trúc kênh natri làm cho kênh này đóng hẳn lại, là giai đoạn hoạt tính Dòng di chuyển ion Na bị ngắt lại và tính thấm ion kali tăng lên làm cho ion kali chạy ngoài tế bào Sự tái cực màng tế bào xảy sô lượng ion kali chạy khỏi tế bào đã với sô ion natri đã chạy vào tế bào lúc khử cực Các thuôc tê chỗ tác động lên màng tế bào thần kinh Các nghiên cứu tiến hành thân thần kinh lớn bạch tuộc đã cho biết xác là thuôc tê chỗ tác động lên phía thân thần kinh, mặt màng tế bào và có phân tử thc dưới dạng ion mới có hoạt tính Các thc tê chỗ làm ảnh hưởng đến nhiều giai đoạn điện hoạt động vào lúc mở kênh natri, vào dòng ion natri chạy vào và là chế tác dụng Chúng vừa làm giảm biên độ điệm hoạt động, vừa làm chậm tôc độ khử cực và làm tăng thời gian thời kỳ nghỉ Nếu đậm độ thuôc tê xung quanh thần kinh tăng cao, sợi thần kinh trở nên kích thích, và khơng điện hoạt động Chỉ đến đậm độ thuôc tê giảm xuông dưới mức định sợi thần kinh mới bị kích thích trở lại Ngưỡng đậm độ thuôc tê này gọi là đậm độ ức chế tơi thiểu và thay đổi tùy theo loại thc tê khác điều cho phép phân biệt thuôc tê dựa theo đậm độ ức chế thiểu và là độ mạnh thuôc tê Không phải tất tế bào thần kinh có độ nhạy cảm giơng với thc tê Các sợi thần kinh nhỏ có tơc độ truyền chậm (như sợi C không bọc myelin) là nhạy cảm so với sợi lớn có tơc độ dẫn truyền nhanh (có bọc myelin) Tơc độ ức chế thần kinh thuôc tê chỗ không phụ thuộc vào độ mạnh thuôc mà phụ thuộc vào tính tan mỡ và pKa nó, tức là phụ thuộc vào pH mà mức pH này 50% phân tử thuôc tồn dưới dạng ion hóa Còn 50% tồn dưới dạng khơng ion hóa Cũng tương tự thời gian tác dụng thc tê phụ thuộc vào tính tan mỡ và tính gắn với protein thc 2.4 Dược động học, tác dụng và sử dụng thuôc tê thông dụng [1] 2.4.1 Chloroprocain Thuôc này sử dụng Hoa Kỳ có đậm độ 3% dùng để gây tê ngoài màng cứng Chloroprocain có thời gian chờ tác dụng ngắn và thời gian tác dụng khoảng 30-60 phút Tác dụng độc toàn thân Thc thủy phân nhanh pKa chloroprocain là 8,97 và hệ sô phân bô n-heptan/nước là 80 Ngày chloroprocain sử dụng thuôc này gây tổn thương thần kinh kéo dài tiêm nhầm vào tủy sơng 21 rùng và run rẩy tiến đến co giật Cuôi cùng, ức chế hệ thần kinh trung ương dẫn đến mê hay ngừng tim IV NGỢ ĐỢC THUỐC TÊ Ngộ độc thc tê là tai biến gây tê vùng Nếu không xử trí kịp thời, tỷ lệ tử vong tăng cao Vì tất loại gây tê vùng và chỗ cần phải có biện pháp dự phòng Các thc tê sử dụng thơng thường lidocaine, bupivacain, levobupivacaine, ropivacaine .đều gây ngộ độc 4.1 Nguyên nhân ngộ độc thuốc tê Khi tăng đột ngột nồng độ thuôc tê huyết tương do: + Tai biến tiêm thuôc vào mạch máu + Do hấp thu thc nhanh vào máu bất thường sử dụng nồng độ thuôc cao sử dụng thuôc sô lượng lớn + Trong trường hợp gây tê vùng đường tĩnh mạch tuột garrot xả garrot sớm dẫn đến gia tăng đột ngột nồng độ thuôc tuần hoàn gây ngộ độc Độc tính thc tê tác động lên vị trí: hệ thần kinh trung ương và tim Có nhiều yếu tơ làm nặng thêm tác dụng nhiễm độc thuôc tê như: Thiếu oxy, ưu thán, nhiễm toan,tăng K+ máu, giảm Na+ máu, hạ thân nhiệt 4.2 Triệu chứng lâm sàng ngộ độc thuốc tê 4.2.1 Ngộ độc thần kinh trung ương Thường gặp với Lidocaine và chủ yếu là co giật Các tiền triệu (mơ hồ hay khơng có): + Kích thích: kích động, giật cơ, động kinh + Ức chế: ngủ gà, ý thức, hôn mê hay ngưng thở + Không đặc hiệu: vị kim loại miệng, tê quanh miệng, nhìn đơi, ù tai, hoa mắt, nói khó 22 + Xuất co giật toàn thân + Có thể vào mê và tử vong không điều trị kịp thời 4.2.2 Ngộ độc tim: (chỉ biểu ngộ độc nặng) Thường gặp với Bupivacaine Độc tính tác dụng điện (các sợi dẫn truyền) và (co cơ) Tuỳ theo liều lượng, thuôc tê ức chế vào nhanh ion Na+ tế bào nhĩ và thất: + Lúc đầu tăng động (tăng huyết áp, nhịp nhanh, rôi loạn nhịp thất) + Tụt huyết áp tiến triển + Block nhĩ - thất tôc độ dẫn truyền chậm, mạch chậm hay vơ tâm thu + Có thể xuất hiện: nhịp nhanh kịch phát thất, xoắn đỉnh, rung thất + Phân ly điện 4.3 Điều trị ngộ độc thuốc tê [2] 4.3.1 Điều trị ban đầu + Ngừng việc tiêm thuôc tê + Gọi người đến trợ giúp + Kiểm soát đường thở và, cần, để chắn đặt nội khí quản cho thở oxy 100% và bảo đảm thơng khí đủ (tăng thơng khí giúp làm tăng pH huyết tương trường hợp toan chuyển hóa) + Có sẵn hay đặt thêm đường truyền tĩnh mạch chắn + Thường xuyên đánh giá tình trạng tim mạch + Xem xét lấy máu làm xét nghiệm, không nên làm chậm trễ việc điều trị việc này 4.3.2 Điều trị đặc hiệu  Ngộ độc thần kinh trung ương - Thiopental: 150 - 300 mg TM Hoặc midazolam 0,1 - 0,2 mg/ kg Xem xét dùng lipid dạng nhũ tương đường tĩnh mạch để làm giảm nồng độ thuôc tê huyết tương 23 - Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định sau xử trí ngộ độc thc, tiếp tục phẫu thuật  Ngộ độc tim Hệ thông tim mạch ngộ độc so với hệ thần kinh trung ương, ngộ độc tim mạch nặng và khó điều trị Ngộ độc tim mạch làm giảm sức co bóp tâm thất, loạn nhịp tim trơ với điều trị, và trương lực mạch ngoại biên gây trụy tim mạch Tiêm bupivacain vào tĩnh mạch gây trụy tim mạch và trơ với điều trị lực cao thuôc này với kênh natri Tăng CO máu, toan hóa máu, giảm oxy làm tăng tác dụng ức chế tim, ức chế nhịp tim bupivacaine Ropivacaine gây độc tim nhanh chóng phân ly khỏi kênh natri Điều Trị - Cho thở oxy 100%, bù đủ dịch, và thuôc vận mạch cần - Trong trường hợp mạch chậm: Atropin 0,5 - mg TM - Nhịp nhanh thất: nên điều trị sôc điện chuyển nhịp Rôi loạn nhịp thc tê khó điều trị thường tự khỏi huyết động bệnh nhân trì - Amiodarone có tác dụng tơt lidocain đơi với rôi loạn nhịp thất ngộ độc bupivacain và cần lượng lớn epinephrine để hồi sức thành cơng - Hồi sức tim phổi kéo dài cho tới tác dụng độc tim giảm xuông nhờ tái phân phôi thuôc tê - Giảm co tim: Catecholamines, tôt là dobutamin 5mcg/kg/phút, Adrenalin dùng trường hợp ngừng tim (chú ý: ngừng tim sau ngộ độc thuôc tê vùng hồi phục sau giờ) Cách dùng dung dịch lipid: + Ban đầu: Dùng lipid dạng nhũ tương 20% bolus 1.5ml/kg tĩnh mạch chậm 1phút, truyền 15ml/kg/giờ (trong phút) 24 + Sau phút: cho liều bolus thứ liều nếu: - Tình trạng tim mạch chưa ổn định - Suy tuần hoàn Tiếp tục truyền tĩnh mạch lipid dạng nhũ tương 20% tôc độ, tăng liều 30ml/kg/giờ lúc nào sau phút, nếu: - Tình trạng tim mạch chưa ổn định - Suy tuần hoàn + Tiếp tục truyền tình trạng tuần hoàn ổn định và hiệu hay đạt tổng liều lipid không vượt 12ml/kg Cụ thể: Liều điều trị cho bệnh nhân 50kg + Ban đầu: Dùng lipid dạng nhũ tương 20% 75ml tĩnh mạch chậm l phút, truyền lipid dạng nhũ tương 20% 750ml/giờ phút + Sau phút: cho liều bolus thứ hai 75ml tĩnh mạch chậm trên1 phút, tiếp tục truyền tĩnh mạch lipid dạng nhũ tương 20% 750ml/giờ, tăng lên 1500ml/giờ cần, tổng liều không vượt 600ml Để giảm thiểu nguy cơ: + Dùng liều thuôc tê thấp để đạt hiệu và thời gian tê + Nồng độ thuôc tê máu tùy thc vào vị trí tiêm và liều thc tê Các yếu tơ làm gia tăng tình trạng ngộ độc thc tê: lớn tuổi, suy tim, thiếu máu tim, rơi loạn dẫn truyền, bệnh chuyển hóa (bệnh ty thể), bệnh gan, giảm protein máu, toan chuyển hóa hay hô hấp, thuôc ức chế kênh Natri Bệnh nhân suy tim nặng, đặc biệt phân suất tông máu thấp, dễ bị ngộ độc + Nên dùng đặc điểm dược động học và liều test, là epinephrin 5mcg/ml thuôc tê Biết rõ đáp ứng, thời gian có tác dụng, và thời gian tác dụng liều test để xác định thuôc vào mạch máu + Hút ngược bơm tiêm xem có máu khơng trước bơm thuôc tê 25 + Tiêm thuôc tê từ từ, vẫn quan sát dấu hiệu và phát ngộ độc thuôc tê V ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA LEVOBUPIVACAIN 5.1 Một số nghiên cứu giảm đau NMC sử dụng levobupivacain kết hợp với opioid clonidin Khi sử dụng thc tê đơn có tượng nhờn thc, mạch chậm, tụt huyết áp Chính người ta bắt đầu phơi hợp thc tê chỗ với opioid như: bupivacain - fentanyl, bupivacain - sufentanil, bupivacain - alfentanil, ropivacain - fentanyl cách truyền liên tục vào khoang NMC [3],[4],[5],[6] Cách sử dụng này mang lại hiệu cao: giảm liều, giảm tai biến, giảm tác dụng phụ so với dùng thc đơn và mang lại tình trạng giảm đau ổn định với độ an toàn cao trì nồng độ thuôc liên tục, giảm tác dụng phụ tránh nồng độ đỉnh tiêm ngắt quãng [7],[8] Levobupivacain là thuôc tê mới đưa vào sử dụng lâm sàng từ năm 2000 là đơi hình đơn S - bupivacain Đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng chứng minh hiệu levobupivacain gây tê là tương đương với bupivacain đồng thời độc tính với tim mạch và thần kinh so với bupivacain Bardsley (1998) nghiên cứu người khỏe mạnh cho thấy mức độ ức chế co bóp tim levobupivacain thấp từ 40-60% so với bupivacain Ngày nhiều tác giả nghiên cứu cho opioid tan mỡ fentanyl, sufentanil dùng đưỡng tĩnh mạch và NMC có chất lượng giảm đau gần hấp thu lớn và nhanh thc vào huyết tương Chính mà phơi hợp thc opioid giảm đau NMC fentanyl và sufetanil có tác dụng giảm đau nhanh, mạnh, thời gian tác dụng ngắn [9] Các tác giả khuyên dùng liều thiểu nhằm tăng tác dụng hiệp đồng giảm đau với 26 thuôc tê, đồng thời giảm tác dụng phụ: suy hơ hấp, ngứa, buồn nơn, bí tiểu Tỷ lệ tác dụng phụ này giảm rõ giảm nồng độ thuôc đã chứng minh [8], [10] Clonidin thêm vào thuôc tê làm tăng cường tác dụng giảm đau mà không ảnh hưởng đến cảm giác phong bế vận động [11], [12] Tuy nhiên, clonidin gây hạ huyết áp cách ức chế giao cảm cấp độ tủy sông hiệu ứng não [13],[14] Trong nghiên cứu giảm đau sau phẫu thuật đường NMC có sử dụng clonidin kết hợp với thc tê, tác giả thấy cho thêm clonidin giảm liều thuôc tê, tăng hiệu giảm đau đồng thời tác dụng phụ tăng lên tương ứng với liều clonidin sử dụng [15], [16],[17] Senard M (2004) [18], tiến hành so sánh tác dụng giảm đau levobupivacain 1% với robicain 1% 60 bệnh nhân phẫu thuật bụng lớn phương pháp PCEA thông sô cho nhóm 60 Kết cho giảm đau tơt nhóm với điểm VAS < và < vận động hai nhóm Casati và cộng (2008) [19] thấy giảm đau NMC PCEA sau phẫu thuật thay toàn khớp háng levobupivacain 0,125% cung cấp hiệu giảm đau và ức chế vận động tương tự bupivacain 0,125% và ropivacain 0,2% James Crews (1999) [20] tiến hành so sánh giảm đau NMC cho bệnh nhân mổ bụng lớn 64 bệnh nhân chia làm nhóm: Nhóm dùng levobupivacain 0,25% + morphin µg/ml Nhóm dùng levobupivacain 0,25% Nhóm dùng morphin µg/ml Tất bệnh nhân truyền liên tục NMC tôc độ ml/h và trì 24h, bệnh nhân nhận thêm liều cứu trợ ml và tăng thêm ml/h nhu cầu cần bổ sung Kết quả: nhóm kết hợp cho kết giảm đau tôt nhóm lại tất thời điểm nghiên cứu, thời điểm 27 thứ 12 có 40% nhóm và 90% nhóm và 55% nhóm yêu cầu bổ sung thuôc giảm đau Kopacz (1999) [21], sử dụng nghiên cứu mù đôi so sánh tác dụng giảm đau sau phẫu thuật thay khớp gôi levobupivacain kết hợp với fentanyl dùng fentanyl đơn kỹ thuật PCEA 65 bệnh nhân chia nhóm: nhóm dùng levobupivacain 0,125%, nhóm dùng fentanyl µg/ml, nhóm dùng phơi hợp levobupivacain 0,125% + fentanyl µg/ml Kết cho thấy nhóm kết hợp levobupivacain - fentanyl cho hiệu giảm đau tôt nhóm đơn Điểm VAS thấp nhóm lại thời điểm 6h và 12h và tổng 24h Tỷ lệ tác dụng khơng mong mn nhóm không khác De Cosmo (2007) [22] đã sử dụng giảm đau hỗn hợp levobupivacain 0,125% với sufentanil µg/ml đem lại kết giảm đau tôt, điểm VAS trung bình nghỉ sau thực giảm đau là 1,54 và sau 48 là 0,54 Trong suôt thời gian thực giảm đau bệnh nhân huyết động ổn định khơng có bệnh nhân suy hô hấp Milligan (2000) [23] đưa nghiên cứu đánh giá hiệu giảm đau levobupivacain kết hợp với clonidin qua truyền liên tục NMC bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng 86 bệnh nhân chia làm nhóm: Nhóm dùng levobupivacain 0,125% Nhóm dùng levobupivacain 0,125% + clonidin 8,3 µg/ml Nhóm dùng clonidin 8,3 µg/ml Tất nhóm sử dụng đường NMC 6ml/h và dùng morphin qua PCA-IV với liều yêu cầu mg và thời gian khóa là phút Thời gian yêu cầu liều morphin tổng liều morphin sử dụng ghi nhận để so sánh Kết quả: - Nhóm kết hợp cho kết giảm đau tơt so với nhóm lại - Lượng thc morphin dùng nhóm levobupivacain là 34 ± 22,7 mg, nhóm levobupivacain - clonidin: 14 ± mg, nhóm clonidin là 21,8 ± 12 28 mg Thời gian trung bình liều yêu cầu morphin là 2,9 giờ, 12,5 và 5,9 với nhóm tương ứng Tác giả kết luận kết hợp với clonidin mang lại hiệu giảm đau tôt so với dùng đơn độc Essam A Mahran (2014) [24] tiến hành giảm đau sau phẫu thuật bàng quang hỗn hợp thuôc levobupivacain 0,125% kết hợp với fentanyl µg/ml clonidin µg/ml cho kết luận clonidin và fentanyl sử dụng chất phụ trợ hiệu kết hợp với levobupivacain tê NMC để giảm đau hậu phẫu cho phẫu thuật bàng quang, khơng có khác biệt đáng kể nhóm dấu hiệu sông, giảm đau, tác dụng an thần và tính an toàn Phơi hợp thc tê levobupivacain với opioid clonidin giảm đau sau phẫu thuật cho tác dụng giảm đau nhanh, ổn định, giảm tác dụng phụ và giảm liều so với sử dụng thuôc đơn Tuy nhiên, nghiên cứu nhiều tác giả nồng độ thc sử dụng vẫn cao, chưa đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp cách tổng thể, thời gian thực giảm đau thấp (< 48h) Sau phẫu thuật bụng bệnh nhân đau nhiều và thời gian đau kéo dài, thực giảm đau NMC ngoài hiệu giảm đau phải hạn chế tác dụng phụ và an toàn Opioid và clonidin là thuôc phụ trợ và phôi hợp nâng cao hiệu giảm đau, nhằm giảm tác dụng phụ và tránh tác dụng toàn thân khơng mong mn liều opioid và clonidin phải thiểu Sự phôi hợp này tạo xu quản lý đau NMC đa mô thức sau phẫu thuật áp dụng rộng rãi giới 5.2 Ứng dụng levobupivacain gây tê cạnh cột sống, gây tê tủy sống Năm 2011, Nguyễn Thị Thanh đã nghiên cứu gây tê cạnh cột sông phẫu thuật ung thư vú và đã đưa kết luận: Tê cạnh cột sông tiêm thuôc lần là kỹ thuật đơn giản, an toàn và có hiệu giảm đau tơt kéo dài 24 sau phẫu thuật ung thư vú [25] 29 Nguyễn Trường Giang và cộng (2015), đã nghiên cứu 32 bệnh nhân chấn thương ngực kín, gãy ≥ xương sườn, điều trị Khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103, gây tê cạnh cột sông ngực để phẫu thuật cho thấy hiệu giảm đau và sau mổ rõ rệt, cải thiện chức tuần hoàn, hô hấp Giảm đau gây tê khoang cạnh sông ngực là phương pháp an toàn, dễ thực [26] Nguyễn Thị Quỳnh Lưu, Nguyễn Văn Chừng (2012), nghiên cứu hiệu cuả levobupivacain gây tê tủy sông để phẫu thuật thay khớp háng để so sánh hiệu và tính an toàn levobupivacain đẳng trọng và bupivacaine đẳng trọng bệnh nhân gây tê tủy sông liều 11 mg để phẫu thuật thay khớp háng Kết luận: 11 mg levobupivacain đẳng trọng 0,5% có hiệu tương đương với 11 mg bupivacain đẳng trọng 0,5% gây tê tủy sông để phẫu thuật thay khớp háng levobupivacain làm suy yếu vận động [27] 30 VI KÊT LUẬN Thuôc tê làm cảm giác đau, nhiệt độ vùng thể, chỗ dùng thuôc, chức phận vận động không bị ảnh hưởng Mức độ tác dụng tùy theo liều và nồng độ thuôc, mức độ tan mỡ và tổ chức nơi tiêm Thuôc tê dùng bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, từ việc dùng chỗ da màng nhầy tới ức chế thần kinh tủy sông, thần kinh trung ương, thần kinh ngoại biên Levobupivacain là thuôc tê mới đưa vào sử dụng lâm sàng từ năm 2000 là đơi hình đơn S - bupivacain Đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng chứng minh hiệu levobupivacain gây tê là tương đương với bupivacain đồng thời độc tính với tim mạch và thần kinh so với bupivacain TÀI LIỆU THAM KHẢO Đào Văn Phan (2018) Dược lý học Nhà xuất giáo dục Việt Nam, Hà Nội, 105 – 112 Wilton C Levine, clinical Anesthesia Procedures of Massachsetts General Hospital”, 8thedition, 2010 pp.214-216 Nguyễn Tiến Đức (2007), Đánh giá giảm đau sau m ung thư trực tràng h n hợp Bupivacaine-Fentanyl qua catheter màng cứng bệnh nhân tự điều khiển, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Behera, B K., Puri, G D., and Ghai, B (2008), "Patient-controlled epidural analgesia with fentanyl and bupivacaine provides better analgesia than intravenous morphine patient-controlled analgesia for early thoracotomy pain", J Postgrad Med 54(2), pp 86-90 Chen, S Y., et al (2014), "Patient-controlled epidural levobupivacaine with or without fentanyl for post-cesarean section pain relief", Biomed Res Int 2014, p 965152 Cline, E., et al (2004), "Analgesia and effectiveness of levobupivacaine compared with ropivacaine in patients undergoing an axillary brachial plexus block", AANA J 72(5), pp 339-45 Macias, A., et al (2002), "A randomized, double-blinded comparison of thoracic epidural ropivacaine, ropivacaine/fentanyl, or bupivacaine/fentanyl for postthoracotomy analgesia", Anesth Analg 95(5), pp 1344-50, table of contents Singh, V., Kanshal, D., and Yadav, N (2009), "Thoracic epidural for post-thoracotomy pain: a comparison of three concentrations of sufentanil in bupivacaine", Original Research 15(2), pp 16-21 Lin, M C., et al (2010), "Epidural analgesia with low-concentration levobupivacaine combined with fentanyl provides satisfactory postoperative analgesia for colorectal surgery patients", Acta Anaesthesiol Taiwan 48(2), pp 68-74 10 Sjostrom, S and Blass, J (1998), "Postoperative analgesia with epidural bupivacaine and low-dose fentanyl a comparison of two concentrations", Acta Anaesthesiol Scand 42(7), pp 776-82 11 Kayacan, N, Arici, G, and Karsli, B (2004), "Patient-controlled epidural analgesia in labour: The addition of fentanyl or clonidine to bupivacaine", Agri 16, pp 59-66 12 Landau, R, Schiffer, E, and Morales, M (2002), "The dose-sparing effect of clonidine added to ropivacaine for labor epidural analgesia", Anesth Analg 95, pp 728-734 13 Abd-Elsayed, A A., et al (2015), "A Double-Blind Randomized Controlled Trial Comparing Epidural Clonidine vs Bupivacaine for Pain Control During and After Lower Abdominal Surgery", Ochsner J 15(2), pp 133-42 14 Curatolo, M., et al (2000), "A direct search procedure to optimize combinations of epidural bupivacaine, fentanyl, and clonidine for postoperative analgesia", Anesthesiology 92(2), pp 325-37 15 Forster, J G and Rosenberg, P H (2004), "Small dose of clonidine mixed with low-dose ropivacaine and fentanyl for epidural analgesia after total knee arthroplasty", Br J Anaesth 93(5), pp 670-7 16 Huang, Y S., et al (2007), "Epidural clonidine for postoperative pain after total knee arthroplasty: a dose-response study", Anesth Analg 104(5), pp 1230-5, tables of contents 17 Rakesh, K., Chhabra, S., and Mohammed, S (2013), "Comparison of effect of epidural bupivacaine, epidural bupivacaine plus fentanyl and epidural bupivacaine plus clonidine on postoperative analgesia after hip surgery", J Anesth Clin Res 4(12), pp 1-6 18 Senard, M., et al (2004), "Epidural levobupivacaine 0.1% or ropivacaine 0.1% combined with morphine provides comparable analgesia after abdominal surgery", Anesth Analg 98(2), pp 389-94, table of contents 19 Casati, A., et al (2008), "72-hour epidural infusion of 0.125% levobupivacaine following total knee replacement: a prospective, randomized, controlled, multicenter evaluation", Acta Biomed 79(1), pp 28-35 20 Crews, J C., et al (1999), "A comparison of the analgesic efficacy of 0.25% levobupivacaine combined with 0.005% morphine, 0.25% levobupivacaine alone, or 0.005% morphine alone for the management of postoperative pain in patients undergoing major abdominal surgery", Anesth Analg 89(6), pp 1504-9 21 Kopacz, D J., Sharrock, N E., and Allen, H W (1999), "A comparison of levobupivacaine 0.125%, fentanyl microg/mL, or their combination for patient-controlled epidural analgesia after major orthopedic surgery", Anesth Analg 89(6), pp 1497-503 22 De Cosmo, G., et al (2007), "Epidural infusion of levobupivacaine and sufentanil following thoracotomy", Anaesthesia 62(10), pp 994-9 23 Milligan, K R., et al (2000), "The efficacy and safety of epidural infusions of levobupivacaine with and without clonidine for postoperative pain relief in patients undergoing total hip replacement", Anesth Analg 91(2), pp 393-7 24 Essam A Mahran and Ibrahim, Wael A (2014), "Is the combination of epidural clonidine–levobupivacaine has same analgesic efficacy and safety as the combination fentanyl–levobupivacaine after radical cystectomy?", Egyptian Journal of Anaesthesia 30, pp 143-147 25 Nguyễn Thị Thanh, Nguyễn Trung Thành (2011) Giảm đau tê cạnh cột sông phẫu thuật ung thư vú Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, 15, 26 Nguyễn Trường Giang, Nguyễn Văn Nam và cộng (2015) Đánh giá hiệu kỹ thuật giảm đau phong bế khoang cạnh sông điều trị chấn thương ngực kín có gãy nhiều xương sườn Kỹ yếu cơng trình 2010 – 2015, Học viện quân y 27 Nguyễn Thỵ Quỳnh Lưu, Nguyễn Văn Chừng (2012) Nghiên cứu hiệu cuả levobupivacain gây tê tủy sơng để phẫu thuật thay khớp háng Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, Tập 16 ,Phụ Sô ... NỘI ======== THIỀU TĂNG THẮNG TỔNG QUAN THUỐC TÊ, LEVOBUPIVACAIN VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Vân Anh Cho đề tài: Nghiên cứu tác dụng vô cảm mổ giảm đau sau mổ... mn Vì thực chuyên đề này với nội dung: - Đại cương thuốc tê, thuốc tê thường dùng - Levobupivacain ứng dụng lâm sàng II ĐẠI CƯƠNG VỀ THUỐC TÊ 2.1 Định nghĩa Thuôc tê làm cảm giác (đau, nhiệt... .22 4.3 Điều trị ngộ độc thuốc tê [2] 22 4.3.1 Điều trị ban đầu .22 4.3.2 Điều trị đặc hiệu 22 V ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA LEVOBUPIVACAIN 25 5.1