NGHIÊN cứu CHI PHÍ điều TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH đái THÁO ĐƯỜNG típ 2 tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2017

Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu chi phí trực tiếp không cho y tế, chi phí gián tiếp bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai...34 3.2.. Một số yếu tố

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRỊNH THỊ HỒNG NHUNG

NGHI£N CøU CHI PHÝ §IÒU TRÞ NGO¹I TRó

BÖNH §¸I TH¸O §¦êNG TÝP 2 T¹I BÖNH VIÖN B¹CH MAI

N¡M 2017

Chuyên ngành : Y học dự phòng

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC DỰ PHÒNG

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt

HÀ NỘI – 2019

Em xin chân thành cảm ơn các Thầy/ Cô, phòng Sau đại học, Việnđào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã tạo truyền đạt nhiều kiếnthức, tạo điều kiện thuận lợi cho em được học tập trong suốt thời gian họcdưới mái trường Đại học Y Hà Nội.

Em xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô bộ môn Kinh tế Y tế, đã tạođiều kiện cho em được học tập, giúp đỡ, động viên em trong thời gian họcBác sĩ nội trú và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Thầy giáo PGS.TS Phạm HuyTuấn Kiệt, người thầy đã dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn em làm luận văn vàdành nhiều thời gian, sự quan tâm , giúp đỡ em trong thời gian vừa qua

Em xin chân thành cảm ơn Phòng nghiên cứu khoa học, Khoa Khámbệnh - bệnh viện Bạch Mai, trung tâm đa tuyến – Bảo hiểm xã hội ViệtNam, Thạc sĩ Kiều Thị Tuyết Mai – giảng viên bộ môn Kinh tế Dược,trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện, giúp đỡ em hoànthành luận văn

Nhân dịp này em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, người thân

và bạn bè đã luôn ở bên giúp đỡ, động viên, khuyến khích em trong thờigian học cũng như thời gian thực hiện luận văn này

Hà Nội, ngày 01 tháng 05 năm 2019

Tác giả luận văn

Trịnh Thị Hồng Nhung

Tôi là: Trịnh Thị Hồng Nhung, học viên lớp Bác sĩ Nội trú Y học dự phòng

khóa 41, Trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin cam đoan:

1 Đây là công trình nghiên cứu mà bản thân tôi trực tiếp thực hiệndưới sự hướng dẫn của Thầy: PGS.TS Phạm Huy Tuấn Kiệt

2 Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứunào khác đã được công bố

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 01 tháng 05 năm 2019

Người viết cam đoan

Trịnh Thị Hồng Nhung

ADA American Diabetes Association

IDF International Diabetes Federation

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường 3

1.1.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường 6

1.1.4 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường 7

1.1.5 Điều trị đái tháo đường típ 2 8

1.1.6 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường 10

1.2 Phân tích chi phí 12

1.2.1 Quan điểm chi phí 12

1.2.2 Phương pháp phân tích chi phí 13

1.3 Nghiên cứu chi phí điều trị bệnh đái tháo đường 14

1.3.1 Trên thế giới 14

1.3.2 Tại Việt Nam 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Khung khái niệm 18

2.2 Đối tượng nghiên cứu 19

2.3 Địa điểm nghiên cứu 19

2.4 Thời gian nghiên cứu 20

2.5 Phương pháp nghiên cứu 20

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.5.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 20

2.5.3 Phương pháp thu thập thông tin 21

2.5.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu 23

2.6 Phân tích và xử lý số liệu 27

2.6.2 Cách tính chi phí trực tiếp không cho y tế 27

2.6.3 Cách tính chi phí gián tiếp 27

2.7 Sai số và cách khống chế 28

2.7.1 Sai số 28

2.7.2 Cách khắc phục 28

2.8 Đạo đức nghiên cứu 29

2.9 Hạn chế của nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 30

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 30

3.1.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu chi phí trực tiếp cho y tế bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai 30

3.1.2 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu chi phí trực tiếp không cho y tế, chi phí gián tiếp bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai 34

3.2 Chi phí điều trị trực tiếp cho y tế của bệnh nhân điều trị ngoại trú đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện Bạch Mai 38

3.2.1 Chi phí trực tiếp cho y tế trung bình/1 lượt khám chữa bệnh ngoại trú bệnh đái tháo đường típ, tại bệnh viện Bạch Mai 38

3.2.2 Chi phí trực tiếp cho y tế trung bình/năm của bệnh nhân khám, điều trịngoại trú bệnh đái tháo đường típ 2, tại bệnh viện Bạch Mai 40

3.2.3 Cơ cấu chi phí trực tiếp cho y tế của bệnh nhân khám, điều trị ngoại trú đái đường típ 2 42

3.3 Chi phí điều trị trực tiếp không cho y tế của bệnh nhân khám và điều trị ngoại trú đái tháo đường típ 2 43

3.4 Chi phí điều trị gián tiếp của bệnh nhân khám và điều trị ngoại trú đái tháo đường típ 2 43

khám, điều trị ngoại trú đái tháo đường típ 2 443.6 Một số yếu tố liên quan tới chi phí trực tiếp không cho y tế của bệnh nhân khám, điều trị ngoại trú đái tháo đường típ 2 463.7 Một số yếu tố liên quan tới chi phí gián tiếp của bệnh nhân khám, điều trị ngoại trú đái tháo đường típ 2 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung của người bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai 494.2 Chi phí trực tiếp cho y tế của bệnh nhân khám, điều trị ngoại trú ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện Bạch Mai năm 2017 584.2.1 Cơ cấu chi phí trực tiếp cho y tế của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 .584.2.2 Chi phí trung bình trực tiếp cho y tế của bệnh nhân khám, điều trị

ngoại trú ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện Bạch Mai 604.2.3 Các yếu tố liên quan tới chi phí trực tiếp cho y tế của bệnh nhân

ĐTĐ típ 2 khám, điều trị tại bệnh viện Bạch Mai năm 2017 624.3 Chi phí trực tiếp không cho y tế của bệnh nhân khám, điều trị ngoại trúĐTĐ típ 2 tại bệnh viện Bạch Mai năm 2017 644.3.1 Chi phí trực tiếp không cho y tế của bệnh nhân khám, điều trị

ngoại trú ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện Bạch Mai 644.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí trực tiếp không cho y tế của

bệnh nhân ĐTĐ típ 2 654.4 Chi phí gián tiếp và một số yếu tố ảnh hưởng đến chi phí gián tiếp điềutrị bệnh đái tháo đường típ 2 66

KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ típ 1 và típ 2[9] 5Bảng 1.2 Top 10 quốc gia có số người mắc bệnh đái tháo đường cao nhất 11Bảng 2.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu CPTTCYT 23Bảng 2.2 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu CPTT không cho y tế và

chi phí gián tiếp 24Bảng 2.3 Thông tin về chi phí trực tiếp cho y tế 25Bảng 2.4 Thông tin về chi phí trực tiếp không cho y tế và chi phí gián tiếp 26Bảng 2.5 Các yếu tố liên quan đến chi phí điều trị bệnh ĐTĐ típ 2 26Bảng 3.1 Một số đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu chi phí trực tiếp

cho y tế 30Bảng 3.2 Số lượt khám, điều trị ngoại trú trung bình/bệnh nhân/năm theo giới 31Bảng 3.3 Số lượt khám, điều trị ngoại trú của bệnh nhân đái tháo đường típ 2

tại bệnh viện Bạch Mai năm 2017 31Bảng 3.4 Số lượt đến khám, điều trị ngoại trú trung bình/bệnh nhân/năm theo

nơi đăng ký KCB ban đầu 32Bảng 3.5 Số lượt khám, điều trị ngoại trú của bệnh nhân theo nơi KCB ban

đầu tại bệnh viện Bạch Mai năm 2017 32Bảng 3.6 Số lượt khám, điều trị ngoại trú của bệnh nhân theo nhóm tuổi tại

bệnh viện Bạch Mai năm 2017 33Bảng 3.7 Một số đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu chi phí trực tiếp

không cho y tế, chi phí gián tiếp điều trị ĐTĐ típ 2 34Bảng 3.8 Trừ thu nhập của bệnh nhân và người đi cùng vì lý do vắng mặt .36Bảng 3.9 Một số đặc điểm của bệnh nhân đến khám bị trừ thu nhập 37Bảng 3.10 Chi phí trực tiếp cho y tế trung bình 1 lượt khám, điều trị ngoại trú 38

của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 một lượt khám 39Bảng 3.12 Chi phí trung bình trực tiếp cho y tế/lượt khám do người bệnh và

bảo hiểm y tế chi trả 39Bảng 3.13 Chi phí trực tiếp cho y tế trung bình/năm điều trị ngoại trú đái tháo

đường típ 2 40Bảng 3.14 Chi phí trung bình thuốc điều trị đái tháo đường và các thuốc khác

của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 năm 2017 41Bảng 3.15 Chi phí trung bình trực tiếp cho y tế/bệnh nhân/năm do người

bệnh và bảo hiểm y tế chi trả 41Bảng 3.16 Chi phí trực tiếp không cho y tế của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 43Bảng 3.17 Chi phí gián tiếp điều trị bệnh đái tháo đường nhân đái tháo

đường típ 2 43Bảng 3.18 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu với chi phí

trực tiếp cho y tế/lượt khám, điều trị ngoại trú 44Bảng 3.19 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu với chi phí

trực tiếp cho y tế/bệnh nhân/năm 45Bảng 3.20 Một số yếu tố liên quan tới chi phí trực tiếp không cho y tế của

bệnh nhân khám, điều trị ngoại trú đái tháo đường típ 2 46Bảng: 3.21 Thu nhập bị mất do vắng mặt khi đi điều trị ngoại trú của người

bệnh theo một số đặc điểm 47Bảng 3.22 Thu nhập bị mất của người thân khi đi cùng bệnh nhân đến khám,

điều trị ngoại trú theo 1 số đặc điểm của người bệnh 48

Biểu đồ 3.1 Bệnh nhân đến khám, điều trị ngoại trú có người đi cùng 35Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ người bệnh đi tới khám một mình tại phòng khám, điều trị

ngoại trú theo nhóm tuổi 35Biểu đồ 3.3 Thời gian đến khám, điều trị ngoại trú của bệnh nhân 36Biểu đồ 3.4 Cơ cấu chi phí trực tiếp cho y tế của bệnh nhân điều trị ngoại trú

đái tháo đường típ 2 42Biểu đồ 3.5 Cơ cấu chi phí thuốc điều trị của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 42

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2 8Hình 1.2 Phân loại chi phí 14

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong bốn bệnh không lây nhiễm có tỷ lệ tửvong cao hàng năm, đặc biệt ở các nước có thu nhập thấp và trung bình [1].Bệnh đái tháo đường típ 2 là một bệnh lý mạn tính đặc trưng bởi tăng đườnghuyết và chứng rối loạn lipid máu do kháng lại insulin trong cơ thể Bệnh tiếntriển gây ra các biến chứng ở mạch máu nhỏ (ví dụ: bệnh lý ở võng mạc, thận vàthần kinh) và mạch máu lớn (ví dụ: ở tim, não, mạch máu ngoại biên) [2], [3].Bệnh đái tháo đường đang tiếp tục gia tăng trên toàn thế giới,tỷ lệ phân

bổ không đồng đều ở tất cả các tầng lớp xã hội vàtrở thành gánh nặng của y tếcông cộng [4] Gánh nặng bệnh tật không chỉ liên quan đến chi phí trực tiếpcho chăm sóc sức khỏe mà còn phải tính đến chi phí gián tiếp do mất khảnăng lao động vì khuyết tật hay tử vong sớm [5] Theo Tổ chức y tế thế giới(WHO) năm 2014, ước tính có khoảng 422 triệu người trưởng thành đangsống chung với bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới, trong số đó có khoảng 90%người bệnh ĐTĐ típ 2, tỷ lệ hiện nhiễm tăng gấp đôi so với năm 1980 [6].Theo Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF), đến năm 2015 có hơn 5 triệungười chết vì bệnh đái tháo đường, con số này cao hơn so với số người chết

do bệnh AIDS, lao hay sốt rét Ước tính, tổng chi phí trên toàn thế giới chochăm sóc, điều trị bệnh đái tháo đường năm 2015 là 673 tỷ USD, con số này

có thể đạt tới 802 tỷ USD vào năm 2040 [7]

Nghiên cứu chi phí bệnh tật giúp cung cấp thông tin cho người làm chínhsách đưa ra các quyết định ưu tiên trong điều trị và dự phòng nhằm tác độnglàm giảm gánh nặng do bệnh gây ra Cung cấp các thông tin về tác động củabệnh tật đối với kinh tế xã hội và mỗi cá nhân còn giúp mọi người nhìn nhậnthấy lợi ích của việc phòng, phát hiện và điều trị sớm Hơn nữa, đây cũng là

cơ sở cung cấp thông tin cho các nghiên cứu sâu hơn về phân tích chi phí –hiệu quả, chi phí – lợi ích

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về chi phí của bệnh ĐTĐ, tuy nhiên

ở Việt Nam các nghiên cứu về chi phí điều trị cho bệnh ĐTĐ, đặc biệt chi phíkhám, điều trị ngoại trú còn rất ít và hạn chế Bệnh viện Bạch Mai là nơi tậptrung nhiều bác sĩ có tay nghề chuyên môn giỏi và trang thiết bị y tế hiện đại,

do vậy nhu cầu tới khám và điều trị của bệnh nhân tại bệnh viện rất cao.Vì

vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chi phí điều trị ngoại trú bệnh

đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện Bạch Mai năm 2017” với 2 mục tiêu:

1 Xác định chi phí khám, điều trị ngoại trú của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện Bạch Mai năm 2017.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan tới chi phí khám, điều trị ngoại trú của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện Bạch Mai năm 2017.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hóa được đặc trưng bởi sựtăng đường máu do các khuyết tật trong tiết insulin, hoặc hoạt động củainsulin, hoặc cả 2 Tăng đường huyết mạn tính trong Đái tháo đường làm tổnthương hoặc suy giảm chức năng của nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là cáctổn thương ở mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [8]

1.1.2 Phân loại bệnh đái tháo đường

Theo Hiệp hội đái tháo đường quốc tế, ĐTĐ có 3 típ chính: ĐTĐ típ 1,ĐTĐ típ 2 và ĐTĐ thai kỳ Ngoài ra còn 1 số dạng đặc biệt khác [7]

1.1.2.1 Đái tháo đường típ 1

Bệnh thường xuất hiện ở lứa tuổi vị thành niên ĐTĐ típ 1 thường đượcgây ra bởi phản ứng tự miễn trong cơ thể tấn công các tế bào sản sinh insulin.Nguyên nhân của bệnh chưa được giải thích đầy đủ, những người mắc ĐTĐtíp 1 sản sinh ra rất ít hoặc không sản xuất được insulin Bệnh có thể xuất hiện

ở mọi lứa tuổi nhưng thường xuất hiện ở trẻ em hoặc người bắt đầu tuổitrưởng thành Những người bệnh ĐTĐ típ 1 cần được tiêm insulin mỗi ngày

để kiểm soát nồng độ glucose trong máu

1.1.2.2 Đái tháo đường típ 2

Còn được được gọi là bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin hoặc bệnhĐTĐ khởi phát ở người trưởng thành Đái tháo đường típ 2 chiếm hơn 90%trong số tất cả các trường hợp đái tháo đường Bệnh được đặc trưng bởi sức

đề kháng insulin và/hoặc sự thiếu hụt insulin tương đối Đái tháo đường típ 2cũng có thể gặp ở mọi lứa tuổi Ít nhất ở giai đoạn đầu hoặc có khi suốt cuộcsống người bệnh ĐTĐ típ 2 không cần insulin để sống sót Có nhiều nguyên

nhân của ĐTĐ típ 2 nhưng không có 1 nguyên nhân chuyên biệt nào Ngườibệnh không có sự phá hủy tế bào beta tự miễn, không có kháng thể tự miễntrong máu Đa số người bệnh có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo phì vùngbụng với vòng eo to Béo phì nhất là béo phì vùng bụng có liên quan với tăngacid béo trong máu, mô mỡ cũng tiết ra một số hormone làm giảm tác dụng củainsulin ở các cơ quan đích như gan, tế bào mỡ, tế bào cơ (đề kháng insulin tạicác tế bào đích) Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu tế bào beta bùtrừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng insulin kéo dài hoặcnặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và đái tháo đường típ 2 lâm sàng sẽxuất hiện Tình trạng đề kháng insulin có thể cải thiện khi giảm cân, hoặc dùngmột số thuốc nhưng không bao giờ hoàn toàn trở lại bình thường.

Nguy cơ ĐTĐ típ 2 gia tăng với tuổi, béo phì, ít vận động Bệnh cũngthường xuất hiện ở những phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ, những người cótăng huyết áp, rối loạn lipid máu và ở một số sắc tộc nhạy cảm như Mỹ dađen, Mỹ bản địa, người Mỹ gốc La tinh, Mỹ gốc Á, dân châu Mỹ La tinh,người gốc Nam Á, một số đảo vùng Thái Bình Dương Yếu tố di truyền ảnhhưởng mạnh trong bệnh ĐTĐ típ 2, tỷ lệ cùng bị của 2 người sinh đôi cùng trứng

là 90%, hầu hết ĐTĐ típ 2 đều có thân nhân bị ĐTĐ Có thể bệnh do ảnh hưởngcủa nhiều gen chi phối Nếu tìm được một gen cụ thể gây tăng glucose huyết,người bệnh sẽ được sắp xếp vào thể bệnh chuyên biệt của ĐTĐ

Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến gia tăng tỷ lệ ĐTĐ típ 2 liên quan đếnbéo phì, ăn các loại thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrate, ít vậnđộng Do đó tỷ lệ này gia tăng nhanh chóng ở các nước có sự dịch chuyểnnhanh chóng về kinh tế, người dân thay đổi lối sống từ lao động nhiều sang ítvận động, ăn các loại thức ăn nhanh giàu năng lượng bột đường làm gia tăng

tỷ lệ béo phì Ở các quốc gia này, người bị ĐTĐ típ 2 có thể xuất hiện bệnh ởlứa tuổi trẻ hơn 40

Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ típ 1 và típ 2[9]

triệu chứng

-Đái nhiều -Uống nhiều

- Bệnh diễn biến âm ỉ, ít triệu chứng

- Thể trạng béo, thừa cân

- Tiền sử gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường típ 2.

- Đặc tính dân tộc, có tỷ lệ mắc bệnh cao.

- Dấu gai đen

- Hội chứng buồng trứng

đa nang.

Nhiễm ceton, tăng ceton

viên và hoặc insulin Cùng hiện diện với bệnh

Các bệnh lý đi kèm lúc

mới chẩn đoán: tăng huyết

áp, rối loạn chuyển hóa

lipid, béo phì

Không có Nếu có, phải tìm các bệnh

lý khác đồng mắc

Thường gặp, nhất là hội chứng chuyển hóa

Bảng trên có tính chất tham khảo trong chẩn đoán ĐTĐ típ 1 với ĐTĐtíp 2 Do bệnh cảnh lâm sàng của người bệnh biểu hiện khác nhau, có thể bịtrùng lấp do các bệnh lý phối hợp khác.

1.1.2.3 Đái tháo đường thai kỳ

Đái tháo đường còn có thể xuất hiện trong thời kỳ mang thai được gọi làbệnh đái tháo đường thai kỳ Đái tháo đường thai kỳ thường biến mất sau khimang thai, những phụ nữ có tiền sử đái tháo đường và con của họ có nguy cơmắc bệnh đái tháo đường típ 2, một nửa phụ nữ trong số đó phát triển bệnhđái tháo đường típ 2 trong vòng 5 đến 10 năm sau

1.1.2.4 Đái tháo đường khác

Ngoài ra, bệnh có thể gặp ở những người suy giảm miễn dịch hoặc do sửdụng thuốc

1.1.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường.

Năm 2010, theo khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ(ADA: The American Diabetes Association) và được sự đồng thuận củaWHO, chẩn đoán ĐTĐ khi có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn sau [10]:

 Tiêu chuẩn 1: HbA1C ≥ 6,5%

Xét nghiệm được thực hiện tại phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp chuẩn

 Tiêu chuẩn 2: Đường huyết lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0 mmol/l)

Đường huyết lúc đói được định nghĩa là đường huyết khi đo ở thời điểmcách bữa ăn cuối ít nhất 8 giờ

 Tiêu chuẩn 3: Đường huyết 2 giờ ≥ 200mg/dl (11,0 mmol/l) khi làm

nghiệm pháp dung nạp glucose

Nghiệm pháp dung nạp glucose nên thực hiện theo mô tả của WHO, sửdụng dung dịch 75g glucose

Sử dụng trong trường hợp không có tăng đường huyết rõ rệt, kết quảđược xác định sau 2 lần thực hiện

 Tiêu chuẩn 4: Người bệnh có triệu chứng cổ điển của tăng đường

huyếthay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyếtngẫu nhiên ≥200mg/dl (11.1mmol/l)

Triệu chứng cổ điển của ĐTĐ bao gồm: uống nhiều, tiểu nhiều và sụtcân không giải thích được

Đường huyết ngẫu nhiên là đường huyết đo ở thời điểm bất kỳ khôngliên quan tới bữa ăn

1.1.4 Các biến chứng của bệnh đái tháo đường

1.1.4.1 Biến chứng mạch máu (bệnh động mạch vành, mạch máu não, mạch

máu ngoại vi) Xơ vữa động mạch thường xuất hiện sớm hơn ở người bệnhđái tháo đường Biến chứng mạch máu ngoại vi có thể dẫn đến đau, bàn chânlạnh, tắc mạch cuối cùng dẫn đến hoại tử và cắt cụt

Tăng đường huyết, huyết áp cao, cholesterol máu cao và các yếu tố khácdẫn tới tăng yếu tố nguy cơ với các bệnh tim mạch, tăng tỷ lệ tử vong, và lànguyên nhân tử vong phổ biến nhất ở người bệnh đái tháo đường [11], [7]

1.1.4.2 Biến chứng mắt.

Là một hậu quả của tổn thương vi mạch võng mạc Đây là một biếnchứng phổ biến và thường xuất hiện trong vòng 5 năm từ khi chẩn đoán bệnhđái tháo đường Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng sau 15 năm mắc bệnh đái tháođường, khoảng 2% người bệnh bị mù, có 10% người bệnh gặp các vấn đề vềthị lực Bệnh lý tăng nhẫn áp và đục thủy tinh thể gặp ở người bệnh đái tháođường có tỷ lệ cao hơn so với người không bị bệnh Khám mắt thường xuyên

và can thiệp kịp thời bằng điều trị laser hoặc phẫu thuật có thể hạn chế được

tỷ lệ người bị giảm hay mất thị lực [11], [6]

1.1.4.3 Biến chứng tại thận.

Tổn thương vi mạch, gây tình trạng thiếu máu tại thận xảy ra ở khoảng30-40% người bệnh đái tháo đường típ1 trong vòng 30 năm sau khi chẩn đoánvàkhoảng 20-30% người bệnh đái tháo đường típ 2 Các biện pháp dự phòng và

can thiệp sớm nhằm làm chậm tiến triển của tổn thương bao gồm: kiểm soát tốtđường huyết, kiểm soát huyết áp, can thiệp bằng thuốc trong giai đoạn sớm củatổn thương, hạn chế protein và sàng lọc phát hiện sớm bệnh thận [11], [6].

1.1.4.4 Biến chứng thần kinh

Là biến chứng thường gặp nhất của người bệnh tiểu đường, mức độ củabiến chứng phụ thuộc vào mức độ và thời gian diễn biến của bệnh đái tháođường Biến chứng thần kinh dẫn đến mất cảm giác ở chân tay Đây lànguyên nhân chính gây suy giảm đời sống tình dục của nam giới [6]

1.1.4.5 Biến chứng bàn chân

Là hệ quả của các biến chứng mạch máu và thần kinh tại bàn chân ngườibệnh, dẫn đến tình trạng hoại tử và phải cắt cụt chi Đây là biến chứng tốnkém nhất của bệnh đái tháo đường Để ngăn ngừa biến chứng này cần kiểmtra thường xuyên và chăm sóc bàn chân tốt [6]

Chẩn đoán sớm có thể ngăn ngừa hoặc trì hoãn các biến chứng của bệnhđái tháo đường típ 2 Hiện nay, người bệnh khi được phát hiện đái tháo đườngthì đã xuất hiện nhiều biến chứng, thực tế cho thấy có 50% người bệnh khiđược chẩn đoán đã có biến chứng về tim mạch [10]

1.1.5 Điều trị đái tháo đường típ 2 [9]

Hình 1.1: Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị đái tháo đường típ 2[9]

1.1.5.1 Thay đổi lối sống

Thay đổi lối sống hay điều trị không dùng thuốc bao gồm luyện tập thểlực, dinh dưỡng và thay đổi lối sống

a) Luyện tập thể lực

- Cần kiểm tra biến chứng tim mạch, mắt, thần kinh, biến dạng chântrước khi luyện tập và đo huyết áp, tần số tim Không luyện tập gắng sức khiglucose huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng

150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ)

- Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong ngày, thí dụ đi bộsau 3 bữa ăn, mỗi lần 10-15 phút Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60phút mỗi ngày, tập kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần

b) Dinh dưỡng

Dinh dưỡng cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống củangười bệnh, các thức ăn sẵn có tại từng vùng miền Tốt nhất nên có sự tư vấncủa bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng

Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng người bệnh tùy tìnhtrạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm

Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến cáo cho mọingười bệnh:

- Người bệnh béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so với cânnặng nền

- Nên dùng các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ, khôngchà xát kỹ như gạo lứt, bánh mì đen, nui còn chứa nhiều chất xơ…

- Đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chứcnăng thận Nên ăn cá ít nhất 3 lần/tuần Người ăn chay trường có thể bổ sungnguồn đạm từ các loại đậu (đậu phụ, đậu đen, đậu đỏ)

- Nên chú trọng dùng các loại mỡ có chứa acid béo không no một nối đôihoặc nhiều nối đôi như dầu ô liu, dầu mè, dầu lạc, mỡ cá Cần tránh các loại

mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu mỡ

- Giảm muối trong bữa ăn, còn khoảng 2300 mg Natri mỗi ngày

- Chất xơ ít nhất 15 gam mỗi ngày

- Các yếu tố vi lượng: nên chú ý bổ xung các yếu tố vi lượng nếu thiếu,thí dụ sắt ở người bệnh ăn chay trường Dùng Metformin lâu ngày có thể gâythiếu sinh tố B12, nên chú ý đến tình trạng này nếu người bệnh có thiếu máuhoặc triệu chứng bệnh lý thần kinh ngoại vi

- Uống rượu điều độ: một lon bia (330 ml)/ngày, rượu vang đỏ khoảng150-200ml/ngày

- Ngưng hút thuốc

- Các chất tạo vị ngọt: như đường bắp, aspartame, saccharin có nhiều bằngchứng trái ngược Do đó nếu sử dụng cũng cần hạn chế đến mức tối thiểu

1.1.5.2 Điều trị đái tháo đường bằng thuốc

Các loại thuốc điều trị ĐTĐ lần lượt là: Metformin, thuốc ức chế kênhđồng vận chuyển natri-glucose (SGLT2i), Sulfonylurea, Glinides, Pioglitazon,

Ức chế enzym alpha glucosidase, Ức chế enzym DPP- 4, Đồng vận thụ thểGLP-1, Insulin

1.1.6 Dịch tễ học bệnh đái tháo đường.

1.1.6.1 Trên thế giới.

Năm 2017, theo ước tính của Hội liên hiệp Đái tháo đường thế giới hiện

có khoảng 425 triệu người trưởng thànhmắc bệnh, chiếm khoảng 8,8% dânsố,con số hiện mắc có thể lên đến 642 triệu người (10,4%) vào năm 2040 vớihơn 90% người bệnh bị đái tháo đường típ 2 [12]

Bảng 1.2 Top 10 quốc gia có số người mắc bệnh đái tháo đường cao nhất.

Đơn vị: triệu người

ST

T

Quốc gia Số hiện mắc Quốc gia Số hiện mắc

1.1.6.2 Tại Việt Nam.

Tại Việt Nam, bệnh đái tháo đường đang có chiều hướng gia tăng theothời gian và mức độ phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa

Năm 1991, nghiên cứu của Phan Sỹ Quốc và cộng sự kết quả nghiên cứucho thấy tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở người trưởng thành tại Hà Nội là1,2% trong đó nội thành là 1,44%, ngoại thành 0,63%, tỷ lệ giảm dung nạpglucose máu là 1,6% [13]

Năm 1993, Mai Thế Trạch và cộng sự điều tra ở thành phố Hồ Chí Minhcho kết quả tỷ lệ người trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ là 2,52% [14]

Năm 2001, điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường được tiến hành tại 4thành phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh với đốitượng nghiên cứu ở lứa tuổi 30-64 là 4,9%, rối loạn dung nạp glucose máu là5,9%, tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói là 2,8%, tỷ lệ đối tượng có yếu tốnguy cơ bệnh đái tháo đường là 38,5%, có trên 44% người mắc bệnh ĐTĐkhông được phát hiện và hướng dẫn điều trị [15].

Năm 2013, kết quả nghiên cứu của “Dự án phòng chống ĐTĐ Quốc gia”

do Bệnh viện Nội tiết Trung ương thực hiện trên 11.000 người tuổi 30-69 tại

6 vùng sinh thái cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 5,7% (cao nhất ở Tây Nam

Bộ 7,2% và thấp nhất ở Tây Nguyên 3,8%) Theo kết quả nghiên cứu, nhữngngười trên 45 tuổi có nguy cơ mắc ĐTĐ típ 2 cao gấp 4 lần so với người dưới

45 tuổi Người bị tăng huyết áp có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường cao gấp

3 lần so với người khác [14]

Các kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ĐTĐ típ 2 tăng dần theo nhómtuổi, điều đáng lo ngại là bệnh xuất hiện ở lứa tuổi trẻ ngày càng nhiều Trênthực tế nhiều người bệnh ĐTĐ típ 2 mắc bệnh ở lứa tuổi 11-15 tuổi Tỷ lệthừa cân, béo phì đang tăng nhanh ở lứa tuổi thiếu niên, đây là yếu tố nguy cơcủa ĐTĐ típ 2 Nhìn chung các nghiên cứu cho thấy bệnh ĐTĐ đang tăngnhanh không chỉ ở các khu công nghiệp, thành phố lớn mà còn cả ở miền núi,trung du, nhận thức chung của cộng đồng về ĐTĐ còn thấp [16]

1.2 Phân tích chi phí

Chi phí là giá trị các nguồn lực (ví dụ: nhân viên y tế, trang thiết bị,nhà, vật tư tiêu hao, điện nước và quản lý) rõ ràng và không rõ ràng được

sử dụng để sản xuất ra một hàng hóa hoặc dịch vụ [17]

1.2.1 Quan điểm chi phí

Quan điểm chi phí (Cost perspective) đề cập đến người, cơ quan, tổchức, hệ thống chịu trách nhiệm các khoản chi phí của hàng hóa, dịch vụ, hoạtđộng (Ai phải chi trả?)

Phân tích chi phí được thực hiện trên các quan điểm khác nhau, quanđiểm chi phí của người bệnh còn gọi là người sử dụng dịch vụ y tế và quanđiểm của người cung cấp dịch vụ y tế, bệnh viện/chương trình y tế và khi cơ

sở cung cấp dịch vụ thuộc hệ thống y tế công thì gọi là quan điểm của hệthống y tế Mục đích của đánh giá kinh tế là xem xét tất cả các loại chi phínảy sinh cho cá nhân và xã hội do bị mắc bệnh Quan điểm chi phí có vai tròrất quan trọng trong tính chi phí Quan điểm chi phí sẽ là cơ sở cho việc đưaloại chi phí nào vào tính toán [17], [18], [19]

 Trước hết từ quan điểm người bệnh: Những chi phí được xem xét đếndựa trên quan điểm của người bệnh được gọi là chi phí cá nhân hay những chiphí do người bệnh phải gánh chịu Những chi phí này gồm những chi tiêu từtúi người bệnh và gia đình của họ cho điều trị bệnh

 Thứ hai là chi phí dựa trên quan điểm của người cung cấp dịch vụ y tế.Phân tích này thường tập trung vào chi phí nảy sinh cho các cơ sở y tế nhànước trong cung cấp các dịch vụ điều trị bệnh

 Quan điểm từ người chi trả, chi phí nảy sinh cho những người/đơn vị

có trách nhiệm đối với chi phí kế toán của các dịch vụ y tế được xem xét đến

 Quan điểm chi phí từ hệ thống y tế bao gồm tất cả các nhà cung cấpdịch vụ y tế, được xem xét đến

 Cuối cùng là quan điểm xã hội: Một phân tích dựa trên quan điểm xãhội, sẽ xem xét đến chi phí nảy sinh cho cả phía cơ sở cung cấp dịch vụ vàngười bệnh, người sử dụng dịch vụ y tế

1.2.2 Phương pháp phân tích chi phí

Chi phí trực tiếp dành cho y tế: là chi phí được thể hiện trên hóa đơn

thanh toán do bệnh viện cung cấp và phục vụ cho quá trình điều trị ngoại trúđái tháo đường típ 2 bao gồm các chi phí cho mục đích chẩn đoán, điều trị,phục hồi chức năng như chiphí thăm khám (bác sĩ chuyên khoa, bác sĩ đakhoa, bác sỹ dinh dưỡng, ), chi phí phẫu thuật/thủ thuật, chi phí thuốc, chi phí

cho các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế, chi phí sàng lọc, điều trị

dự phòng, vắc xin…[17], [20]

Chi phí trực tiếp không dành cho y tế: là các khoản chi phí của người

bệnh không cho hoạt động khám chữa bệnh như: chi phí đi lại từ nhà đến các

cơ sở y tế và ngược lại, chi phí ăn uống đi lại của bệnh nhân và người nhàbệnh nhân liên quan đến việc khám và điều trị bệnh… [17], [20]

Chi phí gián tiếp: là thu nhập bị mất đi do sự thay đổi về khả năng sản

xuất mà sự thay đổi này là kết quả của can thiệp hay mắc bệnh, ví dụ thời gianmất đi do nghỉ việc hoặc giảm khả năng sản xuất mà nguyên nhân là do bịbệnh.Thực tế, chi phí gián tiếp được hiểu là một phần của phúc lợi xã hội bịmất đi do bệnh tật mang lại [17], [20]

Hình 1.2 Phân loại chi phí [17].

1.3 Nghiên cứu chi phí điều trị bệnh đái tháo đường.

1.3.1 Trên thế giới

Nghiên cứu năm 2001 tại Đức cho thấy, tổng chi phí trực tiếp cho y tế củabệnh ĐTĐ là 30,6 tỷ EUR Trong đó, 33,7% dành cho chăm sóc người bệnh nộitrú; 22,4% chi tiêu cho thuốc điều trị; chi phí của người bệnh ngoại trú đi đến

CP không rõ ràng

- Lo lắng, phiền muộn, sợ hãi

- Đau đớn

khám chiếm 12,5%; 15,4% dành cho đầu tư sửa chữa trang thiết bị y tế; 16% cònlại dành cho việc chăm sóc y tế tại nhà và các chăm sóc lâu dài [21].

Theo nghiên cứu của tác giả Anil Kapur năm 2006 tại Ấn Độ, trung bìnhchi phí trực tiếp của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trong 1 năm là 7158 INR, trong đócác chi phí trực tiếp cho điều trị ngoại trú chiếm 65% với tiền thuốc điều trịngoại trú chiếm 28% tổng chi phí trực tiếp cho điều trị [22] Năm 2013, mộtnghiên cứu khác của tác giả Chidambaram D’ và cộng sự tại một bệnh viện

Đa khoa, Ấn Độ trung bình mỗi bệnh nhân một năm chi trả cho chăm sócbệnh đái tháo đường típ 2 khoảng 38.589 rupees, chi phí trung bình của mộtbệnh nhân không có biến chứng là 15.512 rupees và chi phí trung bình tănglên tỷ lệ thuận với số biến chứng của người bệnh [11]

Tổng chi phí ước tính cho bệnh đái tháo đường tại Mỹ năm 2007 là 174

tỷ USD và đạt 245 tỷ USD vào năm 2012 Năm 2007, có 116 tỷ USD chi tiêucho y tế và 58 tỷ USD bị mất do giảm năng suất lao động quốc gia Ngườibệnh được chẩn đoán đái tháo đường có chi phí trung bình là 11.744 USDmột năm, cao gấp 2,3 lần so với người không mắc bệnh Năm 2012, chi phítrực tiếp cho y tế là 176 tỷ USD và 69 tỷ USD cho chi phí gián tiếp Nhữngngười được chẩn đoán đái tháo đường phải chịu chi phí y tế trung bình khoảng13,700 USD một năm, với khoảng 7900 USD là chi phí trực tiếp của bệnh ĐTĐ.Các chi phí gián tiếp bao gồm: 5 tỷ USD do vắng mặt tại trường học, nơi làmviệc; 20,8 tỷ USD do giảm năng suất lao động đối với người lao động có việclàm, và giảm 2,7 tỷ USD đối ở những người không có việc làm; chi phí mất đi

do khuyết tật là 21,6 tỷ USD và tử vong sớm là 18,5 tỷ USD [23], [24]

Báo cáo từ Hiệp hội ĐTĐ Canada năm 2009, từ khía cạnh xã hội các tácgiả đã đánh giá gánh nặng kinh tế của bệnh ĐTĐ là 12,2 tỷ USD trong năm

2010, tăng 5,9 tỷ USD so với năm 2000 và dự tính sẽ tăng thêm 4,7 tỷ USDvào năm 2020 [25]

Tại Colombia năm 2009, nghiên cứu về chi phí cho bệnh đái tháo đườngtíp 2 cho kết quả: ước tính chi phí hàng năm của bệnh ĐTĐ từ quan điểm xãhội là 2,7 tỷ USD, chi phí trực tiếp từ Bộ Y tế cho ĐTĐ là 921 triệu USD vàchi phí trực tiếp cho điều trị từ phía người bệnh là 288 USD, chi phí gián tiếp

là 559 USD mỗi năm [26]

Theo 1 nghiên cứu tổng quan ở Anh năm 2010, chi phí trực tiếp chobệnh tiểu đường chiếm 9,8 tỷ bảng Anh, trong đó chi phí trực tiếp của bệnhđái tháo đường típ 1 là 1 tỷ và cho típ 2 là 8,8 tỷ Khoảng 80% con số nàyđược dùng cho chăm sóc, điều trị các biến chứng Chi phí lớn nhất cho cácbiến chứng là chi phí cho các biến chứng tim mạch, suy thận và biến chứngthần kinh ở người bệnh điều trị nội trú Chi phí gián tiếp do bệnh ĐTĐ manglại cũng được ước tính khoảng gần 9 tỷ bảng Anh [27]

Năm 2010, nghiên cứu phân tích chi phí tài chính bệnh ĐTĐ tại 4 phòngkhám khu vực tại Ghana cho kết quả: chi phí tài chính trung bình cho quản lý mộttrường hợp ĐTĐ mỗi năm là 540 Ghana cedi (tương ứng với 372,65 USD), tổngchi phí tài chính cho quản lý bệnh ĐTĐ khoảng 280 nghìn USD [28]

Theo hội liên hiệp ĐTĐ thế giới năm 2015, tổng chi phí ước tính trêntoàn thế giới cho bệnh ĐTĐ là 673 tỷ USD và ước tính sẽ tăng lên 802 tỷUSD vào năm 2040 [12]

1.3.2 Tại Việt Nam

Theo hiệp hội ĐTĐ thế giới, năm 2015 Việt Nam có 5,6% người trưởngthành mắc bệnh ĐTĐ, chi phí trung bình của mỗi người bệnh là 162,7USD/năm [12]

Nghiên cứu năm 2013 của tác giả Nguyễn Thị Bích Thùy và cộng sự tạibệnh viện Thanh Nhàn trên đối tượng người bệnh điều trị nội trú cho kết quảchi phí trực tiếp trung bình cho 1 đợt điều trị nội trú của người bệnh ĐTĐ là4,5 triệu VNĐ Trong đó chi phí trực tiếp cho y tế là 2,7 triệu với tỷ lệ chi phí

cho thuốc điều trị là cao nhất (56%) Chi phí trực tiếp ngoài y tế là 1,8 triệuvới tỷ lệ chi phí cho ăn uống là (56,8%) [29].

Nghiên cứu của tác giả Võ Quang Trung và cộng sự tiến hành năm 2017

đã ước tính chi phí điều trị ngoại trú ĐTĐ theo quan điểm người chi trả tại mộtbệnh viện Quận 9, thành phố Hồ Chí Minh năm 2016 là 264,1 USD/bệnh nhân/năm, con số này cao hơn ước tính của Hiệp hội ĐTĐ quốc tế cho Việt Nam(162,7 USD/năm) Trong đó, chi phí trực tiếp dành cho y tế là 127,3 USD, chiphí trực tiếp không cho y tế là 34,4 USD và chi phí gián tiếp là 84.4USD Chiphí thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất trong các cấu phần chi phí điều trị với 27,5%tổng chi phí và 53,2% trong chi phí trực tiếp cho y tế Nhóm người bệnh điềutrị phối hợp insulin và thuốc uống có chi phí điều trị trung bình hằng năm caohơn 445,9 USD so với nhóm chỉ điều trị bằng thuốc viên [30]

Nghiên cứu tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2017 cũng dựa trên quanđiểm người chi trả của tác giả Nguyễn Văn Chỉnh cho kết quả: tổng chi CPTTtrung bình cho 1 tháng của bệnh nhân điều trị ngoại trú là 1.328.293 đồng,CPTTCYT là 714.973 đồng với chi phí thuốc chiếm tỷ trọng cao nhất 61,3%.CPTT không cho y tế là 613.320 đồng, trong đó chi phí cho ăn uống điều trịchiếm 69,5% [34]

Nghiên cứu của tác giả Lê Hồng Minh tại các bệnh viện tuyến huyệnnăm 2017 cho thấy trong một năm số lượt khám và điều trị trung bình củamột bệnh nhân ĐTĐ tại các bệnh viện huyện là 8,3 lượt, chi phí trực tiếp cho

y tế trung bình trong năm của mỗi bệnh nhân là 3.167.531 đồng [31]

+

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Khung khái niệm

Khung khái niệm sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về kế hoạch nghiêncứu, các thông tin cần thu thập và tính toán Đối với nghiên cứu này, khungkhái niệm sẽ gồm 2 phần để thu thập và phân tích chi phí:

Đối với nghiên cứu chi phí trực tiếp cho y tế của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện Bạch Mai.

Bước 1: Nguồn số liệu là thông tin từ Bảo hiểm xã hội Việt Nam, do

Trung tâm Đa tuyến - Bảo hiểm xã hội Việt Nam thu nhận từ các cơ sở khámchữa bệnh bảo hiểm y tế Thông tin chi phí trực tiếp cho y tế của bệnh nhânĐTĐ típ 2 được chọn lọc từ số lượt đi khám, chữa bệnh có liên quan đến bệnhĐTĐ típ 2 của bệnh nhân sử dụng bảo hiểm y tế trên cả nước.Dữ liệu phântích là số liệu thứ cấp sau khi Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã mã hóa các thôngtin cá nhân người tham gia bảo hiểm y tế

Bước 2: Thông tin về chi phí của bệnh nhân và các lượt tới khám, điều

trị ngoại trú ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện Bạch Mai trong năm 2017 được rút từ sốlượt khám chữa bệnh đái tháo đường típ 2 trong cả nước theo mã bệnh viện và

mã lý do vào viện

Bước 3: Thông tin về chi phí của bệnh nhân trong một năm tới khám,

điều trị ngoại trú ĐTĐ típ 2 được tập hợp từ số lượt khám của bệnh nhân đótại bệnh viện Bạch Mai năm 2017

Đối với nghiên cứu chi phí trực tiếp không cho y tế và chi phí gián tiếp của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện Bạch Mai.

Số liệu được thu thập bằng bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân tới khám,điều trị ngoại trú đái tháo đường tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Bạch Mainăm 2017

Sơ đồ 2.1 Phân tích chi phí trực tiếp cho y tế của bệnh nhân ĐTĐ típ 2

tại bệnh viện Bạch Mai năm 2017.

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân đến khám, điều trị ngoại trú bệnh ĐTĐ típ 2 có BHYT

2.3 Địa điểm nghiên cứu

Bệnh viện Bạch Mai

Số liệu khám, điều trị của bệnh nhân có thẻ

BHYT trên cả nước của Trung tâm Đa tuyến

BHXH Việt NamBước 1

Bệnh nhân ≥30 tuổi, có chẩn đoán hoặc bệnh mắc kèm là ĐTĐ, ĐTĐ típ 2, mã E11, sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ, không có mã E10, O24; không có siêu âm thai và sinh

đẻ trong năm 2017.

Số lượt khám, chữa bệnhliên quan đến ĐTĐ típ 2trên cả nước

Bước 2

Chi phí trung bìnhbệnh nhân/lượtkhám

Số lượt khám, điều trị ngoạitrú ĐTĐ típ 2 tại bệnh việnBạch Mai năm 2017Bước 3

Chi phí trung bìnhbệnh nhân/năm

Số liệu về bệnh nhân khám,điều trị ngoại trú ĐTĐ típ 2tại BV Bạch Mai, 2017

2.4 Thời gian nghiên cứu

Thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 08 năm 2017 đến tháng 04 năm2019

Nghiên cứu thu thập dữ liệu của một năm từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2017.Thời gian thu thập nghiên cứu CP trực tiếp không cho y tế và CP gián tiếpđược thu thập trong 1 tháng 01/10 – 31/10/2017

2.5 Phương pháp nghiên cứu

2.5.1 Thiết kế nghiên cứu

Đối với nghiên cứu chi phí trực tiếp cho y tế của bệnh nhân:

Thiết kế phân tích chi phí, phương pháp hồi cứu dữ liệu thứ cấp cáckhoản chi trực tiếp cho y tế của bệnh nhân từ Trung tâm Đa tuyến BHXHViệt Nam

Phân tích chi phí dựa trên quan điểm của người chi trả bao gồm bệnhnhân và cơ quan bảo hiểm y tế

Đối với nghiên cứu chi phí trực tiếp không cho y tế và chi phí gián tiếp

Thiết kế phân tích chi phí, phương pháp mô tả bằng phỏng vấn bệnhnhân thông qua bộ câu hỏi được thiết kế sẵn

Phân tích chi phí dựa trên quan điểm của bệnh nhân

2.5.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu: toàn bộ

Phân tích số liệu thứ cấp dựa trên tất cả các lượt khám, điều trị ngoại trúĐTĐ típ 2 của bệnh nhân tại bệnh viện Bạch Mai trong vòng một năm 2017 đốivới nghiên cứu chi phí trực tiếp cho y tế và trong vòng 1 tháng đối với nghiêncứu chi phí trực tiếp không cho y tế và chi phí gián tiếp của bệnh nhân

Phương pháp chọn mẫu: đối với nghiên cứu chi phí trực tiếp không cho

y tế và chi phí gián tiếp phương pháp chọn mẫu thuận tiện được sử dụng baogồm chọn tất cả những bệnh nhân đến khám, điều trị ngoại trú đái tháo đườngtíp 2 tại khoa khám bệnh đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.5.3 Phương pháp thu thập thông tin

2.5.3.1 Kỹ thuật thu thập thông tin

Đối với nghiên cứu chi phí trực tiếp cho y tế

Số liệu thứ cấp về chi phí trực tiếp cho y tế của bệnh nhân khám, điều trịngoại trú ĐTĐ típ 2 tại bệnh viện Bạch Mai năm 2017 từ Trung tâm Đa tuyến– Bảo hiểm xã hội Việt Nam

Đối với nghiên cứu chi phí trực tiếp không cho y tế và chi phí gián tiếp

Phương pháp phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và người đi cùng bệnh nhânthông qua bộ câu hỏi bán cấu trúc được thiết kế sẵn (Phụ lục 01)

2.5.3.2 Công cụ thu thập thông tin

Đối với nghiên cứu chi phí trực tiếp cho y tế

Số liệu thứ cấp được thu thập trên phần mềm SPSS với các nhóm thôngtin sau:

 Thông tin chung:

 Tuổi

 Giới tính

 Đối tượng tham gia BHYT - mức hưởng BHYT

 Nơi ĐK KCB ban đầu

 Lý do vào viện

 Số lượt khám trong năm 2017

 Thông tin về chi phí

 Chi phí khác (máu…)

 Chi phí do người bệnh thanh toán

 Chi phí do BHYT thanh toán

 Tổng chi phí điều trị

Đối với nghiên cứu chi phí trực tiếp không cho y tế và chi phí gián tiếp

Bộ câu hỏi bán cấu trúc dùng để phỏng vấn bệnh nhân và người đi cùng(phụ lục 01) bao gồm các nhóm thông tin:

 Thông tin chung

 Thời gian khám, điều trị ngoại trú

 Người thân đi cùng

Chi phí trực tiếp không cho y tế

 Phương tiện di chuyển – chi phí đi lại của bệnh nhân và người đi cùng

 Chi phí ăn uống cho lần đi khám, điều trị ngoại trú bệnh ĐTĐ củabệnh nhân và người đi cùng

 Chi phí thực phẩm, thực phẩm chức năng hỗ trợ điều trị hàng tháng

 Chi phí gián tiếp

 Trừ/mất thu nhập do đi khám, điều trị ngoại trú bệnh ĐTĐ típ 2 củabệnh nhân

 Trừ/mất thu nhập khi đi cùng bệnh nhân đến khám, điều trị ngoại trúbệnh ĐTĐ típ 2 của người nhà bệnh nhân

 Số tiền chi trả cho người chăm sóc bệnh nhân/tháng

2.5.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Thông tin chung

Bảng 2.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu CPTTCYT Thông tin chung

(50-tỷ lệ bệnh nhân (<60 tuổi)

và (≥ 60 tuổi)

Tuổi của bệnh nhân tínhđến năm 2017

2 Giới Tỷ lệ bệnh nhân nam, nữ Giới tính khai theo thông

tin của BHYT

KCB ban

đầu

Tỷ lệ bệnh nhân có nơi ĐKKCB ban đầu tại Hà Nội vàtỉnh/thành phố khác

Tỉnh/thành phố nơi BNđăng ký KCB ban đầutheo thẻ BHYT

khám

Số lượt khám trung bình; sốlượt khám trung bình theogiới,tuổi; tỷ lệ bệnh nhântheo số lượt khám trongnăm (1-3 lần), (4-6 lần), (6-

9 lần), (10-12lần), (13-15lần), (≥16 lần)

Số lượt khám của bệnhnhân trong năm 2017 tạibệnh viện Bạch Mai

Bảng 2.2 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu CPTT không cho y

tế và chi phí gián tiếp Thông tin chung

2 Giới Tỷ lệ bệnh nhân nam, nữ Giới tính khai theo thông

tin của BHYT

3 Nơi ở Tỷ lệ bệnh nhân sinh sống

tại Hà Nôi; tỷ lệ bệnh nhânsinh sống tại tỉnh/thành phốkhác

Nơi sinh sống của bệnhnhân

trung bình

tháng

Tỷ lệ BN thu nhập của bệnhnhân dưới mức 3.000.000đồng/tháng

Số lượt khám của bệnhnhân trong năm 2017 tạibệnh viện Bạch Mai

7 Người thân

đi cùng

Tỷ lệ bệnh nhân có ngườithân đi cùng

Số bệnh nhân có ngườicùng đi đến khám, điềutrị ngoại trú tại thời gianđược phỏng vấn

8 Thời gian

khám

Tỷ lệ bệnh nhân thời giankhám, điều trị ngoại trú mộtbuổi, một ngày và hơn mộtngày

Thời gian bệnh nhân thựchiện khám, điều trị ngoạitrú tại bệnh viện BạchMai

Mục tiêu 1:

Bảng 2.3 Thông tin về chi phí trực tiếp cho y tế

Thông tin về chi phí trực tiếp

1 CP khám CP trung bình một lượt khám,

trung bình BN/năm, tổng chi phí khám bệnh trong năm, tỷ lệ CP khám bệnh/CPTTCYT.

Số tiền thăm khám của bác sĩ mỗi lượt khám, điều trị ngoại trú

2 CP thuốc CP trung bình một lượt khám,

trung bình BN/năm, tổng chi phí thuốc trong năm, tỷ lệ

CP XN/CPTTCYT

Số tiền thực hiện các xét nghiệm của bệnh nhân mỗi lượt khám, điều trị ngoại trú

4 CP chẩn đoán

hình ảnh CP trung bình một lượt khám,trung bình BN/năm,

tổng chi phí CĐHA bệnh trong năm, tỷ lệ CP CĐHA/CPTTCYT

Số tiền thực hiện các chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân mỗi lượt khám, điều trị ngoại trú

5 CP thủ thuật

phẫu thuật CP trung bình một lượt khám,trung bình cho một năm,

tổng chi phí TTPT trong năm, tỷ

lệ CP thủ thuật, phẫu thuật/CPTTCYT

Số tiền thực hiện các thủ thuật/phẫu thuật của bệnh nhân mỗi lượt khám, điều trị ngoại trú

6 CP khác Tổng chi phí khác cho y tế trong

7 Tổng

CPTTCYT CP trung bình một lượt khám,trung bình BN/năm,

tổng chi phí TTCYT trong năm

Tổng số tiền thanh toán

8 CP do bệnh

nhân chi trả CP trung bình một lượt khám,trung bình BN/năm Số tiền do bệnh nhân chi trảcho mỗi lượt khám, điều trị

ngoại trú, một BN/năm

9 CP do BHYT

chi trả CP trung bình một lượt khám,trung bình cho BN/năm. Số tiền BHYT chi trả cho mỗilượt khám, điều trị ngoại trú;

số tiền cho một BN/năm.

10 CP thuốc điều

trị ĐTĐ CP trung bình một lượt khám,trung bình BN/ năm. Số tiền cho các thuốc uống vàinsulin điều trị bệnh ĐTĐ típ 2

11 CP thuốc khác CP trung bình một lượt khám,

trung bình BN/năm. Số tiền cho các loại thuốckhác

Bảng 2.4 Thông tin về chi phí trực tiếp không cho y tế và

chi phí gián tiếp Thông tin CPTT không cho y tế và CP gián tiếp

1 CP đi lại Trung bình cho một lượt

khám, điều trị ngoại trú Tiền đi lại của bệnh nhânvà người nhà bệnh nhân từ

nhà đến bệnh viện

2 CP ăn uống Trung bình cho một lượt

khám, điều trị ngoại trú Tiền ăn uống của bệnhnhân và người nhà bệnh

chăm sóc

Trung bình cho một tháng Số tiền chi trả cho người

chăm sóc bệnh nhân tại gia đình

Mục tiêu 2:

Bảng 2.5 Các yếu tố liên quan đến chi phí điều trị bệnh ĐTĐ típ 2

Các yếu tố liên quan

Chi phí trực tiếp cho y tế Tuổi; giới; nơi ĐK KCB ban đầu; tỷ lệ

thanh toán BHYT, số lần khám, điều trịngoại trú trong năm

Chi phí trực tiếp không cho

2.6 Phân tích và xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 22.0, sử dụng cácthống kê mô tả gồm: tỷ lệ, trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, nhỏ nhất, lớnnhất, tổng chi phí; và các test thống kê: χ2, các test phi tham số cho biến địnhlượng không có phân bố chuẩn (Mann – Whitney U, Kruskal – waliss H), hệ

số tương quan Spearman

2.6.1 Cách tính chi phí trực tiếp cho y tế

CPTTYT trung bình/lượt = Tổng CPTTYT/tổng số lượt khám, điều trịngoại trú của bệnh nhân

CPTTYT trung bình bệnh nhân/năm = Tổng CPTTYT/tổng số bệnhnhân khám, điều trị ngoại trú

Cơ cấu CPTTYT= Tổng CPTTYT từng cấu phần/Tổng CPTTYT

2.6.2 Cách tính chi phí trực tiếp không cho y tế

CP trực tiếp cho ăn uống = Tổng CP trực tiếp dành cho ăn uống củabệnh nhân và người nhà bệnh nhân trong 1 lần đi khám, điều trị/tổng số bệnhnhân tham gia nghiên cứu (1)

CP trực tiếp cho đi lại = Tổng CP trực tiếp dành cho đi lại từ nhà đếnbệnh viện của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân trong 1 lần đi khám, điềutrị/tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu (2)

CP trực tiếp cho thực phẩm hỗ trợ điều trị = Tổng CP trực tiếp dànhcho thực phẩm hỗ trợ điều trị của bệnh nhân trong 1 tháng/tổng số bệnh nhântham gia nghiên cứu (3)

Tổng CP trực tiếp không cho điều trị = (1) + (2) + (3)

2.6.3 Cách tính chi phí gián tiếp

Mất thu nhập TB của bệnh nhân = Tổng thu nhập bị mất của tất cảngười bệnh/ số bệnh nhân bị mất thu nhập

Mất thu nhập TB của người nhà = Tổng thu nhập bị mất của người nhà/

số người nhà bị mất thu nhập

CP thuê người chăm sóc = Tổng số tiền thuê người chăm sóc bệnhnhân/số bệnh nhân được chăm sóc.

2.7 Sai số và cách khống chế

2.7.1 Sai số

 Sai số trong quá trình phỏng vấn

(Đối với bộ câu hỏi điều tra chi phí trực tiếp không dành cho y tế và chiphí gián tiếp của bệnh nhân)

 Câu hỏi không rõ ràng khiến đối tượng điều tra không hiểu hoặc hiểunhầm ý câu hỏi

 Người được phỏng vấn từ chối tham gia, bỏ cuộc giữa chừng hoặccung cấp sai thông tin

 Sai số nhớ lại hoặc sai số ước lượng khi hỏi các câu hỏi liên quanđến thời gian, khoảng cách, chi phí

 Sai số trong quá trình nhập liệu

Người nhập liệu nhập sai hoặc bỏ sót thông tin

2.7.2 Cách khắc phục

 Trong quá trình phỏng vấn người bệnh

 Bộ câu hỏi được thiết kế rõ ràng, từ ngữ dễ hiểu, tránh gây hiểu lầmcho đối tượng nghiên cứu

 Bộ câu hỏi được phỏng vấn thử trên 10 đối tượng, chỉnh sửa chophù hợp với thông tin của người bệnh

 Nghiên cứu viên trực tiếp tham gia phỏng vấn và giải đáp thắc mắccho các đối tượng nghiên cứu

 Trong quá trình nhập liệu

 Nhập liệu viên nhập liệu cẩn thận, nhập xong từng phiếu kiểm tra lạimột lượt phiếu đó rồi chuyển sang nhập phiếu tiếp theo

2.8 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của Phòng nghiên cứu khoa học,Khoa khám bệnh - bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm đa tuyến - Bảo hiểm xã hộiViệt Nam và sự đồng ý của bệnh nhân tham gia nghiên cứu tại phòng khám Nộitiết – Khoa khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu được thông qua hội đồng khoa học Viện Đào tạo Y học dựphòng và Y tế công cộng, trường Đại học Y Hà Nội

Các thông tin về người bệnh được mã hóa và giữ bí mật, đảm bảo cácthông tin này không bị tiết lộ

Kết quả chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

2.9 Hạn chế của nghiên cứu.

Chi phí trực tiếp cho y tế của bệnh nhân đái tháo đường được thu thập từ

dữ liệu thứ cấp ko có đầy đủ thông tin về đặc điểm đối tượng nghiên cứu dovậy chúng tôi không thể xác định được 1 số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàngliên quan đến chi phí trực tiếp cho điều trị đái tháo đường của người bệnh.Thông tin về thu nhập của người bệnh chỉ là con số ước lượng, vì một số

lý do người được phỏng vấn không muốn đưa ra các con số chính xác liênquan đến tài chính cá nhân hoặc bệnh nhân không chắc chắn các khoản thuchính xác, đặc biệt các đối tượng có nguồn thu không ổn định (buôn bán nhỏ),hoặc có nhiều nguồn thu khác nhau (doanh nghiệp lớn), hoặc sống phụ thuộchoàn toàn vào con cái

Trong nghiên cứu này, các thành phần chi phí trực tiếp cho y tế, chi phítrực tiếp không cho y tế và chi phí gián tiếp không được ghép trên cùng mộtđối tượng, do vậy không có một kết quả đánh giá chung chi phí trung bìnhbao gồm cả chi phí trực tiếp cho y tế, chi phí trực tiếp không cho y tế và chiphí gián tiếp của một người bệnh

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu chi phí trực tiếp cho y tế bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bạch Mai

Năm 2017 tổng số lượt khám điều trị ngoại trú của bệnh nhân đái tháođường típ 2 là 34322 lượt trong đó số lượt khám tại khoa khám bệnh là 34169lượt chiếm 99,6% Có tổng số 6365 bệnh nhân đến khám điều trị ngoại trú đáitháo đường típ 2 tại bệnh viện bạch mai năm 2017

Bảng 3.1 Một số đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên

cứu chi phí trực tiếp cho y tế (n= 6.365)

Nhận xét:Trong năm 2017, tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ tới khám, điều trị

ngoại trú đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện Bạch Mai gần bằng nhau Tỷ lệbệnh nhân ≥ 60 tuổi chiếm 70,4% Bệnh nhân có mức hưởng bảo hiểm y tế 95%chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,4% và thấp nhất là mức hưởng 100% chiếm 18,8%

Bảng 3.2 Số lượt khám, điều trị ngoại trú trung bình/bệnh nhân/năm

theo giới(n=6.365)