Nghiên cứu kết quả điều trị ngoại trú tăng huyết áp băng thuốc enalapril và nifediine tại thành phố thái nguyên

Nghiên cứu kết quả điều trị ngoại trú tăng huyết áp băng thuốc enalapril và nifediine tại thành phố thái nguyên

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI NGUYÊN NĂM 2007

CHUYÊN NGÀNH : NỘI TỔNG HỢP MÃ SỐ : 60 72 20

Hướng dẫn khoa học : TS Dương Hồng Thái LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

1.3 Cơ chế bệnh sinh của THA 5

1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA 7

1.5 Các biến chứng thường gặp của bệnh tăng huyết áp 10

1.6 Điều trị THA 10

1.7 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 18

1.8.Tình hình kiểm soát và ĐTB THA trên thế giới và ở Việt Nam 19 CHƯƠNG 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 23

2.4 Mô hình nghiên cứu 25

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu 27

2.7 Phương pháp khống chế sai số 30

2.8 Vật liệu nghiên cứu 31

2.9 Phân tích và xử lý số liệu 31

CHƯƠNG 3: kết quả nghiên cứu 32

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 32

3.2 Kết quả điều trị THA bằng Enalapril và Nifedipil 38

3.3 Đánh giá kết quả điều trị theo một số yếu tố ảnh hưởng 43

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUÂN VĂN

rất thấp )

- Ban chấp hành Đảng uỷ, Ban giám đốc, Khoa Thăm dò chức năng, Khoa Xét nghiệm, đặc biệt là Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Dương Hồng Thái, trưởng bộ môn Nội - người thầy đã thường xuyên hướng dẫn, giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài này

Tôi xin cảm ơn các giáo sư, tiến sỹ, các nhà khoa học trong hội đồng đã nhiệt tình chỉ bảo giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Cuối cùng, tôi xin chân thành cám ơn các bạn bè, đồng nghiệp và gia đình đã động viên giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập

Thái Nguyên, ngày 26 tháng 11 năm 2007 Tác giả Vương Thị Hồng Hải

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp là một bệnh tim mạch thường gặp và đã trở thành mối quan tâm hàng đầu của nền y học thế giới với tần suất mắc bệnh ngày càng gia tăng

huyết áp chiếm khoảng 26,4% dân số toàn thế giới và dự tính sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 [3] Năm 2003 theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới/Hội THA quốc tế (WHO/ISH0) thì tăng huyết áp đứng hàng thứ tư trong số sáu yếu tố nguy cơ chính (xếp theo thứ tự giảm dần là thiếu cân, tình dục không an toàn, nguồn nước sinh hoạt bẩn, tăng huyết áp, hút thuốc lá và uống rượu) chi phối gánh nặng bệnh tật toàn cầu [47]

ở Việt Nam, các nghiên cứu về dịch tễ học tăng huyết áp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh đang có xu hướng tăng nhanh khi nền kinh tế ngày càng phát triển Theo các số liệu điều tra cho thấy năm 1960 bệnh THA chỉ chiếm 1% dân số, thì đến năm 2002 trên cộng đồng miền Bắc đã là 16,3%, thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 là 20,5%, trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân THA được điều trị chỉ chiếm 11,49%, còn gần 90% bệnh nhân THA vẫn chưa được điếu trị [1], [4], [22], [23]

Tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên tỷ lệ mắc bệnh trong những năm gần đây ngày càng gia tăng Theo thống kê của bệnh viện từ năm 2004 đến năm 2005 tỷ lệ mắc bệnh THA so với các bệnh nội khoa là: 20,93% - 23%

Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính, mà phần lớn không tìm thấy nguyên nhân, bệnh tiến triển“ thầm lặng” không có triệu chứng, nhưng gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm, nếu không gây chết người thì cũng để lại nhiều di chứng nặng nề (tai biến mạch máu não, suy tim ) ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và là gánh nặng cho gia đình và xã hội Ở nước ta, tỷ lệ bệnh nhân

không biết bị bệnh hoặc đã biết bị bệnh, nhưng chưa được điều trị hoặc điều trị chưa đúng vẫn còn chiếm tỷ lệ cao Để góp phần hạn chế các biến chứng của bệnh, giảm tỷ lệ bệnh nhân THA phải tái nhập viện, thì việc giáo dục sức khỏe thường xuyên và điều trị liên tục nhằm kiểm soát để đạt được huyết áp mục tiêu cho bệnh nhân bị tăng huyết áp tại cộng đồng là một vấn đề rất quan trọng Vì vậy công tác điều trị ngoại trú đối với bệnh nhân THA là chủ yếu và vô cùng cần thiết Để kiểm soát có hiệu quả bệnh Tăng huyết áp ngoài việc thay đổi lối sống, thói quen sinh hoạt…thì việc điều trị bằng thuốc đóng một vai trò rất quan trọng Nhằm từng bước hiểu rõ tác dụng của thuốc hạ huyết áp đối với người bệnh, để nâng cao hiệu quả trong công tác điều trị ngoại trú Chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị ngoại trú tăng huyết áp bằng Enalapril và Nifedipine tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” với mục tiêu sau:

1- Đánh giá kết quả điều trị của Enalapril và Nifedipine trên bệnh nhân tăng huyết áp vô căn độ II

2- Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng huyết áp ngoại trú

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa, phân loại bệnh Tăng huyết áp 1.1.1 Định nghĩa bệnh Tăng huyết áp

Cho đến nay, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hội Tăng huyết áp quốc tế (ISH), Liên uỷ ban quốc gia về tăng huyết áp của Hoa Kỳ (JNC) đã thống nhất

đưa ra định nghĩa về tăng huyết áp như sau: Tăng huyết áp được xác định khi

huyết áp tâm thu = 140 mmHg hoặc huyết tâm trương = 90 mmHg [29], [37],

[46]

1.1.2 Phân loại tăng huyết áp

Để phù hợp với thực tiễn hiện nay, Hội Tim Mạch học Việt nam khuyến khích sử dụng bảng phân độ THA theo JNC-VI (1997) và WHO/ISH 2003 [29]

Bảng1.1 Phân độ tăng huyết áp (WHO/ISH 2003 và JNC-VI)

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

* Khi huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương nằm ở hai mức độ khác

nhau, chọn mức độ cao hơn để xếp loại

* Tăng huyết áp tâm thu đơn độc cũng được đánh giá theo mức độ 1, 2 hay 3 theo giá trị của huyết áp tâm thu nếu huyết áp tâm trương < 90 mmHg

1.2 Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp

Tăng huyết áp là một bệnh hay gặp nhất trong số các bệnh lý tim mạch ở tất cả các nước trên thế giới Theo tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ THA thay đổi ở từng nước qua các năm: Mỹ (2004) là 29%, ở Anh (2006) là 40%, ở Canada (2007) là 25% và ở Ai Cập (2006) là 26,3% và năm 2003 ở Ý là 37,7%, Thuỵ Điển là 38,4%, Phần Lan là 48,7%, còn ở Đức là 55,3% [29]

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu về tình hình THA ở Việt Nam và trên thế giới (2000- 2005) [1]

Các cuộc điều tra về dịch tễ học tại Việt Nam trong những năm gần đây cho thấy bệnh có chiều hướng gia tăng: Năm 1992 tỷ lệ mắc THA trên toàn quốc là 11,7%, năm 1999 tỷ lệ THA là 16,05% Tại thành phố Hà Nội (2002) là 23,2%, tại cộng đồng Miền Bắc Việt Nam (2003) là 16,3%, Thành phố Hồ Chí Minh (2004) là 20,5% [22], [23], phía Bắc Bình Định (2006) là 34,33% [28]

Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới (2000) ước tính tỷ lệ bệnh THA trên thế giới năm 2000 là 26,4% (một tỷ người mắc) sẽ tăng lên 29,2% (1,5 tỷ người mắc) vào năm 2025 [1], [3], [47]

1.3 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát

Trong hơn 30 năm gần đây các nhà sinh lý và lâm sàng tim mạch đã cố gắng nghiên cứu, tìm hiểu để giải thích cơ chế bệnh sinh của THA Dưới đây là một số vấn đề về cơ chế đã được công nhận trong bệnh sinh của THA [24], [25]

* Tăng hoạt động thần kinh giao cảm

Khi tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm, sẽ làm tăng hoạt động của tim, dẫn đến tăng tần số tim và cung lượng tim Đồng thời sẽ gây ra phản xạ co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả là THA động mạch

* Vai trò của hệ Renin – Angiotensin – Aldosterol (RAA)

Renin là một Enzym do các tế bào tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi có các yếu tố kích thích: Các tế bào cơ trơn trên thành mao mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra Renin để điều hoà huyết áp, duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận Yếu tố kích thích tiết Renin là nồng độ muối trong huyết tương và kích thích thụ cảm thể  Adrenergic, khi Renin

Angiotensinogen (có 14 acid amin) thành Angiotensin I (là peptit có 10 Acid amin) tuần hoàn trong máu lên tuần hoàn phổi, tại phổi tách khỏi chất vận chuyển rồi cắt đi 2 Acid amin nhờ hệ Enzym chuyển ở phổi (Converting Enzym) còn lại 8 gam Acid amin được gọi là Angiotensin II, Angiotensin II có khả năng:

- Kích thích vỏ thượng thận tăng tiết Aldosterol gây tăng giữ nước và muối

- Gây co mạch gấp 100-200 lần so với Adrenalin

Sau đó Angiotensin II bị Enzym Angiotensinase phá huỷ để tạo thành một số hoạt chất trung gian (Angiotensin III) Từ những biểu hiện trên ta thấy Angiotensin II lưu hành trong hệ thống tuần hoàn và có tác dụng rộng khắp toàn bộ hệ thống mạch vành và tăng thể tích dịch lưu hành là cơ sở của THA động mạch

* Vai trò của Natri trong cơ chế bệnh sinh THA [24], [37]

Theo Braunwald (1954) vai trò của Natri trong cơ chế bệnh sinh của THA tiên phát được giải thích như sau: Một chế độ ăn nhiều Natri (thức ăn có 2% muối, nước uống có 1% muối), ở những người ăn nhiều Natri khả năng lọc của thận tăng và cũng tăng tái hấp thu nước, làm thể tích máu tăng Màng tế bào có sự thẩm thấu di truyền đối với Natri, ion Na ứ đọng nhiều trong các sợi cơ trơn ở thành các tiểu động mạch còn làm tăng độ thấm của Calci qua các màng tế bào, dẫn đến tăng khả năng làm co các mạch máu, tăng sức cản ngoại vi gây tăng huyết áp

* Giảm chất điều hoà huyết áp: Prostaglandin E2 và Kallikrein ở thận có chức năng sinh lý điều hoà huyết áp, hạ Calci máu, tăng Calci niệu Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế sẽ gây tăng huyết áp

* Thay đổi chức năng của thụ cảm thể áp lực: Thụ cảm thể áp lực ở xoang

động mạch cảnh thông qua vòng phản xạ thần kinh điều hoà huyết áp, khi thay đổi chức năng của thụ cảm thể áp lực xoang động mạch cảnh, vòng phản xạ luôn được duy trì gây THA

* Quá trình tự vữa xơ: Quá trình tự vữa xơ, làm giảm độ đàn hồi của thành

động mạch lớn gây THA, thường gặp ở người già có HATT cao trong khi HATTr vẫn ở mức bình thường

1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh THA

Nguy cơ về bệnh tim mạch ở những bệnh nhân THA được xác định không chỉ phụ thuộc vào chỉ số huyết áp mà còn phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ khác như đái tháo đường, rối loạn chuyển hoá lipid…việc xác định các yếu tố nguy cơ có hay không đối với bệnh nhân THA sẽ quyết định thái độ điều trị khác nhau

1.4.1 Đái tháo đường type 2

Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới thì tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA kèm theo chiếm khoảng 71% [51]

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Tô Văn Hải (2005) trên 400 bệnh nhân ĐTĐ thì có 218 bệnh nhân có kèm theo THA (chiếm tỷ lệ 54,5%) [17] Cao Mỹ Phương và cộng sự (2005) thì tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp kèm theo chiếm 55,56% [33]

Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy tỉ lệ mắc THA ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 gần gấp đôi ở những bệnh nhân không ĐTĐ, mối liên quan này làm gia tăng đáng kể các biến chứng tim mạch (lớn gấp 2 lần so với bệnh nhân THA không có ĐTĐ) Do vậy khả năng xảy ra các biến chứng về tim mạch trong vòng 10 năm ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 kèm theo THA là từ 20%- 30% [39], [ 41], [51]

1.4.2 Rối loạn chuyển hoá Lipid máu

Rối loạn chuyển hoá Lipid máu là nguyên nhân chính dẫn đến vữa xơ động mạch, đó cũng là nguyên nhân gây THA và các biến chứng của nó [22]

Các nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước về rối loạn chuyển hoá Lipid đều cho thấy rằng: Hàm lượng Cholesterol ở người THA có vữa xơ động mạch tăng nhiều hơn so với ở người có vữa xơ động mạch nhưng không có THA Hàm lượng Cholesterol trung bình ở những người THA có vữa xơ động mạch cũng tăng cao hơn so với người không THA có vữa xơ động

mạch…[8], [24], [44], [52]

Tại Việt Nam trong những năm gần đây đã có những công trình nghiên cứu về rối loạn chuyển hoá Lipid ở những bệnh nhân THA cho thấy:

Tô Văn Hải và CS (2005) nghiên cứu thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có tăng Cholesterol máu là 61,9% [17] Hồ Lan và CS (2004) nghiên cứu 327 bệnh nhân THA thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có tăng Cholesterol máu là 51,37% [27] Huỳnh Văn Minh và CS (2005) nghiên cứu 73 bệnh nhân THA thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có tăng Cholesterol máu là 49,32% [30]

Để hạn chế vữa xơ động mạch cần chống tăng Cholesterol máu bằng điều trị dự phòng bằng chế độ ăn giảm mỡ động vật, tập luyện thể dục thường xuyên và dùng các thuốc giảm Cholesterol máu

1.4.3 Yếu tố di truyền và tính gia đình

+ Người da đen có tỷ lệ tăng huyết áp cao và nặng hơn các chủng tộc

cấp)…[8], nhưng chỉ khi có tác động của các yếu tố bên ngoài như : Những

điều kiện sinh hoạt vật chất, tinh thần, giáo dục, truyền thống giống nhau ở những người cùng gia đình của bệnh nhân THA mới gây ra THA [8], [9], [38]

1.4.4 Hút thuốc lá

Nicotin có trong thuốc lá kích thích hệ thần kinh giao cảm làm co mạch ngoại vi gây THA Theo các nhà nghiên cứu thì hút một điếu thuốc lá, HATT có thể tăng lên tới 11 mmHg, HATTr tăng lên tới 9 mmHg và kéo dài 20-30 phút, hút nhiều có thể gây cơn THA kịch phát nguy hiểm Nếu hút thuốc lá trên 10 điếu/ngày, liên tục trong 3 năm thì có nguy cơ THA và mắc các bệnh tim mạch cao hơn so với người bình thường [8], [9], [38]

1.4.5 Người > 60 tuổi, nam và nữ giới tuổi tiền, mãn kinh

Bệnh THA thường thấy ở tuổi trung niên trở đi, tuổi càng cao thì tần suất mắc bệnh càng nhiều Tỷ lệ bệnh nhân lớn tuổi THA trên thế giới ngày càng gia tăng, đặc biệt ở các nước phát triển và khoảng 65% bệnh nhân lớn tuổi có THA

Theo thống kê tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên năm 2005 số người có độ tuổi trên 60 bị THA chiếm tỷ lệ là: 59,01% (835/1415 người)

+ Nữ giới ở lứa tuổi tiền, mãn kinh thì bị THA nhiều hơn hẳn so với nam giới cùng lứa tuổi [36], [45] Theo thống kê của Viện tim mạch Việt nam thì tỷ lệ bệnh nhân THA tuổi mạn kinh chiếm 10,12% bệnh nhân THA [21]

1.4.6 Một số yếu tố nguy cơ tác động làm cho bệnh THA nặng lên

- Chế độ và tâp quán ăn mặn: các công trình nghiên cứu đều cho thấy là tăng Natri máu do chế độ ăn mặn gây ra THA Ăn mặn liên quan đến THA là kiến thức có từ lâu và đã được khoa học chứng minh, hạn chế ăn mặn sẽ góp phần hạ huyết áp [15] Theo Midgley J.P, thì những người > 45 tuổi bị THA, trị số huyết áp sẽ giảm 6,3/2,2 mmHg nếu giảm lượng muối Natri 9mmol/ ngày [8], [9], [24]

- Stress: Có sự ảnh hưởng lớn của yếu tố tinh thần xúc cảm, đối với nội tạng nói riêng và sức khoẻ nói chung Sự xuất hiện của các stress có tính tiêu cực đối với bệnh nhân THA sẽ làm cho bệnh nặng lên, dễ xảy ra tai biến mạch máu não và nhồi máu cơ tim [10], [11]

- Người béo: ở các nước đang phát triển thì béo phì chiếm tỷ lệ hơn 20% dân số [29], [35], [45] Béo phì có liên quan đến nhiều bệnh lý về chuyển hoá, tim mạch Béo phì được xác định là yếu tố nguy cơ chính của THA, những người cơ địa béo phì dễ bị THA, béo phì và THA liên quan chặt chẽ với nhau [35],[51] Theo Huỳnh Văn Minh và cộng sự (2006) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có kèm theo béo phì chiếm tới 62,2% [28] Dương Hồng Thái và cộng sự (2007) tỷ lệ bệnh nhân THA có kèm theo thừa cân và béo phì chiếm tới 58,7% [34]

1.5 Các biến chứng thường gặp của THA

Theo nghiên cứu Framingham trên những bệnh nhân ở lứa tuổi 35 -64, theo dõi trong vòng 36 năm cho thấy nhóm bệnh nhân Tăng huyết áp có nguy cơ bị tai biến tim mạch nhiều hơn so với người bình thường :

- Tai biến mạch máu não thấy gấp 3,8 lần ở nam; 2,6 lần ở nữ - Bệnh mạch vành gấp 2 lần ở nam; 2,2 lần ở nữ

- Suy tim gấp 4 lần ở nam, 3 lần ở nữ

Tăng huyết áp thường gây ra biến chứng ở các cơ quan như:

- Mạn: Dày thất trái, suy vành mạn, suy tim

* Mạch não: - Cấp: Xuất huyết não, tắc mạch não, TBMN thoáng qua - Mạn: TBMN, TBMN thoáng qua

* Thận: - Đái máu, đái ra protein, suy thận

* Đáy mắt : - Phù, xuất huyết, xuất tiết, mạch co nhỏ

* Bệnh động mạch ngoại vi 1.6 Điều trị THA

1.6.1 Phương pháp điều trị không dùng thuốc(Thay đổi lối sống)

Là phương pháp điều trị bắt buộc dù có kèm theo dùng thuốc hay không, phải tiến hành trước và song song với tất cả phương pháp điều trị

Trong các nghiên cứu lâm sàng cho thấy việc điều chỉnh lối sống đã làm giảm đáng kể được HA và giảm tỷ lệ mới mắc THA Điều chỉnh lối sống bao gồm giảm cân ở người quá cân, hoạt động thể lực, giảm lượng rượu uống vào, ăn nhiều trái cây tươi và rau quả Hiệu quả chống THA mang lại từ điều chỉnh lối sống hữu hiệu thay đổi tuỳ theo sự tuân thủ của từng bệnh nhân Khi sự tuân thủ tối ưu, HATT sẽ giảm >10 mmHg [29]

Liệu pháp điều chỉnh lối sống không chỉ làm giảm huyết áp, mà còn giúp làm giảm nhu cầu dùng thuốc và giảm liều thuốc hạ áp, giúp phát hiện, phòng ngừa các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân

Bảng 1.3 Điều chỉnh lối sống làm giảm huyết áp [29]

Điều chỉnh Khuyến cáo Làm giảm HA TT

thường (BMI 18,5 – 24,9)

Cân nặng được giảm 5 – 10 mmHg/10 kg Tuân thủ ăn

kiêng để giảm huyết áp

Ăn nhiều trái cây, rau và các thực phẩm ít chất béo, giảm mỡ bão hoà và mỡ toàn phần

8 – 14 mmHg

Giảm muối ăn

Giảm Natri trong khẩu phần ăn < 100 mEq/l

(2,4g Na+ hay 6g NaCl)

2 – 8 mmHg

Hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực đều đặn như đi bộ nhanh (ít nhất 30 phút/ngày và hầu hết các ngày trong tuần)

4 - 9mmHg

Hạn chế số lượng rượu tiêu thụ hàng ngày

Uống không quá 2 ly rượu nhỏ mỗi ngày tương đương 30ml Ethanol720 ml bia, 300 ml rượu hay 90 ml Whisky cho nam giới Với nữ giới & người nhẹ cân: liều lượng rượu cần giảm chỉ còn một nửa

2 - 4mmHg

1.6.2 Điều trị bằng thuốc

Huyết áp động mạch phụ thuộc vào 2 yếu tố đó là: Cung lượng tim và sức cản ngoại vi Tăng huyết áp xảy ra khi có tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi, hoặc tăng cả 2 yếu tố huyết động đó Vì thế các thuốc được dùng điều trị THA đều can thiệp vào các khâu của huyết động đã bị thay đổi trong quá trình bệnh lý

Việc điều trị bằng thuốc cần bắt đầu từ từ và tăng dần để đạt mức huyết áp tối ưu Chọn một loại thuốc hoặc phối hợp thuốc nhằm kiểm soát huyết áp

để đạt đích huyết áp cho thấy làm giảm đáng kể các biến chứng về tim mạch và tử vong, đồng thời hạn chế được các tai biến và độc tính của thuốc

 Nhóm thuốc lợi tiểu

Nhóm thuốc lợi tiểu được đưa vào điều trị THA từ năm 1958 (Freis và Wilkins) Đã có rất nhiều nghiên cứu từ nhiều thập kỷ nay đã chứng minh thuốc lợi tiểu là một thuốc không thể thiếu được trong điều trị bệnh THA [6] Đặc biệt ở những bệnh nhân THA lớn tuổi việc sử dụng thuốc lợi tiểu như là liệu pháp đầu tay [7], [29], [37], [52]

Các thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích huyết tương dẫn đến giảm cung

lượng tim và giảm huyết áp, làm tăng thải Natri Một số loại thuốc lợi tiểu còn có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (Indapamide) do ức chế dòng Natri vào tế bào cơ trơn thành mạch

Các nhóm thuốc lợi tiểu gồm:

Nhóm Thiazid: Benzthiazide, Chlorothiazide, Hyđrochlorothiazide Lợi tiểu Quai: Bumetanide, Furosemide, Torsemide… Lợi tiểu giữ Kali: Amiloride, Spironolactone, Triamterene

 Nhóm thuốc chẹn bêta

1964 Thuốc chẹn bêta giao cảm thường được chọn là thuốc thứ hai sau lợi tiểu trong điều trị THA và đặc biệt trong THA có kèm theo bệnh lý mạch vành [7], [29], [36] Hầu hết các thuốc chẹn bêta làm giảm cung lượng tim bằng cách giảm co bóp và giảm nhịp tim Ban đầu thuốc làm giảm cung lượng tim song huyết áp không giảm do tăng đồng thời sức cản ngoại vi, dùng thuốc tiếp tục thì sau vài ngày cung lượng tim trở lại mức cũ, lúc này sức cản ngoại vi và huyết áp giảm

Thuốc có tác dụng ức chế sự phóng thích một phần renin qua trung gian thần kinh giao cảm, với tác dụng lên hệ Renin- Angiotesin góp phần làm giảm huyết áp [7], [29]

Các thuốc chẹn bêta có tác dụng bất lợi là gây ngủ gà, đau cơ chân khi vận động, giảm trí nhớ và cũng làm cho các bệnh mạch máu ngoại vi nặng lên…Thuốc chống chỉ định trong hen phế quản, nhịp chậm, hội chúng yếu nút xoang…và thuốc gây tác dụng chuyển hoá bất lợi như làm suy giảm kiểm soát

glucose máu, làm cho rối loạn lipid máu nặng lên…  Nhóm thuốc chẹn kênh Calci

Thuốc chẹn kênh Calci được Fleckenstein và cộng sự phát hiện năm 1963, được đưa vào điều trị bệnh THA từ năm 1977

Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành trên các bệnh nhân có THA, đã khẳng định các thuốc chẹn kênh Calci đều có hiệu lực làm giảm huyết áp và làm giảm phì đại thất trái khi được sử dụng lâu dài [7],[29]

Nhóm thuốc chẹn kênh Calci: Gồm có Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Verapamil, Diltiazem Cơ chế của thuốc là chẹn dòng ion Calci không cho đi vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vì vậy gây giãn mạch và làm hạ huyết áp Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có cơn đau thắt ngực, hiệu quả đối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, mỡ trong cơ thể Tác động trên nhịp tim và sức bóp cơ tim tùy thuộc vào từng phân nhóm thuốc Gần đây, một số nghiên cứu với các chất ức chế Calci nhất là với các Dihydropyridin như Nifedipine, Amlodipin, Lacidipin in vitro và in vivo cho thấy các thuốc đó đã can thiệp vào cả chức năng của các tế bào nội mạc thành mạch, tham gia phục hồi chức năng thành mạch và cản trở sự hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch [7], [45]

 Nhóm thuốc ức chế men chuyển

Từ những năm 1980, các thuốc ức chế men chuyển đã được đưa vào trong điều trị THA Do có hiệu quả tốt làm giảm huyết áp và giảm đáng kể tỷ lệ

tử vong ở những bệnh nhân suy tim, mà lại tương đối an toàn, nên đã được đưa vào danh sách 7 thuốc được dùng đầu tiên trong bệnh THA của JNC VII [7], [29], [53]

Nhóm thuốc ức chế men chuyển: Gồm có Captopril, Enalapril, Benazepril, Lisinopril, Perindopril, Quinepril, Tradola-pril Cơ chế của thuốc là ức chế một Enzym có tên là men chuyển Angiotensin (Angiotensin converting enzym, viết tắt ACE) Nhờ men chuyển Angiotensin xúc tác mà chất sinh học Angiotensin I biến thành Angiotensin II và chính chất này gây co thắt mạch làm tăng huyết áp Nếu men chuyển ACE bị thuốc ức chế (làm cho không hoạt động) sẽ không sinh ra Angiotensin II, gây ra hiện tượng giãn mạch và làm hạ huyết áp

Thuốc hữu hiệu trong 60% trường hợp khi dùng đơn độc (tức là không kết hợp với thuốc khác) Là thuốc được chọn khi bệnh nhân bị THA kèm theo hen suyễn (chống chỉ định với chẹn beta), đái tháo đường (lợi tiểu, chẹn beta) Tác dụng phụ: làm tăng Kali huyết và gây ho khan [7], [29], [53]

 Nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensine

Những thuốc này chẹn thụ thể AngiotensinII týp 1 (AT1), dẫn đến giãn mạch và hạ huyết áp Losartan là thuốc ức chế chọn lọc trên AT1 đầu tiên, được đưa vào sử dụng rộng rãi tại Mỹ từ năm 1995 Các thuốc chẹn thụ thể AT1 có tác dụng hạ áp tương tự thuốc ức chế men chuyển

So với thuốc ức chế men chuyển thì thuốc không có tác dụng tăng Bradykinin nhưng tác dụng hạ huyết áp tương tự và không gây ho khan như thuốc ức chế men chuyển Nhìn chung thuốc dung nạp tốt ở bệnh nhân không dùng được các thuốc khác Chỉ định và chống chỉ định giống như nhóm thuốc ức chế men chuyển.[7], [29]

 Nhóm thuốc chẹn thụ thể alpha

Các thuốc chẹn thụ thể alpha như Prazosin có tác dụng ngắn, chẹn hoạt hoá thụ thể giao cảm alpha-1 ở mạch máu, gây giãn mạch và gây hạ huyết áp tư thế nhiều Những thuốc có tác dụng dài hơn như Dosazosin và Terazosini ít có tác dụng phụ này Thuốc có tác dụng làm giảm nhẹ lipid máu (có thể do tăng nhạy cảm insulin nhưng không ảnh hưởng đến đường huyết) và có tác dụng khác là làm giảm triệu chứng phì đại tiền liệt tuyến Tuy nhiên nghiên cứu ALLHAT gần đây cho thấy rằng tỷ lệ suy tim xung huyết tăng gấp đôi ở bệnh nhân điều trị thuốc nhóm này so với nhóm thuốc lợi tiểu (Furberg và cộng sự 2000) Do đó vai trò của thuốc chẹn alpha trong điều trị THA vẫn chưa chắc chắn.[7], [29]

 Nhóm thuốc liệt giao cảm và các thuốc ức chế thần kinh trung ương

- Tác động trên đồng vận giao cảm alpha trung ương: Metyl-dopa, Clonidin, Guanabenz Các thuốc này có tác dụng kích thích các thụ giao cảm làm giảm huyết áp, ít ảnh hưởng đến cung lượng tim và nhịp tim

- Ức chế adrenergic ngoại biên: Reserpin, Guanethidin…có tác dụng làm hạ huyết áp do tác động đến đầu tận cùng của sợi thần kinh giao cảm hậu hạch làm giảm nguồn dự trữ Nor-adrenalin (chất này làm tăng huyết áp), ngoài ra thuốc còn làm chậm nhịp tim và có tác dụng an thần [7], [29]

1.6.3 Thuốc Nifedipine và Enalapril trong điều trị tăng huyết áp

Trong những năm gần đây thì Nifedipine là một thuốc được ưu tiên sử dụng hơn cả vì nó có hiệu quả không chỉ trong điều trị THA mà cả trong các bệnh mạch vành

Theo nghiên cứu của Taira và cộng sự (1974), khác với các thuốc chẹn kênh Calci khác, Nifedipine có tác dụng chọn lọc trên các tế bào co cơ (ngoài các động mạch), không có tác động đến các tế bào nút nhĩ- thất, nên không ảnh hưởng đến dẫn truyền trong tim, Nifedipine cải thiện được chức năng thận, làm tăng dòng máu vào thận, độ lọc cầu thận Thuốc không giữ nước và Natri, nên không ảnh hưởng đến hệ RAA [7]

Khi dùng Nifedipine tác dụng nhanh có thể gây hạ huyết áp quá mức, nhức đầu, bừng mặt, hồi hộp do tim đập nhanh một số khuyến cáo gần đây cho rằng khi dùng Nifedipine tác dụng nhanh có khả năng gây tai biến tim mạch, thậm chí tử vong Do vậy chỉ dùng Nifedipine tác dụng nhanh trong những trường hợp cơn THA cấp tính [5], [7]

Một số nghiên cứu cho thấy rằng việc dùng Nifedipine giải phóng chậm có tác dụng tốt đối với những trường hợp THA thể nhẹ và vừa Theo nghiên cứu của Krakoff LR (1993) trên 1.138 bệnh nhân bị tăng huyết áp nhẹ và vừa, có huyết áp tâm trương 95-110 dùng Nifedipine giải phóng chậm trong 12 tuần cho thấy huyết giảm rõ (huyết áp tâm trương giảm trung bình 13-15 mmHg), 76 % số bệnh nhân có đáp ứng với thuốc [7]

Nghiên cứu STONE (Shanghai Trial of Nifedipine in the Elderly 1996 ) trên 1.632 bệnh nhân 60-79 tuổi có huyết áp > 160/ 90 mmHg, dùng Nifedipine giải phóng chậm theo dõi trung bình 30 tháng, thấy thuốc làm giảm cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, 65% số bệnh nhân có huyết áp <160/90mmHg, làm giảm 62% nguycơ tai biến tim mạch [7]

Công thức hoá học của Nifedipine

NH

N Me00C C00Me

 Thuốc Enalaprinl

Enalapril là một thuốc thuộc phân nhóm II của nhóm thuốc ức chế men chuyển, có tác dụng nhờ Enalaprilat là chất chuyển hoá của Enalapril sau khi uống, Enalapril làm giảm huyết áp và có tác dụng tốt đến huyết động ở người suy tim sung huyết, chủ yếu là do ức chế hệ Renin–Angiotensin–Aldosterol [5], [7] ở bệnh nhân THA, Enalapril làm giảm huyết áp bằng cách làm giảm sức cản toàn bộ ngoại vi kèm theo tăng nhẹ hoặc không tăng tần số tim, lưu lượng tâm thu hoặc lưu lượng tim Thuốc gây giãn động mạch và có thể cả tĩnh mạch, Enalapril làm giảm cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương khoảng 10-15% ở cả 2 tư thế nằm và ngồi

Trong các nghiên cứu SOLVD (Studies of Left Ventri-cular Dysfunction, 1992) dùng Enalapril điều trị cho 1.508 bệnh nhân suy tim có huyết áp >140/90 mmHg và 985 bệnh nhân có huyết áp tâm trương > 90mmHg; theo dõi 40 tháng thấy Enalapril làm giảm huyết áp, đồng thời làm giảm lần lượt 23,4% và 23,8% nguy cơ tai biến tim, 35 % - 43 % nguy cơ phải và viện vì suy tim tiến triển ở 2 nhóm so với placebo [7]

Nghiên cứu của Motz và Strauer (1996) trên 15 bệnh nhân THA dùng Enalapril trong 11-13 tháng thấy thuốc làm huyết áp trở về các trị số bình thường, đồng thời làm giảm 8 % chỉ số khối lượng cơ thất trái và cải thiện tuần hoàn vành Với hiệu quả sử dụng như vậy, nên Enalapril được khuyến cáo sử dụng rộng rãi trong bệnh lý tim mạch cũng như trong bệnh THA [51]

Công thức hoá học của Enalapril

Bảng 1.4.Tính chất dược lý của Nifedipine và Enalapril [5], [7]

COOH CH3

1.7 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị THA

Để điều trị THA có hiệu quả, ngoài các lý do như sử dụng thuốc không đúng phác đồ hoặc một số trường hợp THA kháng trị thì trong quá trình điều trị có một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị như [29], [31], [32]

1.7.1 Tuổi, giới

Giới tính và tuổi tác không ảnh hưởng đến tính đáp ứng với nhiều loại thuốc, nhưng giới tính và tuổi tác lại có ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị Đặc biệt, ở người có tuổi thì sự hấp thu và thải trừ thuốc trong cơ thể không như người trẻ tuổi, nên người lớn tuổi dễ bị các tác dụng phụ do thuốc gây ra, và ở một số bệnh nhân lớn tuổi do trí nhớ bị giảm sút nên việc quên uống thuốc dễ xảy ra

1.7.2 Lối sống của người bệnh

Lối sống của người bệnh có ảnh hưởng không nhỏ đến kết quả điều trị, việc thay đổi lối sống đối với tất cả người bệnh là vấn đề chính yếu để ngăn ngừa THA và là một phần không thể bỏ qua trong điều trị THA Sự kết hợp giữa việc dùng thuốc với tăng cường hoạt động thể lực, chế độ ăn uống thích hợp, bỏ thói quen hút thuốc lá, uống rượu mạnh làm gia tăng hiệu quả của thuốc hạ áp và giảm nguy cơ tim mạch, giúp cho việc điều trị có hiệu quả tốt hơn Việc thay đổi lối sống bao gồm giảm cân ở người quá cân, hoạt động thể lực, giảm lượng rượu uống vào, ăn nhiều trái cây tươi và rau quả, giảm hàm

lượng chất béo bão hoà, giảm thức ăn chứa Natri và tăng cường thức ăn chứa Kali, Calci, Magiê Hiệu quả chống THA đạt được từ việc điều chỉnh lối sống phụ thuộc vào sự tuân thủ của người bệnh Khi đạt được sự tuân thủ tối ưu trong việc thay đổi lối sống thì HATT giảm >10 mmHg [31], [47]

1.7.3 Trình độ văn hoá và sự tuân thủ của người bệnh

Đối với bệnh nhân THA, tuân thủ điều trị là điều kiện cần thiết và quyết định hiệu quả điều trị Tuy nhiên, việc tuân thủ lại phụ thuộc vào nhiều yếu tố như trình độ học vấn, hiểu biết về bệnh tật của người bệnh Các nhà nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt nam đã hoàn thành nhiều công trình khảo sát đánh giá về sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân THA cho thấy rằng khi bệnh nhân được giải thích cặn kẽ, nhận thức được lợi ích của việc dùng thuốc cũng như tác hại khi không được điều trị thì tỷ lệ tuân thủ điều trị tăng lên rõ rệt Sự tuân thủ của bệnh nhân là yếu tố quan trọng trong suốt quá trình kiểm soát bệnh

1.8 Tình hình kiểm soát, điều trị bệnh Tăng huyết áp trên thế giới và ở

Việt Nam

1.8.1 Tình hình kiểm soát, điều trị bệnh Tăng huyết áp trên thế giới

Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh tim mạch ở các nước trên thế giới Nhiều thử nghiệm lớn trên thế giới về điều trị THA đã cho thấy tác dụng của điều trị làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh lý, biến chứng và tử vong về tim mạch Tuy vậy, mặc dù hiện nay đang có rất nhiều các loại thuốc hạ áp hữu hiệu và những khuyến nghị, hướng dẫn điều trị của Hội Tăng huyết áp châu Âu, TCYTTG…nhưng tỷ lệ kiểm soát huyết áp vẫn còn thấp

Một khảo sát của TCYTTG về đánh giá khả năng kiểm soát và điều trị cho thấy: Trong số 167 nước được khảo sát, có 61% chưa có khuyến cáo quốc gia về điều trị THA, 45% chưa có sự huấn luyện điều trị THA cho cán bộ y tế, 25% không cung cấp đủ thuốc điều trị THA, 8% không đủ phương tiện tối thiểu và 12% không đủ thuốc điều trị THA trong chăm sóc sức khoẻ ban đầu [29]

Ở Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân THA chiếm khoảng 24,5% dân số, tỷ lệ bệnh nhân THA đƣợc điều trị đạt 75% và 34% bệnh nhân THA đƣợc kiểm soát Tại Trung Quốc, tỷ lệ bệnh nhân THA đƣợc điều trị là 28,8% và chỉ có 8,1% bệnh nhân THA đƣợc kiểm soát [46]

Bảng 1.5 Một số nghiên cứu về thực trạng hiểu biết, kiểm soát THA trên thế giới và ở Việt nam [3]

Tác giả, năm công bố

Tỷ lệ nhận biết

%

Tỷ lệ điều trị %

Tỷ lệ kiểm soát

cập

Nguyễn Mạnh Phan, TP Hồ Chí Minh- 2005

1.8.2 Tình hình kiểm soát, điều trị bệnh Tăng huyết áp tại Việt Nam

ở Việt nam, tần suất mắc bệnh tăng huyết áp ngày càng gia tăng khi nền kinh tế ngày càng phát triển, nhưng thực trạng về hiểu biết và kiểm soát bệnh rất đáng phải quan tâm

Năm 1992, Trần Đỗ Trinh khảo sát trên 1.716 người bị THA thấy: 67,5% không biết bị bệnh, 15% biết bệnh nhưng không điều trị, 13,5% điều trị nhưng không đúng cách, chỉ có 4% là điều trị đúng

Năm 2002, Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra tại 4 tỉnh phía Bắc phát hiện 818/5.012 người có THA, chỉ có 94 người (11,49%) là dùng thuốc và tỷ lệ huyết áp được khống chế tốt là 19,1% [23]

Năm 2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh nhân THA trong vòng 5 năm cho thấy: 90,8% bệnh nhân THA được quản lý tốt, 9,2% bệnh nhân chưa được quản lý tốt, trong số bệnh nhân được quản lý tốt có tới 71,48% bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân THA chưa đạt được huyết áp mục tiêu [13]

Thái Nguyên là một thành phố công nghiệp của cả nước, trong những năm gần đây đời sống của người dân ngày càng được nâng cao, đồng thời tỉ lệ mắc các bệnh về tim mạch càng ngày càng gia tăng, đặc biệt là bệnh THA.Tác giả Dương Hồng Thái và cộng sự ( 2007) đã nghiên cứu, khảo sát trên 378 người tại tỉnh Thái nguyên (Linh Sơn- Đồng Hỷ) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA chiếm tới 33,3% (126 người), trong đó tỷ lệ bệnh nhân được điều trị thường xuyên chỉ chiếm 1,6%, và có tới 75,4% bệnh nhân THA không hiểu biết về bệnh và không điều trị [34] Đây chính là một thực tế trong công tác điều trị bệnh Tăng huyết áp tại cộng đồng ở tỉnh Thái nguyên Như vậy vấn đề quản lý, theo dõi hiệu quả của công tác điều trị ngoại trú là vô cùng quan trọng trong chương trình kiểm soát bệnh Vì thế chúng tôi đã mạnh dạn nghiên cứu về kết quả điều trị ngoại trú bệnh THA nguyên phát bằng thuốc Enalapril và Nifedipine, qua đó tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 60 bệnh nhân THA độ II nguyên phát tuổi từ 18 trở lên, ở cả hai giới nam và nữ đến khám, được điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh- Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

2.1.1.Tiêu chuẩn chọn đối tượng

của WHO/ISH (2003) và JNC VI có chỉ số huyết áp từ 160/100mmHg - 179/109mmHg

+ Các bệnh nhân này chưa được dùng thuốc hạ huyết áp hoặc dừng thuốc hạ huyết áp trước nghiên cứu 3 ngày

+ Bệnh nhân đồng ý và tự nguyện tham gia vào nhóm nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân THA độ II nguyên phát có mắc các bệnh kèm theo như:

- Đái tháo đường, hội chứng chuyển hoá, các bệnh nội tiết

- Các bệnh tim mạch như: nhồi máu cơ tim, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, phẫu thuật tim, bệnh mạch vành

- Tai biến mạch máu não, di chứng tai biến mạch máu não Các bệnh về mạch máu Các bệnh lý về gan, thận, ung thư, tâm thần

- Những bệnh nhân có chống chỉ định với nhóm thuốc ƯCMC và chẹn kênh Calci: dị ứng, phụ nữ có thai, nhịp tim nhanh

- Bệnh nhân THA độ II nguyên phát có phân suất tống máu của thất trái ≥ 55%

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 7/2006 đến tháng 10/2007

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có so sánh trước và sau điều trị

2.3.1.Phương pháp theo dõi và quản lý bệnh nhân

 Khám bệnh và làm hồ sơ điều trị ngoại trú theo mẫu riêng bao gồm:

- Bệnh án theo dõi các lần khám bệnh, các triệu chứng cũng như các tác dụng phụ xuất hiện trong suốt quá trình điều trị Có ghi rõ thời gian hẹn bệnh nhân tái khám

- Ghi số điện thoại của bệnh nhân trên bệnh án để liên lạc khi bệnh nhân chưa đến tái khám lại

- Các xét nghiệm cận lâm sàng (Theo khuyến cáo của TCYTTG năm 1997)

- Liều lượng và hướng dẫn sử dụng các thuốc điều trị theo nghiên cứu - Sổ điều trị, theo dõi của bệnh nhân tại nhà (có hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi chỉ số huyết áp tại nhà)

 Trước khi được nhận vào nghiên cứu, các bệnh nhân đều được bác sỹ điều trị giải thích để hiểu được mục đích của nghiên cứu, được cung cấp một số kiến thức cơ bản về bệnh THA và hướng dẫn cách sử dụng thuốc tại nhà để họ có ý thức tự giác điều trị

 Trong quá trình điều trị nếu có diễn biến gì bất thường do thuốc hoặc do bệnh thì bệnh nhân sẽ liên lạc trực tiếp với bác sỹ điều trị hoặc đến ngay bệnh viện để khám kiểm tra

2.3.2 Phương pháp điều trị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn

24

 Điều chỉnh chế độ ăn uống, lối sống: theo phiếu hướng dẫn của Khoa Dinh

dưỡng - Bệnh viện Đa khoa Trung Ương soạn thảo

2.4 Mô hình nghiên cứu

Chän bÖnh nh©n ®-a vµo nhãm nghiªn cøu

BÖnh nh©n t¨ng huyÕt ¸p nguyªn ph¸t giai ®o¹n II tuæi ≥ 18, kh«ng m¾c c¸c bÖnh kÌm theo

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu 2.5.1.Đặc điểm bệnh nhân

- Họ tên, tuổi, giới

- Địa chỉ, nghề nghiệp, trình độ văn hoá - Tiền sử, bệnh sử và thời gian mắc bệnh

- Cân, đo bệnh nhân, tính chỉ số BMI

- Điện tâm đồ: Tính chỉ số Sokolow-Lyon - Siêu âm tim : Tính khối lượng cơ thất trái

- Định lượng các chỉ số trong huyết thanh: Ure, Creatinin, Glucose, Kali máu, Transaminase máu, Bilan Lipid

- Nước tiểu toàn phần

2.5.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Để tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, chúng tôi sử dụng phương pháp phân tích dựa vào toàn bộ các thông tin thu thập được từ mẫu bệnh án điều trị ngoại trú qua khai thác, phỏng vấn người bệnh, ghi nhận những thông tin phục vụ cho nghiên cứu như:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi cư trú - Thời gian mắc bệnh

- Thái độ của bệnh nhân trong việc tuân trị điều trị, thay đổi lối sống, sinh hoạt

- Các tác dụng phụ của thuốc như: nhức đầu, chóng mặt, phù, ho khan, nhịp tim nhanh…

- Những sang chấn tâm lý: Các chuyện tang tóc mất người thân trong gia đình hoặc bạn bè thân thiết, bất hoà, căng thẳng xung đột kéo dài, buồn phiền…ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh

2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được khám kỹ, ghi chép và kê đơn thuốc đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

2.6.1 Khám lâm sàng

 Phỏng vấn

- Hỏi trực tiếp đối tượng về nghề nghiệp, trình độ văn hoá, địa dư nơi cư trú, tiền sử mắc bệnh, bệnh sử và các triệu chứng lâm sàng có trước và sau điều trị như: Đau đầu, chóng mặt, đau ngực, nhịp tim nhanh, phù, ho khan ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án đã quy định

 Khám nội khoa

- Nghe tim và đến tần số tim/phút

- Khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng xuất hiện trong quá trình điều trị như: Phù, nhịp tim nhanh, khó thở, ngứa

 Chỉ số huyết áp: Được đo ở các thời điểm T0, T1, T2, T3

Cách đo huyết áp: Bằng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ của Nhật bản

- Bệnh nhân được ngồi nghỉ 5 phút trước khi bắt đầu đo HA

- Đo HA ở tư thế ngồi Bệnh nhân cởi bỏ áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo

- Đo HA hai lần, khoảng cách giữa hai lần đo cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa

- Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn, băng HA được cuốn ở trên nếp khuỷu tay từ 2,5-3cm, đo HA cả hai tay

- Tính HA dựa trên số trung bình của hai lần đo Tính trị số HA trung bình (HATB) theo công thức [31]:

HATT + 2 HATTr

HATB = (mmHg) 3

 Đo các chỉ số nhân trắc

- Cân nặng bệnh nhân: Sử dụng cân bàn Smic Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao, đối tượng chỉ được mặc một bộ quần áo mỏng, không đi dép, không đội mũ, cân chính xác tới 0,1kg

- Đo chiều cao: Kéo thước đo thẳng đứng, đối tượng đứng thẳng, hai gót sát mặt sau của cân, mắt nhìn thẳng phía trước, kéo eke từ trên xuống đến chạm đỉnh đầu, kết quả chính xác tới 0,1cm

2.6.2.Các xét nghiệm cận lâm sàng

 Các xét nghiệm sinh hoá máu được thực hiện trên máy xét nghiệm sinh hoá

máu tự động, nhãn hiệu SOPPHIER 600 của Nhật bản

+ Urê máu, Creatinin máu, Glucose máu, A.uric máu, điện giải đồ, Transaminase máu, các chỉ số Lipid máu

+ Cách lấy máu: Lấy máu tĩnh mạch khuỷu tay, lúc bệnh nhân chưa ăn (xa bữa ăn 8-10 giờ), không chống đông, li tâm lấy huyết thanh để xét nghiệm  Xét nghiệm sinh hoá nước tiểu được thực hiện trên máy xét nghiệm nhãn hiệu CLINITEK 500 của hãng Bayer (Đức)

+ Nước tiểu: Lấy nước tiểu vào buổi sớm

 Điện tâm đồ: Sử dụng máy ghi điện tim 6 cần nhãn hiệu FUKODA 300 của

+ Đánh giá khối lượng cơ thất trái dựa vào công thức Penn

Các xét nghiệm sinh hoá, Điện tâm đồ, Siêu âm tim, được tiến hành tại khoa Khám bệnh – BVĐKTWTN do các bác sĩ và kỹ thuật viên có chuyên khoa đảm nhiệm

2.6.3 Phương pháp đánh giá

 Tiêu chuẩn để đánh giá:

+ Các xét nghiệm sinh hoá (tính theo hằng số sinh lý bình thường của người Việt nam-2005)

- Glucose máu : 3,6-6,4mmol/l -SGOT: Nam = 37 U/l/37 C

- Acid Uric máu: Nam: 180-420àmol/l Nữ = 31 U/l/37C Nữ: 150-360àmol/l - K máu: 3,5-5,5mmol/l - Triglyxerid máu : 0,46-1,8mmol/l - HDL- C = 0,9mmol/l - Cholesterol TP : 3,9-5,2mmol/l - LDL- C = 3,4mmol/l + Chỉ số huyết áp: (Dựa trên bảng phân loại huyết áp của WHO/ISH và JNC-VI):

Độ I : 130/85-159/99mmHg Độ II : 160/100-179/109mmHg Độ III: = 180/110mmHg

7 ± 1mm

+ Tính chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index ) theo công thức :

Trọng lượng cơ thể (kg) BMI =

[Chiều cao (m)]2

Chúng tôi phân loại thể trạng các đối tượng nghiên cứu theo WHO dành cho các nước Châu Á - Thái Bình Dương

Bảng 1.6 Phân loại thể trạng theo WHO (2000) [29]

Thừa cân: + Tiền béo phì + Béo phì độ 1 + Béo phì độ 2

= 23,0 23,0 – 24,9 25,0 – 29,9

= 30,0

+ Đánh giá thái độ tuân thủ điều trị của người bệnh qua mỗi lần tái khám bằng các câu hỏi in sẵn trong mẫu bệnh án Tuân thủ điều trị và tuân thủ ăn kiêng, thay đổi lối sống được chia 2 mức: tuân thủ tốt và tuân thủ chưa tốt

- Tuân thủ tốt: Tuân thủ theo phác đồ điều trị, theo y lệnh, hướng dẫn của thầy thuốc, tái khám đúng theo hẹn

- Tuân thủ chưa tốt: Không theo phác đồ điều trị, y lệnh của thầy thuốc (bỏ thuốc, uống thuốc không đều), không ăn kiêng và tập luyện thay đổi lối sống

2.7 Phương pháp khống chế sai số

+ Mẫu bệnh án điều trị đã được xây dựng thống nhất, chỉnh sửa

+ Cán bộ tham gia nghiên cứu là những cán bộ đã có kinh nghiệm trong điều trị, phỏng vấn

+ Chọn mẫu nghiên cứu đúng tiêu chuẩn + Trang thiết bị đã được chuẩn hoá

2.8 Vật liệu nghiên cứu 2.8.1 Dụng cụ khám bệnh

- Huyết áp kế đồng hồ của Nhật bản được kiểm chuẩn so với huyết áp kế thuỷ ngân tại Sở khoa học công nghệ và môi trường tỉnh Thái nguyên

- Ống nghe Trung Quốc

- Cân bàn Smix Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao - Mẫu bệnh án điều trị ngoại trú

- Bảng hướng dẫn chế độ ăn, sinh hoạt áp dụng cho bệnh nhân THA do Khoa Dinh dưỡng- Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên soạn thảo

2.8.2 Thuốc phục vụ cho điều trị

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh THA độ II theo độ tuổi và giới tính

Giới Độ tuổi

Nhận xét: Độ tuổi gặp nhiều là 50–59 (55%), tuổi thấp nhất là 31, cao nhất là

77 Tuổi trung bình của bệnh nhân THA = 56 ± 8,7; Tuổi trung bình của nam là 59,16 ± 11,3; tuổi trung bình của nữ là 54,54 ± 6,9 Tỷ lệ nữ/nam là 2,15/1 (41/19) Nữ chiếm tỷ lệ 68,3%

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh THA độ II theo nhóm tuổi và giới tính Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo theo nghề nghiệp, giới tính

Giới Nghề nghiệp

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo theo nghề nghiệp, giới tính Bảng 3.3 Phân bố bệnh theo trình độ học vấn và nơi cƣ trú

Nơi cƣ trú Trình độ văn hoá

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh theo theo trình độ học vấn và nơi cư trú

Bảng 3.4 Một số triệu chứng lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu có trước khi điều trị

Biểu đồ 3.4 Một số triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu trước điều trị

Bảng 3.5 Thời gian mắc bệnh chung của các đối tượng nghiên cứu (Tính theo năm)