VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG GHÉP THẬN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MINH TUẤN VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH TRONG GHÉP THẬN CHUN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MINH TUẤN VAI TRỊ CỦA CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH TRONG GHÉP THẬN Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Đăng Lưu Thuộc đề tài: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu kỹ thuật xử lý bất thường mạch máu bệnh nhân ghép thận Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực Mã số : 62720124 CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2018 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đốn hình ảnh hay gọi Kỹ thuật hình ảnh y học bao gồm kỹ thuật chính: Chụp X quang, Siêu âm, Chụp cắt lớp vi tính, Cộng hưởng từ Y học hạt nhân Cùng với phát triển nhanh chóng khoa học kỹ thuật, ngành công nghệ thông tin, phương tiện chẩn đốn hình ảnh khơng ngừng cải tiến nhằm nâng cao tính xác, tính hữu ích ngày đóng vai trò quan trọng hệ thống Y học Trong ghép thận chẩn đốn hình ảnh có vai trò quan trọng việc đánh giá mặt giải phẫu chức thận ghép trước sau ghép Từ thông tin chẩn đốn hình ảnh cung cấp người bác sỹ định lấy thận từ người hiến, phương án kỹ thuật phẫu thuật hay đánh giá kết sau phẫu thuật Các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh dùng ghép thận gồm: Chụp X quang, Siêu âm, Chụp cắt lớp vi tính, Chụp cộng hưởng từ Y học hạt nhân I.Chụp X-quang Bản chất đặc tính tia X [1] Tia X sóng điện từ gồm sóng xoay chiều theo chu kỳ, loại với ánh sáng, sóng vơ tuyến điện Đặc điểm xạ truyền với tốc độ gần giống (khoảng 300.000 km/s) khác bước sóng, chu kỳ, tần số Tia X có bước sóng dài khoảng 10 -8 cm có số đặc tính sau: - Tính truyền thẳng đâm xuyên: Tia X truyền thẳng theo hướng có khả xuyên qua vật chất, qua thể người Sự đâm xuyên dễ - dàng cường độ tăng Tính hấp thụ: Sau truyền qua vật chất cường độ chùm tia bị giảm xuống phần lượng bị hấp thu Đây sở phương pháp chẩn đoán X quang liệu pháp X quang Sự hấp thu tỷ lệ thuận với: + Thể tích vật bị chiếu xạ: vật lớn tia X bị hấp thụ nhiều + Bước sóng chùm tia X: bước sóng dài tức tia X mềm bị hấp thụ nhiều + Trọng lượng nguyên tử vật: Sự hấp thụ tia X tăng theo trọng lượng nguyên tử vật bị chiếu xạ + Mật độ vật: số nguyên tử đơn vị thể tích định - vật nhiều hấp thụ tia X tăng Đặc tính truyền thẳng, đâm xuyên hấp thụ tia X đặc tính quan - trọng tạo hình X quang Tính chất quang học: giống ánh sáng tia X có tượng quang học như; khúc xạ, phản xạ, nhiễu xạ tán xạ Những tính chất tạo nên tia thứ thể xuyên qua gây nên giảm độ tương phản phim chụp Để chống lại tượng người ta dùng loa khu trú, đóng - nhỏ chúm tia, lưới lọc… Tính chất gây phát quang: tác dụng tia X số muối trở nên phát quang clorua, Na, Ba, Mg, Li… có chất trở nên sáng Tungstatcadmi, platino – cyanua Bari chất dùng để chế tạo - huỳnh quang ứng dụng chiếu X quang, tăng quang Tính chất hóa học: tính chất hóa học quan trọng tia X tác dụng lên muối bromua bạc phim, giấy ảnh làm cho biến thành bạc chịu tác dụng chất khử thuốc hình Nhờ tính chất mà cho - phép ghi hình X quang phận thể lên phim giấy ảnh Tác dụng sinh học: truyền qua thể tia X có tác dụng sinh học Tác dụng sử dụng điều trị đồng thời gây nên biến đổi có hại cho thể Các kỹ thuật X quang sử dụng chẩn đoán hình ảnh.[1] a Chiếu X quang Chùm tia X quang sau truyền qua vùng thăm khám thể suy giảm bị hấp thụ cấu trúc Sự suy giảm phụ thuộc vào độ dày, mật độ cấu trúc nà qua Cuối cùng, chùm tia tác dụng lên chất huỳnh quang chiếu phận thể vùng thăm khám chiếu Việc phân tích hình ảnh chẩn đốn tiến hành thời điểm phát tia chiếu máy X quang Chùm tia X sử dụng chiếu có độ đâm xuyên trung bình (từ 70 – 80 KV) cường độ thấp (khoảng 1,5 – mA) Sự phát huỳnh chiếu khơng đủ sáng, việc chiếu điện phải làm buồng tối để quan sát tốt cần thích nghi mắt buồng tối khoảng 10 – 15 phút trước chiếu Hiện nay, phương pháp chiếu X quang để chẩn đoán khơng áp dụng Tuy nhiên, X quang can thiệp, X quang mạch máu, X quang tiêu hóa phương pháp chiếu X quang sử dụng việc ghi hình thực X quang tăng sáng truyền hình Phương pháp chiếu X quang tăng sáng truyền hình cho chất lượng hình ảnh cao hơn, cường độ sáng cao hơn, tiến hành phòng sáng bình thường cho phép giảm liều tia X hơn, an toàn cho bệnh nhân bác sỹ chẩn đốn hình ảnh b - Chụp X quang Kỹ thuật Khác với chiếu, ghi hình X quang phận thăm khám thực phim giấy ảnh Để ghi hình phim X quang tia X phải phát xạ với hiệu điện cao (50- 150 KV) với cường độ dòng điện qua bóng X quang lớn (100 – 200 mA, máy đại ngày lên đến 500 chí 1000 KV) Hai yếu tố nhằm đảm bảo cho ghi hình nhanh tránh hình nhiễu quan vận động phù hợp với thời gian nín thở bệnh nhân Phim X quang có cấu tạo hai mặt tráng nhũ tương muối bạc Phim ép vào hai tăng quang đặt cassette Bề mặt tăng quang phủ lớp chất huỳnh quang (thường Tungstat cadmi) Dưới tác dụng tia X lớp huỳnh quang phát quang tác dụng lên phim để ghi hình phận thăm khám mà truyền qua Tia X tác dụng lên phim khoảng 10% 90% tác dụng ánh sáng huỳnh quang phát từ tăng quang Vì nhờ tăng quang mà thời gian chụp giảm nhiều Hiện nay, với tăng quang có độ nhạy cao thời gian cường độ chụp giảm - Các phương pháp chụp X quang + Chụp X quang không chuẩn bị bao gồm kỹ thuật chụp X quang phận thể như: xương, khớp, ổ bụng, sọ não, cột sống … không sử dụng chất cản quang + Chụp X quang có chuẩn bị dùng cho kỹ thuật chụp X quang quy ước có sử dụng chất cản quang Ngoài ra, trước để cố gắng làm tăng khả chẩn đốn người ta sử dụng kỹ thuật chụp X quang như: chụp cắt lớp thường quy, chụp X quang động, chụp huỳnh quang … Tuy nhiên, ngày với đời phát triển kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh đại như: chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ kỹ thuật không sử dụng Đồng thời kỹ thuật chụp X quang mạch máu X quang can thiệp tách thành chuyên nghành riêng gọi X quang mạch máu can thiệp Các phương pháp chụp X quang mạch máu [2],[ 3] a Chụp mạch theo đường tĩnh mạch: Bơm thuốc cản quang vào tĩnh mạch cho phép thấy tĩnh mạch cản quang phía sau tĩnh mạch chủ tương ứng Cản quang động mạch thuốc bị pha loãng nhiều (ngay tăng khối lượng thuốc hay đặt ống thông tĩnh mạch b chủ dưới), với chụp động mạch theo đưỡng tĩnh mạch Chụp động mạch chủ qua đường thắt lưng: Bệnh nhân nằm xấp chọc kim qua đường thắt lưng trái vào động mạch chủ bụng ngang mức D12, bơm thuốc cản quang cho phép nghiên cứu động mạch chủ bụng động mạch chi Nếu bệnh nhân mắc bệnh giảm đơng máu chống định phương pháp c Chụp động mạch phương pháp chọc kim trực tiếp vào động mạch: Chọc dò động mạch cần chụp sau bơm thuốc cản quang chụp Có thể bơm xi dòng hay ngược dòng làm cản quang phía xuống d Chụp mạch phương pháp Seldinger: Seldinger người sử dụng phương pháp năm 1953 Hiện nay, sử dụng rộng rãi chụp mạch thủ thuật dễ tiến hành, tai biến ba - phương pháp khơng áp dụng Kỹ thuật Dụng cụ: ống thông, dây dẫn, kim chọc, cổ nối, dao, bơm tiêm Vị trí: đưa ống thơng vào lòng mạch thường động mạch đùi nếp lằn bẹn - cm (ngồi động mạch nách, động mạch cảnh hay động - mạch cánh tay) Tiến hành: + Gây tê chỗ + Rạch da – cm chỗ đưa ống thông vào + Cố định động mạch đùi đập nếp lằn bẹn hai ngón tay trỏ giữa, tay cầm kim xuyên qua chỗ rạch da hướng kim lên đoạn động mạch cố định góc 300 – 450 so với mặt da, chọc chúng động mạch máu phun ra, kim xuyên qua hai thành mạch từ từ rút kim đến máu + Khi kim lòng mạch tay cố định kim, tay đưa đầu mềm dây dẫn vào sâu lòng mạch 20 – 25 cm qua chỗ phân đôi động mạch chủ hai động mạch chậu gốc + Một tay rút kim ra, tay đè lên dây dẫn để không bị rút theo kim không chảy máu chỗ chọc dò + Luồn ống thơng động mạch ơm lấy dây dẫn vào sâu lòng mạch + Rút dây dẫn để lại ống thông, làm thủ thuật – 10 phút rửa ống thông lần nước muối có pha Heparin để tránh tắc ống thông 10 + Sau làm xong thủ thuật tay đè lên chỗ chọc, tay từ từ rút ống thông khỏi mạch tiếp tục đè lên mạch đến khơng máu chảy (10 – 15 phút) máu chảy dùng Protamine sulphat 50 mg tương đương 5000 đv heparin Sau máu ngừng chảy băng ép chỗ chọc kim, bệnh nhân nằm nghỉ bất động chân duỗi thẳng Ứng dụng chụp X quang ghép thận.[4],[ 5] a - Người cho thận Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị + Xác định sơ hình thái máy tiết niệu + Phát sỏi hệ tiết niệu cản quang >5 mm, định khu vị trí sỏi, phân biệt sơ sỏi hệ tiết niệu hay (chụp nghiêng) + Phát tổn thương xương phối hợp Tuy nhiên, phim hệ tiết niệu khơng chuẩn bị nhìn khơng thấy sỏi khơng cản quang hay sỏi cản quang kích thước nhỏ - Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang tiêm đường tĩnh mạch (Telebrix 380) + Chụp sau tiêm thuốc phút để xem xét nhu mô thận + Phim chụp xem xét xuất thận chụp từ phút thứ sau tiêm thuốc + Phim chụp xem xét hình thái đài bể thận niệu quản nên chụp sau phút thứ đến 15 tính từ tiêm thuốc + Chụp phim phút thứ 15 – 25 sau tiêm thuốc tư đứng sau tiểu nhằm nghiên cứu thay đổi vị trí thận ứ đọng nước tiểu có + Chụp phim muộn: sau – 24 tiêm thuốc để đánh giá chức thận hay câm - Chụp Seldinger động mạch thận + Xác định số lượng động mạch thận + Xác định nguyên ủy động mạch thận 25 3.Trị số đậm độ [1],[ 17] Mỗi khối thể tích mơ có giá trị tương ứng với mức độ hấp thu tia mô biểu thị độ xám khác hình.Trị số mức độ hấp thụ tia X biểu thị đơn vị Hounsfield (HU) Theo quy ước máy đậm độ là: - Đậm độ nước: HU Đậm độ khí: -1000 HU Đậm độ xương: +1000 HU Đậm độ mỡ: -100 HU Các trị số đậm độ mô, dịch khác thể tính tương ứng với trị số Cấu trúc hấp thụ tia X nhiều có độ Hounfield cao, hình có màu trắng ngược lại 4.Ứng dụng chụp cắt lớp vi tính ghép thận [17],[ 18],[ 19] a Với thận trước lấy để ghép Chụp cắt lớp vi tính chụp mạch cắt lớp vi tính có giá trị đánh giá trực tiếp mạch máu thận Thận ghép lấy từ người cho sống hay chết não Phân tích thận người cho quan trọng đánh giá trước mổ Chụp cắt lớp vi tính cần đánh giá chi tiết thận về: hình dạng, kích thước, hình ảnh bình thường bất thường mạch máu thận, phần chức thận - Với động mạch thận: Giá trị chẩn đốn chụp mạch cắt vi tính có giá trị chẩn đoán cao Giá trị độ nhạy khoảng 92% độ đặc hiệu khoảng 83% Qua chụp mạch thận cắt lớp vi tính giúp xác định giải phẫu động mạch thận gồm: Số lượng động mạch thận, kích thước động mạch thận, nguyên ủy tận động mạch thận… Các bệnh động mạch thận như: Hẹp động mạch thận, xơ vữa động mạch thận, tắc động mạch thận, huyết khối động mạch thận… Từ có phương án phẫu thuật lấy thận phù hợp, chuẩn bị dụng cụ vật tư để tạo hình, sửa chữa lại động mạch thận cần trước ghép 26 - Với tĩnh mạch thận: Cũng giống động mạch thận chụp tĩnh mạch thận chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đốn với tình giải phẫu bệnh tĩnh mạch thận như: Số lượng tĩnh mạch thận, kích thước tĩnh mạch thận, nguyên ủy tận tĩnh mạch thận, tắc hay huyết khối tĩnh mạch thận… Cần lưu ý bệnh lý ác tính carcinoma tế bào thận - hay xâm lấn vào tĩnh mạch thận Với nhu mơ thận: Để đánh giá tình trạng tưới máu thận Trên chụp mạch qua cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang Dựa vào so sánh tình trạng tưới máu thận hay vùng thận với phát tình trạng nhồi máu thận Giai đoạn sớm thận ảnh hưởng gặp hình ảnh giảm đậm độ hình chêm liên quan đến vùng giảm tưới máu dấu hiệu viền vỏ thận Giai đoạn muộn vùng nhồi máu bị teo tạo sẹo Các hình ảnh bội nhiễm nhu mô thận vùng nhồi máu áp xe cần phân tích nghi b ngờ thuyên tắc, huyết khối nhiễm khuẩn Với thận sau ghép Đánh giá thận ghép cần hiểu phương pháp phẫu thuật biến chứng xảy Ở giai đoạn sớm sau ghép thận cần lưu ý biến chứng như: nhiễm trùng, thải ghép, tắc mạch, chảy máu… Suy chức thận ghép nguyên nhân học hay không học gây hoại tử ống thận, chết thận Siêu âm tốt chụp cắt lớp vi tính đánh giá thải ghép Các nguyên nhân học cần đánh giá cần can thiệp cấp Các nguyên nhân gặp biến chứng mạch máu, tắc nghẽn niệu quản tụ dịch Các nguyên nhân mạch máu tắc nghẽn động mạch hồn tồn tổn thương nhánh tuần hồn nối Hẹp động mạch chỗ nối thận ghép hay gặp gây suy thận ghép cao huyết áp Chụp cắt lớp vi tính chụp cắt lớp đa dãy kỹ thuật xâm lấn có khả chẩn đốn bất thường 27 Huyết khối tĩnh mạch thận ghép kỹ thuật ghép, chèn ép mạch máu nối, dòng chảy chậm thải ghép Biểu chụp cắt lớp vi tính hình ảnh khuyết thuốc lòng tĩnh mạch Tắc nghẽn niệu quản xuất sau phẫu thuật sỏi người không phát hiện, sai kỹ thuật, phù nề, máu đông, tụ dịch quanh thận ghép Hẹp niệu quản xảy sớm thiếu máu kèm theo có hoại tử hay khơng, xảy chỗ niệu quản nối vào bàng quang Tụ dịch quanh thận dễ phát chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt sau tiêm thuốc cản quang Tụ dịch gặp ½ bệnh nhân sau phẫu thuật Khi tụ dịch nhiều, kèm tăng giãn hệ thống góp, giảm chức thận cần phải can thiệp Các tụ dịch tái phát thường bạch mạch, tụ máu, rò nước tiểu hình thành áp xe Chụp cộng hưởng từ [20],[21],[19],[22] 1.Lịch sử IV Tạo ảnh cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging - MRI) kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh ứng dụng y học lâm sàng từ đầu thập kỷ 80 với tên gọi ban đầu Cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Nuclear) tín hiệu sinh ảnh bắt nguồn từ hạt nhân nguyên tử hydrogen mô thể Tháng 10 năm 2003, giải Nobel y học trao cho Paul Lauterbur (Mĩ) Peter Mansfield (Anh) đóng góp lớn cho phương pháp cộng hưởng từ y sinh học 2.Nguyên tắc vật lý Muốn sử dụng có hiệu kỹ thuật CHT lâm sàng, bác sĩ cần nắm nguyên tắc vật lý, hố học kỹ thuật, từ tính riêng hạt nhân nguyên tử, hạt nhân bị tác động tác động sóng radio q trình sinh tín hiệu CHT - Các bước quan trọng trình tạo ảnh gồm : 28 • Bệnh nhân đặt vào từ trường • Phát sóng radio vào người bệnh • Tắt sóng radio • Người bệnh phát tín hiệu • Hệ thống ăngten thu tín hiệu tạo ảnh - Các mô thể từ trường hạt nhân Hạt nhân ngun tử chứa neutron khơng mang điện tích proton mang điện tích dương Mọi proton tự quay trục tạo từ trường riêng Do đó, có từ trường từ trường định hướng theo hai cực giống nam châm Trong hạt nhân nguyên tử nguyên tố có số proton số chẵn số neutron số chẵn mô men từ riêng proton ghép đôi triệt tiêu lẫn nhau; ngược lại hạt nhân nguyên tố có số proton số neutron số lẻ tham gia tạo ảnh CHT natri 23 (11 proton, 12 neutron), phosphor 31 (15 proton, 16 neutron), Kali 39 (19 proton, 20 neutron) Trong mô thể người điều kiện bình thường, từ trường hạt nhân hydrogen định hướng phân tán tự mô thể không sinh từ trường Khi người bệnh từ tường (khối nam châm máy CHT), từ trường xếp từ trường riêng proton H mô theo hướng song song đối song song, số chênh lệch tạo mômen từ đồng hướng với từ trường ngồi Mơmen từ nói mơ thể khó đo hướng với từ trường mà từ trường lại mạnh nhiều lần Khi hạt nhân H bị đặt từ trường mạnh, proton tiếp tục xoay quanh trục hướng lúc khơng phân tán tự mà song song đối song song với từ trường Chuyển động quay proton lúc có dạng đảo giống chuyển động chỏm 29 quay đổ (chân giữ yên vị trí chỏm đảo quanh trục giữa) gọi chuyển động đảo Tần số đảo gọi tần số Larmor proton phụ thuộc vào hai yếu tố: loại nguyên tố hoá học từ lực từ trường ngồi Phương trình Larmor cho phép tính tần số đảo nói trên: ω = γB0 ω = Tần số đảo tính theo MegaHertz γ = Tỷ số hồi chuyển từ proton, trường hợp hạt nhân hydrogen B0 = Từ lực từ trường ngồi tính Tesla (1 Tesla = 10.000 Gauss) Sóng radio phát vào thể dạng xung ngắn Giữa xung khoảng nghỉ ngắn, khoảng nghỉ lượng từ hoá dọc tăng lên lại (hoặc hồi phục) lượng từ hoá ngang giảm (hoặc suy yếu đi) proton trở lại dần theo hướng từ trường ngồi Hai q trình “hồi phục” “suy yếu” nói xảy độc lập với chế khác biệt lại xảy đồng thời khoảng thời gian nghỉ xung tần số radio Thời gian hồi phục T1 (còn gọi thời gian thư duỗi dọc) khoảng thời gian cần thiết cho 63% lượng từ hố mơ đạt theo hướng dọc từ trường sau tắt xung radio Tỷ số hồi phục T proton hydrogen thay đổi mô khác môi trường phân tử mô khác Thời gian thư duỗi T1 mẫu tổ chức phản ánh tốc độ truyền lượng sóng radio từ proton H cho cấu trúc mô lân cận nhanh hay chậm Các mơ có cấu trúc “lỏng lẻo” dịch não tuỷ có thời gian T1 dài Khi xung tần số radio nghỉ, lượng từ hoá ngang suy giảm proton đảo đồng pha (cùng hướng tần số) bị lệch pha dần tác động qua lại với từ trường hạt nhân xung quanh lượng từ hố ngang suy 30 giảm tới mức 37% trị giá ban đầu gọi thời gian thư duỗi ngang Thời gian thư duỗi ngang (T2) phản ánh từ lực chỗ lòng loại mơ Tổ chức mơ đặc biệt có cấu trúc phân tử cố định từ trường chúng mạnh làm cho proton nhanh chóng đồng pha hơn, thời gian thư duỗi ngang (T2) chúng ngắn Tóm lại, trị giá T1 T2 mẫu mô cho dẫn môi trường phân tử hạt nhân hydrogen bên Những khác biệt trị giá T1 T2 mô lành mô bệnh tạo khả phát bệnh kỹ thuật tạo ảnh CHT - Nguyên tắc tạo tín hiệu CHT Trên sở phát xung tần số radio vào mơ thể sau xung đó, mơ thể phát tín hiệu; tín hiệu phản ánh mơi trường lý học hố học mô quanh hạt nhân nguyên tử hydrogen Tuy nhiên thể người đặt khối nam châm có từ trường hồn tồn đồng nhất, proton H đảo với tần số theo phương trình Larmor, tần số đảo proton H tỷ lệ trực tiếp với từ lực từ trường Như tín hiệu thu khơng thể phân định vị trí sinh tín hiệu phần thể cần khám xét tạo ảnh Tiến sỹ P.Lauterbur năm 1973 giải đáp vấn đề xác định vị trí phát tín hiệu CHT khối mô cách gắn thêm từ trường yếu (còn gọi cuộn chênh từ) vào khối từ trường máy Cuộn chênh từ từ trường khơng đồng đều, có từ lực mạnh đầu yếu dần bậc đầu kia; cuộn dây áp dụng cho hướng không gian nhờ kỹ thuật tạo ảnh CHT khám xét nhiều hướng khác cách trực tiếp kỹ thuật CLVT có hướng cắt trực tiếp Từ trường chênh lệch đặt chồng lên từ trường làm thay đổi từ lực từ trường Khi đặt theo hướng dọc người bệnh tạo 31 tình trạng khác biệt từ lực lớp cắt ngang trục thể theo phương trình Larmor, tần số đảo proton H lớp cắt phải khác Như phát xung tần số Radio vào với tần số định, có proton H lớp cắt ngang dự định trước cộng hưởng phát tín hiệu, sở kỹ thuật tạo lớp cắt CHT Các xung tần số Radio đặc biệt phát vào người bệnh, dải tần hẹp tạo lớp cắt mỏng theo hướng ngang độ dốc cuộn chênh từ lớn lớp cắt mỏng 3.Ứng dụng chụp cộng hưởng từ ghép thận Do nguyên lý chụp cộng hưởng từ không sử dụng tia X, nên không gây tác hại cho thể Phương pháp cho phép tạo hình ảnh theo mặt phẳng thẳng góc, khơng gian thẳng, nghiêng ngang Chụp cộng hưởng từ cho phép làm nhiều mặt cắt theo mặt phẳng khơng gian, dễ dàng cho phép nhận định đặc điểm hình thái nhu mơ thận, phát bệnh lý thận như: u thận, nang thận, xác định xác tình trạng khoang sau phúc mạc Chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc cản quang đặc hiệu chuyển hóa hình ảnh thận, mạch máu thận chức thận V Y học hạt nhân 1.Cơ sở vật lý.[23] Cơ sở việc ghi hình xạ ion hóa phản ứng hóa học hiệu ứng vật lý tương tác xạ vật chất hấp thụ Về phương diện vật lý ghi đo phóng xạ người ta ý đến yếu tố: - Dạng vật chất hấp thụ (đặc, lỏng, khí) Bản chất hiệu ứng vật lý (kích thích hay ion hóa) Cách thể kết ghi đo Dưới tác động tia phóng xạ, nguyên tử phân tử vật chất bị kích thích ion hóa, từ gây hiệu ứng khác Mức độ hiệu 32 ứng phụ thuộc vào chất lượng chùm tia Vì dựa hiệu ứng để ghi đo xạ ion hóa a Đo phóng xạ dựa vào biến đổi hóa học tạo quang ảnh phim: số chất bị biến đổi chịu tác động xạ ion hóa Hiện tượng áp dụng phim ảnh để ghi đo phóng xạ Cấu tạo phim nhũ tương bao gồm tinh thể muối halogen bạc phân bố nhũ tương Khi tia phóng xạ tương tác vào nhũ tương điện tử bị bứt khỏi nguyên tử cấu tạo Các điện tử có xu hướng tập trung điểm mạng tinh thể muối bạc Sau ion Ag+ bị điểm nhận điện tử để trở thành Ag Số lượng nguyên tử Ag điểm phụ thuộc vào số điện tử có mặt tức phụ thuộc vào cường độ chùm tia Sau tráng rửa quan sát q trình dụng cụ đo mật độ quang học Ngày người ta dùng loại phim nhũ tương công việc đo liều hấp thụ cá nhân test phim, kỹ thuật phóng xạ tự chụp, ghi b - hình phóng xạ phim Ghi đo dựa vào tượng nhiệt huỳnh quang đặc tính chất bán dẫn Tính chất đặc biệt số chất bán dẫn tạo hai miền điện kép bề mặt tiếp xúc hai bán dẫn, có cực âm cực dương Khi có tia phóng xạ đập vào chất bán dẫn làm bật điện tử e- chạy phía cực dương, lỗ trống chạy cực âm Do xuất xung điện đo - chùm tia phóng xạ Một số chất trở thành trung tâm phát huỳnh quang tác dụng xạ ion hóa kích thích nhiệt Liti florid, Liti borat, Calci sulfat, Calci florid hoạt hóa Mn Cường độ chùm photon huỳnh quang c phụ tỷ lệ với liều xạ hấp thụ Ghi đo dựa vào ion hóa chất khí: mơi trường chất khí dẫn điện có tác dụng xạ ion hóa cường độ dòng điện qua mơi trường chất khí phụ thuộc vào hiệu điện Từ người ta tạo thiết bị ghi đo phóng xạ dựa vào ion hóa chất khí 33 A: Hoạt độ nguồn E: Suất liều phơi chiếu d: Khoảng cách nguồn đầu dò G: Hằng số đặc hiệu xạ gamma d Ghi đo phóng xạ dựa vào đặc tính phát quang tinh thể dung dịch: hấp thu lượng từ chùm tia phóng xạ số tinh thể có khả phát quang Mật độ lượng phát tỷ lệ với lượng hấp thu được.Do đo lượng chùm tia truyền cho tinh thể cách đo lượng chùm tia thứ phát từ tinh thể 2.Ứng dụng y học hạt thân ghép thận [19],[ 24] Trong ghép thận Y học hạt nhân có vai trò quan trọng đánh giá chức thận người cho để từ định xem: thận người hiến có đủ tiêu chuẩn để hiến khơng, lấy thận bên người hiến để ghép cho bệnh nhân nhận thận Với nguyên tắc: người hiến phải có thận chức tốt, khơng bị bệnh lý Phải ưu tiên thận có chức tốt để lại cho người hiến thận a Nguyên lý: Dùng chất mà đường xuất khỏi thể qua thận, đánh dấu đồng vị phóng xạ tiêm tĩnh mạch cho bệnh nhân Ghi lại hình ảnh động học đồ thị hoạt độ phóng xạ - thời gian thận, phân tích b - định tính định lượng qua đánh giá chức thận Các dược chất dùng thăm dò chức thận 131 I – Hyppuran: Nó hấp thu nhanh thận tới 85%, dạng hạt nhỏ đến 100%, tiết ống thận không bị tái hấp thu Tuy nhiên 131 I – Hyppuran sử dụng lượng tia gamma lớn cho chất lượng hình ảnh khơng cao, thời gian bán thải dài (8 ngày) tạo chiếu xạ nhiều cho bệnh nhân 34 - 99m Tc – Mercaptoacetyltriglycine (99mTc-MAG3): Hấp thu nhanh vào hồng cầu, tiết chủ yếu qua ống thận Có ưu điểm cho hình ảnh chất lượng cao - ngày sử dụng rộng rãi để thăm dò chức thận 99m Tc – Diemethylenetriamine penta-acetic acid (99mTc-DTPA): lọc khỏi huyết tương qua cầu thận khơng tái hấp thu ống thận chất đo mức lọc cầu thận tốt Liều dùng cho người lớn – 5m Ci, tiêm tĩnh c - mạch Các bước tiến hành Bệnh nhân uống 0,5 lít nước 30 phút trước tiến hành ghi xạ hình Đo số xung syringe trước sau tiêm thuốc phóng xạ phút cách bề - mặt detector 20-30 cm Bệnh nhân nằm ngửa, đặt detector đặt sau lưng bệnh nhân, thận ghép detector đặt trước bụng Thận bàng quang nằm vùng nhìn - detector Ghi hình tiến hành sau tiêm thuốc phóng xạ tĩnh mạch Thu thập thơng tin dòng máu đến thận: giây/hình ghi phút, tiếp sau - ghi hình ảnh động: 60 giây/hình 20 phút Xử lý hình ảnh: tạo thận đồ đồng vị, chọn hình ảnh thận có số đếm cao • để xử lý Đánh giá kết Xạ hình thận bình thường: + Hình ảnh thận đồ đồng vị pha: Pha mạch (0-30 giây): đồ thị lên nhanh với độ nghiêng gần thẳng đứng • tương ứng với luồng máu đưa chất phóng xạ vào thận Pha tiết (3-5 phút): đồ thị tiếp tục lên chậm pha mạch đạt d - đỉnh điểm (Tmax), tương ứng với tích lũy chất phóng xạ thận lọc • cầu thận tiêt ống thận Pha xuất: đồ thị bắt đầu xuống nhanh 3-4 phút đầu, sau xuống chậm dần, tương ứng với nước tiểu mang chất phóng xạ rời khỏi thận Ngồi để đánh giá thận đồ dựa vào số số sau • • Tmax: thời gian đồ thị đạt cực đại T1/2: thời gian từ cực đại xuống 50% 35 • Tmax + T1/2: thời gian từ lúc tiêm thuốc T1/2 số có giá trị • phản ánh thời gian tổng cộng qua thận Hoạt động chức nhu mơ thận đánh giá độ dốc pha tiết Trên hình ảnh ghi động quan sát thấy: + Sau 25 giây: HĐPX bắt đầu tập trung thận + Sau phút: HĐPX tăng dần thận + Sau phút : HĐPX giảm dần thận + Sau 20 phút: HĐPX giảm gần hết thận tăng cao bàng quang - Xạ hình thận bất thường + Hiện hình thận + Tăng giảm tập trung phóng xạ thận + Hình ảnh tập trung phóng xạ cao bất thường vùng đài bể thận + Các hình ảnh bất thường thận đồ Thận đồ bất thường thể phàn bẹt, Tmax kéo dài, T1/2 kéo dài Có trường hợp pha khơng thấy thận đồ thận tích lũy, đồ thị tiếp tục lên 36 KẾT LUẬN Ngày với phát triển khoa học công nghệ, nhiều phương tiện chẩn đốn hình ảnh phát minh phát triển Với trang thiết bị đóng góp lớn cho ngành y nói chung chuyên ngành ghép tạng nói riêng Trong ghép tạng vai trò chẩn đốn hình ảnh quan trọng Nó cung cấp cho người thầy thuốc hình ảnh giải phẫu thực tế tạng ghép vị trí định ghép Từ thầy thuốc xác định phương pháp, kỹ thuật phẫu thuật ghép tạng Chẩn đốn hình ảnh phương pháp hữu hiệu chẩn đoán biến chúng ghép thận nói chung biên chứng ngoại khoa ghép thận nói riêng Đây phương pháp can thiệp xử lý số biến chứng ghép thận TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Duy Huề Phạm Minh Thơng (2016), Đại cương phương pháp chẩn đốn hình ảnh, Chẩn đốn hình ảnh, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, 9-12 Nguyễn Duy Huề Phạm Minh Thơng (2016), Các phương pháp thăm khám hình ảnh mạch máu, Chẩn đốn hình ảnh, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, 210-213 Lê Nguyên Vũ (2014), Đánh giá kết lấy ghép thận từ người cho chết não bệnh viện Việt Đức, Luận án tiến sỹ y học, Đại học y Hà Nội Nguyễn Duy Huề Phạm Minh Thơng (2016), Chẩn đốn hình ảnh máy tiết niệu, Chẩn đốn hình ảnh, Nhà xuất giáo dục Việt Nam, 227-241 Cao Mạnh Thấu (2015), Nhận xét đặc điểm giải phẫu mạch máu thận người cho sống ứng dụng ghép thận Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012 - 2015, Luận án bác sỹ nội trú, Đại học y Hà Nội Ngô Thị Vân (2016), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng siêu âm doppler thận bệnh nhân tuần đầu sau ghép, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội Phạm Hồng Đức (2012), Siêu âm doppler ghép thận, Siêu âm doppler màu thăm khám mạch máu tạng mạch máu ngoại vi, Nhà xuất Y học, 235-256 Cao Mạnh Thấu, Đoàn Quốc Hưng Nguyễn Minh Tuấn (2016), Đặc điểm giải phẫu thận ghép người cho sống taih Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2012-2015, Tạp chí Y Dược học Quân 4, 97-102 Hicham Moukaddam, Jeffrey Pollak Leslie M Scoutt (2007), Imaging renal artery stenosis, Ultrasound clinics 1, 79-88 10 Trịnh Xuân Đàn (1999), Nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài bể thận, mạch máu thần kinh người Việt Nam, Luận án tiến sỹ, Học viện Quân y 11 Nguyễn Quang Quyền (1993), Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất y học Thành phố Hồ Chí Minh, 182-198 12 Phạm Minh Thông (2012), Siêu âm Doppler màu, Nhà xuất Y học, 189-255 13 Simona Bruno, Giuseppe Remizzi Piero Ruggenenti (2004), Transplant renal artery stenosis 15(1), 134-141 14 Grant M Baxter (2003), Imaging in renal transplantation, Ultrasound quaterly 19(3), 128-138 15 S Kahraman, G Genctoy B Cil (2004), Prediction of renal allograft function with early Doppler ultrasonography, Transplantation proceedings Elsevier, 1348-1351 16 Ahmad Enhesati, Saeid Mardpour Zohreh Makki (2014), Early Ultrasound Assessment of renal transplantation as the valuable Biomaker of long lasting graft survival: A cross-Sectional study 11(1), 492-497 17 Phạm Ngọc Hoa Lê Văn Phước (2007), CT Bụng Chậu, Nhà xuất Đại học Quốc gia, Thành phố Hồ Chí Minh, 13-26 18 Nguyễn Trung Nghĩa (2016), Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng động mạch thận hình ảnh chụp cắt lớp 64 dãy, Luận văn Thạc sỹ Y Học, Đại học Y Hà nội 19 Nguyễn Thị Ánh Hường (2008), Nghiên cứu phẫu thuật lấy thận ghép người sống cho thận, Luận văn tiến sỹ y học, Học viện Quân y, Hà nội 20 Hoàng Đức Kiệt (2016), Cộng hưởng từ Bụng Tiểu khung, Nhà xuất y học, Hà nội, 239-253 21 Kim D, Edelman R R Kent K C (1990), Abdominal aorta and renal artery stenosis Evaluation with MR angiography, Radiology 174(3), 721-727 22 Phạm Ngọc Hoa Lê Văn Phước (2005), Vai trò chụp cắt lớp điện toán CT cộng hưởng từ MRI ghép thận, Tạp chí y học Việt Nam 313, 515-519 23 Mai Trọng Khoa (2012), Y học hạt nhân, Nhà xuất y học, Đại học Y Hà Nội, 73-80 24 Mai Trọng Khoa (2012), Y họa hạt nhân, Nhà xuất y học, Đại học Y Hà Nội, 239-248 ... tin, phương tiện chẩn đốn hình ảnh khơng ngừng cải tiến nhằm nâng cao tính xác, tính hữu ích ngày đóng vai trò quan trọng hệ thống Y học Trong ghép thận chẩn đốn hình ảnh có vai trò quan trọng... TUẤN VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH TRONG GHÉP THẬN Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Đăng Lưu Thuộc đề tài: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu kỹ thuật xử lý bất thường mạch máu bệnh nhân ghép thận. .. động mạch thận 11 + Xác định hẹp động mạch thận có + Xác định vùng tưới máu động mạch thận b Người nhận thận Sau ghép thận, chụp mạch với biện pháp chẩn đốn hình ảnh khác cần thiết để chẩn đốn