SIÊU ÂM TIM THAI BÌNH THƯỜNG VÀ MỘT SỐ BẤT THƯỜNG

Mặt cắt ngang bụng cao Tiến hành cắt ngang bụng từ dưới lên, mặt cắt này nằm phía trên dâychằng liềm và dưới cơ hoàng cho thấy sự thông thương của tĩnh mạch rốn vớitĩnh mạch cửa trái..

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÙI HẢI NAM

SIÊU ÂM TIM THAI BÌNH THƯỜNG

CĐTS: Chẩn đoán trước sinh

MỤC LỤC

Tất cả cấu trúc tim có thể quan sát được bằng siêu âm từ khi 15 – 16 tuần.Nhưng để thăm khám một cách toàn diện, dễ dàng nhất các cấu trúc của tim

sẽ được làm vào tuổi thai 21 đến 24 tuần

Siêu âm chẩn đoán BTBS thai nhi là kỹ năng khó vì vậy phải làm sớm vàmột cách hệ thống trong điều kiện có thể, đồi hỏi phải làm đi làm lại nhiều lần

để khẳng định chẩn đoán

Mục tiêu phát hiện ra các BTBS thai nhi trong chẩn đoán trước sinh(CĐTS) nhằm giúp cho các thầy thuốc sản khoa và nhi khoa có thái độ xử tríđúng đắn, kịp thời với thai nhi cũng như trẻ khi ra đời

Một số BTBS thai nhi nằm trong bệnh cảnh của một thai nhi có mang bộNST bất thường như: Bệnh ống nhĩ thất, tứ chứng Fallot hay gặp trong hộichứng Down (trisomy 21) Như vậy khi phát hiện trên siêu âm cần chọc ốilàm nhiễm sắc thể đồ thai nhi, nếu có bất thường NST thì có chỉ định đình chỉthai nghén

Một số bệnh tim cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu như chuyển chỗ mạchmáu lớn, hẹp eo động mạch chủ, những trường hợp này khi phát hiện bằngsiêu âm CĐTS khi trẻ ra đời cần phẫu thuật kịp thời để cứu sống trẻ

I Chỉ định siêu âm tim thai

I.1 Sơ lược lịch sử siêu âm chẩn đoán bệnh tim

+ Edler và Hertz lần đầu ứng dụng SIÊU ÂM ở tim: đo vách tim (1953) Chẩn đoán tràn dịch màng ngoài tim (1954)

Đánh giá và theo dõi sau mổ hẹp van 2 lá (1955)

Tìm ra u nhầy nhĩ trái bằng siêu âm (1955)

+ Từ năm 1959: tinh thể thạch anh của đầu dò máy siêu âm được thay thếbằng bariun titannate

+ Hert và Olofsson (1960) chế tạo ra máy SIÊU ÂM 2 chiều Bom (1972)hoàn thiện máy siêu am 2 chiều

+ Mỹ nghiên cứu siêu âm từ năm 1961 do Reid và Joyner thực hiện

+ Satomura (1956) ứng dụng Doppler vào tim

+ Liv Hattle (Na Uy -1970) có công lớn trong ứng dụng lâm sàng Doppler + Omoto (1982) doppler màu

Siêu âm đường thực quản, siêu âm tim cản âm, siêu âm trong lòng mạchmáu, SIÊU ÂM tim thai nhi, siêu âm tim 3 chiều ngày càng được phát triểntrong lâm sàng

I.2 Các phương pháp chẩn đoán siêu âm

Siêu âm 2 chiều cho phép khảo sát cấu trúc tim đang vận động và các bấtthường hình thái của tim

Siêu âm doppler tim thai

Kỹ thuật siêu âm doppler hiện nay đóng vai trò quan trọng trong siêu âmchẩn đoán BTBS của thai nhi

Có 3 kỹ thuật siêu âm doppler được sử dụng trong thăm dò tim

Doppler xung: cho phép định vị chính xác dòng chảy nhưng nó hạn chếtrong trường hợp dòng chảy lớn

Doppler liên tục: có thể đo được các dòng chẩy kể cả các dòng chảy tốc

độ lớn nhưng nhược điểm của nó là không định vị được dòng chảy

Doppler mã hóa màu: cho phép định vị được dòng chảy cũng như xá địnhhướng dòng chảy thông qua sự hienr thị mầu.

+ Mầu đỏ là dòng chảy chảy hướng về đầu dò

+ Mầu xanh là dòng máu có hướng chảy xa đầu dò

Mầu xanh đậm hoặc màu vàng đó là dòng chảy theo nhiều chiều khác nhauhay còn gọi là dòng chảy rối, hay dòng chảy bị xoáy do chảy qua chỗ hẹp

Sử dụng Doppler trong siêu âm tim thai có giá trị phát hiện, tiên lượngmức độ nặng nhẹ một số bệnh lý tim đơn thuần và nhất là trong nhóm có nguy

cơ cao phối hợp với các dị tật khác ( bất thường NST, bất thường hệ thầnkinh, vận động…)

+ Phát hiện cấu trúc giải phẫu, chức năng lưu thông bình thường hay bấtthường bệnh lý

+ Đánh giá mức độ nặng nhẹ của những tổn thương hẹp hoặc hở van timthông qua mức độ chênh lệch áp lực giữa các buồng nhĩ và buồng thất

I.3 Chỉ định siêu âm tim thai

Chỉ định siêu âm tim thai có thể chia 3 nhóm: yếu tố nguy cơ ở mẹ, thai

và gia đình

Các trường hợp phát hiện bất thường trong siêu âm định kỳ trong thai kỳ.

Những chỉ định có liên quan đến thai phụ và gia đình

+ Tiền căn gia đình mắc BTBS

+ Đã có 1 bé mắc BTBS

+ Đã có 2 bé mắc BTBS

+ Bố, mẹ mắc BTBS

+ Hội chứng hoặc dị tật liên quan BTBS

Mẹ bị bệnh rối loạn chuyển hóa

+ Tiểu đường

+ Phenuylketone niệu

Mẹ mắc bệnh mô liên kết hoặc tự kháng thể

Tiếp xúc chất gây dị dạng: như thuốc: Amphetamine, lithium, chống độngkinh, vitaminA liều cao

Mẹ nghiện rượu

Nhiễm siêu vi: Rubella, Cytomegalovirus, Parvovirus

Chất phóng xạ ion hóa liều cao

+ Bloc nhĩ thất hoàn toàn

Phù thai không do miễn dịch

Nang nước

Tăng khoảng sáng sau gáy(>2,5mm)

Chậm tăng trưởng trong buồng tử cung

Bất thường dịch ối

Song thai một bánh rau

II Kỹ thuật siêu âm tim cơ bản

2.1 Tim thai bình thường [1], [2]

Các kết nối bình thường của tim: Có 6 kết nối tim, mỗi bên có 3 kết nốicần được xem xét Đó là kết nối nhĩ với các tĩnh mạch, kết nối nhĩ – thất, kếtnối thất với đại động mạch

+ Ở bên phải tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới kết nối tâm nhĩphải Nhĩ phải kết nối với thất phải qua van ba lá Tâm thất phải kết nối vớiđộng mạch phổi qua van động mạch phổi

+ Ở bên trái: Bốn tĩnh mạch phổi kết hợp với nhĩ trái, nhĩ trái kết nỗi vớithất trái qua van hai lá Thất trái kết nối với động mạch chủ qua van độngmạch chủ.

Những kết nối này có thể được đánh giá bằng phân tích kỹ các mặt cắtngang Các mặt cắt chuẩn được sử dụng trong siêu âm tim thai bao gồm:

Hình 1: Minh họa các mặt cắt lớp được sử dụng để có hình ảnh của hệ thống tim mạch thai nhi bình thường Bắt đầu từ góc trên trái, các hình ảnh lần lượt được thể hiện theo chiều kim đồng hồ: 1, mặt cắt 4 buồng từ mỏm; 2, mặt cắt

5 buồng từ mỏm; 3, mặt cắt trục dọc đường ra thất trái; 4, mặt cắt trục dọc đường ra thất phải; 5, mặt cắt ngang van ĐMC; 6, mặt cắt ngang van 2 lá; 7, mặt cắt trục dọc 2 tĩnh mạch; 8, mặt cắt cung ống động mạch; 9, mặt cắt cung ĐMC.

2.2 Các mặt cắt ngang

2.2.1 Mặt cắt ngang bụng cao

Tiến hành cắt ngang bụng từ dưới lên, mặt cắt này nằm phía trên dâychằng liềm và dưới cơ hoàng cho thấy sự thông thương của tĩnh mạch rốn vớitĩnh mạch cửa trái Ở mặt cắt này dạ dày nằm bên trái ĐMC nằm ở phía sau

gần cột sống và ở bên trái của đường giữa Tĩnh mạch chủ dưới nằm hơi lệch

về phía trước và bên phải của đường giữa Ở mặt cắt này ĐMC và tĩnh mạchchủ có kích thước tương đương Trên siêu âm mặt cắt xoang cửa gần với mặtcắt dường dùng để đo đạc các chỉ số của phần bụng trên cũng là mặt cắt chủyếu trong đánh giá sự sắp xếp phủ tạng [3]

Hình 2: Mặt cắt ngang bụng cao (a) và có doppler màu (b) [3]

2.2.2 Mặt cắt 4 buồng tim:

Kết nối tĩnh mạch – nhĩ trái và kết nối nhĩ – thất ở hai bên

Mặt cắt tim 4 buồng là một phần trong khám nghiệm siêu âm cơ bản Nókhông đòi hỏi kỹ năng siêu âm đặc biệt vì hình ảnh dễ thực hiện ở mặt cắtngang ngực Nó có thể ghi nhận được ở mọi tư thế thai nhi sau 19 tuần

Hình 3: Sơ đồ đường cắt tim 4 buồng trên thai (a), trên tim (b)

Mặt cắt 4 buồng tim được xem là bình thường với các điều kiện sau [4]:

Vị trí và đặc điểm chung

+ Định vị phủ tạng thai nhi bình thường

+ Kích thước tim/lồng ngực: bình thường

+ Trục tim bên trái tạo một góc 45 độ với đường giữa

Sự liên tục của vách liên thất và các lá van

+ Sự liên tục của vách liên thất

+ Hai lá van nhĩ thất đóng và mở đều đặn

+ Có sự chênh lệch van nhĩ thất: lá van ba lá bám vào vách liên thất gần

về phía mỏm tim hơn so với van hai lá

Hình 4: Mặt cắt tim 4 buồng và trục của tim

Một vài bệnh tim có mặt cắt 4 buồng bình thường Đây cũng là hạn chếlớn nhất trong việc sử dụng thường quy mặt cắt 4 buồng

Các bất thường tim có mặt cắt 4 buồng bình thường [5]

Các bệnh tim có mặt cắt 4 buồng bất thường [5]

+ Bệnh Ebstein/ Loạn sản van 3 lá

+ Bệnh ống nhĩ thất

+ Thiểu sản tâm thất

+ Hẹp nặng van ĐMC/ĐMP

+ Hẹp eo ĐMC

+ Bệnh cơ tim/ U tim

2.2.3 Mặt cắt 5 buồng Từ mặt cắt 4 buồng hướng chùm tia siêu âm về phía

đầu, thấy đường ra của thất nằm giữa hai van nhĩ thất

Hình 5: Sơ đồ mặt cắt 5 buồng

Ở mặt cắt 5 buồng, thường chỉ thấy một phần cơ bè thất phải Trong thực

tế khi thấy gốc của ĐMC, van 3 lá, và không thấy được phần nhận của thất phải

do nó nằm ở bên dưới của mặt cắt này Ở phía trước bên trái, thấy thất trái có 3thành phần( buồng nhận, cơ bè và buồng tống) Ở phía sau thấy được sự kết nốicủa hai tĩnh mạch phổi trên với nhĩ trái, và kết nối tĩnh mạch chủ trên với nhĩphải Thấy ĐMC xuống nằm ở giữa phần sau nhĩ trái và cột sống [6]

Ở mặt cắt 5 buồng thấy được sự liên tục giữa lá trước van 2 lá và gốcĐMC Mặt cắt này đánh giá sự liên tục giữa phần màng của vách liên thất vàthành trước ĐMC

Ở tim bình thường gốc ĐMC hướng về phía bên phải theo trục dọc củatim ở mặt cắt 5 buồng góc tạo giữa ĐMC lên và vách liên thất rộng Trongchuyển vị mạch máu lớn không có hướng như vậy, trục giữa động mạch phổivới thất trái gần như song song với trục dọc của vách liên thất [7].

Hình 6: Mặt cắt 5 buồng ở thai 28 tuần (a) và hình phóng lớn của cùng thai nhi

(b)

Siêu âm tim bình thường trên doppler màu và doppler xung

Khi đầu dò để ở mỏm tim, mặt cắt 5 buồng này là lý tưởng để đánh giádoppler của buồng nhận và tống máu thất trái Ở mặt cắt này cả hai dòng chảythì tâm trương qua van 2 lá và thì tâm thu qua van động mạch chủ có thể ghinhận cùng 1 lúc bằng cách để cửa sổ doppler ở giữa vách liên thất và lá trướccủa van 2 lá Để có kết quả cửa sổ doppler nên rộng 5 – 10mm Nhịp nhĩ đượcxác định bằng tần số A của phổ qua van 2 lá và nhịp thất bằng tần số của sóng

V ở phổ buồng tống của thất trái [3]

liên quan đến đường ra của thất Mặt cắt này được xem như là mặt cắt thaythế trong khám nghiệm đường ra của thất [6]

Hình 7: Sơ đồ cắt đường ra ĐMP trên cơ thể thai nhi (a) và trên sơ đồ trái tim

Hình 8: Giải phẫu bệnh nhìn từ trên; Mặt cắt 3 mạch máu ở thai 28 tuần

Ở mặt cắt này siêu âm tim bình thường cho thấy thân ĐMP, ĐMC lên và

TM chủ trên xép hàng với nhau trên một đường chéo và có kích thước giảmdần Thân ĐMP là mạch máu lớn nhất nằm ở phía trước bên trái, TM chủ trên

có kích thước nhỏ nhất nằm ở phía sau và bên phải Động mạch chủ lên cókích thước trung gian nằm ở giữa hai mạch máu [3]

Siêu âm tim bình thường trên doppler

Đánh giá dòng chảy bằng dopper ở mặt cắt 3 mạch máu bị hạn chế Khimặt cắt này thật sự nằm ngang, tĩnh mạch chủ trên và ĐMC lên được ghi nhậnthẳng góc vì vậy không thể ghi nhận tín hiệu màu tốt

Đánh giá đường ra của thất

+ Kết nối bình thường của ĐMC với thất trái và ĐMP với thất phải

+ Hai đại động mạch bắt chéo

+ So sánh thân ĐMC và ĐMP (ĐMP > ĐMC)

+ Đánh giá biên độ mở của van ĐMC và ĐMP

+ Lộ trình bình thường và kích thước đại động mạch, TMCT ở ngực cao+ Đánh giá eo ĐMC và ống ĐM

+ Tìm ra các mạch máu bất thường: vd tồn tại TMCT trái

Có thể so sánh đường kính của 2 cung ở mặt cắt này và có sự khác biệtđáng kể giữa hai mạch máu, do mặt cắt này hơi nghiêng đánh giá kích thướctuyệt đối của những mạch máu này là không đáng tin cậy, do vậy nên đánh giá

ở mặt cắt có tia siêu âm thẳng góc với cấu trúc cần đo đạc [9]

mặt cắt này cho thấy sự kết nối của tĩnh mạch chủ trên và dưới với nhĩ phải,

nó còn được gọi là mặt cắt 2 tĩnh mạch

Hình 11: Sơ đồ mặt cắt dọc 2 tĩnh mạch

Trên siêu âm, mặt cắt 2 tĩnh mạch cho thấy tĩnh mạch chủ trên và dưới ởmặt cắt đứng dọc với chỗ kết nối của nó vào nhĩ phải ở thai nhi bình thường,kích thước 2 tĩnh mạch là tương đương nhau, ngoại trừ phần gần của tĩnhmạch chủ dưới giãn rộng do nhận máu từ tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch trêngan Tiểu nhĩ phải nằm ở phía trước và một phần nhỏ của nhĩ trái nằm ở phíasau được tách biệt bởi phần sau trên của vách liên nhĩ [10]

Khi dịch chuyển đầu dò thấy được phần xa của tĩnh mạch rốn, ống tĩnhmạch và thông thường là 1 tĩnh mạch trên gan Van eustache thấy ở nhĩ phải gần

lỗ đổ vào của TM chủ dưới Khi mặt cắt này ở phía bên ngực phải và hướng đầu

dò từ phải sang trái có thể thấy một phần của ĐM chủ xuống dọc theo cột sống

Mặt cắt này được thực hiện bằng cách cắt dọc theo cơ thể thai nhi với đầu

dò hướng từ bên phải xương ức sang vai trái Ở tim bình thường động mạchchủ đi ra từ thất phía sau, cung ĐMC như một đường cong hẹp Tuy nhiênphần cong hẹp không phải là đặc điểm đặc trưng đủ để mô tả cung ĐMC Ởtim có sai vị trí đại động mạch và ĐMC nằm ở phía trước thì đường cong củacung ĐMC rộng hơn Do đó đặc điểm đặc trưng nhất của cung ĐMC là sựxuất phát 3 mạch máu lên đầu và cổ, từ phần trên của cung này Khi thai nhi ở

tư thế thuân lợi nhất cũng rất khó thấy tất cả 3 mạch máu cùng một lúc Thôngthường chúng được thấy theo thứ tự khi dịch chuyển nhẹ đầu dò Trong quátrình khám nghiệm, tính toàn vẹn của cung ĐMC cần được khảo sát Mặt cắtnày cho thấy ở phía sau là một phần của cột sống với một vài thân đốt sống,

vì nó là một phần của mặt cắt trục dọc cơ thể thai nhi

Mặt cắt trục dọc cung ĐMC có thể thực hiện từ mặt cắt 2 TM nghiêngnhẹ đầu dò về phía trái Phương pháp khác là từ mặt cắt ngang lồng ngực

băng cách để đầu dò ở phía bên phải xương ức và hướng tia siêu âm theoĐMC lên và xuống, xoay đầu dò 90° sẽ thấy trục dọc cung ĐMC.

Mặt cắt trục dọc cung ĐMC có thể thực hiện khi thai nằm sấp, đặc biệt ở 3tháng giữa khi sự hóa xương của bộ khung sườn còn ít Mặt cắt trục dọc củacung ĐMC là hữu ích trong đánh giá toàn bộ cung, để đo đạc kích thước cácđoạn và đánh giá doppler từ van ĐM chủ đến ĐM chủ xuống

Hình 14: Dọc cung động mạch chủ

Siêu âm doppler

Do dòng chảy trong cung ĐMC bình thường có hướng thay đổi đến 180°,trên dòng chảy doppler màu các đoạn khác nhau của ĐMC được hiển thị ởdạng màu đối ngược nhau Dòng màu nên được lấp đầy ở tất cả các đoạn khicài đặt thích hợp, với lấp đầy tại gốc của 3 mạch máu lên đầu và cổ

2.3.3 Mặt cắt dọc cung ống động mạch

Tập hợp của các mặt cắt đứng dọc hơi nghiêng nhẹ về bên trái của đườnggiữa với góc hướng về phía vai trái thai nhi Trong thực tế, mặt cắt dọc baogồm phần nhận của thất phải, van 3 lá và cắt ngang của động mạch chủ Ởthai nhi bình thường, cung ống động mạch đi ra từ phía trước lồng ngực hơn

so với cung ĐMC Điều này do thân ĐMP kết nối với phần phễu của thấtphải, là cấu trúc phía trước nhất của tim Vì vậy cung ống động mạch rộnghơn cung ĐMC và có dạng “ gậy đánh gôn” trên SÂ Phía dưới chỗ nối của

tĩnh mạch chủ dưới và TM trên gan, phần trước gọi là phần hành lang để vàothất phải thông qua van 3 lá

Siêu âm doppler: Khi thai nằm ngửa cung ống ĐM được mã hóa màu xanh Khichùm tia siêu âm vuông góc với ĐM chủ xuống, chỉ thấy dòng màu trong thân

ĐM phổi và ống ĐM Nếu chuyển đầu dò về phía đầu, toàn bộ lộ trình của ĐMchủ xuống đều có màu Do vận tốc tối đa của ống ĐM cao nhất trong hệ tuầnhoàn bào thai, thường thấy phổ aliasing trong ống ĐM ở đầu tâm thu [11]

2.3.4 Mặt cắt ngang van động mạch chủ

Do tim thai có vị trí nằm ngang, mặt cắt trục ngang tim thai gần tươngđương với mặt cắt trục dọc thai Từ mặt cắt trục dọc song song với cột sốngthai nhi, mặt cắt này được thực hiện bằng cách xoay nhẹ đầu dò về phía tráicủa thai nhi, để mặt cắt khám nghiệm từ hạ sườn phải đến vai trái, ghi nhậnmột loạt các mặt cắt từ đáy đến mỏm tim

Hình 17: Sơ đồ đường cắt ngang van động mạch chủ

Trên mặt cắt này ta thấy nhĩ phải, van 3 lá, phần phễu thất phải, van ĐMP

và thân ĐMP Bởi vì thấy được gốc của đại động mạch, mặt cắt này rất lýtưởng để đo đường kính của ĐMC và ĐMP Hơn nữa nó còn cho phép đánhgiá thông liên thất phần màng và sự di lệch của vách phễu ở phía sau thường