Nghiên cứu một số bất thường di truyền phối hợp ở bệnh nhân lơ xê mi cấp m3 tại bệnh viện bạch mai từ 2014 đến 2018

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lơ xê mi cấp (LXMC) thể M3 theo phân loại FAB hay LXMC thể tiền tủy bào (APL- Acute promyelocytic leukemia) thể bệnh đặc biệt, chiếm 5-10% LXMC dòng tủy Những năm 1970 nhà khoa học phát chuyển đoạn nhiễm sắc thể (NST) 15 NST 17 tạo gen lai PML/RARα bất thường di truyền đặc trưng thể bệnh LXMC M3 Theo tác giả Sandy D Kotial chuyển đoạn NST t(15;17) gặp 95% bệnh nhân LXMC M3 [1] Từ hiểu biết di truyền giúp phát tác dụng ATRA BN LXMC M3 Trong vòng 50 năm, từ ATRA sử dụng thuốc điều trị nhắm trúng đích làm thay đổi hồn tồn tiên lượng LXMC M3, từ thể bệnh có tỷ lệ tử vong cao thành thể bệnh có tỷ lệ chữa khỏi cao Người ta thấy 90% bệnh nhân LXMC M3 đạt lui bệnh hoàn toàn 75% bệnh nhân chữa khỏi sử dụng ATRA kết hợp hóa chất [2], [3] Tuy nhiên có số bệnh nhân có biểu nặng lâm sàng từ phát hiện, không đáp ứng với điều trị ATRA tái phát sớm Nhiều tác giả thấy bệnh nhân có tổn thương phức tạp số lượng cấu trúc NST bên cạnh t(15;17) đặc trưng [4], [5] Ngồi phân tích NST, bệnh nhân LXMC M3 phân tích di truyền sinh học phân tử phát thấy số yếu tố liên quan đến mức độ nặng dạng S-form gen PML/RARα [6] hay nhóm đột biến FLT3ITD NPM1-Muta [7] Một số tác giả thấy tỷ lệ bệnh nhân có biểu xuất huyết rầm rộ nhóm PML/RARα S-form cao nhóm L-form Tỷ lệ đột biến FLT3-ITD NPM1-Muta chiếm tỷ lệ cao có ý nghĩa tiên lượng LXMC dòng tủy nói chung nhiên bệnh nhân thể M3 tần suất ý nghĩa tiên lượng đột biến vấn đề tranh cãi Vì lí trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu số bất thường di truyền phối hợp bệnh nhân Lơ xê mi cấp M3 bệnh viện Bạch Mai từ 2014 đến 2018” với hai mục tiêu sau: Mô tả số bất thường di truyền tế bào phân tử bệnh nhân Lơ xê mi cấp M3 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, kết xét nghiệm đáp ứng điều trị theo nhóm bất thường di truyền CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Lơ xê mi cấp nhóm bệnh đặc trưng tăng sinh tích lũy tủy xương máu ngoại vi tế bào tạo máu chưa trưởng thành, ác tính (blast) Những tế bào dần thay ức chế trình trưởng thành phát triển dòng tế bào bình thường tủy xương Các tế bào non ác tính lan tràn máu ngoại vi, thâm nhiễm tổ chức thể gây biểu lâm sàng gan, lách, hạch to LXMC tiền tủy bào thể mà tế bào ác tính tiền tủy bào tăng sinh hạt đặc hiệu hay nói cách khác tế bào dòng tủy bị gián đoạn trưởng thành cách ác tính giai đoạn tiền tủy bào Các tế bào blast có hình thái đặc trưng riêng tiền tủy bào với nhân lớn, nguyên sinh chất nhiều hạt ưa azua, que Auer [8] Biến thể M3v thể đặc biệt thuộc LXMC M3,có tiền tủy bào ác tính mang đặc điểm đặc biệt nguyên sinh chất mịn, hạt, nhân cuộn không rõ hạt nhân 1.2 Dịch tễ LXMC tiền tủy bào thể bệnh gặp, chiếm khoảng 5-15% trường hợp bạch cầu dòng tủy Tại Mỹ hàng năm có khoảng 30.800 trường hợp bệnh bạch cầu cấp chẩn đoán Khoảng 1.000 số bệnh bạch cầu cấp tính thể M3 [1] Tại Ý tỷ lệ mắc hàng năm bệnh LXMC tiền tủy bào khoảng 0,6 triệu người Tỷ lệ nam/nữ gần bệnh nhân mắc LXMC tiền tủy bào Tuổi trung bình khởi phát bệnh khoảng 40 tuổi, gặp trẻ em 10 tuổi người cao tuổi [2] Tại Việt Nam, nghiên cứu vài năm gần thấy tỷ lệ LXMC tiền tủy bào số bệnh nhân LXMC khoảng 10% với tuổi mắc bệnh trung bình 30-40 tuổi [9] 1.3 Bệnh sinh Chuyển đoạn t(15;17) tạo gen lai PML/RAR  gặp 95% bệnh nhân LXMC thể M3 cho đóng vai trò chế bệnh sinh bệnh [10] Gen RAR nằm NST số 17 đóng vai trò quan trọng biệt hóa nhiều loại tế bào chức điều chỉnh thông qua retinoic acid receptor (RAR) Sản phẩm protein gen RAR  bình thường có chức hoạt hóa q trình mã gen giúp tế bào trưởng thành Protein RAR có tác dụng chất gắn gây tượng mã cách gắn với yếu tố đáp ứng đặc hiệu vùng promotor gen đích (RARE) Phức hệ RAR-RARE-RXR gắn vào ADN khởi động trình mã gen Gen kết hợp PML/RAR  kìm hãm mã ức chế RAR mà ngăn cản biệt hóa tiền tủy bào [11] Gen PML nằm NST 15 có vai trò mã hóa cho protein ức chế khối u protein phần thể nhân, đóng vai trò chủ đạo số tín hiệu chết theo chương trình Gen PML hoạt động đồng yếu tố mã với p53, gen ức chế khối u Sản phẩm gen PML protein PML thuộc họ protein nhân liên quan đến q trình mã, có liên quan đến ức chế khối u kiểm soát bền vững gen Protein liên quan đến tượng cảm ứng phụ thuộc p53 apoptosis, ức chế tăng trưởng, ức chế lão hóa tế bào đáp ứng với phóng xạ ion hóa tiến triển sinh u Ngồi ra, protein PML ức chế mã qua trung gian yếu tố ức chế khối u khác Rb Mad Cả protein PML PML thể nhân bị phá vỡ LXMC tiền tủy bào phức hợp gen PML/RAR Sự phá vỡ làm chức sinh lý bình thường protein PML Sự có mặt phức hợp gen khơng làm ức chế q trình biệt hóa dòng bạch cầu hạt mà làm thay đổi cán cân sinh máu dòng tủy theo hướng trưởng thành Sản phẩm gen kết hợp tạo protein gây ức chế mã dẫn đến tế bào ngừng biệt hóa phát triển ác tính giai đoạn tiền tủy bào protein gắn với RARE với tính tương tự protein RARα, tranh chấp RARE với RARα Vì hoạt động tính trội, tranh chấp RARE với RARα nên với nồng độ ATRA sinh lý (10⁻⁹ M) kích thích khơng đủ để giải phóng ức chế để hoạt hóa phiên mã, mà phải cần nồng độ ATRA 10⁻⁶ M giải phóng ức chế [12] 1.4 Bệnh nguyên Nguyên nhân gây nên bệnh lơ xê mi cấp tiền tủy bào (LXMC M3) đến nghiên cứu Tuy nhiên chưa tìm nguyên nhân cụ thể Các nhà nghiên cứu ghi nhận yếu tố liên quan đến bệnh lý sau: - Hóa chất: chất nhóm Alkyl, nhóm benzen (những hóa chất có cấu trúc hóa học nhân vòng) - Tia xạ hay tia ion hóa: tỷ lệ bệnh gặp nhiều người tiếp xúc với tia xạ lâu ngày hay vùng nhiễm xạ nặng - Virus: nhiều nghiên cứu ghi nhận số virus gây bệnh người thời gian dài gây ung thư - Yếu tố di truyền: có số bệnh bẩm sinh di truyền Hội chứng Down, hội chứng thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh, hội chứng Poland… làm người bệnh dễ mắc thêm bệnh lơ xê mi cấp - Yếu tố môi trường: môi trường bị nhiễm độc hóa chất, thuốc trừ sâu, tia xạ…gây nên tình trạng nhiễm độc nguồn nước, thức ăn…và chất độc gây đột biến nhiễm sắc thể 1.5 Lâm sàng Biểu xuất huyết đặc điểm bật LXMC tiền tủy bào Các biểu xuất huyết thường đa dạng nặng nề: xuất huyết da, niêm mạc, xuất huyết cơ, xuất huyết võng mạc, ho máu, đái máu, xuất huyết tiêu hóa, bệnh nhân nữ hay thấy kinh nguyệt kéo dài với số lượng nhiều Đặc biệt trước đây, xuất huyết não nguyên nhân gây tử vong 1030% trường hợp từ ngày phát bệnh q trình điều trị hóa chất Các ngun nhân gây xuất huyết giảm tiểu cầu thể LXMC chủ yếu ngun nhân rối loạn đơng máu, phần lớn DIC [10] Có tỷ lệ nhỏ (5,1%) trường hợp biểu lâm sàng tình trạng huyết khối kết xét nghiệm cho thấy tình trạng đông máu nội mạch rải rác Thiếu máu phổ biến LXMC tiền tủy bào Bên cạnh tình trạng ức chế sinh máu tủy tế bào ác tính, tình trạng xuất huyết nặng nề nguyên nhân gây nên thiếu máu Các biểu hay gặp khác LXMC sốt tình trạng nhiễm trùng Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính thấp tế bào dòng tủy khơng trường thành được, nên bệnh nhân LXMC M3 dễ bị nhiễm trùng nặng Gan, lách, hạch to hay biểu thâm nhiễm da, thần kinh gặp LXMC tiền tủy bào 1.6 Xét nghiệm Tế bào học Khi phân tích máu ngoại vi bệnh nhân LXMC tiền tủy bào thường cho thấy tình trạng giảm số lượng hồng cầu mức độ vừa nặng, số lượng tiểu cầu thường thấp giảm động học theo diễn biến DIC, số lượng bạch cầu thường không cao, chí có trường hợp giảm sâu G/l nên dễ bỏ sót chẩn đốn khơng quan sát kỹ tiêu máu Tuy nhiên biến thể M3v lại thường có số lượng bạch cầu cao (50-200G/l) yếu tố tiên lượng xấu xuất DIC nặng mắc hội chứng retinoic trình điều trị ATRA Tế bào học tủy xương hóa học tế bào xét nghiệm quan trọng định chẩn đoán bệnh nhân điều trị trước có kết gen để giảm nguy tử vong sớm rối loạn đông máu Ở thể M3, đại đa số tế bào có nhân tủy xương (30-90%) tiền tủy bào ác tính Các tiền tủy bào có đường kính khoảng 15-20 m với bào tương rộng vừa phải, chứa đầy hạt đặc hiệu, trùm kín nhân, hạt ưa azua lớn hơn, thô bắt màu thuốc nhuộm đậm so với tiền tủy bào bình thường Một số tế bào có nhiều que Auer gọi faggot cell Các tế bào cho phản ứng mạnh với MPO, soudan đen Chính hình thái đặc biệt mà nhuộm Giemsa xác định bệnh Biến thể M3v hay gọi thể vi hạt, chiếm 20-25% LXMC tiền tủy bào, có hình thái học tiền tủy bào ác tính tương đối giống bạch cầu mono với bào tương xám mờ, mịn, bờ nhân không đều, nhân cuộn không rõ hạt nhân Nên tiêu nhuộm Giemsa thể nhầm với thể M4, M5 Lúc việc chẩn đốn cần kết hợp nhiều xét nghiệm khác hóa học tế bào, di truyền tế bào, di truyền phân tử tìm gen kết hợp đặc trưng Miễn dịch học LXMC tiền tủy bào có đặc điểm miễn dịch là: HLA-DR âm tính, CD33 CD9 dương tính, CD14 âm tính CD34 thường âm tính có tỷ lệ dương tính thấp nhiên có số trường hợp người ta nhận thấy CD34 dương tính mức cao có liên quan với tăng số lượng bạch cầu, kiểu gen kết hợp PML/RAR biến thể M3v Một số trường hợp hình thái học kết miễn dịch giống với M3v kiểm chứng di truyền tế bào khơng thấy có chuyển đoạn đặc trưng t(15;17) mà có bất thường nhiễm sắc thể 17 bất thường NST 17 kết hợp với NST khác NST 15, bệnh nhân đáp ứng với điều trị ATRA Vì bệnh nhân xếp vào nhóm tiên lượng xấu Đông máu Bệnh nhân LXMC M3 thường biểu tình trạng đơng máu nội mạch rải rác (DIC) nặng nề Cơ chế rối loạn đông máu bệnh nhân LXMC M3 phức tạp, theo nhiều đường Nhưng nguyên nhân bắt nguồn từ hạt đặc hiệu chứa protease (elastase), yếu tố tổ chức phát động đông máu nội mạch rải rác yếu tố tiêu sợi huyết nguyên sinh chất TTBAT Đông máu nội mạch rải rác dẫn đến tăng tiêu thụ yếu tố đông máu, tiểu cầu, fibrinogen prothrombin dẫn tới tình trạng chảy máu Vơ số cục đơng máu nhỏ lòng mạch làm cho hồng cầu qua bị tổn thương dẫn đến có nhiều mảnh vỡ hồng cầu hồng cầu nhỏ hình cầu Hệ thống tiêu sợi huyết khởi động mạnh mẽ giải phóng yếu tố plasminogen hoạt hóa từ TTBAT Kết quả, xét nghiệm thấy thời gian PT, APTT kéo dài, định lượng fibrinogen giảm, sản phẩm thoái giáng fibrin firinogen tăng, nghiệm pháp rượu dương tính, nghiệm pháp Von-Kaulla thể tình trạng tiêu sợi huyết không 1.7 Di truyền 1.7.1 Di truyền tế bào Khi phân tích NST, người ta thấy chuyển đoạn tương hỗ NST 15 NST 17 t(15;17) 95% bệnh nhân LXMC M3 Vì tỷ lệ xuất cao, nên coi yếu tố hỗ trợ chẩn đốn, đặc biệt trường hợp khó phân định tế bào học Hình 1.1 : Chuyển đoạn t(15;17) phân tích NST (Nguồn: http://www.scielo.br/img/fbpe/bjmbr/v34n6/html/3853i01.htm) Tuy nhiên, đột biến xảy nhiễm sắc thể thuộc nhóm D, E, nhóm có kích thước nhỏ chuyển đoạn kích thước ngắn, nên bị bỏ sót Ngồi ra, bệnh nhân khảm dòng tế bào bị tổn thương dòng tế bào bình thường nên phân tích bỏ sót dòng tế bào bất thường Đặc biệt dòng tế bào bất thường có khả phân bào hơn, nên khả khơng phát t(15;17) phân tích NST cao Tác giả Vũ Minh Phương nghiên cứu mối liên quan phân tích NST PCR kết luận phân tích NST có độ nhạy ngun nhân lí kể [9] Để khắc phục nhược điểm kỹ thuật này, áp dụng thêm kỹ thuật FISH để phát t(15;17) Kỹ thuật FISH tiến hành dựa sở phản ứng lai ghép Trong tế bào, phân tử DNA tồn dạng phân tử kép gồm chuỗi đơn gắn kết bổ sung với thông qua liên kết hydro Liên kết hydro liên kết yếu nên dễ dàng bị đứt gãy tác động nhiệt độ hay pH cao Lúc đó, phân tử DNA bị tách thành sợi đơn Tuy nhiên nhiệt độ hay pH thay đổi, liên kết hydro nối lại nhanh chóng 10 Dựa đặc tính này, kỹ thuật FISH sử dụng đầu dò đặc hiệu có gắn huỳnh quang để lai ghép đoạn DNA tương đồng NST Từ phát đột biến NST cách xác nhanh chóng Đầu dò đặc hiệu sử dụng để phát t(15;17) sử dụng Trung tâm Huyết học Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai thuộc loại đầu dò chuyển đoạn màu (PML/RARα Dual color Dual fusion Translocation Probe) Tín hiệu màu xanh gắn vị trí 17q21 đánh dấu vị trí gen RARα Tín hiệu màu cam đỏ gắn vị trí 15q22-24 đánh dấu vị trí gen PML Bình thường, nhân tế bào có tín hiệu xanh, tín hiệu đỏ nằm tách riêng Hình 1.2: Tín hiệu màu bình thường kỹ thuật FISH phát t(15;17) (nguồn: www.micro-shop.zeiss.com) Khi có chuyển đoạn t(15;17), gen kết hợp với làm cho quan sát fusion màu vàng tín hiệu xanh da cam đỏ đứng sát cạnh Khi tiến hành phân tích kết FISH, kĩ thuật yêu cầu phải phân tích 200 nhân tế bào, phát bất thường bệnh nhân mà dòng tế bào bất thường chiếm tỷ lệ nhỏ HÌnh ảnh FISH phát t(15;17) bệnh nhân nhóm nghiên cứu Hình ảnh kết điện di biến đổi gen PML/RARα kiểu L-form (bcr1): Giếng 1: Bệnh nhân, Giếng 2: chứng âm, Giếng 3: Chứng dương, Giếng 4: Thang chuẩn Hình ảnh kết điện di biến đổi gen PML/RARα kiểu S-form: Giếng 1: Thang chuẩn, Giếng 3: chứng dương, Giếng 4: Chứng âm, Giếng 5: Bệnh nhân Hình ảnh kết điện di gen FLT3-ITD: Giếng 1: Bệnh nhân, Giếng 2,3: chứng âm, Giếng 4: Chứng dương, Giếng 5: Thang chuẩn Hình ảnh kết điện di gen NPM1-mutA: Giếng 1: Thang chuẩn, Giếng 2: chứng âm, Giếng 3: Chứng dương, Giếng 5: bệnh nhân BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I II Hành Mã bệnh án:……………… Họ tên:…………………… Tuổi:……………………… Giới: Nam Nữ Địa chỉ:…………………… Liên hệ:…………………… Chuyên môn Lâm sàng 1.1 Tiền sử: Bản thân: bệnh lý huyết học: Khơng Có Bênh:………………………… Gia đình: có người mắc bệnh lý huyết học: Khơng Có Bệnh:………………………… 1.2 Khám HC thiếu máu: Khơng Có HC Xuất huyết: Khơng Có HC nhiễm trùng: Khơng Có Thâm nhiễm : Khơng Có Lúc chẩn đốn:  CTM: Hb, TC, BC, blast, Hb TC BC % blast Nhóm nguy cao Nhóm nguy thấp  ĐM: PT%, rAPTT, Fib, D-dimer, NP rượu, von PT% Fib D-dimer rAPTT NP rượu NP Von Kaulla  Điểm DIC:………  Huyết tủy đồ: …… %blast  CT NST:……………………………………………………  Gen PML/ RARa Bcr1 Bcr2 Bcr3 FLT3: FLT3-ITD Âm tính NPM1-mutA Âm tính Sau tuần điều trị: Tế bào máu ngoại vi: Dương tính Dương tính Hb TC BC % blast Hyết tủy đồ: ………….% blast  Lui bệnh hoàn toàn  Lui bệnh phần  Không lui bệnh  Tử vong Hiện tại: Thời gian theo dõi tháng LBHT Tử vong (do: .thời gian .tháng) Tái phát (thời gian tái phát .tháng) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ -*** - NGUYỄN THỊ CÚC NHUNG Nghiªn cøu mét sè bất thờng di truyền phối hợp bệnh nhân Lơ xê mi cấp M3 bệnh viện Bạch Mai từ 2014 ®Õn 2018 Chuyên ngành : Huyết học - Truyền máu Mã số : 60720151 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Vũ Minh Phương HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình nghiên cứu hồn thành luận văn em nhận nhiều nguồn quan tâm động viên to lớn Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng kính trọng lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Vũ Minh Phương tận tình hướng dẫn, bảo tạo điều kiện thuận lợi cho em suốt q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Em xin bày tỏ lòng biết ơn với thầy, cô môn Huyết học Truyền máu tận tình giúp đỡ truyền thụ kiến thức q trình học tập hồn thành luận văn Em xin chân thành cảm ơn anh, chị cán bộ, nhân viên Trung tâm Huyết học Truyền máu, nơi em học tập, tạo điều kiện thuận lợi, quan tâm, giúp đỡ suốt trình em học tập khoa tiến hành nghiên cứu Em xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo sau Đại học, Bộ môn Huyết học Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện thuận lợi cho em thực luận văn Chúng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bệnh nhân gia đình hợp tác, tạo điều kiện cho thu thập thông tin cần thiết để hoàn thành nghiên cứu Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn đến bố mẹ, người thân gia đình, đồng nghiệp bạn bè ln động viên, giúp đỡ suốt q trình học tập hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 13 tháng 09 năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Cúc Nhung LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khoa học khác Hà Nội, ngày 13 tháng 09 năm 2018 Học viên Nguyễn Thị Cúc Nhung DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT LXMC NST FAB ATRA DIC Lơ xê mi cấp Nhiễm sắc thể French-American-British All trans retinoic acid Disseminated intravascular coagulation – Đông máu rải rác NPM1 FLT3 LBHT LBMP KLB lòng mạch Mutations in nucleophosmin Fms-like tyrosine kinase-3 Lui bệnh hoàn toàn Lui bệnh phần Không lui bệnh BN Bệnh nhân NKH Nhiễm khuẩn huyết PML/RARα Promyelocytic Leukemia/ Retinoic acid receptor PCR Polymerase Chain Reaction – Phản ứng khuếch đại chuỗi SLBC Số lượng bạch cầu SLTC Số lượng tiểu cầu SLTCTX Số lượng tế bào tủy xương WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế giới TM Thiếu máu XH Xuất huyết Hb Hemoglobin MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1.Định nghĩa 1.2.Dịch tễ 1.3.Bệnh sinh 1.4.Bệnh nguyên .5 1.5.Lâm sàng .5 1.6.Xét nghiệm 1.7.Di truyền .8 1.7.1 Di truyền tế bào 1.7.2 Di truyền phân tử 12 1.8.Điều trị .16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 2.1.Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2.Thời gian địa điểm nghiên cứu 19 2.3.Vật liệu nghiên cứu 19 2.4.Phương pháp nghiên cứu 20 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.4.2 Cỡ mẫu 20 2.4.3 Nội dung biến số nghiên cứu 20 2.4.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 20 2.4.5 Các kỹ thuật phác đồ sử dụng nghiên cứu 23 2.5.Quy trình nghiên cứu 31 2.6.Phương pháp xử lý số liệu 31 2.7.Đạo đức y học 32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 33 3.2 Kết số bất thường di truyền bệnh nhân lơ xê mi cấp M3 34 3.2.1 Đặc điểm di truyền tế bào 34 3.2.2 Đặc điểm di truyền phân tử nhóm nghiên cứu .37 3.3 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, đáp ứng điều trị với ATRA nhóm bất thường di truyền .38 3.3.1 Đặc điểm lâm sàng 38 3.3.2 Đặc điểm xét nghiệm theo nhóm bất thường di truyền 43 3.3.3 Đáp ứng điều trị theo nhóm bất thường di truyền 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 57 4.2 Một số bất thường di truyền bệnh nhân lơ xê mi cấp thể M3 58 4.2.1 Đặc điểm di truyền tế bào bệnh nhân nhóm nghiên cứu.58 4.2.2 Đặc điểm di truyền phân tử nhóm nghiên cứu .64 4.3 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm đáp ứng điều trị với ATRA nhóm bất thường di truyền .68 4.3.1 Đặc điểm lâm sàng nhóm bất thường di truyền 68 4.3.2 Đặc điểm xét nghiệm nhóm bất thường di truyền .70 4.3.3 Kết điều trị theo nhóm bất thường di truyền 74 KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tỷ lệ bệnh nhân theo phân nhóm nguy Sanz’s Score 34 Bảng 3.2: Kết xét nghiệm công thức NST 34 Bảng 3.3: Các kiểu bất thường NST nhóm nghiên cứu .35 Bảng 3.4: Tần suất NST bất thường phối hợp với t 36 Bảng 3.5: Mối liên quan kết FISH phát số trường hợp khó xác định phân tích NST 36 Bảng 3.6: Tần suất kiểu gen PML/ RARα 37 Bảng 3.7: Tần suất đột biến FLT3 – ITD, NPM1 – Muta .37 Bảng 3.8 Tần suất nhóm tiên lượng theo đột biến FLT3-ITD NPM1-mutA 38 Bảng 3.9: Tần suất triệu chứng lâm sàng lúc khởi phát nhóm nghiên cứu 38 Bảng 3.10: Tần số xuất huyết theo theo nhóm bất thường di truyền NST 39 Bảng 3.11: Tần suất xuất huyết theo theo kiểu gen PML/RARα 40 Bảng 3.12: Tần suất xuất huyết theo đột biến FLT3-ITD NPM1-mutA 40 Bảng 3.13: Phân bố vị trí nhiễm trùng theo bất thường NST kiểu gen PML/RARα 41 Bảng 3.14: Phân bố vị trí nhiễm trùng theo đột biến FLT3-ITD NPM1-mutA 42 Bảng 3.15: Lượng huyết sắc tố trung bình nhóm bất thường NST kiểu gen PML/RARα 43 Bảng 3.16: Lượng huyết sắc tố trung bình nhóm theo đột biến FLT3ITD NPM1-mutA .43 Bảng 3.17: Mối liên quan mức độ thiếu máu nhóm bất thường NST kiểu gen PML/RARα .44 Bảng 3.18: Mối liên quan mức độ thiếu máu đột biến FLT3-ITD NPM1-mutA .44 Bảng 3.19: Số lượng BC trung bình theo nhóm bất thường NST kiểu gen PML/RARα 45 Bảng 3.20: Số lượng BC trung bình theo nhóm đột biến FLT3-ITD NPM1-mutA45 Bảng 3.21: Mối liên quan số lượng bạch cầu máu ngoại vi nhóm bất thường NST kiểu gen PML/RARα 46 Bảng 3.22: Mối liên quan số lượng bạch cầu máu ngoại vi nhóm đột biến FLT3-ITD NPM1-mutA 47 Bảng 3.23 : Mối liên quan số lượng tiểu cầu nhóm bất thường NST kiểu gen PML/RARα 47 Bảng 3.24: Mối liên quan tiểu cầu đột biến FLT3-ITD NPM1-mutA 48 Bảng 3.25: Giá trị trung bình số số đơng máu theo nhóm bất thường NST kiểu gen PML/RARα 48 Bảng 3.26: Giá trị trung bình số số đơng máu theo nhóm đột biến FLT3-ITD NPM1-mutA 49 Bảng 3.27: Tỷ lệ DIC theo nhóm bất thường NST kiểu gen PML/RARα 50 Bảng 3.28: Mối liên quan DIC nhóm đột biến FLT3-ITD NPM1-mutA 50 Bảng 3.29: Số lượng tế bào tủy trung bình theo nhóm bất thường di truyền 51 Bảng 3.30: Mối liên quan số lượng tế bào tủy đột biến FLT3-ITD NPM1-mutA 51 Bảng 3.31: Đáp ứng điều trị sau đợt điều trị công theo bất thường NST kiểu gen PML/RARα 52 Bảng 3.32: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm bất thường NST.54 Bảng 3.33: Thời gian sống thêm trung bình theo kiểu gen PML/RARα .55 Bảng 4.1: Tỷ lệ chuyển đoạn số nghiên cứu 58 Bảng 4.2: Tỷ lệ kiểu gen PML/RARα theo số tác giả .65 Bảng 4.3: Tần suất đột biến FLT3 – ITD, NPM1 – Muta theo số tác giả 66 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới tính nhóm nghiên cứu 33 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ biến thể M3v nhóm nghiên cứu .33 Biểu đồ 3.3: Đáp ứng điều trị sau đợt điều trị công theo đột biến FLT3 53 Biểu đồ 3.4: Đáp ứng điều trị sau đợt điều trị công theo đột biến 53 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ sống thêm tồn theo nhóm bất thường NST .54 Biểu đồ 3.6: Biểu đồ tỷ lệ sống thêm toàn theo kiểu gen PML/RARα 55 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ sống thêm toàn theo nhóm đột biến FLT3-ITD NPM1-mutA 56 Biểu đồ 3.8: Kết điều trị theo đột biến NPM1-mutA 56 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 : Chuyển đoạn t phân tích NST Hình 1.2: Tín hiệu màu bình thường kỹ thuật FISH phát t 10 Hình 1.3: Tín hiệu fusion tế bào tiền tủy bào ác tính kỹ thuật FISH phát t 11 Hình 1.4: Cơ chế hình thành kiểu gen gen lai PML/RARα 13 Hình 1.5: Các dạng đột biến gen NPM1 .15 ... hành nghiên cứu: Nghiên cứu số bất thường di truyền phối hợp bệnh nhân Lơ xê mi cấp M3 bệnh viện Bạch Mai từ 2014 đến 2018 với hai mục tiêu sau: Mô tả số bất thường di truyền tế bào phân tử bệnh. .. [12] 1.4 Bệnh nguyên Nguyên nhân gây nên bệnh lơ xê mi cấp tiền tủy bào (LXMC M3) đến nghiên cứu Tuy nhiên chưa tìm nguyên nhân cụ thể Các nhà nghiên cứu ghi nhận yếu tố liên quan đến bệnh lý... tác giả thấy bệnh nhân thường có t(15;17) phối hợp với đột biến NST khác Từ nhận định đó, tác giả De Botton S tiến hành nghiên cứu 292 bệnh nhân thấy có 26% bệnh nhân có bất thường di truyền NST