ĐÁNH GIÁ mức độ HOẠT ĐỘNG BỆNH ở BỆNH NHÂN VIÊM cột SỐNG DÍNH KHỚP THEO THANG điểm ASDAS

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ TÀI CƠ S ĐáNH GIá MứC Độ HOạT ĐộNG BệNH BệNH NHÂN VIÊM CộT SốNG DíNH KHớP THEO THANG ĐIểM ASDAS Người thực hiện: Nguyễn Mai Hồng Hoàng Thị Phương Thảo HÀ NỘI - 2018CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASAS : Assessment in Ankylosing Spondylitis International Society (Hội viêm cột sống dính khớp quốc tế) ASDAS : Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh VCSDK) BA : Bệnh án BASDAI : Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (Chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh VCSDK) BASFI : Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (Chỉ số hoạt động chức bệnh nhân VCSDK) BN : Bệnh nhân CKBS : Cứng khớp buổi sáng CRP : Protein phản ứng C CS : Cộng DMARDs : Disease Modifying Antirheumatic Drugs (Thuốc làm thay đổi tiến triển bệnh) EURLAR : European League against Rheumatism (Hội thấp khớp học Châu Âu) ML : Máu lắng NC : Nghiên cứu NSAIDs : Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs (Thuốc chống viêm không steroid) TNF-α : Tumor necrosis factor alpha (Yếu tố hoại tử khối u α) VCSDK : Viêm cột sống dính khớp MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) bệnh chiếm tỉ lệ chủ yếu nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính VCSDK bệnh khớp viêm đặc trưng tổn thương khớp chậu, cột sống khớp chi dưới, thường kèm theo viêm điểm bám gân [1] Tỷ lệ bệnh giới chiếm khoảng 0,1-1% dân số (tùy quốc gia) bệnh chiếm khoảng 0,28% cộng đồng dân cư miền bắc Việt Nam 16 tuổi [2] Viêm cột sống dính khớp thường khởi phát nam giới, chiếm 80-90% tổng số bệnh nhân, trẻ tuổi 30 tuổi chiếm 80% [3] Bệnh biểu lâm sàng tình trạng viêm nhiều khớp với đợt viêm khớp cấp tính sở viêm khớp mạn tính Bệnh gây tử vong lại gây di chứng nặng nề khơng chẩn đốn điều trị sớm Bệnh gây suy giảm nhiều đến chức vận động khớp cột sống, ảnh hưởng đến khả lao động, sinh hoạt ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân VCSDK nguyên nhân gây tàn tật nặng nề cho người bệnh gánh nặng cho gia đình tồn xã hội Chính vậy, mục tiêu ngành Thấp khớp học chẩn đoán sớm đánh giá mức độ hoạt động bệnh để lựa chọn phác đồ điều trị sớm hiệu [4] Trước đây, thực hành lâm sàng, công cụ đo lường để đánh giá mức độ hoạt động bệnh bệnh nhân VCDSK số BASDAI Chỉ số dựa câu hỏi gồm câu hỏi bệnh nhân tự lượng giá Vì vậy, số phụ thuộc nhiều vào người bệnh, nghề nghiệp, trình độ học vấn tình trạng tâm lý bệnh nhân chấm điểm, kết đánh giá có sai số định [4] Năm 2008, thang điểm ASDAS đời đến năm 2010, đồng thuận thành viên Hội viêm cột sống dính khớp quốc tế (ASAS), cơng cụ để đánh giá mức độ hoạt động bệnh VCSDK Thang điểm xây dựng tương tự cách phát triển thang điểm DAS để đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm khớp dạng thấp, áp dụng phổ biến lâm sàng Thang điểm ưu điểm số BASDAI ngồi đánh giá yếu tố chủ quan bệnh nhân theo câu hỏi tự lượng giá, mức độ hoạt động bệnh đánh giá dựa vào giá trị dấu ấn viêm máu lắng protein phản ứng C (CRP) huyết bệnh nhân VCSDK [5] Tại Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu việc áp dụng thang điểm thực hành lâm sàng đánh giá mức độ hoạt động bệnh bệnh nhân VCSDK Vì chúng tơi thực nghiên cứu: “Đánh giá mức độ hoạt động bệnh bệnh nhân viêm cột sống dính khớp theo thang điểm ASDAS” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng theo thang điểm ASDAS bệnh nhân viêm cột sống dính khớp So sánh thang điểm ASDAS với số BASDAI đánh giá mức độ hoạt động bệnh viêm cột sống dính khớp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cương chế bệnh sinh Viêm cột sống dính khớp bệnh khớp viêm mạn tính xếp vào nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính Nhóm bao gồm số bệnh đặc trưng kết hợp hội chứng chậu cột sống, hội chứng bám tận (viêm gân bám tận xương) hội chứng khớp mức độ khác [3] Sinh lý bệnh VCSDK đặc trưng tình trạng viêm mạn tính khơng rõ nguyên nhân, chủ yếu ảnh hưởng đến cột sống khớp chậu, ngồi cột sống (ví dụ khớp ngoại biên) ngồi khớp (ví dụ nhãn cầu, van động mạch chủ,…) [4] Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh chưa biết xác Hiện người ta thấy có số yếu tố quan trọng sau: thứ vai trò yếu tố di truyền cụ thể phức hợp hòa hợp mơ chủ yếu HLAB27, thứ hai, người ta cho sụn xơ mơ đích đáp ứng miễn dịch bất thường bệnh, thứ ba rối loạn điều hòa cytokine gây viêm IL-6, IL-17 sản xuất mức TNF-α cuối số loại vi khuẩn có vai trò việc khởi phát bệnh [6] Nhiều tác giả ủng hộ giả thuyết chế khởi phát bệnh VCSDK bệnh khác nhóm nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis, Yesina Salmonella,…) địa di truyền (sự có mặt kháng ngun HLA-B27, gia đình có người mắc bệnh,…) 1.1.1 Vai trò HLA-B27 chế bệnh sinh HLA B27 glycoprotein mã hoá gen nằm cụm gen có tên gọi phức hợp hồ hợp mơ chủ yếu HLA-B27 xếp vào phức hợp hòa hợp mơ chủ yếu lớp I có chức trình diện kháng 10 ngun peptide nội sinh cho tế bào TCD8+ Ở chuột chuyển gen mang HLAB27 nhận thấy có bất thường tế bào hủy xương dẫn đến hình thành tổn thương viêm khớp trục cột sống tương tự bệnh cảnh VCSDK [7] Một nghiên cứu khác nhận thấy tổn thương viêm màng bồ đào chuột chuyển gen HLA-B27 cho thấy vai trò phức hợp hòa hợp mơ chủ yếu lớp I (MHC lớp I) tổn thương miễn dịch màng bồ đào mắt [8] Những điều tra dịch tễ học cho thấy bệnh có mối liên quan chặt chẽ với người mang gen HLA-B27 [9] Có đến 87% bệnh nhân Việt Nam mắc VCSDK mang kháng nguyên HLA-B27 so với 4% dân số [3] 1.1.2 Sụn xơ mơ đích đáp ứng miễn dịch bất thường bệnh Có vài giống chuột biểu viêm cột sống khớp chậu phát triển dựa việc gây đáp ứng miễn dịch với tự kháng ngun có mơ sụn mơ xơ prostaglandin aggrecan [10] Những nghiên cứu người nhận thấy bệnh thường xảy vị trí giàu sụn xơ khớp chậu, đĩa đệm cột sống, khớp lớn ngoại vi, số điểm bám gân gân Achille [11] Sụn xơ có vị trí ngồi khớp màng bồ đào trước, thành động mạch chủ 1.1.3 Vai trò vi khuẩn chế bệnh sinh Những giống chuột chuyển gen HLA B27 nuôi môi trường vô khuẩn khơng có biểu viêm khớp chúng đựơc tiếp xúc với mơi trường phòng thí nghiệm [12] Một số nghiên cứu bệnh nhân VCSDK cho thấy có tăng nồng độ kháng thể IgA số loại vi khuẩn E.Coli, Klebsiella pneumonia [13],[14] Ngoài ra, kháng nguyên lipopolysaccharide vi khuẩn đường ruột gây đáp ứng miễn dịch làm đại thực bào tăng tiết TNF-α, IL-1 tìm thấy màng hoạt dịch bệnh nhân VCSDK 67 Bảng 4.8 So sánh tương quan mức độ bệnh bệnh nhân tự lượng giá với BASDAI, CRP ML với NC khác Tương quan với ASDAS (r) Chúng tơi Manlong Xu CS [59] Isabel Castrejón CS [72] S.Z Aydin CS [65] Kemal NAS CS [66] Erkan Kilic CS[43] BASDAI CRP ML 0,82 0,72 0,6 0,8 0,6 0,72 0,37 0,27 0,17 0,39 0,20 0,15 0,34 0,23 0,35 0,21 0,07 Bảng cho thấy kết NC tương đồng với kết NC khác giới Mức độ bệnh bệnh nhân tự lượng giá có mối tương quan đồng biến với tất thông số lâm sàng, cận lâm sàng, số đánh giá mức độ hoạt động bệnh BASDAI Như vậy, thông số lâm sàng tỏ hữu ích việc đánh giá mức độ hoạt động bệnh tương tự thông số lâm sàng cổ điển khác có Và thơng số cần áp dụng nhiều thực hành lâm sàng đánh giá bệnh nhân VCSDK Hơn nữa, thông số nằm cơng thức tính thang điểm ASDAS nên củng cố giá trị thang điểm thực hành lâm sàng đánh giá mức độ hoạt động bệnh VCSDK 4.3.3 Tương quan thang điểm ASDAS số BASDAI Giá trị CRP, ML có tương quan với số BASDAI với p