Đánh giá mức độ hoạt động bệnh ở bệnh nhân viêm cột sống dính khớp theo thang điểm SASDAS CRP

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) bệnh khớp viêm mạn tính chưa rõ nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhóm bệnh lý cột sống huyết âm tính Viêm cột sống dính khớp đặc trưng tình trạng viêm calci hóa điểm bám gân, dây chằng xương, đặc biệt cột sống Biểu lâm sàng bệnh kết hợp hội chứng chậu – cột sống, hội chứng bám tận (viêm điểm bám gân) Ngồi bệnh gây tổn thương khác mắt, da, van động mạch chủ, ruột… [1] Trong quần thể nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ mắc VCSDK dao động khoảng từ 0,01% đến 1,8% dân số giới [2] VCSDK thường khởi phát người trẻ tuổi, 80% xuất triệu chứng tuổi trước 30, 5% bệnh nhân khởi phát bệnh 45 tuổi [3] Tiến triển bệnh VCSDK gây biến dạng giải phẫu cột sống, giảm khả vận động cột sống, viêm khớp chậu, viêm khớp háng bên, làm ảnh hưởng đến chức lao động, sinh hoạt chất lượng sống người bệnh Do vậy, việc chẩn đoán sớm đánh giá mức độ hoạt động bệnh để đưa phác đồ điều trị phù hợp, làm giảm tiến triển bệnh, giảm thiểu nguy tàn phế cho bệnh nhân Trên giới có nhiều thang điểm đưa nhằm mục tiêu đánh giá tình trạng hoạt động VCSDK, sử dụng nhiều số BASDAI (Bath ankylosing spondylitis disease activity index – số đánh giá mức độ hoạt động bệnh VCSDK) thang điểm ASDAS (Ankylosing spondylitis disease activity score – thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh VCSKD) Chỉ số BASDAI gồm câu hỏi, câu hỏi, bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual analog scales - Cường độ đau dạng nhìn) Kết thu phụ thuộc nhiều vào nghề nghiệp, trình độ học vấn, trạng thái tâm lý người, dẫn đến nhiều sai số [4] Thang điểm ASDAS kết hợp việc tự đánh giá bệnh nhân với số đánh giá mức độ viêm (tốc độ máu lắng thứ protein phản ứng C), có độ tin cậy xác cao, phụ thuộc vào yếu tố chủ quan so với số BASDAI Đây thang điểm nhiều tác giả ủng hộ thực hành lâm sàng nghiên cứu [5] Tuy nhiên thang điểm có cơng thức phức tạp khó tính tốn, khó áp dụng muốn đánh giá nhanh tình trạng bệnh nhân lâm sàng Từ năm 2012 đến năm 2016, Schneeberger cộng đưa thang điểm dựa thang điểm ASDAS thang điểm SASDAS-ML SASDAS-CRP (Simplified version of Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) để đánh giá mức độ hoạt động bệnh VCSDK [6], [7] So với thang điểm ASDAS, thang điểm SASDAS đơn giản dễ dàng áp dụng thực hành lâm sàng ngày Thang điểm SASDAS-ML SASDAS-CRP tính tốn cách cộng tổng giá trị thang điểm ASDAS, nên đánh giá xác mức độ hoạt động bệnh VCSDK [6] Trên giới năm gần đây, có nhiều nghiên cứu ứng dụng thang điểm SASDAS đánh giá bệnh VCSDK cho thấy có mối tương quan chặt chẽ với số trước BASDAI, BASFI hay thang điểm ASDAS việc đánh giá mức độ tiến triển bệnh nhân VCSDK [6], [8] Tuy nhiên Việt Nam, nghiên cứu bệnh VCSDK chủ yếu sử dụng số BASDAI, ASDAS để đánh giá mức độ tiến triển bệnh hiệu điều trị Do tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá mức độ hoạt động bệnh bệnh nhân viêm cột sống dính khớp theo thang điểm SASDAS-CRP” với mục tiêu: Đánh giá mức độ hoạt động bệnh bệnh nhân viêm cột sống dính khớp theo thang điểm SASDAS-CRP Đánh giá mối tương quan thang điểm SASDAS-CRP với số BASDAI thang điểm ASDAS-CRP CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh viêm cột sống dính khớp 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học Viêm cột sống dính khớp lần Galen ghi nhận phân biệt với viêm khớp dạng thấp vào kỷ thứ sau Công Nguyên [9] Đặc điểm tổn thương xương cột sống bệnh (“cột sống hình tre”) nhà khảo cổ học mô tả khai quật mộ xác ướp Ai Cập 5000 năm tuổi [10] Năm 1559, nhà giải phẫu học phẫu thuật Realdo Colombo có mơ tả đặc điểm VCSDK [11] Tài liệu thay đổi bệnh lý xương liên quan với VCSDK Bernard Connor xuất năm 1691 [12] Năm 1818, Benjamin Brodie lần ghi nhận trường hợp VCSDK có tổn thương viêm mống mắt kèm theo [13] Năm 1858, David Tucker xuất sách nhỏ mô tả trường hợp Leonard Trask với biến dạng cột sống nghiêm trọng bệnh VCSDK Đây trường hợp VCSDK ghi nhận Hoa Kỳ [14] Vào cuối kỷ XIX, nhà thần kinh học người Nga Vladimir Bekhterev năm 1893, nhà bác học Đức Adolph Strümpell năm 1897 Pierre Marie Pháp năm 1898 người đưa mơ tả đầy đủ cho phép chẩn đốn xác bệnh VCSDK từ trước có biến dạng cột sống nặng [15], [16], [17] Vì thế, VCSDK gọi bệnh Bekhterev bệnh Marie-Strümpell Bệnh VCSDK chiếm tỷ lệ 0,28% cộng đồng dân cư miền Bắc Việt Nam 16 tuổi, chủ yếu nam giới (90%) [1] Bệnh thường thường gặp người trẻ, khoảng 80% bệnh nhân 30 tuổi 58% trường hợp khởi phát bệnh trước 19 tuổi [18] Ở khu vực chủng tộc khác nhau, tỷ lệ người mắc VCSDK khác Theo thống kê Linda E Dean cho thấy, tỷ lệ mắc VCSDK dân số châu Âu 0,24%, châu Á 0,17%, bắc Mỹ 0,32%, châu Mỹ Latinh 0,1% thấp châu Phi với 0,7% [19] 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh Nguyên nhân chế bệnh sinh viêm cột sống dính khớp đến chưa biết xác Tuy nhiên, nhiều tác giả ủng hộ giả thuyết kết hợp yếu tố nhiễm khuẩn (Chlamydia Trachomatis, Klebsiella Salmonella …) địa di truyền (sự có mặt kháng nguyên bạch cầu người HLA-B27, tiền sử gia đình có người mắc bệnh nhóm bệnh lý huyết âm tính) tác nhân quan trọng làm khởi phát bệnh VCSDK [20] Có liên quan chặt chẽ có mặt kháng nguyên HLA-B27 với bệnh nhân mắc VCSDK Kháng nguyên bạch cầu người (HLA) B27 loại kháng nguyên bề mặt lớp I mã hoá gen nằm cụm gen có tên phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (MHC) nhánh ngắn nhiễm sắc thể Chúng có vai trò trình diện peptid kháng nguyên nội sinh ngoại sinh cho tế bào TCD8 [21] HLA-B27 tìm thấy 90% bệnh nhân bị bệnh [22], nhiên 5% bệnh nhân mang gen HLA-B27 phát triển thành VCSDK [23] Có nhiều giả thuyết đưa chế gây bệnh VCSDK liên quan đến HLA-B27 Giả thuyết “Peptid gây viêm khớp” cho HLA-B27 có khả liên kết peptid kháng nguyên đặc hiệu, dẫn đến phản ứng tế bào TCD8 trình tự chuỗi vi khuẩn Sau phản ứng ly giải tế bào gây tổn thương mô làm cho trình viêm khuếch tán Bên cạnh theo giả thuyết “ bất thường bề mặt chuỗi nặng”, gấp nếp bất thường phân tử HLA-B27 dẫn đến biến dạng phân tử, dạng bất thường gây hoạt hóa q trình viêm Theo giả thuyết “protein không gấp nếp”, protein không gấp nếp bị phân hủy q trình giáng hóa nội bào Nếu trình diễn mức, sản phẩm giáng hóa tích tụ lại tế bào, gây độc gây phản ứng viêm…[20] Nhiều tác giả ủng hộ quan điểm có liên quan tình trạng nhiễm khuẩn E coli, Salmonella đặc biệt Klebsiella pneumonie với xuất bệnh VCSDK[24], [25] Theo Taurog cộng sự, chuột chuyển gen HLA-B27 nuôi môi trường vô khuẩn không xuất biểu viêm khớp [26] Nghiên cứu bệnh nhân VCSDK cho thấy có tăng nồng độ kháng thể Ig A số loại vi khuẩn E.Coli, Klebsiella pneumonia Ngoài ra, kháng nguyên lipopolysaccharide vi khuẩn đường ruột, gây đáp ứng miễn dịch làm đại thực bào tăng tiết TNF-α IL-1 tìm thấy màng hoạt dịch bệnh nhân VCSDK [27] Sự xuất VCSDK có liên quan đến gia tăng nồng độ cytokin máu Yếu tố hoại tử u TNF-α thường tăng cao bệnh nhân VCSDK [28] Nghiên cứu Mai Thị Minh Tâm năm 2008 tiến hành định lượng nồng độ TNF-α 34 bệnh nhân VCSDK 10 bệnh nhân khỏe mạnh nhận thấy nồng độ TNF-α nhóm bệnh nhân cao hẳn nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p