nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh lý odontoma

Thuật ngữ Odontoma được Brocca đưa ra năm 1886 [12], chỉ rõ tất cả các u nang do răng tạo nên bởi sự phát triển thừa của quá trình chuyển đổi hoặc hoàn thành mô răng.. Trần Văn Trường tạ

Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ Y tế

Trường Đại học Y hà nội

Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ Y tế

Trường Đại học Y hà nội

Lời cảm ơn

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

GS TS Trần Văn Trường, Viện trưởng Viện Răng Hàm Mặt, Hiệu trưởng trường Đại học Răng - Hàm - Mặt, Chủ tịch hội Răng Hàm Mặt Việt Nam, người hướng dẫn khoa học nhiệt tình, người thầy đ• tận tình giảng dạy, tạo mọi điều kiện thuận lợi, khích lệ và hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.

-Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới:

- PGS TS Đỗ Quang Trung - Trưởng bộ môn Răng hàm mặt Trường Đại học y Hà Nội, người thầy đ• tạo điều kiện thuận lợi, dậy bảo, chỉ dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn.

- PGS TS Mai Đình Hưng - Phó Trưởng bộ môn Răng Hàm Mặt Trường Đại học y Hà Nội, người thầy đ• tận tình dậy bảo và cho tôi những ý kiến quý báu trong suốt quá trình học tập và viết luận văn.

- PGS TS Nguyễn Bắc Hùng - Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đ• tận tình dậy bảo và đưa ra nhiều nhận xét quý báu trong suốt quá trình học tập và làm luận văn.

- PGS TS Đỗ Duy Tính - Chủ nhiệm Khoa phẫu thuật Hàm mặt - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đ• tận tình dậy bảo và có nhiều đóng góp tới kết quả nghiên cứu của tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này

- PGS TS Trương Uyên Thái - Chủ nhiệm Bộ môn Răng hàm mặt - Học viện Quân y, thầy đ• tận tình dậy bảo và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và làm luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội; các thầy, cô trong Khoa sau

đại học trường Đại học Y Hà Nội đ• tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám đốc Viện Răng - Hàm - Mặt Hà Nội.

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Răng Hàm Mặt.

- Khoa Gây mê hồi sức Viện Răng - Hàm - Mặt Hà Nội.

- Khoa Phẫu thuật hàm mặt Viện Răng - Hàm - Mặt Hà Nội.

- Khoa Giải phẫu bệnh lý Viện Răng - Hàm - Mặt Hà Nội Đ• tạo điều kiện giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Các bạn cùng lớp;

- Bạn bè và người thân

Đ• hết lòng giúp đỡ tôi thực hiện thành công luận văn này.

Hà Nội, ngày 02 tháng 01 năm 2005

Lê Ngọc Tuyến

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu độc lập của riêng tôi, không sao chép ở bất kỳ một công trình hoặc một luận văn, luận án của các tác giả khác Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Các tài liệu tham khảo có nguồn trích dẫn

1.1 Sự hình thành phát triển của răng 4

1.2 Nguồn gốc, cơ chế bệnh sinh 10

3.1 Phân bổ tỷ lệ bệnh nhân theo giới 31

3.2 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi 32

3.3 Phân bố u theo vùng giải phẫu 34

3.4 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 35

4.2 Phân bố bệnh theo tuổi57

4.3 Phân bố u theo vùng giải phẫu 58

4.4 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 59

XHD Xương hàm dưới

XQ Xquang

WHO Tổ chức y tế thế giới

Đặt vấn đề

Danh từ u răng (Odontoma) thường dùng để chỉ một loại u

có nguồn gốc từ răng mà khi u đ• phát triển đầy đủ thì thành phần chủ yếu của u là men, ngà và một phần là tuỷ và xương răng (cement) [7] Có tác giả không cho Odontoma là u thực sự

mà chỉ là sự phát triển không bình thường của răng và gọi nó là

dị dạng răng (Hamartomas) Trong giai đoạn sớm của quá trình phát triển, người ta còn nhận thấy sự tăng sinh của tế bào biểu

mô răng và chất cơ bản (Mesenchyme) [3].

Thuật ngữ Odontoma được Brocca đưa ra năm 1886 [12], chỉ rõ tất cả các u nang do răng tạo nên bởi sự phát triển thừa của quá trình chuyển đổi hoặc hoàn thành mô răng Theo Del Vecchio và cộng sự, năm 1932 [9], thuật ngữ Odontoma chỉ một khối u lành tính, có chứa men, ngà và đôi khi có cả liên quan bất thường với xương răng Đại đa số các tác giả đều chấp nhận quan điểm rằng Odontoma được miêu tả là một khối u lành tính.

Bệnh căn của Odontoma còn chưa được biết, mặc dù có nhiều yếu tố như chấn thương, nhiễm trùng, di truyền và sự đột biến gen có thể ảnh hưởng tới sự xuất hiện của u.

Theo một số nghiên cứu trên thế giới đ• chỉ ra, Odontoma

có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, ở hàm trên hoặc hàm dưới Budnick [14] đ• tổng kết 149 trường hợp Odontoma (76 Complex và 73 Compound), trong đó 65 ca tìm thấy từ các bài báo và 84 trường hợp từ tài liệu của Trường đại học Emory, lứa tuổi trung bình gặp trong nghiên cứu này là 14,8 tuổi; tỷ lệ nam chiếm 59% nữ 41%.

Số lượng Odontoma, 67% xuất hiện ở hàm trên và 33% ở hàm dưới.

Odontoma thông thường kích thước nhỏ, rất hiếm khi kích thước đường kính lại lớn hơn kích thước của một chiếc răng Đôi khi nó cũng lớn và phát triển chèn ép xương Điều này là thực tế nếu có một nang thân răng hoặc một khối u có nguồn gốc do răng như Ameloblastic Odontoma, phát triển xung quanh Odontoma.

Về phân loại, Odontoma được phân ra làm hai loại là u răng đa hợp - Compound Odontoma và u răng phức hợp - Complex Odontoma [29].

ở Việt Nam, Odontoma là một bệnh hiếm gặp, thường phát hiện tình cờ khi chụp Xquang (XQ) Từ năm 1994 trở lại đây tại Viện răng hàm mặt Hà Nội chúng tôi đ• gặp khoảng 20 bệnh nhân có Odontoma Compound và Odontoma Complex GS TS Trần Văn Trường tại Viện Răng - Hàm - Mặt Trung ương đ• phẫu thuật một ca Odontoma Compound chứa tới 64 chiếc răng [4].

Tuy nhiên tới nay, mới chỉ có một số báo cáo mô tả các ca bệnh đơn lẻ, và vẫn chưa có một nghiên cứu nào được công bố nói lên các đặc điểm của Odontoma như: đặc điểm lâm sàng của bệnh, tỷ lệ mắc bệnh giữa nam giới và nữ giới, bệnh thường gặp ở hàm trên hay hàm dưới, lứa tuổi được phát hiện bệnh nhiều nhất, các dấu hiệu lâm sàng điển hình giúp cho người bệnh có thông tin nhanh chóng đến khám để phát hiện bệnh Chính vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau:

1 Nhận xét hình ảnh lâm sàng, XQ và giải phẫu bệnh lý Odontoma.

2 Nhận xét kết quả điều trị

Chương 1

Tổng quan

Odontoma là một khối u có nguồn ngốc từ răng đ• được nhiều tác giả nghiên cứu, xem xét trên nhiều khía cạnh như: nguồn gốc, phân loại và điều trị Trong một thời gian dài, nhiều nghiên cứu về Odontoma đ• đưa ra quan điểm khác nhau kể từ danh pháp, nguồn gốc phân loại.

Vài nét về lịch sử nghiên cứu Odontoma qua y văn trong nước và thế giới

• Thuật ngữ Odontoma được Brocca đưa ra năm 1886, chỉ

rõ tất cả các u, nang do răng, tạo nên bởi sự phát triển thừa của quá trình chuyển đổi hoặc hoàn thành mô răng.

• Theo Del Vecchio và cộng sự, năm 1932 [9], thuật ngữ Odontoma chỉ một khối u lành tính, có chứa men, ngà và đôi khi có cả liên quan bất thường với xương răng.

• Trong thời gian dài nhiều tác giả gọi Odontoma với tên Composite Odontoma

• Năm 1971 Tổ chức Y tế thế giới gọi Odontoameloblastoma (OA) là khối u phát triển nhanh xuất hiện trong phạm vi xương hàm với 2 thành phần là biểu mô răng và chất căn bản (mesenchymal) thuật ngữ Odontoameloblastoma (OA) trong phân loại của WHO, gồm 3 thể Ameloblastic Odontoma, Compound Odontoma, Complex Odontoma.

• Năm 1992 Tổ chức Y tế thế giới [29] chia Odontoma thành

2 thể Complex và Compound Cho tới nay danh từ này được các tác giả sử dụng rộng r•i.

• ở Việt Nam vẫn quen sử dụng danh từ u răng để chỉ Odontoma.

• Tại Viện Răng hàm mặt Hà Nội, GS TS Trần Văn Trường đ• nhiều năm theo dõi và nghiên cứu về Odontoma và đ• công bố nhiều bài báo và nghiên cứu có giá trị qua các tạp chí trong nước và quốc tế.

Để hiểu được Odontoma cũng như các u xương hàm có nguồn gốc do răng ta cần điểm qua quá trình phát triển của răng từ mầm răng.

1.1 Sự hình thành phát triển của răng [1]

1.1.1 Các nguyên lý về sự phát triển cá thể của răng [1]

* Các quá trình sinh học không chỉ giới hạn trong thời kỳ bào thai của mỗi cá thể Sự phát triển của răng bắt đầu ở tuần thứ 5 bào thai Răng sữa bắt đầu mọc khi trẻ được 5 - 6 tháng tuổi Trong khi đó, quá trình hình thành giai đoạn mầm răng khôn bắt đầu từ vài tuần sau khi đẻ và thân răng được hình thành vào khoảng 15 tuổi.

* Các quá trình sinh học phát triển được định hướng một cách di truyền Trong một số trường hợp là ngoại di truyền, vì trong quá trình đó, chúng lệ thuộc vào một loạt các yếu tố môi trường mà các yếu tố này có thể thay đổi kết quả đ• được định trước về mặt di truyền Các quy luật sinh học chi phối sự phát triển của răng và mọi quá trình sinh học cấu trúc là giống nhau cho tất cả các răng, không phân biệt là răng sữa, răng kế tiếp hay răng thay thế (ví dụ: sự hình thành men răng là giống nhau

về nguyên tắc bất kể là thân răng của răng cửa sữa hay răng cối nhỏ của răng vĩnh viễn)

* Tiếp theo quá trình hình thành răng được bắt đầu và phối hợp theo không gian và thời gian, mỗi răng phát triển độc lập với nhau Mỗi răng là kết quả của các hoạt động chế tiết phối hợp của các tế bào đ• xuất hiện từ ngoại bì hoặc trung bì (ngoại trung mô)

1.1.2 Nguyên mầm răng [1]

1.1.2.1 Các cấu trúc mô học báo hiệu sự hình thành răng

• Tăng sinh biểu mô hốc miệng nguyên thủy [1]

Đó là chỉ báo đầu tiên của sự bắt đầu phát triển răng diễn

ra một cách riêng lẻ trên các mào xung quanh ống miệng (nụ hàm trên, nụ hàm dưới và nụ mũi giữa) Đó là những vùng dầy lên có giới hạn của biểu mô ở vùng các răng cửa và răng cối tương lai Bắt đầu bằng sự thay đổi của các tế bào hình khối vuông, chúng trở thành các tế bào dài, thon, hình cột Sự dầy lên là kết quả của sự tăng sinh biểu mô diễn ra vuông góc với bề mặt Ngoại trung mô có tác dụng cảm ứng đối với biểu mô niêm mạc miệng để hướng dẫn quá trình thành lập răng.

Hình 1.1 - Sơ đồ giai đoạn nụ và chỏm [1]

• Biểu mô phát sinh răng

Với sự tăng sinh của biểu mô miệng nguyên thủy, một (biểu

mô phát sinh răng) được tạo thành, gồm một lớp có 2 - 3 hàng tế bào dầy với bề mặt phẳng, phủ lên trên lớp tế bào đáy hình trụ ngắn gồm 1 - 3 hàng tế bào Biểu mô này phân cách với trung

mô bởi màng đáy ở vùng biểu mô dầy lên, bắt đầu có sự tụ đặc các tế bào.

Sự hình thành các dải sinh học báo hiệu bắt đầu sự phát triển của răng, được hướng dẫn bởi lớp dưới biểu mô của ngoại trung mô có nguồn gốc từ mào thần kinh Ngoại trung mô này, còn được gọi là trung mô xác lập răng có thể đ• được lập trình cho nhiệm vụ của chúng trong quá trình di chuyển

• Lá răng

Dải biểu mô sinh răng sớm tạo thành một cung liên tục, gọi

là lá răng đi qua đường giữa phía trước (khoảng ngày thứ 44

-48 sau thụ tinh) ở các cung hàm trên, chúng nằm ở phía ngoài hơn so với cung hàm dưới.

1.1.2.2 Nguyên mầm răng

Nguyên mầm là những đám tế bào tiến vào trung mô do sự tăng trưởng nhanh của các tế bào đáy trực tiếp từ dải biểu mô nguyên thủy.

Nguyên mầm của các răng sữa bắt đầu xuất hiện trước tiên

ở vùng răng cối sữa thứ I hàm dưới; ở hàm trên chúng bắt đàu

ở vùng răng cửa.

Nguyên mầm của tất cả các răng cửa, nanh, cối sữa I có thể thấy ở khoảng ngày thứ 44 - 48 sau khi thụ tinh; vào lúc này biểu mô hốc miệng nguyên thủy đ• có đặc điểm chung là có nhiều lớp tế bào, sụn Meckel đ• xuất hiện, cơ hàm móng đ• phủ lan ra toàn bộ sàn miệng.

Khoảng ngày thứ 48 đến 51, ở cả hàm trên và hàm dưới, lá ngách miệng chẻ ra để tạo thành ngách miệng, sụn Meckel được hình thành đầy đủ và sự tạo xương bắt đầu, các nguyên mầm của răng cối sữa 2 xuất hiện (ngày thứ 51 đến 53).

Trong một số trường hợp, có thể có nguyên mầm kép ở dải biểu mô và vì vậy, có các răng dư (thừa) sữa hoặc vĩnh viễn phát triển và mọc lên bên cạnh các răng trên cung răng.

1.1.3 Sự hình thành và cấu tạo của mầm răng

1.1.3.1 Sự hình thành mầm răng [1]

Hình thành mầm răng là một quá trình liên tục, từ giai đoạn sớm nhất như đ• mô tả ở trên Những diễn biến hình thái ngay sau khi thành lập nguyên mầm răng cho phép phân chia

sự phát triển của mầm răng thành các giai đoạn nụ, chỏm và chuông.

Hình 1.2 - Giai đoạn nụ hình ảnh mô học và sơ đồ [1]

Hình 1.3 - Giai đoạn chỏm [1]

1.1.3.2 Mầm răng từ giai đoạn chuông [1]

Về cấu tạo mỗi mầm răng gồm: cơ quan men, nhú răng và bao răng.

- Cơ quan men có 4 tầng phân biệt về 3 mặt: hình thái học,

tế bào học và chức năng.

• Biểu mô men lớp ngoài.

• Tầng lưới hay lưới tế bào sao (trước đây gọi là “tuỷ men”).

• Tầng trung gian.

• Biểu mô men lớp trong.

Hình 1.4 - Mầm răng giai đoạn hình chuông [1]

- Nhú răng: là khối mô ngoại trung mô được bao bọc bởi

“chuông” biểu mô Nhú răng được biệt hoá trong giai đoạn chuông Những dấu hiệu của sự biệt hoá là:

• Có sự tổng hợp và trụ lại các sợi ngoại bào.

• Sự tăng lên các khoảng gian bào ái kiềm.

• Sự sâm nhập của mạch máu mà sau này tạo thành đám rối mạch bao quanh dưới tạo ngà bào.

• Sự xâm nhập của dây thần kinh.

Trong giai đoạn chuông, lá răng, vốn là nơi xuất phát của mầm răng, bị thoái hoá phân r• thành nhiều mảnh, trở thành những đám tế bào biểu mô rời rạc và mầm răng đang phát triển tách khỏi biểu mô miệng Những đám tế bào của lá răng thường

bị thoái hoá và tiêu đi Đôi khi, có thể còn lại, hình thành những nang nhỏ (nang mọc răng) bên trên một răng đang mọc và làm chậm quá trình này Một hậu quả của việc phân r• lá răng là răng tiếp tục sự phát triển của nó bên trong mô xương hàm sau khi đ• tách rời khỏi biểu mô miệng Như vậy, trước khi mọc, nó cần tái lập một kết nối với biểu mô miệng và xuyên thủng lớp biểu mô để đạt mức mặt phẳng nhai Đây là một thí dụ điển hình và độc đáo của sự phân r• tự nhiên biểu mô trong cơ thể Những tế bào biểu mô còn sót lại cũng có mặt trong thừng dẫn răng ở giai đoạn mọc tiền chức năng

ứng dụng:

Kích thước răng phụ thuộc hai yếu tố hoạt động của tế bào: tăng sinh và chế tiết Răng lớn và răng nhỏ là kết quả của ảnh hưởng sự tăng trưởng của mâm răng ở giai đoạn chỏm và giai đoạn chuông Các trường hợp răng lớn (hoặc nhỏ) thật, toàn bộ các răng bị ảnh hưởng, có thể do tác động của hóc môn tăng trưởng Các trường hợp răng lớn (hoặc nhỏ) giả, từng răng riêng lẻ bị ảnh hưởng.

Thiếu răng một phần hoặc toàn bộ do rối loạn sự hình thành răng ở giai đoạn đầu tiên Trường hợp loạn sản ngoại bì

di truyền, toàn bộ răng bị thiếu, khi đó, các bộ phận có nguồn gốc ngoại bì: da, tóc, tuyến b•,… cũng bị ảnh hưởng Trường hợp thiếu răng từng phần thường gặp nhất là các răng khôn, trong khi các răng nanh ít khi bị thiếu răng.

Mọi rối loạn trong các giai đoạn hình thành và phát triển của mầm răng đều có nguy cơ là bệnh sinh của Odontoma.

1.2 Nguồn gốc, cơ chế bệnh sinh [6, 7, 8]

Hầu hết các ca không xác định được và cũng hạn chế đưa đến những giả thuyết, từ nguyên nhân chấn thương đến sự điều khiển của gen, nhưng hầu hết đều có bệnh căn có liên quan tới chấn thương, nhiễm trùng hoặc áp lực, nguyên nhân do rối loạn trong cơ chế di truyền điều khiển sự phát triển của răng bởi sự tương tác của một gen hay nhiều gen (theo Dehner, Wilbur, Budin, Metha và cộng sự) hoặc nó cũng có thể do một nguyên nhân bất thường trong quá trình di truyền [9] Những yếu tố này tác động ngay từ đầu quá trình hình thành và phát triển của răng trong thời kỳ bào thai Theo Langlois, nếu biểu mô ngay từ đầu trong thời kỳ bào thai đ• xác định số lượng của các mầm răng (follicles) và mỗi một tế bào trong tổ chức đó tạo nên hình thái của một răng, kết quả hình thành nên một loạt nhiều hoặc ít những chiếc răng nhỏ sơ đẳng, kết quả của sự hợp thành giữa sự tương tác giữa biểu mô và trung mô, có sự liên kết của

tổ chức liên kết sợi (u răng đa hợp - Compound Odontoma) Khi

tổ chức tế bào tập trung một cách lộn xộn tập trung lại, kết quả cuối cùng sẽ không hình thành hình thái của một chiếc răng bình thường Phần trung mô còn lại hợp thành cấu trúc nâng

đỡ nó chứa các động mạch, tĩnh mạch và màng đáy, không còn

đủ khả năng tụ hợp lại để tạo nên những nang giống như nang của một răng bình thường (u răng phức hợp - Complex Odontoma)

1.3 Đặc điểm lâm sàng

Odontoma là khối u lành tính có nguồn gốc do răng với đặc điểm phát triển chậm Chúng gồm có men, nga, cementum và tổ chức tuỷ.

1.3.1 Tuổi [15, 16, 26, 37]

Tuổi của bệnh nhân Odontoma rất đa dạng Có thể gặp Odontoma ở lứa tuổi rất nhỏ cho tới tuổi già Tuổi của bệnh nhân Odontoma thường được ghi nhận vào thời điểm bệnh nhân phát hiện triệu chứng, đến viện khám và điều trị Odontoma

- Thường gặp ở lứa tuổi 10 - 20.

- Theo Budnick [15] qua nghiên cứu 149 trường hợp tuổi từ trẻ đến già, tuổi trung bình là 14,8 tuổi.

- Theo Amado- Cuesta S., Gargallo-Albiol J., Berrini-Aytés L., Gay Escoda C [9], nghiên cứu 61 trường hợp Odontoma từ năm 1983 đến 2001 cho thấy lứa tuổi trung bình vào thời điểm chẩn đoán Odontoma là 23,7 tuổi (từ 6 - 46 tuổi), đối với Complex Odontoma tuổi trung bình là 29,3 tuổi (từ 14 - 46 tuỏi)

và đối với Compound Odontoma tuổi trung bình là 19,1 tuổi (từ

6 - 42 tuổi).

- Tại báo cáo nghiên cứu 81 ca Odontoma của Chang J Y., Wang J T., Wang Y P., Liu B Y., Sun A., Chiang C P [16] thuộc Đại học nha khoa Đài Bắc - Đài Loan, tuổi trung bình của bệnh nhân Odontoma là 18 tuổi, trong đó lứa tuổi dưới 10 chiếm 32%, lứa tuổi từ 10 - 20 chiếm tới 38%.

- Philipsen H P - Đại học nha khoa Hong Kong, Reichart P.

A [37] - Đại học nha khoa Berlin, Pretoriou - Đại học nha khoa Copenhagen [18] khi nghiên cứu 139 ca Complex Odontoma và

143 ca Compound Odontoma thấy tuổi gặp từ 0,5 đến 74 tuổi Trong đó thể Complex lứa tuổi từ 2 - 74 tuổi trung bình của thể này là 19,9 tuổi trong đó 83,9% gặp trước tuổi 30, thể Compound tuổi gặp từ 0,5 - 73 tuổi trung bình là 17,2 tuổi; trong đó 74,3% tuổi gặp trước 20 tuổi.

- Theo Hisatomi M., Asaumi J-i, Konouchi H., Honda Y., Wakasa T., Kishi K [26] - Khoa răng hàm mặt Đại học nha khoa Okayama Nhật Bản tuổi thường gặp đối với thể Complex

là 23, và với thể Compound là 19,9 tuổi.

- Theo báo cáo của GS TS Trần Văn Trường- Trường Đại học Răng hàm mặt Việt Nam, nghiên cứu 18 ca Odontoma thấy tuổi trung bình là 20 tuổi.

1.3.2 Giới [3, 4, 14, 15, 37]

Sự phân chia Odontoma theo giới của các tác giả có nhiều điểm khác nhau qua một số thống kê chưa cho ta thấy được giới nào hay bị bệnh này nhiều hơn Sau đây là một số báo cáo thống

kê tỷ lệ bệnh theo giới tính.

- Theo Budnick [15] qua nghiên cứu 149 trường hợp, 59% trường hợp Odontoma xuất hiện ở nam giới so với 41% ở nữ giới.

- Theo Amado - Cuesta S., Gargallo-Albiol J., Berrini-Aytés L., Gay Escoda C.[9] nghiên cứu 61 trường hợp Odontoma từ năm 1983 đến 2001 cho thấy 52,4% trường hợp là nữ giới so với 47,6% trường hợp là nam giới.

- Báo cáo của nhóm Chang J Y., Wang J T., Wang Y P., Liu B Y., Sun A., Chiang C P [16], thuộc Đại học nha khoa Đài Bắc - Đài Loan nghiên cứu 81 ca Odontoma trong đó 36 ca

là nam con 45 ca là nữ giới.

- Philipsen H P - Đại học nha khoa Hong Kong, Reichart P.

A [37] - Đại học nha khoa Berlin, Pretoriou - Đại học nha khoa Copenhagen [14] khi nghiên cứu 139 ca Complex Odontoma và

143 ca Compound Odontoma thấy tỷ lệ bệnh theo giới nam: nữ thay đổi trong khoảng 1,5:1 [14] 1,6:1 [14] 0,8:1 [14] đối với thể Complex và nam: nữ là 1,2:1[14] 1:1[14] đối với thể bệnh Compound.

- Theo Hisatomi M., Asaumi J-i, Konouchi H., Honda Y., Wakasa T., Kishi K [26]- Khoa răng hàm mặt Đại học nha khoa Okayama Nhật Bản với 41 ca Complex Odontoma có 21 nam và 20 là nữ; 62 ca Compound Odontoma thấy có 33 nam và

29 nữ Tổng cả hai thể nam giới 54 ca (chiếm 52,4%) so với 49

ca nữ giới (chiếm 47,57%) [15].

- Theo báo cáo của GS TS Trần Văn Trường [3,4] - Đại học Răng hàm mặt Việt Nam, báo cáo nghiên cứu 18 ca Odontoma nam giới có 9 ca và nữ giới cũng có 9 ca.

1.3.3 Vị trí Odontoma [3, 4, 15, 16]

Theo nhiều tác giả, Odontoma xuất hiện ở hàm trên nhiều hơn hàm dưới, đặc biệt vùng răng cửa hàm trên và vùng răng hàm lớn hàm dưới Tuy nhiên, cũng có nhiều báo cáo có những

tỷ lệ tương đối khác biệt Sau đây là một số số liệu được báo cáo trong thời gian ngắn trở lại đây.

- Theo Budnick [15] qua nghiên cứu 149 trường hợp Odontoma, 67% xuất hiện ở hàm trên, và 33% xuất hiện ở xương hàm dưới.

- Amado - Cuesta S., Gargallo-Albiol J., Berrini-Aytés L.,Gay Escoda C [9], nghiên cứu 61 trường hợp Odontoma từ năm 1983 đến 2001 cho thấy 55,7% gặp ở hàm trên, và 44,3% gặp ở hàm dưới Vị trí răng cửa hàm trên là vùng có tỉ lệ cao nhất chiếm tới 54%, chỉ có 1,6% xuất hiện ở vùng răng hàm lớn hàm dưới.

- Báo cáo của nhóm Chang J Y., Wang J T., Wang Y P., Liu B Y., Sun A., Chiang C P.[16] thuộc Đại học nha khoa Đài Bắc - Đài Loan nghiên cứu 81 ca Odontoma, phát hiện 70% ở xương hàm trên, vùng răng cửa của xương hàm chiếm tới 83%, vùng răng cửa hàm trên chiếm tới 62%.

- Theo báo cáo của GS TS Trần Văn Trường [3, 4]- Đại học Răng hàm mặt Việt Nam, báo cáo nghiên cứu 18 ca Odontoma: ở hàm trên ghi nhận 10 ca, hàm dưới 8 ca.

1.3.4 Thể bệnh [7, 15, 16, 26, 37]

Năm 1992 Tổ chức Y tế thế giới chia Odontoma thành 2 thể Complex Odontoma và Compound Odontoma.

- Theo Budnick [15] qua nghiên cứu 149 trường hợp trong

- Báo cáo của nhóm Chang J Y., Wang J T., Wang Y P., Liu B Y., Sun A., Chiang C P [16] thuộc Đại học nha khoa Đài Bắc - Đài Loan nghiên cứu 81 ca Odontoma trong đó 19 ca là Complex Odontoma và 62 ca là Compound Odontoma

- Hisatomi M., Asaumi J-i, Konouchi H., Honda Y., Wakasa T., Kishi K [26]- Khoa răng hàm mặt Đại học nha khoa Okayama Nhật Bản lại phân ra làm 3 thể là Complex Odontoma, Compound Odontoma và thể thứ 3 là Immature Odontoma (Odontoma No.n) Thực chất thể này có sự khác biệt với hai thể trên trên phim XQ tuy nhiên khi phân tích trên giải phẫu bệnh lý thì thể Odontoma non cũng lại vẫn phân thành hai thể giống như các tác giả khác.

- Theo GS TS Trần Văn Trường phân loại trong cuốn: Nang và u lành tính vùng miệng - hàm mặt [7], thì Odontoma cũng chỉ được phân làm 2 thể là Complex Odontoma và Compound Odontoma Ngoài ra GS TS còn đề cập đến 2 thể đặc biệt nữa có cùng nguồn ngốc xuất phát từ biểu mô và trung

mô là u răng thể men (Ameloblatic Odontoma) và Saccom ngà thể men (Ameloblastic Dentino - Sarcoma)

Dấu hiệu phát triển u là: sưng to dần, chậm ở vùng cung răng hoặc xương hàm kèm theo rối loạn mọc răng như:

- Duy trì răng sữa ở trên cung răng hoặc thiếu 1 răng, răng không mọc hoặc có răng mọc thừa trên cung răng;

- Sưng: kích thước thay đổi, sưng về phía tiền đình hoặc vòm miệng, thường mật độ cứng chắc đôi khi mềm;

- áp xe do răng tái phát sau khi nhổ răng;

- Đau vùng mặt, rối loạn phản xạ;

- Thường phát hiện tình cờ khi chụp phim XQ [4]

Hình Hình 1 Hình ảnh giải phẫu bệnh u răng phức hợp gồm có tổ chức ngà và men răng [12]

U bao gồm ngà và men, sau khi loại bỏ canxi, hình ảnh tổ chức học cho thấy dải protein của men, ngà, cement sắp xếp không có trật tự và có ít tổ chức liên kết Tất cả khu trú trong một túi vỏ xơ Có thể thấy những dải Retzius và các ống ngà Các tổ chức mô răng được sắp xếp một cách ngẫu nhiên và không thành hình chiếc răng [4] Phần đặc chiếm phần lớn ở ảnh trên là hỗn hợp ngà và cement Các vòng tròn được lấp đầy bởi men (phần khung hữu cơ của men)

1.4.2 U răng đa hợp (Compound Odontoma)

1.4.1.1 Đại thể [4]

Kích thước thay đổi tùy thuộc từng trường hợp, thường thấy các cấu trúc, hình dạng như những chiếc răng nhỏ, hoặc hình dạng của những chiếc răng thô sơ, trong khi một số khác thì hơi giống răng.

1.5 Hình ảnh XQ [2, 3, 4]

Đại đa số các trường hợp được chẩn đoán đều phải dựa chính vào hình ảnh XQ Đây là một xét nghiệm cần thiết giúp cho chẩn đoán.

Hình 1.6 - Bệnh nhân NTV 20 tuổi, m• 2272/2004 phát hiện

có khối u răng sau khi chụp phim chẩn đoán gẫy xương hàm dưới do tai nạn giao thông

Trên phim còn R 83, răng 43 bị đẩy xuống sát bờ nền xương hàm dưới, nhìn rõ hình nang thân răng giữa răng 83 và răng 43

là 1 khối cản quang gồm 4 - 5 mẩu Odontoma gắn chặt vào nhau, xung quanh còn thấy vỏ bọc không cản quang.

Nhiều trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán do tình cờ chụp phim XQ, ví dụ chụp phim XQ để chẩn đoán:

- Chụp phim XQ chẩn đoán nang chân răng vùng cửa hàm trên lại phát hiện ra u răng ở vùng răng cửa hàm dưới;

- Chụp phim XQ để kiểm tra do một vùng nào đó thiếu răng (những trường hợp này thường là trẻ tuổi trên 10 tuổi do cha mẹ đưa đi khám);

- Chụp phim XQ trong chấn thương hàm mặt, g•y xương hàm dưới, lại phát hiện thấy u răng vùng răng cửa hàm dưới.

Hình 1.7 - Hình ảnh XQ bệnh nhân PhVT 16 tuổi, m• 21202/2003 trong u răng phức hợp (Complex Odontoma) khối cản quang gồm vài mẩu tổ chức cứng hình tròn và bầu dục gắn liền với nhau, cản trở răng 21 mọc

1.5.1 Hình ảnh XQ của u răng phức hợp (Complex Odontoma)

U răng biểu hiện bằng một đám cản quang tương đối tròn

có ranh giới rõ Đôi khi, u cho thấy một cấu trúc tia lởm chởm hoặc bao quanh bởi một vùng sáng không cản quang (Hình 1.7).

U phức hợp thường kèm theo một răng ngầm hoặc nó nằm ngay sát một chân răng.

1.5.2 Hình ảnh XQ của u răng đa hợp (Compound Odontoma)

U răng đa hợp biểu hiện bằng khối cản quang có nhiều răng nhỏ, có các hình dạng răng, tương đối giống nhiều hoặc ít với răng, hoặc ở dạng thô sơ, bao quanh bởi một vùng sáng U răng cũng thường đi kèm với một răng ngầm Vùng sáng không cản quang quanh u là vỏ xơ của u răng Gần như tất cả các răng trong u đều có một chân đơn giản.

Hình 1.8 - Hình ảnh phim XQ panorama bệnh nhân PTK

17 tuổi, m• 6176/2004 u răng đa hợp khối u làm phồng mặtt trong và mặt ngoài xương hàm dươới, mất độ cứng, gây biến dạng xương hàm dưới, trên phim panorama còn thấy rõ hình của các răng ngầm và hình ảnh cản quang của các răng nhỏ rải rác có hình hơi giống răng thô sơ

1.6 Chẩn đoán [2, 3,4]

1.6.1 Chẩn đoán xác định Odontoma

Đối với Odontoma chẩn đoán cơ bản dựa vào hình ảnh lâm sàng và đặc biệt là hình ảnh XQ Tuy nhiên có những trường hợp khó chẩn đoán xác định do sự giống nhau của Odontoma với các khối u của xương hàm (Cementoma), chẩn đoán phân biệt giữa hai thể Complex Odontoma và Compound Odontoma Trong những trường hợp này chỉ chẩn đoán xác định được nhờ GPBL.

1.6.2 Chẩn đoán phân biệt Complex Odontoma và Compound Odontoma

Dựa vào hình ảnh XQ đ• phân tích ở trên

1.6.3 Chẩn đoán phân biệt Odontoma với Cementoma

- Tuỳ theo giai đoạn tiến triển, nhưng Cementoma luôn luôn đính với chân răng (cement chân răng);

- Hình cản quang có thể tương tự như u hạt, hay nang Vùng mất vôi không đều;

- Hình cản quang đậm, dính với chân một hay nhiều răng (cementoma khổng lồ);

- Mức độ cản quang tương đối đồng đều, ranh giới rõ.

Hình 1.9 - Hình ảnh BN Ng V Th 32 tuổi, m• M4 2003 Cementoma vùng răng 46 khối u cementoma dính sát với chân răng 46, xung quanh có hình thấu quang rất rõ - hình ảnh vỏ xơ bọc quanh u.

1.7 Điều trị [2, 3, 4]

1.7.1 Cơ chế lành thương sau mổ [5]

Sau khi cắt u sẽ có một khoảng trống trong xương, cục máu đông sẽ lấp đầy ổ mổ, nếu không nhiễm trùng, cục máu đông sẽ biến thành tổ chức hạt với những tế bào sợi non (fibroblastes)

và tế bào sợi (fibrocyes) Sau đó các tế bào tạo xương (osteoblastes) từ thành xương xung quanh thâm nhập vào tổ chức hạt và tạo thành quá trình lành xương (ossification)

1.7.2 Phương pháp điều trị

- Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật

- Ngày nay những trường hợp phát hiện sớm, chúng ta có thể chỉ phẫu thuật lấy u giữ răng.

- Sau khi u được phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn, hiếm khi tái phát.

- Cách thức phẫu thuật:

+ Bệnh nhân được gây mê;

+ Sát trùng vùng phẫu thuật;

+ Rạch niêm mạc hình cung hay hình thang;

+ Dùng khoan mở cửa sổ vào u;

Hình 1.11 - Hình ảnh phẫu thuật lấy u răng Odontoma Bn LMĐ 10 tuổi, m• M4-2004

Hình 1.12 - Bệnh nhân LMĐ 10 tuổi, m• M4-2004 hình ảnh đại thể Compound Odontoma sau khi phẫu thuật lấy u U có 49 răng

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.3 Mẫu nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng, XQ, GPBL Odontoma (25 bệnh nhân) trong đó hồi cứu 11 bệnh nhân,tiến cứu 14 bệnh nhân.

2.1.4 Tư liệu nghiên cứu

Tư liệu nghiên cứu gồm: hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm cơ bản, phim XQ, kết quả GPBL, phương pháp điều trị, kết quả của những lần tái khám hoặc tiếp tục điều trị.

2.1.5 Tiêu chuẩn bệnh nhân nghiên cứu

Tổng số 25 bệnh nhân được khám và phẫu thuật tại Viện Răng hàm mặt Hà Nội theo các tiêu chuẩn sau:

• Có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ;

• Chẩn đoán lâm sàng và XQ là Odontoma;

• Có đầy đủ các xét nghiệm cơ bản;

• Đ• được phẫu thuật cắt u;

• Có kết quả giải phẫu bệnh lý;

• Có kết quả đối chiếu giữa chẩn đoán lâm sàng và chẩn đoán GPBL.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Hồi cứu (11 bệnh nhân)

Nghiên cứu hồ sơ của tất cả các bệnh nhân thuộc mẫu bệnh M4 được khám, chẩn đoán, và phẫu thuật tại viện Răng hàm mặt Hà Nội từ năm 1997 đến năm 2001 với các tiêu chuẩn đ• nêu

2.2.2 Tiến cứu (14 bệnh nhân)

Bệnh nhân được chọn lọc và thu thập thông tin theo các trình tự sau:

- Lứa tuổi:

+ Dưới 10 tuổi + Từ 10 đến 20 tuổi + Từ 20 đến 30 tuổi + Trên 30 tuổi

- Nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến sự xuất hiện của Odontoma

- Dấu hiệu lâm sàng:

+ Phồng xương

+ Thiếu răng trên cung răng

+ Còn răng sữa trên cung răng

- Nghiên cứu dấu hiệu cận lâm sàng (Phim XQ)

- Nghiên cứu vị trí của u Odontoma:

+ Hàm trên

+ Hàm dưới

- Chỉ định phẫu thuật.

- Giải phẫu bệnh lý của u.

- Kết quả những lần tái khám hoặc điều trị tiếp theo.

* Triệu chứng lâm sàng như:

• đau,

• sưng phồng xương,

• thiếu răng vĩnh viễn,

• còn răng sữa trên cung răng,

• vị trí u,

• kích thước u,

• các biểu hiện lâm sàng trên da và niêm mạc,

• tình trạng bội nhiễm của u,

• dấu hiệu nang

* Hình ảnh XQ (phim thường, panorama, CT)

Hình ảnh của khối u, các bệnh lý kèm theo như: răng ngầm, nang răng ngầm, nang chân răng, hình ảnh quanh u.

* Kết quả chẩn đoán trước mổ

* Kết quả chẩn đoán sau mổ

* Kết quả nghiên cứu GPBL

• Đại thể

Đặc điểm thường gặp của khối u sau phẫu thuật, mô tả chi tiết những chiếc răng nhỏ trong u về hình thái, số lượng, kích thước, mầu sắc, các thành phần tổ chức cứng và tổ chức mềm mắt thường quan sát được.

để khử can xi.

- Làm tiêu bản: Bệnh phẩm được chuyển đúc trong Parafin, chuyển cắt tiêu bản 3 - 4 micromet, nhuộm theo phương pháp

HE, mỗi bệnh nhân được làm từ 5 - 7 tiêu bản tuỳ theo mẫu bệnh phẩm.

- Đọc kết quả:

Các tiêu bản được phân tích dưới kính hiển vi, xác định thương tổn, phân loại mô học theo phân loại (WHO 1992) có sự thống nhất kết quả của ít nhất hai người đọc tiêu bản Đó là bác

sỹ Trần Văn Định - Khoa Giải phẫu bệnh Viện Răng hàm mặt

Hà Nội và PGS TS Lê Đình Roanh - Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội.

* Điều trị theo các nguyên tắc sau:

• Điều trị kháng sinh: trước và sau mổ tránh nhiễm trùng làm ảnh hưởng đến quá trình lành thương.

• Nâng cao thể trạng: chế độ dinh dưỡng vitamin, truyền dịch.

• Điều trị phẫu thuật.

+ Dụng cụ

- Dao, kéo, kẹp máu, dụng cụ để khâu

- Dụng cụ xương: kìm gặm xương, các mũi khoan mở và làm nhẵn xương.

- Nạo: nạo Volman, nạo Moit thẳng cong.

+ Chẩn bị các răng liên quan

- Cần xác định và đánh giá tình trạng của các răng liên quan bên cạnh u Nếu răng đ• lung lay nhiều thì nhổ bỏ Nếu xương ổ răng còn đủ vá phần chân răng dự kiến cắt không quá 1/3 ta có thể giữ lại răng đó và chữa tuỷ trước khi mổ.

- Trường hợp các răng ngầm có khả năng tiếp tục mọc hoặc tiếp tục điều trị chỉnh nha thì khi phẫu thuật tránh làm tổn thương răng và nang bao mọc răng của răng đó.

- Những trường hợp Odontoma liên quan với nang thân răng ngầm và liên quan đến xoang hàm thì có thể nạo xoang hàm và dẫn lưu xoang qua ngách mũi dưới.

+ Phương pháp vô cảm

- Với các Odontoma kích thước nhỏ thì phương pháp vô cảm bằng tiền mê vá gây tê tại chỗ.

- Nhưng chủ yếu là gây mê nội khí quản.

+ Phương pháp phẫu thuật

- Thì 1: đường rạch hình thước thợ hoặc hình bán nguyệt Đường rạch phải nằm ngoài diện mổ xương Nếu không vết thương sẽ khó lành do sự cung cấp máu kém.

- Thì 2: mở xương đủ rộng để có thể bóc tách lấy toàn bộ u

và vỏ bọc.

- Thì 3: lấy toàn bộ u, răng ngầm, vỏ bọc

- Thì 4: cắt chóp các răng liên quan đ• được điều trị nội nha, mài nhẵn các thành xương.

- Thì 5: khâu đóng kín vết mổ.

Trường hợp các u lan vào xoang hàm thì kết hợp nạo niêm mạc xoang và dẫn lưu qua nghách mũi dưới

- Kháng sinh: dùng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật

và điều trị sau phẫu thụât: ampicillin 100 mg/1 kg cân nặng, gentamycin 40 mg đến 80 mg/ngày.

- Thuốc giảm đau: nếu đau vừa và nhẹ dùng thuốc giảm đau chống viêm như paracetamol, nếu đau nhiều dùng thuốc giảm đau gây ngủ (các chất chứa codein)

- Chế độ ăn: ăn lỏng (sữa, cháo) 3 ngày đầu, 3 đến 5 ngày sau ăn cơm nát, sau đó ăn uống bình thường.

- Vệ sinh răng miệng: làm thật tốt và đều đặn hàng ngày, không dùng bàn chải đánh răng mà dùng gạc mềm lau sạch răng sau mỗi lần ăn (7 ngày) súc miệng bằng dung dịch chlohexidin 0,2%

- Khám kiểm tra vết mổ cách ngày, lau rửa bằng nước oxy già 2 thể tích, cắt chỉ vết mổ sau 5 đến 7 ngày

* Đánh giá kết quả sau mổ

• Tiêu chí đánh giá kết quả sau mổ 1 tháng.

Tốt: ? không nhiễm trùng, không chảy máu

? cắt u triệt để

? vết mổ liền hoàn toàn

Khá: ? không nhiễm trùng, không chảy máu.

? vết mổ liền không hoàn toàn cần khám lại.

Kém: ? có chảy máu, có nhiễm trùng.

? vết mổ bục

• Tiêu chí đánh giá kết quả vết mổ sau 6 tháng

Tốt: ? vết mổ liền ổn định không biến chứng (sưng, đau, nhiễm trùng)

? sẹo mềm nghách tiền đình bình thường

? răng vùng mổ và lân cận chắc

Khá: ? vết mổ ổn định không biến chứng (sưng, đau, nhiễm trùng)

? sẹo mềm nghách tiền đình nông

? răng vùng mổ cà lân cận lung lay nhẹ

Kém: ? có biểu hiện tái phát trên lâm sàng và XQ

? sẹo xấu dính dây chằng

? răng vùng mổ và lân cận lung lay nhiều

2.2.3.2 Xử lý và phân tích số liệu