Đánh giá hiệu quả cải thiện tuần hoàn của phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ trên các bệnh nhân phẫu thuật thay van tim

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1958, Giáo sư Tôn Thất Tùng thực ca mổ tim kín Việt Nam (tách hẹp van hai lá) Sau giai đoạn đầu mổ tim kín, phải đến năm 1964 mổ tim hở hỗ trợ tuần hoàn thể thức đời Kể từ đến với phát triển chuyên nghành gây mê hồi sức, phẫu thuật tim mạch Việt Nam có bước tiến mạnh mẽ từ Nam tới Bắc Nhiều thiết bị đại sớm đưa vào sử dụng nhằm nâng cao hiệu điều trị Tuy nhiên nhóm bệnh nhân nặng định mổ tim, đặc biệt phẫu thuật thay van tim ngày nhiều nên tỉ lệ suy tim cấp nặng sau mổ cần phải điều trị tích cực cao Tùy theo mức độ tình trạng suy tim, phương pháp điều trị áp dụng từ việc sử dụng phối hợp thuốc tăng co bóp tim thuốc vận mạch đơn kết hợp với việc sử dụng thiết bị học để hỗ trợ tâm thất; số tình suy tim cấp (đặc biệt suy thất trái) điều trị hiệu phương pháp nội khoa đơn Những thiết bị học sử dụng cho mục đích bao gồm thiết bị trao đổi oxy qua màng bên thể, thiết bị hỗ trợ tâm thất thiết bị bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC).Trong đó, BĐXNĐMC thiết bị thường sử dụng Nguyên lý đối xung nội động mạch chủ dựa ý tưởng làm tăng áp áp lực tâm trương cách bơm bóng vào động mạch chủ xuống lần mô tả tác giả Birtwell Harken vào năm 1958 Với hai hiệu ứng: tăng áp tâm trương làm tăng lưu lượng tưới máu vào động mạch vành cải thiện cung cấp oxy cho tim Thứ hai giảm nhanh áp lực động mạch chủ đồng với giai đoạn tống máu thất trái sau pha xả bóng đột ngột làm giảm hoạt động tim giảm tiêu thụ oxy tim Trải qua thời gian dài nghiên cứu, đến năm 1968, BĐXNĐMC áp dụng rộng rãi lâm sàng để hỗ trợ cho bệnh nhân bị sốc tim (cardiogenic shock) sau nhồi máu tim cấp Sau đó, BĐXNĐMC nhanh chóng phát triển rộng việc hỗ trợ cai tuần hoàn thể (Cardiopulmonary bypass - CPB) hồi sức sau mổ tim Theo thống kê, hàng năm Mỹ có khoảng 70000 - 100000 trường hợp phải đặt BĐXNĐMC liên quan đến phẫu thuật tim mạch Tại Việt Nam BĐXNĐMC đưa vào sử dụng từ năm đầu thập niên 90 số bệnh viện lớn Trải qua nhiều thập kỷ, BĐXNĐMC tiếp tục ứng dụng rộng rãi hầu khắp trung tâm tim mạch lớn nước cho trường hợp phẫu thuật cấp cứu thất bại cai tuần hoàn thể đặc biệt giai đoạn hồi sức cho phép cải thiện đáng kể kết phẫu thuật Khoa PT Tim mạch Lồng ngực, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức trung tâm PT tim mạch lớn hàng năm tiếp nhận nhiều bệnh nhân mắc bệnh tim nặng cần phẫu thuật chiếm phần lớn phẫu thuật thay van tim Tại BĐXNĐMC đưa vào sử dụng từ đầu năm 2014 đến định ngày nhiều chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu cải thiện tuần hoàn phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ bệnh nhân phẫu thuật thay van tim” Với mục tiêu: Đánh giá hiệu cải thiện huyết động phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ Nhận xét số tác dụng không mong muốn biến chứng phương pháp CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 PHƯƠNG PHÁP BƠM BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ 1.1.1 Lịch sử phát triển * Trên giới Ý tưởng việc làm tăng áp lực tưới máu vành tâm trương cách đưa bóng qua catheter luồn đến động mạch chủ ngực đoạn xuống Moulopoulos cộng giới thiệu đầu tiên, ý tưởng xuất phát từ quan niệm làm giảm hậu gánh phương cách học theo nguyên lý đối xung Birtwell Harken đưa vào năm 1958 sau Clauss cộng báo cáo năm 1961 Mục đích ban đầu nhà nghiên cứu nhằm cải thiện khả cung cấp oxy cho tim cách tăng áp lực tưới máu vành Năm 1963, Jacobey cộng cho tượng đối xung làm tăng khả cung cấp máu từ nhánh tuần hoàn bàng hệ hệ mạch vành đến vùng tim bị thiếu máu Ý tưởng Moulopoulos sau Kantrowitz cộng triển khai thực bệnh viện Maimonedes Brooklyn, New York Nhóm nghiên cứu đánh giá hiệu tình trạng “kéo dài áp lực tưới máu tâm thu” động mạch chủ tượng giảm tải giai đoạn đầu tâm thu (giảm hậu gánh) làm tăng lưu lượng máu đến mạch vành Về sau, Kantrowitz cộng hoàn chỉnh kỹ thuật đặt bóng thử nghiệm lâm sàng 27 bệnh nhân sốc tim báo cáo kết vào năm 1968 Những kết liệu họ chứng minh có cải thiện huyết động, dấu hiệu lâm sàng bệnh nhân phục hồi khỏi tình trạng sốc tim Năm 1980, Bregman casarella , Subramanian cộng trình bày phương pháp đặt BĐXĐMC qua da Sự đời kỹ thuật mở cho nhà tim mạch can thiệp hồi sức hướng mới, tồn diện BĐXĐMC Sau đó, người ta nỗ lực mở rộng định phương pháp nhằm hỗ trợ cho nhiều loại bệnh khác bệnh mạch vành suy tim tiến triển vốn cần liệu pháp xâm lấn khơng đáp ứng với điều trị nội khoa thông thường Sau nhiều năm sử dụng với phát triển khoa học kỹ thuật nhà sản suất nhanh chóng cho đời nhiều loại bóng đặt qua qua đặt phẫu thuật Thậm trí người Nhật sau nhiều năm sử dụng BĐXĐMC với nghiên cứu kỹ lưỡng vấn đề biến chứng, họ cho đời loại bóng catheter mang đặc tính an tồn hơn, hiệu can thiệp xâm lấn hơn, tăng tính tiện nghi phù hợp với thể chất người Nhật Các catheter họ sau có kích cỡ giảm xuống 7Fr, mềm trí có nòng dẫn để sử dụng làm thủ thuật can thiệp mạch vành qua da catheter mà khơng cần can thiệp qua đường vào khác Tóm lại, từ nghiên cứu sơ khai thử nghiệm với việc áp dụng lâm sàng Kantrowitz cộng BĐXNĐMC bước trở thành thiết bị học hỗ trợ cho điều trị can thiệp tim mạch quan trọng lâm sàng Ngày số lượng bệnh nhân sử dụng BĐXNĐMC gia tăng cách nhanh chóng với gần 100000 bệnh nhân đặt bóng năm Việc sử dụng BĐXĐNMC dần trở thành thường quy trung tâm tim mạch lớn thiết bị thiếu phòng hồi sức tim mạch BĐXNĐMC trở thành tảng cho trình phát triển nhiều thiết bị hỗ trợ tinh vi khác * Tại Việt Nam Ngay từ năm đầu thập niên 90, BĐXNĐMC đưa vào ứng dụng số bệnh viện lớn nước ta nhiên với định số lượng bệnh nhân hạn chế Trải qua nhiều thập kỷ, BĐXNĐMC tiếp tục ứng dụng rộng rãi hầu khắp trung tâm tim mạch lớn Trong kể đến: trung tâm tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, sử dụng từ năm 2009 chủ yếu để hỗ trợ điều trị cho bệnh nhân suy tim cấp nặng sau phẫu thuật tim, bệnh nhân có chức tim thấp trước phẫu thuật điều trị bệnh lý mạch vành cấp tính khoa Cấp Cứu tim mạch can thiệp Tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh, BĐXNĐMC đưa vào sử dụng từ năm 2003 để hỗ trợ tuần hồn bệnh nhân chống tim sau nhồi máu tim cấp cần can thiệp động mạch vành Sau đó, mở rộng định cho nhóm bệnh nhân phẫu thuật tim nặng Tại miền Bắc, kỹ thuật sử dụng bóng đối xung thực thường quy BVTƯQĐ 108 từ năm 2009 Đầu năm 2013, BĐXNĐMC đưa vào sử dụng Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức để hồi sức cho bệnh nhân suy tim nặng sau phẫu thuật tim Từ đến BĐXNĐMC trở thành phương tiện hỗ trợ điều trị thường quy trường hợp phẫu thuật cấp cứu thất bại cai tuần hoàn thể (THNCT) đặc biệt giai đoạn hồi sức bệnh nhân mổ thay van tim nặng cho phép cải thiện đáng kể kết phẫu thuật 1.1.2 Nguyên lý hoạt động BĐXNĐMC Cơ chế dùng để bơm xả bóng BĐXNĐMC chủ yếu dựa vào mối liên quan sinh lý tương quan điện – học xuất chu chuyển tim Đối với nhát bóp bình thường, tim khử cực nhanh chóng nhờ xung điện phát sinh từ nút xoang Áp dụng nguyên lý đối xung, bóng nội động mạch chủ phải xẹp thời kỳ tâm thu trùng khớp với sóng ST-T bơm căng sau (trong khoảng T-P) lúc với tâm trương thất xem hình 2.1 Tiếp theo, bóng bơm căng trì sóng R xuất Tất thiết bị vận hành bóng ứng dụng theo chương trình dựa nguyên tắc làm xẹp bóng (giai đoạn đóng van điện từ) mở phận hút chân khơng, sóng R xuất Do hoạt động co bóp thời kỳ tâm thu thường xảy sau sóng R khoảng thời gian định, đỉnh sóng R kích hoạt q trình xả bóng Van ĐMC mở (Thời kỳ xả bóng Van ĐMC đóng Sóng động mạch (Thời kỳ bơm bóng Sóng điện tim Hình 1.1 Cơ chế hoạt động BĐXNĐMC Tần số tim yếu tố có ý nghĩa định hiệu trình bơm xả bóng Đối với hầu hết thiết bị vận hành bóng, q trình bơm bóng xem đạt u cầu giữ tương quan số lần bơm bóng tần số tim 1:1 (một lần bơm bóng cho nhát bóp tim) tần số tim vào khoảng 100-110 lần/phút Do đó, với hầu hết thiết bị bơm bóng, tần số tim 80 lần phút 120 lần/ phút khiến cho việc bơm bóng đối xung hiệu khó đạt , 1.1.3 Hiệu phương pháp bơm bóng đối xung lên huyết động Các nghiên cứu trước việc tăng áp lực tâm trương thời kỳ đóng van động mạch chủ có vai trò làm tăng lưu lượng máu đến hai động mạch vành tăng tái tưới máu đến vùng tim bị thiếu máu cải thiện cung cấp oxy cho tim Hậu gánh thất trái giảm với tăng áp tâm trương kết làm tăng thể tích nhát bóp cung lượng tim (CO) Cụ thể : o Bóng bơm căng thời kỳ (TK) tâm trương sau đóng van ĐMC ⟶ đẩy máu đến phần gần ĐMC ⟶ ⬆ Áp lực tâm trương ⬆ Lưu lượng máu vành ⬆ Tưới máu hệ thống ⟶ Tăng cung cấp oxy cho tim não o Bóng xả xẹp nhanh TK tâm thu ⟶ áp lực hút ⟶ ⬇ thể tích AL cuối tâm thu tâm trương thất trái ⟶ ⬇ huyết áp tâm thu ⟶ ⬇ giảm hậu gánh thất trái ⟶ giảm công hoạt động tim ⟶ ⬇ tiêu thụ oxy tim.⟶ ⬆ thể tích nhát bóp ⟶ tăng CO Tâm thu: Xả bóng - Giảm hậu gánh - Giảm công tim - Giảm tiêu thụ Oxy tim - Tăng cung lượng tim Tâm trương: Bơm bóng - Tăng áp thời kỳ tâm trương - Tăng tưới máu vành Hình 1.2 Tác dụng BĐXNĐMC lên huyết động 1.1.4 Chỉ định chống định phương pháp 1.1.4.1 Chỉ định, , + + + + + + + Sốc tim nhồi máu tim bệnh lý tim Khó cai THNCT suy tim nặng sau PT tim Loạn nhịp thất trơ với thuốc điều trị Suy tim không đáp ứng điều tri nội Đau thắt ngực không ổn định Sốc nhiễm trùng Hỗ trợ huyết động cho can thiệp vành PT tim (thay van, bắc cầu chủ vành) có nguy cao + Điều trị bắc cầu chờ ghép tim 1.1.4.2 Chống định , − + + − + + + + Tuyệt đối: Hở van ĐMC nặng Lóc ĐMC Tương đối: Bệnh tim giai đoạn cuối Bệnh vữa mạch máu ngoại vi ( xơ vữa động mạch nặng) Phồng động mạch chủ bụng Bệnh rối loạn máu: giảm tiểu cầu… 1.1.4.3 Biến chứng sử dụng BĐXNĐMC , , , Ngày với tiến biện pháp can thiệp qua da, với kích cỡ catheter nhỏ hơn, linh hoạt mềm dẻo sheathless làm cho việc đặt bóng đối xung nội động mạch chủ trở lên dễ dàng an toàn với nhà can thiệp phẫu thuật viên tim mạch Tuy nhiên báo cáo liên quan đến biến chứng việc sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ cao (7.2- 47%) Báo cáo trung tâm phẫu thuật tim mạch Anh cho thấy bệnh lý mạch máu ngoại vi, giới nữ bệnh tiểu đường yếu tố tiên đốn có ý nghĩa nguy cao xuất biến chứng mạch máu liên quan đến việc sử dụng BĐXNĐMC Tuy nhiên nghiên cứu tỉ lệ biến chứng giảm dần theo thời gian song song với số lượng sử dụng bóng ngày nhiều lên, biện pháp xâm lấn sử dụng thành thục phối hợp với việc sử dụng thuốc chống đông hiệu *Các biến chứng thường gặp , : Trong lúc đặt bóng: − Tổn thương thành động mạch chủ (1-5%): + Lóc động mạch chủ − Di chuyển mãng xơ vữa − Tắc động mạch đùi cục nghẽn => Thiếu máu chi hoại tử chi Trong bơm bóng hỗ trợ: − Rối loạn tuần hồn do: + Vị trí bóng q cao (cung ĐMC) + Vị trí bóng thấp (ĐM thận) + Thời điểm bơm, xả bóng khơng hợp lý − Biến chứng thành phần máu chảy máu: + Giảm tiểu cầu + Hiện tượng tán huyết − Hình thành huyết khối thuyên tắc − Thun tắc khí Helium rò khí vỡ bóng − Nhiễm trùng (2-4%): + Nhiễm khuẩn vùng bẹn + Nhiễm khuẩn huyết 10 Trong lúc rút bóng: − Chảy máu điểm đặt bóng − Di chuyển mãng xơ vữa / thuyên tắc xa Sau rút bóng: − Nhiễm trùng điểm đặt bóng − Thuyên tắc mạch huyết khối − Đau thần kinh (neuralgie) chân − Biến chứng tâm thần kinh *Những yếu tố nguy ảnh hưởng có ý nghĩa lên biến chứng mạch máu : − Phương pháp đặt bóng: nhẹ nhàng thơ bạo − Bệnh lý mạch máu ngoại biên sẵn có − Tuổi cao − Giới nữ, có vóc dáng thấp bé (thường có kích cỡ động mạch đùi nhỏ) − Bệnh tiểu đường − Béo phì/ tăng huyết áp − Thời gian sử dụng bóng kéo dài − Kích cỡ catheter lớn (>9.5 Fr) − Bệnh nhân phải điều trị trì thuốc vận mạch liều cao: nhóm kích thích alpha (Norepinephrine) 1.2 PHẪU THUẬT THAY VAN TIM 1.2.1 Chỉ định phẫu thuật thay van tim Chỉ định phẫu thuật thay van tim ưu tiên lựa chọn so với sửa van bệnh tim thấp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Dựa thử nghiệm lâm sàng có, Hiệp hội Tim mạch Mỹ (ACC/AHA 2008) đưa khuyến cáo phẫu thuật thay van tim Trong mổ Thời gian CPB:… Thời gian kẹp chủ:… …Thời gian chạy hỗ trợ Thuốc trợ tim sau mổ: ………………… Có Pacer: □ Có □ khơng ………………………Chống rung:□ Có ( …lần)□ không ……………………… Thông số huyết động: M: l/ph HA: mmHg PVC: Nước tiểu: ll…………ml; ….đỏ/ vàng Sau mổ: a Chỉ định đặt bóng: □ Sốc tim □ Cai THNCT □ Hội chứng CLT thấp b Thời điểm cỡ bóng: Thời điểm đặt □ Trước mổ □ Trong mổ Cỡ bóng □ Sau mổ □Số 25 □Số 34 □Số 40 c Những thay đổi huyết động sau đặt bóng: Thơng số/Tg Mạch HA Tr.đặt Sau Sau Sau Sau Sau Sau Sau Sau Sau 30’ 1h 6h 12h 24h 48h 72h 5ng 7ng ThuốcVM ( liều ) PVC Nước tiểu d Những thay đổi cận lâm sàng sau đặt bóng: Thơngsố/TG SA: EF Glucose Lactat ScvO2 Pr BNP Cn thận (ure/cre) Mengan(GOT/GPT) Billirubil (tp/tt) Tiểu cầu Bạch cầu CRP Procalcitonil Tr.đặt Sau Sau Sau Sau Sau Sau Sau 24h 7ng 48h 72h 4ng 5ng 6ng .Biến chứng: □ Thiếu máu chi □ Loạn thần 10 Biến cố chung: □ Giảm tiểu cầu □ Biến chứng □ Nhiễm trùng □ Khác bóng( vỡ, sai vtri ) Sống/ Tử vong ( Do:……………………… ) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN KIM DẦN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CẢI THIỆN TUẦN HOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP BƠM BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT THAY VAN TIM Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 60720121 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGUYỄN QUỐC KÍNH HÀ NỘI – 2018 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu phòng đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập thực luận văn Các thầy cô giáo Bộ môn Gây mê hồi sức - Trường Đại học Y Hà Nội hết lòng bảo cho tơi bước vào nghề Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Đặc biệt PGS TS Nguyễn Hữu Ước tập thể anh chị em điều dưỡng Khoa Phẫu thuật Tim mạch lồng ngực - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức dành nhiều giúp đỡ quý báu cho suốt thời gian học tập thực đề tài Tơi chân thành biết ơn tới phòng thư viện, phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, thư viện Trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy đáng kính hội đồng đóng góp cho ý kiến quý báu xác đáng để hồn thiện luận văn Bằng tất lòng kính trọng biết ơn, xin cảm ơn GS.TS Nguyễn Quốc Kính, người thầy dạy dỗ, ân cần bảo tơi suốt q trình học tập thực luận văn Cũng không quên biết ơn TS Phạm Tiến Quân, người thầy, người anh tận tình giúp đỡ tạo điều kiện cho từ ngày đầu thực luận văn Và cuối cùng, xin gửi tình cảm yêu thương lòng biết ơn tới người thân yêu gia đình, đặc biệt bố mẹ vợ dành tất tốt đẹp nguồn động viên lớn lao cho nghiệp tương lai Hà Nội, ngày tháng năm 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi NGUYỄN KIM DẦN, học viên cao học khóa 25 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây Mê Hồi Sức, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn GS TS Nguyễn Quốc Kính Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2018 CHỮ VIẾT TẮT ALĐMP BĐXNĐMC BN ĐMC ĐMP HAĐM HHL HHoHL HoBL HoHL PT NYHA VBL VHL WHO : : : : : : : : : : : : Áp lực động mạch phổi Bóng đối xung nội động mạch chủ Bệnh nhân Động mạch chủ Động mạch phổi Huyết áp động mạch Hẹp van hai Hẹp hở van hai Hở van ba Hở van hai Phẫu thuật Hội tim mạch New York (New York Heart Association) Van ba Van hai Tổ chức y tế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN 1.1 PHƯƠNG PHÁP BƠM BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ .3 1.1.1 Lịch sử phát triển 1.1.2 Nguyên lý hoạt động BĐXNĐMC 1.1.3 Hiệu phương pháp bơm bóng đối xung lên huyết động 1.1.4 Chỉ định chống định phương pháp 1.2 PHẪU THUẬT THAY VAN TIM .10 1.2.1 Chỉ định phẫu thuật thay van tim 10 1.2.2 Biến chứng mổ thay van 13 1.3 SUY TIM SAU PT THAY VAN VÀ CHIẾN LƯỢC HỒI SỨC CÁC RỐI LOẠN HUYẾT ĐỘNG .13 1.3.1 Đánh giá chức tim: 13 1.3.2 Các rối loạn sớm sau mổ .18 1.3.3 Theo dõi, điều trị rối loạn huyết động 19 1.4 CHỈ ĐỊNH CỦA BĐXNĐMC TRONG PHẪU THUẬT TIM 25 1.4.1 Đặt bóng đối xung nội động mạch chủ phẫu thuật dự phòng trước mổ 26 1.4.2 Đặt bóng đối xung nội động mạch chủ cho bệnh nhân phẫu thuật thay van tim 28 CHƯƠNG 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .30 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .30 2.2.2 Các biến số nghiên cứu 30 2.2.3.Tiến hành nghiên cứu 38 2.2.4 Thu thập xử lý số liệu 42 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 42 2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu 43 CHƯƠNG 45 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 45 3.2 ĐẶC ĐIỂM TRƯỚC PHẪU THUẬT 46 3.3 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT .47 3.4 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN ĐƯỢC HỖ TRỢ BÓNG 49 3.4.1 Thời gian điều trị sau mổ .49 3.5 HIỆU QUẢ CẢI THIỆN HUYẾT ĐỘNG 53 55 56 3.5.1 Hiệu sức co bóp tim 57 57 3.5.2 Nồng độ lactat máu 57 3.6 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG 59 3.6.1 Biến chứng chung 59 60 3.6.2 Biến chứng giảm tiểu cầu .60 61 CHƯƠNG 62 BÀN LUẬN 62 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 62 4.1.1 Tuổi 62 4.1.2 Giới 62 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 63 4.2.1 Tình trạng suy tim trước PT (Biểu đồ 3.2) 63 4.2.2 Tiên lượng nguy tử vong sau phẫu thuật 63 4.3 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT .65 4.3.1.Vai trò X-quang tim phổi 65 4.3.2 Đặc điểm loại thương tổn van tim phẫu thuật 66 4.3.3 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 67 * Thời gian chạy máy tuần hoàn thể .67 4.4 ĐẶC ĐIỂM GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ HẬU PHẪU 68 4.4.1 Thời gian điều trị sau mổ .68 4.4.2 Thời gian sử dụng BĐXNĐMC 70 4.5 CHỈ ĐỊNH ĐẶT BĐXNĐMC 70 4.6 HIỆU QUẢ CẢI THIỆN TUẦN HOÀN 76 4.6.1.Hiệu nhịp tim 76 77 4.6.2 Hiệu huyết áp 77 79 4.6.3 Hiệu cải thiện chức tim 81 81 4.6.4 Hiệu cải thiện giá trị lactat máu .82 4.7 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG KHI SỬ DỤNG BĐXNĐMC 83 4.7.1 Biến chứng thiếu máu chi 83 4.7.2 Biến chứng nhiễm trùng .84 4.7.3 Biến chứng chảy máu 84 85 4.7.4 Biến chứng vỡ bóng .85 4.8 BIẾN CỐ CHUNG .86 KẾT LUẬN 88 KIẾN NGHỊ 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Xét nghiệm sinh hóa máu 31 Bảng 2.2 Một số giá trị siêu âm tim trước mổ 31 Bảng 2.3 Thời điểm đặt kích cỡ BĐXNĐMC 32 Bảng 2.4 Các thơng số cải thiện tuần hồn trước sau đặt BĐXNĐMC 33 Bảng 2.5 Các thông số cận lâm sàng trước sau đặt BĐXNĐMC .34 Bảng 2.6 Các thông số biến chứng sử dụng BĐXNĐMC .38 Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 45 Bảng 3.2 Chỉ số EuroSCORE (n=47) 46 Bảng 3.3 Số van tổn thương 47 Bảng 3.4 Đặc điểm chạy máy tuần hoàn thể 48 Bảng 3.5 Thời gian điều trị sau mổ sử dụng bóng (n=47) 49 Bảng 3.6 Thời điểm đặt cỡ bóng 51 Bảng 3.7.Thay đổi, huyết áp số thuốc trợ tim vận mạch-VIS SCORE* 53 Bảng 3.8 Sự thay đổi phân suất tống máu TT .57 Bảng 3.9 Một số biến chứng thường gặp 59 Bảng 4.1 Thời gian kẹp động mạch chủ chạy máy tuần hoàn thể theo tác giả 68 Bảng 4.2 Thời gian thở máy nằm hồi sức theo tác giả .70 Bảng 4.3 Một số biến chứng thường gặp 83 Bảng 4.4: Tỉ lệ sống BN số nghiên cứu 87 DANH MỤC BIỂU ĐỒ (Nguồn : Mediworld Services - IABP Intra Aortic Balloon Pump Machine) .38 Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới (n=47) 46 Nhận xét: .46 Chỉ số EuroSCORE bệnh nhân đặt BĐXNĐMC trung bình 13,4 ± 15,3 %, nhỏ 0,9% lớn 63,1% 46 Giá trị trung vị: 7,14 (3,66 - 15,45) 46 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo NYHA (n=47) 47 Nhận xét: .47 Nhận xét: .47 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ loại phẫu thuật thay van 48 Nhận xét: .48 Nhận xét: .49 Biểu đồ 3.4 Phân bố thời gian thở máy (n=47) .50 Nhận xét: .50 Biểu đồ 3.5 Phân bố thời gian nằm hồi sức (n=47) .50 Biểu đồ 3.6 Phân bố thời gian sử dụng bóng (n=47) .51 Nhận xét: .51 Nhận xét: .51 Biểu đồ 3.7 Chỉ định đặt BĐXNĐMC (n=47) 52 Biểu đồ 3.8 Loại bóng sử dụng (n=47) 52 Nhận xét: .52 Biểu đồ 3.9: Thay đổi nhịp tim bệnh nhân dùng BĐXNĐMC 55 Biểu đồ 3.10: Thay đổi huyết áp bệnh nhân dùng BĐXNĐMC 55 Biểu đồ 3.11 Số thuốc trợ tim vân mạch trước dùng BĐXNĐMC 56 Biểu đồ 3.12: Thay đổi số thuốc trợ tim vân mạch trước sau dùng BĐXNĐMC 56 Biểu đồ 3.13 Hiệu cải thiện chức tim 57 Biểu đồ 3.14 Nồng độ lactat máu thời điểm T0 58 Biểu đồ 3.15 Các biến chứng thường gặp .60 Biểu đồ 3.16 Biến chứng giảm tiểu cầu 61 Biểu đồ 4.1 Thay đổi nhịp tim bệnh nhân dùng BĐXNĐMC 77 Biểu đồ 4.2 Thay đổi huyết áp bệnh nhân dùng BĐXNĐMC 78 Biểu đồ 4.3 Thay đổi số thuốc trợ tim vân mạch trước sau dùng BĐXNĐMC 79 Biểu đồ 4.4 Hiệu cải thiện chức tim 81 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế hoạt động BĐXNĐMC Hình 1.2 Tác dụng BĐXNĐMC lên huyết động Hình 3.1 Đồ thị thể tích – áp lực thất trái Các pha chu chuyển tim .15 Hình 3.2 Mối liên quan tiền gánh bù trừ cho cơng nhát bóp thất trái Độ dốc mối liên quan nhạy cảm can thiệp trợ tim tăng lên truyền canxi 17 Hình 2.1 Bóng dây dẫn Hình 2.2 Máy điều khiển 38 (Nguồn : Mediworld Services - IABP Intra Aortic Balloon Pump Machine) .38 Hình 2.3 Hình ảnh minh họa bước đặt BĐXĐMC vị trí đầu xa bóng (Nguồn: Datascope) .40 Nhận xét: .46 Chỉ số EuroSCORE bệnh nhân đặt BĐXNĐMC trung bình 13,4 ± 15,3 %, nhỏ 0,9% lớn 63,1% 46 Giá trị trung vị: 7,14 (3,66 - 15,45) 46 Nhận xét: .47 Nhận xét: .47 Nhận xét: .48 Nhận xét: .49 Nhận xét: .50 Nhận xét: .51 Nhận xét: .51 Nhận xét: .52 ... thiện tuần hồn phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ bệnh nhân phẫu thuật thay van tim Với mục tiêu: Đánh giá hiệu cải thiện huyết động phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ. .. lượng tim thấp sau phẫu thuật 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ − Có chống định phương pháp bơm bóng đối xung nội động mạch chủ − Bệnh nhân đặt bóng đối xung thuộc nhóm bệnh lý khác: Sốc tim nhồi máu tim, ... huyết động bất thường với gắng sức Bệnh nhân hở van ĐMC nặng vừa cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cần phẫu thuật động mạch chủ lên 2.1.4 Thay van ĐMC Hẹp van ĐMC Khuyến cáo I Bệnh nhân hẹp van