Đánh giá kết quả sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH **** NGUYỄN CƠNG CỮU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỬ DỤNG BĨNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH Chuyên ngành: Ngoại Lồng Ngực Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS TS PHẠM THỌ TUẤN ANH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành bệnh có tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong hàng đầu giới Với phát triển y học, ngày àng điều trị nội ho năm gần đây, nhiều tiến ộ ũng nhƣ ngoại khoa bệnh mạch vành Trong n thiệp động mạch vành qua da phát triển mạnh mẽ, nhƣng phẫu thuật bắc cầu mạch vành đ ng v i trò vô ùng qu n trọng Trong số trƣờng hợp nhồi máu tim ấp có biến chứng học nhƣ hở van hai cấp, thủng vách liên thất, vỡ thành tự thất sốc tim h trợ tuần hoàn theo phƣơng pháp họ trạng huyết động, gi p ho thất trái ho ph p ải thiện đƣợ t nh thời gi n hồi phụ trở ại thời gi n trƣớc, sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành Thiết bị họ thƣờng đƣợc sử dụng ng đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC) (IABP - Intra Aortic Balloon Pump) [3], [62], [71] BĐXNĐMC cải thiện ƣu ƣợng máu hệ thống mạch vành tâm trƣơng, àm giảm hậu tải cơng củ tim, có hiệu trì cân cung cầu oxy tim cải thiện tình trạng rối loạn huyết động, tăng số tim, giảm thể tích áp lực cuối tâm trƣơng thất trái ũng nhƣ ải thiện tình trạng co bóp củ vùng tim bị thiếu máu [25], [58], [60], [75] Bên cạnh hiệu củ BĐXNĐMC, có biến chứng việc sử dụng BĐXNĐMC gây r Có nhiều biến chứng đƣợc ghi nhận từ nhiều nhà lâm sàng nhà nghiên cứu nhƣ thiếu máu nuôi chi, chảy máu, nhiễm trùng, tá h động mạch chủ chậu, thuyên tắc, huyết khối, giả phình động mạch, tổn thƣơng v n động mạch chủ, tán huyết, suy thận cấp, nhồi máu mạc treo, biến chứng tổn thƣơng ể ng ơm, thời gi n ng ơm hông hiệu àm tăng gánh tâm thu thất trái [25], [33], [54]… chí xảy biến chứng lớn nhƣ: đoạn chi thiếu máu nuôi chi, nhồi máu qu n há nhƣ ruột, đại tràng tử vong [19], [33], [41] Ngày với phát triển kỹ thuật, tỉ lệ biến chứng đƣợc giảm thiểu nhiều, tăng hiệu việc sử dụng BĐXNĐMC Hiệu củ BĐXNĐMC phẫu thuật bắc cầu mạch vành đƣợc thể việc giảm liều thuốc vận mạch, giảm thời gian thở máy, giảm thời gian nằm hồi sức thời gian nằm viện, giảm nhiễm trùng bệnh viện, giúp giảm chi phí điều trị [29], [44] Tại Việt Nam, bệnh lý mạ h vành ngày àng gi tăng xuất nhiều trƣờng hợp nặng, việc sử dụng BĐXNĐMC cần thiết trƣờng hợp hồi sức phẫu thuật BĐXNĐMC đƣợc sử dụng khoảng 10 năm gần đây, nhƣng hạn chế sử dụng số trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn củ nƣớc ta Và khoa Hồi sức - Phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy ũng đƣ vào sử dụng BĐXNĐMC nhiều năm Có vài áo áo nƣớc việc sử dụng BĐXNĐMC phẫu thuật bắc cầu mạch vành Tuy nhiên, nhiều tranh luận việc tìm thời điểm ý tƣởng để đặt bóng, dự đốn ệnh nhân cần dùng bóng hiệu việc đặt BĐXNĐMC nhƣ ũng hƣ đƣợc trả lời rõ ràng Câu hỏi nghiên cứu: Hiệu sử dụng ng đối xung nội động mạch chủ trƣớc phẫu thuật so với sau phẫu thuật nhƣ nào? Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu khoa Hồi sức – phẫu thuật tim, bệnh viện Chợ Rẫy với đề tài : “Đánh giá ết sử dụng ng đối xung nội động mạch chủ phẫu thuật bắc cầu mạch vành” với mục tiêu: Xá định bệnh cảnh đặ điểm bệnh nhân đƣợ đặt ng đối xung nội động mạch chủ phẫu thuật bắc cầu mạch vành Đánh giá ết sử dụng ng đối xung nội động mạch chủ phẫu thuật bắc cầu mạch vành Đánh giá hiệu việc sử dụng ng đối xung nội động mạch chủ trƣớc phẫu thuật so với sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu sinh lý tim mạch liên quan đến BĐXNĐMC 1.1.1 Sơ lược giải phẫu động mạch chủ xoang Valsava Ðộng mạ h hủ (ĐMC) thân động mạ h hính ủ hệ tuần hồn Cá nhánh ên nhánh tận ủ n đem máu nuôi hắp thể Bắt đầu từ tâm thất trái hạy ên trên, ng ng mứ đốt sống ngự vòng s ng trái quặt xuống dƣới, dọ theo ột sống ngự , qu hoành xuống ổ ụng tận hết ngang mứ đốt sống thắt ƣng hi thành h i nhánh tận động mạ h hậu phải trái Ðộng mạ h hủ thƣờng đƣợ hi àm đoạn ĐMC lên, cung ĐMC ĐMC xuống Thành ĐMC dày đƣợ nuôi dƣỡng ởi mạ h nuôi mạ h [7] Động mạ h hủ ên hạy từ mứ g ĐMC lên sang phải, đến ng ng xƣơng ứ (góc Loius - tƣơng ứng đốt sống ngự thứ 4) L ĐMC v n ĐMC, mở r th tâm thu ho ph p máu từ tim đƣợ ơm vào ĐMC đ ng ại th tâm trƣơng để ngăn máu trào ngƣợ từ ĐMC vào tim Trong tr nh đ ng ại, v n ùng với thành ủ ĐMC tạo nên xo ng V s v , gi p máu vào động mạ h vành (ĐMV) tối ƣu vào th tâm trƣơng [7] Ứng dụng vấn đề này, BĐXNĐMC đƣợ ơm ăng vào th tâm trƣơng g p phần gi tăng áp ự dội máu vào xo ng V s v , làm tăng áp ự tƣới máu mạ h vành Tuy vậy, áp ự dội hỉ hiệu trƣờng hợp v n ĐMC đƣợ đ ng ín Đối với trƣờng hợp v n ĐMC ị hở th ng hông phát huy tá dụng, ngƣợ ại òn àm nặng thêm t nh trạng hở v n ĐMC, đặt BĐXNĐMC trƣờng hợp hống hỉ định Đoạn thứ h i ung ĐMC, đoạn ủ ĐMC ên, hạy s ng trái r s u, tạo thành ung õm xuống dƣới Đoạn ho nhánh động mạ h (ĐM) thân t y đầu, ĐM ảnh trái ĐM dƣới đòn trái Khi đặt BĐXNĐMC nên tránh đầu ng đặt o hèn vào nhánh ĐM gây tắ hoặ giảm ƣu ƣợng máu vào nhánh Đoạn thứ ĐMC xuống, đoạn tiếp nối ung ĐMC ng ng mứ đốt sống ngự hạy xuống đến ĐMC ủ hoành ng ng mứ đốt sống ngự 12 th đổi tên thành ĐMC ụng ĐMC ụng hạy xuống tiếp ng ng mứ đốt sống thắt ƣng th hi đôi r h i ĐM hậu phải trái ĐMC ụng ho nhánh qu n trọng ĐM thân tạng, ĐM mạ treo tràng trên, h i nhánh ĐM thận ĐM mạ treo tràng dƣới Đặt BĐXNĐMC đƣợ xem đ ng hi đặt vị trí xuất phát nhánh ĐM nhƣng dƣới ĐM dƣới đòn trái 1.1.2 Sơ lược giải phẫu áp lực tưới máu mạch vành 1.1.2.1 Giải phẫu hệ mạch vành Nuôi dƣỡng tim gồm ĐMV trái xuất phát từ h i nhánh hính ĐMV trái ĐMV phải ĐMV trái xo ng V s v , s u hi đƣợ đoạn thân hoảng – 40mm chia thành h i nhánh gọi ĐM iên thất trƣớ (LAD) ĐM mũ (LCx) [10] ĐMV phải (RCA) xuất phát từ ĐMV phải xo ng V s v hạy theo rãnh vành xuống mặt hoành ủ tim, ho r nhánh gi n thất s u tiếp tụ s ng trái thể nối với nhánh ĐM mũ ĐMV phải ung ấp máu ho phần ớn tim phải phần thất trái [10] Đặ điểm ủ hệ thống ĐM vành nhánh ĐM với nh u, ho nên hi ĐMV đ thông nối giữ ị tắ th tƣới máu tim ị ảnh hƣởng ớn, gây r thiếu máu hí nhồi máu tim 1.1.2.2 Áp lực tưới máu mạch vành Áp ự tƣới máu mạ h vành (ALTMMV) đƣợ tính ởi hiệu số ủ áp ự ĐMC thời ỳ tâm trƣơng (gọi tắt P ) áp ự thất trái (gọi tắt P ): Công thứ tính nhƣ s u: ALTMMV = Pa – Pb Qu iểu thứ ho thấy ALTMMV àng tốt hi P àng o P àng thấp [6] Cơ hế ơm BĐXNĐMC vào ỳ tâm trƣơng àm tăng đƣợ P , nhờ àm tăng ALTMMV Qu đ àm tăng ƣu ƣợng máu mạ h vành, àm tăng ƣợng ung ấp oxy ho tim 1.1.3 Chu chuyển tim cung lượng tim C thể hi hu i hoạt động ơm nhịp nhàng iên tụ ủ tim thành hu ỳ ặp ặp ại riêng rẽ Chu huyển tim đƣợ định nghĩ hoảng thời gi n từ uối ỳ o thắt đến uối ỳ o thắt tiếp theo, o gồm h i thời ỳ ỳ tâm thu (gồm nhĩ thu thất thu) ỳ tâm trƣơng Cá gi i đoạn đƣợ nhà sinh ý họ nghiên ứu, phân tí h đồng ộ với đƣờng iểu diễn áp suất, ƣu ƣợng máu ĐMC, thể tí h tâm thất, tiếng tim, điện tâm đồ [6] Với đồng ộ này, việ xá ập nguồn tín hiệu ơm BĐXNĐMC dễ dàng Để điều hiển thiết ị ơm ĐMC đ ng) ng vào đầu ỳ tâm trƣơng ( hi van thể họn nguồn tín hiệu vào gần uối s ng T Để xả đ ng đầu ỳ tâm thu (v n h i đ ng, v n ĐMC mở) th ng vào thể họn nguồn tín hiệu ng y đỉnh s ng R Hình 1.1 Chu huyển tim mối tƣơng qu n đƣờng iểu diễn “Nguồn: Nguyễn Thị Đoàn Hƣơng, 2012” [6] Cung ƣợng tim (CLT): ƣợng máu tim ơm r hệ tuần hoàn ph t Cơng thứ tính nhƣ s u: CLT = thể tích nhát bóp x tần số tim (Q=V x f) CLT ngƣời trƣởng thành Thể tí h nhát p: thể tí h tống máu r huyển tim Thể tí h nhát ủ nh thƣờng hoảng – lít/phút [6] ởi tâm thất hu p iên qu n đến tiền tải, hậu tải tính o p tim BĐXNĐMC hi hoạt động ảnh hƣởng đến tiền tải hậu tải Quá tr nh xả ng vào uối ỳ tâm trƣơng àm giảm háng ự thất trái, v thể àm giảm hậu tải Nhịp tim đ ng v i trò qu n trọng hu huyển tim Khi nhịp tim tăng thể àm tăng ung ƣợng tim Tuy nhiên, hi nhịp tim nh nh mứ th àm giảm đổ đầy thất trái giảm thời gi n tâm thu tâm trƣơng, nên àm giảm tƣới máu mạ h vành Đối với BĐXNĐMC th thời gi n ơm xả ng nh nh ũng àm giảm hiệu hoạt động ủ ng 1.2 Lịch sử BĐXNĐMC Vào năm 1952, K ntrowitz mô tả cách àm tăng ƣu ƣợng máu vào mạ h vành ằng h àm hậm nhịp tim, gi tăng thời gi n tâm trƣơng động vật [1], [51], [60] Đến năm 1958, H r en [48] đề xuất toàn ộ thể tí h máu thơng qua động mạ h đùi suốt thời ỳ tâm thu truyền trả ại tồn ộ thể tích máu đ h nh nh h ng thời ỳ tâm trƣơng để điều trị suy thất trái, v òn gọi phƣơng pháp gi tăng ỳ tâm trƣơng Bằng h àm tăng áp ự ƣu ƣợng tƣới máu mạ h vành, v àm tăng ung ƣợng tim, giảm hậu tải ho thất trái Tuy nhiên, phƣơng pháp ị hạn hế ởi v vấn đề đƣờng vào động mạ h (thƣờng phải xẻ ả động mạ h đùi), ị tán huyết hi ơm máu ngƣợ trở ại rối oạn huyết động Thậm hí nghiên ứu hỉ r hông hiệu hông gi tăng ƣu ƣợng vành trƣờng hợp đƣợ thử nghiệm [1], [60], [64] Bốn năm s u đ , Mou opou os đồng nghiệp viện nghiên ứu lâm sàng Cleveland Clinic nghiên BĐXNĐMC thể ơm ng xả ứu phát triển thử nghiệm ng hy ỳ tim Năm 1968, Kantrowitz [51] áo áo h i trƣờng hợp ệnh nhân ị số tim đƣợ ải thiện huyết áp động mạ h hệ thống ƣu ƣợng nƣớ tiểu ằng h sử dụng BĐXNĐMC, đ có trƣờng hợp hồi phụ đƣợ xuất viện Trong năm đầu, BĐXNĐMC sử dụng ng hoảng 15F nên ần đƣợ đặt ởi xẻ động mạ h để đặt đƣợ họ ng ỡ ớn, í h thƣớ sĩ ngoại ho , ần ộ ng Vào năm 1979, Với phát triển ủ ộ ho ỹ thuật, ỹ thuật sử dụng BĐXNĐMC phát triển h vƣợt ậ với r đời ủ BĐXNĐMC qu d , í h thƣớ ng nhỏ từ 7F đến 9,5F Sự tiến ộ tạo điều iện thuận ợi ho việ sử dụng BĐXNĐMC h dễ dàng mà hông ần phải phẫu thuật ngoại ho Bergm n ộng ngƣời đặt BĐXNĐMC qu d vào năm 1980 [1], [60], [64] Từ đƣợ sử dụng n đầu ho đến n y, nhiều trung tâm tim mạ h toàn giới sử dụng đánh giá hiệu B n đầu, hỉ định ho BĐXNĐMC trƣờng hợp số tim s u NMCT ấp, h trợ thất trái trƣớ phẫu thuật ắ s u đ đƣợ ầu mạ h vành ấp ứu vào năm trƣớ năm1976, hỉ định rộng rãi s u năm Gi i đoạn năm 1980 đến 1989, hỉ định sử dụng BĐXNĐMC o gồm: suy thất h hồi phụ , số tim, đ u thắt ngự (ĐTNKƠĐ) hơng đáp ứng điều trị nội ho , NMCT hông ổn định dấu hiệu đe dọ NMCT hoặ iến hứng họ (nhƣ thủng vá h iên thất, hở v n h i ấp hoặ đứt trụ ơ), oạn nhịp thất hông hồi phụ tim, h trợ tim số nhiễm trùng [60] iên qu n đến thiếu máu ệnh nhân ần phẫu thuật ngoại ho nguy o, Gi i đoạn năm 1990 – 1999 hỉ định rộng r thêm trƣờng hợp h trợ i máy tuần hoàn thể ệnh nhân phẫu thuật tim mạ h, h trợ tạo ổn định thời gi n hụp mạch vành n thiệp mạ h vành [60] Gi i đoạn s u năm 2000 đến nay, nhà lâm sàng mở rộng thêm hỉ định sử dụng BĐXNĐMC nhƣ h trợ trƣớ ệnh nhân phẫu thuật tim, rối oạn tim s u mổ, đụng dập tim, sử dụng h trợ tạm thời thời gi n huẩn ị để đặt thiết ị h trợ thất trái nhƣ LVAD, h trợ phẫu thuật sử h nh v n tim mạch máu hữ ất thƣờng giải phẫu tim, tạo ệnh tim ẩm sinh mắ phải [37], [60] Việ sử dụng BĐXNĐMC m ng ại hiệu tốt điều trị ệnh ý ần phẫu thuật tim mạ h C nhiều nghiên ứu ho thấy hiệu ủ ủ BĐXNĐMC vấn đề nhƣ thời gi n nằm hồi sứ , sử dụng thuố vận mạ h, t nh trạng nhiễm trùng, suy đ qu n đƣợ ải thiện nhiều 1.3 Cấu tạo, nguyên lý hoạt động hiệu sinh lýcủa BĐXNĐMC 1.3.1 Cấu tạo Hệ thống máy ơm BĐXNĐMC gồm phần sau: 1.3.1.1 Hệ thống bóng Gồm phần chính: Một catheter hai lịng kích cỡ từ 7.0F đến 9.5F, gồm lịng ngồi lịng hí He i (He ium umen) để ơm hí He i, ịng lịng máu ( ood umen) để luồn bóng theo dây dẫn để đo áp ự động mạch Có ng đầu xa kích cở 25 – 50m ( hi ng đƣợ ơm đầy khí Heli kích thƣớc chiếm khoảng 80%-90% hu vi òng động mạch chủ) [1], [35], [57] Một chuôi gồm ống dẫn nối với máy ơm hí he i để ơm ống dẫn để nối với áp đo áp ự động mạch ng Đƣờng nối áp đo áp ực động mạch Lịng khí Heli Đầu bóng lịng máu Hệ thống máy bình Heli Hình 1.2 Cấu tạo củ ng đối xung nội động mạch chủ “Nguồn: Deranged Physiology, 2016” [35] 1.3.1.2 Hệ thống máy bơm điều khiển Gồm: Bình khí Heli, hình hiển thị, hệ thống điều khiển Khí He i đƣợc sử dụng tính chất tỷ trọng thấp độ nhớt thấp nên dễ dàng ơm xả hí, đồng thời hí He i ũng đƣợc hấp thu nhanh có tình trạng bể bóng xảy [1], [35], [57] Màn hình Bàn phím điều khiển Bình khí Heli Hình 1.3 Hệ thống máy IABP CS300 “Nguồn: Maquet group, 2017” [57] ... đối xung nội động mạch chủ phẫu thuật bắc cầu mạch vành Đánh giá ết sử dụng ng đối xung nội động mạch chủ phẫu thuật bắc cầu mạch vành Đánh giá hiệu việc sử dụng ng đối xung nội động mạch chủ. .. ALTMMV Áp lự tƣới máu mạch vành BCMV Bắc cầu mạch vành BĐXNĐMC B ng đối xung nội động mạch chủ BN Bệnh nhân CLT Cung ƣợng tim ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMV Động mạch vành ĐTĐ Điện tâm đồ... – phẫu thuật tim, bệnh viện Chợ Rẫy với đề tài : ? ?Đánh giá ết sử dụng ng đối xung nội động mạch chủ phẫu thuật bắc cầu mạch vành? ?? với mục tiêu: Xá định bệnh cảnh đặ điểm bệnh nhân đƣợ đặt ng đối