Hiệu Quả Sử Dụng Bóng Đối Xung Nội Động Mạch Chủ Trên Các Bệnh Nhân Suy Tim Nặng Trong Phẫu Thuật Tim Mạch

1 HIỆU QUẢ SỬ DỤNG BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CÁC BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG TRONG PHẪU THUẬT TIM MẠCH Đặt vấn đề Suy tim cấp chu phẫu nguyên nhân thường gặp gây tử vong bệnh nhân (BN) sau mổ tim [35] Mặc dù ngày có nhiều tiến mới điều trị nội khoa, số tình huống suy tim cấp (đặc biệt suy thất trái) không thể điều trị hiệu quả bằng phương pháp nội khoa đơn thuần Trong trường hợp này, chỉ có hỡ trợ t̀n hồn theo phương pháp học mới cho phép cải thiện tình trạng huyết động, giúp cho chức thất trái có thời gian hồi phục trở lại Những thiết bị học có thể sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC) thiết bị hỗ trợ tâm thất Trong đó, BĐXNĐMC thiết bị thường sử dụng nhất [27] Nguyên lý đối xung nội động mạch chủ dựa ý tưởng làm tăng áp áp lực tâm trương bằng cách bơm bóng vào động mạch chủ ngực xuống lần đầu tiên mô tả tác giả Birtwell Harken vào năm 1958 [16] Với nguyên lý này, nhà nghiên cứu hy vọng cải thiện khả cung cấp oxy cho tim Trãi qua thời gian dài nghiên cứu, đến năm 1968, BĐXNĐMC mới áp dụng rộng rãi lâm sàng để hỗ trợ cho BN bị sốc tim (cardiogenic shock) sau nhồi máu tim cấp [21] Sau đó, BĐXNĐMC nhanh chóng phát triển rộng việc hỡ trợ cai t̀n hồn ngồi thể (THNCT) hồi sức sau mổ tim [11]… Theo thống kê, hàng năm tại Mỹ có khoảng 70000 - 100000 trường hợp phải đặt BĐXNĐMC liên quan đến phẫu thuật tim mạch [1], [22] Tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh (TPHCM), BĐXNĐMC đưa vào sử dụng từ năm 2003 để hỡ trợ t̀n hồn bệnh nhân chống tim sau nhời máu tim cấp cần can thiệp động mạch vành (ĐMV) Sau đó, BĐXNĐMC sử dụng hỗ trợ trường hợp phẫu thuật cấp cứu thất bại cai THNCT đặc biệt giai đoạn hồi sức cho phép cải thiện đáng kể kết quả phẫu thuật Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả việc cải thiện huyết động, tỉ lệ biến chứng bước đầu tìm kiếm yếu tố nguy có liên quan đến tử vong sớm BN suy tim nặng có đặt BĐXNĐMC phẫu thuật tại Viện Tim TPHCM Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ≥ 18 tuổi mổ chương trình hay cấp cứu tại Viện Tim TPHCM khoảng thời gian 01/01/2005 đến ngày 30/06/2010 có đặt BĐXNĐMC Những BN có đặt bóng không phẫu thuật bị loại khỏi danh sách nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Tại Viện Tim TPHCM, bóng đối xung đặt theo kỹ thuật Seldinger qua ngã động mạch đùi Dùng nong da chỡ chích l̀n bóng theo dây dẫn lên động mạch chủ ngực xuống với chiều dài ước lượng trước (từ góc Louis đến rớn từ rớn đến vị trí chích động mạch đùi) Bóng xem vị trí đầu mút bóng phải cách động mạch dưới đòn trái – cm Thiết bị bơm bóng sử dụng Arrow ACATTM Plus (tiêu chuẩn CE 0123) với cỡ bóng tương ứng chiều cao BN theo khuyến cáo nhà sản xuất (chiều cao < 152 cm: bóng 25 mL; 152 – 163 cm: bóng 34 mL; 163 – 183: bóng 40 mL; > 183 cm: bóng 50 mL) Trong trình sử dụng bóng, heparine không phân đoạn truyền tĩnh mạch để đạt TCK từ 50 – 70 giây (gấp 1,5 – lần so với chứng) để phòng ngừa tạo huyết khối Bệnh nhân chia thành hai nhóm: nhóm sống nhóm tử vong Số liệu thu thập dựa hồ sơ bệnh án gồm biến số liên quan đến BN BĐXNĐMC: Biến số liên quan đến đặc điểm BN  Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng  Tiền sử bệnh trước mổ: nhồi máu tim (đã chẩn đốn có biểu điện tâm đờ), đái tháo đường type II (đã chẩn đoán hay dùng th́c kiểm sốt đường hút), tăng hút áp (nếu huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (đã chẩn đốn dùng thuốc dãn phế quản), tăng cholesterol máu (nếu cholesterol > 5.6 mmol/L dùng thuốc hạ lipid máu), bệnh mạch máu ngoại biên (đã chẩn đoán), bệnh tai biến mạch máu não (đã chẩn đoán), hút thuốc (nếu hút 10 điếu/ngày), uống rượu, suy gan (nếu men bilirubin toàn phần tăng gấp – lần so với bình thường), suy thận (nếu creatinine máu > 130 mmol/L), sốc tim lúc nhập viện (đã chẩn đốn), dùng th́c tiêu sợi hút, mổ cấp cứu (trong vòng 24 sau chẩn đoán)  Mức độ suy tim BN theo phân độ NYHA (New York Heart Association), tình trạng thể chất BN theo ASA (American Society of Anesthesiologists), nguy tử vong phẫu thuật tim mạch theo EUROSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) chẩn đoán bệnh tim trước mổ 3  Kết quả sớ xét nghiệm tiền phẫu: sinh hố (men tim, công thức máu, TCK…), siêu âm tim (đường kính thất trái, phân śt tớng máu), điện tâm đờ (nhịp, ST chênh), chụp mạch máu (hẹp nhánh trái ĐMV, hẹp ba nhánh ĐMV, hẹp mạch máu ngoại biên), X quang tim phổi (chỉ số tim lồng ngực)  Thời gian THNCT, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian gây mê, phương pháp mổ, mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) ngưng THNCT, tình trạng sốc điện cho tim đập lại, tình trạng ngưng tim sau mổ, suy thận cấp phải làm thẩm phân phúc mạc, mổ lại cầm máu, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức Biến số liên quan đến BĐXNĐMC  Chỉ định đặt, thời điểm đặt, cở bóng, tín hiệu, vị trí đầu bóng  Mạch, huyết áp, ALTMTT, chức co bóp tim, thuốc tăng co bóp tim (TCBCT) trước đặt bóng, sau đặt bóng, sau giờ, sau 12 giờ, sau 24 giờ, sau 48 giờ, sau 72 giờ, sau ngày, sau ngày sau rút bóng  Thời gian sử dụng bóng, biến chứng, tử vong sớm (tử vong thời gian nằm viện) Phân tích xử lí số liệu Các sớ liệu xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0 (đăng ký 2007) Các biến liên tục biểu diễn dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± ĐLC) Tính tần xuất tỉ lệ phần trăm (%) biến định tính So sánh biến liên tục bằng phép kiểm t, so sánh tỉ lệ bằng phép kiểm χ2 phép kiểm xác Fischer Lượng giá yếu tố nguy có liên quan đến tử vong sớm bằng phương pháp phân tích hời qui đơn biến Giá trị p < 0,05 tính toán phép so sánh xem có ý nghĩa thống kê Kết nghiên cứu Trong khoảng thời gian nghiên cứu, có 37 BN (1,19%) đặt BĐXNĐMC tổng số 3112 BN người lớn mổ tim, với 14 (37,8%) nam 23 (62,2%) nữ, tuổi trung bình 49,81 ± 15,54 (19 – 73) (năm), chỉ số khối thể trung bình 19,25 ± 4,37 (12,96 – 34,08) (kg/m2) Phần lớn BN bị bệnh van tim (67,6%), không có trường hợp phẫu thuật tim bẩm sinh phải đặt bóng đối xung ghi nhận (Bảng 1) Bảng 1: Đặc điểm chung trước mổ Đặc điểm Tuổi (năm) TB ± ĐLC 49,81 ± 15,54 BN (%) Sống (TB, %) Tử vong (TB, %) 45,55 ± 16,68 54,82 ± 12,80 p NS (19 - 73) Giới tính (nam %) BMI (kg/m2) 14 (37,8) 19,25 ± 4,37 (12,96 – 34,08) Chẩn đốn • Mạch vành • Van tim • Phối hợp (21,62) (16,22) NS 19,03 ± 4,94 19,51 ± 3,72 NS (21,6) 25 (67,6) (10,8) Kết quả phân tích ́u tớ nguy trước mổ cho thấy có khác biệt có ý nghĩa về tình trạng cao huyết áp (p = 0,015) mổ cấp cứu (p = 0,036) hai nhóm sống tử vong (Bảng 2) Bảng 2: Tiền sử bệnh trước mổ Yếu tố nguy trước mổ • • • • • • • • • • Cao huyết áp Đái tháo đường Hút thuốc Uống rượu Tăng cholesterol máu Nhồi máu tim Sốc tim lúc nhập viện Bệnh mạch máu ngoại biên Bệnh tai biến mạch máu não Mổ cấp cứu Sống (BN, %) (5,41) (8,11) (5,41) (0,00) (10,81) (5,41) (2,70) (0,00) (2,70) (0,00) Tử vong (BN, %) 10 (27,03) (8,11) (13,51) (2,70) (18,92) (13,51) (2,70) (2,54) (2,54) (10,81) p 0,015 NS NS NS NS NS NS NS NS 0,036 Mức độ suy tim III IV chiếm 51,35%, đánh giá thể chất BN mức nặng chiếm tỉ lệ cao (ASA III IV chiếm 78,38%) Nguy tử vong phẫu thuật tim mạch mức trung bình (EUROSCORE = 5,57 ± 3,46) (Bảng 3) Bảng 3: Đánh giá NYHA, ASA EUROSCORE Phân độ TB ± ĐLC BN (%) Sống (%) Tử vong (%) p NYHA • I & II • III & IV 18 (48,65) 19 (51,35) (21,62) 12 (32,43) 10 (27,03) (18,92) NS NS ASA • I & II • III & IV (21,62) 29 (78,38) (5,41) 18 (48,65) (16,22) 11 (29,73) NS NS EUROSCORE 5,57 ± 3,46 (0 - 19) • Thấp • Trung bình • Cao (10,81) 15 (40,54) 18 (48,67) (8,11) (16,22) 11 (29,73) (2,70) (24,32) (18,92) NS NS NS Kết quả số xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ ghi nhận sau (Bảng 4) Bảng 4: Đặc điểm hình ảnh học Đặc điểm TB ± ĐLC Sống (TB, %) Tử vong (TB, %) p Đường kính thất trái (mm) 49,28 ± 9,59 (30 - 66) 50,34 ± 11,33 48,22 ± 7,72 NS Phân suất tống máu (%) 52,95 ± 10,08 (20 - 66) 51,35 ± 8,57 54,82 ± 11,60 NS Rối loạn nhịp 20 (54,05) 11 (29,73) (24,32) NS Chỉ số tim lồng ngực 0,61 ± 0,09 (0,52 - 0,70) 0,61 ± 0,09 0,65 ± 0,10 NS Hẹp nhánh trái ĐMV 11 (29,73) (10,81) (18,92) NS Hẹp ba nhánh ĐMV (24,32) (8,11) (16,22) NS Thời gian mổ trung bình 359,19 ± 111,69 (phút) Thời gian THNCT trung bình 127,14 ± 57,73 (phút) thời gian kẹp ĐMC trung bình 71,11 ± 26,93 (phút) Trong đó, nhóm tử vong có thời gian mổ kéo dài nhóm sống (p = 0,005) Huyết áp trung bình ngưng THNCT 68,09 ± 10,85 (mmHg), với nhịp tim trung bình 102,03 ± 19,45 (lần/phút) ALTMTT trung bình 7,54 ± 0,96 (mmHg) Tại phòng mổ có 06 TH (16,21%) phải sốc điện phá rung cho tim đập lại (Bảng 5) Bảng 5: Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật gây mê hồi sức Đặc điểm TB ± ĐLC Sống (TB, %) Tử vong (TB, %) p Thời gian THNCT (phút) 127,14 ± 57,73 113,70 ± 38,25 (45 - 313) 142,94 ± 72,59 NS Thời gian kẹp ĐMC (phút) 71,11 ± 26,93 66,90 ± 21,16 (32 - 133) 76,06 ± 32,42 NS Thời gian gây mê phẫu thuật (phút) 359,19 ± 111,69 313,00 ± 75,47 (200 - 660) 413,53 ± 124,50 0,005 HATB (mmHg) 68,09 ± 10,85 65,30 ± 9,45 (50 - 97) 71,37 ± 11,73 NS Nhịp tim (lần/phút) 102,03 ± 19,45 104,50 ± 22,53 (70 - 140) 99,12 ± 15,23 NS ALTMTT (mmHg) 7,54 ± 0,96 (6 - 9) 7,60 ± 0,88 7,47 ± 1,07 NS Sốc điện phá rung (16,21) (5,41) (10,81) NS Thời gian thở máy trung bình 16,97 ± 13,80 (ngày) Thời gian nằm hồi sức trung bình 20,11 ± 14,78 (ngày) Có 01 TH (2,70%) ngưng tim sau mổ, 10 TH (27%) phải mổ lại cầm máu lấy gạc chẹn giúp cầm máu 18 TH (48,6%) bị suy thận cấp sau mổ (Bảng 6) Thời gian đặt bóng kéo dài trung bình 6,85 ± 3,18 (2 - 15) (ngày) Chỉ định hội chứng CLT thấp (67,6%) hỗ trợ cai THNCT (27%) (Bảng 7) Phần lớn (67,6%) BN đặt sau chuyển qua phòng hời sức Thể tích bóng chủ ́u dùng 34 mL (45,9%), đầu bóng vị trí chiếm 97,3% theo phương pháp ước lượng chiều dài (Bảng 8) Bảng 6: Đặc điểm BN hồi sức Đặc điểm TB ± ĐLC BN (%) Sống (TB, %) Tử vong (TB, %) p Thời gian thở máy (ngày) 16,97 ± 13,80 (2 - 64) 19,00 ± 16,58 14,71 ± 9,85 NS Thời gian nằm hồi sức (ngày) 20,11 ± 14,78 (2 - 64) 22,21 ± 17,40 17,76 ± 11,23 NS Ngưng tim sau mổ (2,70) (0,00) (2,70) NS Mổ lại cầm máu/lấy gạc 10 (27,00) (13,51) (13,51) NS Suy thận cấp sau mổ 18 (48,60) 10 (27,03) (21,62) NS Bảng 7: Chỉ định thời gian đặt bóng Đặc điểm TB ± ĐLC Thời gian đặt bóng (ngày) 6,85 ± 3,18 (2 - 15) Sống (TB, %) Tử vong (TB, %) 6,76 ± 3,14 7,43 ± 3,65 p NS Chỉ định • Sốc tim • Cai THNCT • Hội chứng CLT thấp (5,4) 10 (27) 25 (67,6) Bảng 8: Thời điểm đặt, cỡ bóng, tín hiệu vị trí đầu bóng Đặc điểm Thời điểm đặt bóng Cỡ bóng Tín hiệu Trước Trong Sau Số Số Số mổ mổ mổ 30 34 40 BN 10 25 17 % 5,4 27 67,6 16,2 45,9 Vị trí đầu bóng ĐTĐ HA Đ S 14 34 36 37,8 91,9 8,1 97,3 2,7 Hiệu quả cải thiện huyết động học BĐXNĐMC, nhận thấy nhịp tim cải thiện rõ từ ngày thứ (p = 0,008) Huyết áp BN cải thiện rõ sau đặt bóng (p = 0,001) cho đến rút bóng Huyết áp tâm trương bắt đầu cải thiện sau đặt bóng rõ nhất sau đặt bóng 72 (p = 0,028) (Biểu đồ 2) Biểu đồ 1: Thay đổi nhịp tim Biểu đồ 2: Thay đổi huyết áp trung bình tâm trương Phân suất tống máu tim bắt đầu cải thiện (p = 0,014) từ thứ 24 trở (Biểu đồ 3) Biểu đồ 3: Thay đổi chức co bóp tim Biểu đồ 4: Thay đổi liều thuốc TCBCT (1) Biểu đồ 5: Thay đổi liều thuốc TCBCT (2) Đối với thuốc TCBCT, liều thuốc dobutamine giảm cách có ý nghĩa từ ngày thứ trở so sánh với thời điểm bắt đầu đặt bóng (p = 0,007) Liều thuốc norepinephrine giảm đáng kể (p = 0,001) từ ngày thứ sau đặt 10 bóng trở Riêng liều thuốc epinephrine đến ngày thứ mới giảm liều cách có ý nghĩa (p = 0,001) so với thời điểm đặt bóng (Biểu đồ 5) Biến chứng đặt BĐXNĐMC chủ yếu nhiễm trùng (24,32%) phải dùng kháng sinh bao vây 01 TH (2,70%) bi suy đa quan (Biểu đồ 6) Biểu đồ 6: Biến chứng đặt BĐXNĐMC Bàn luận Trong 40 năm qua kể từ BĐXNĐMC áp dụng thực hành lâm sàng để hỗ trợ huyết động, tỉ lệ đặt bóng tổng số ca phẫu thuật tim thay đổi tùy thuộc vào từng trung tâm mổ tim Theo thống kê Roger cộng (cs) [35] thì tỉ lệ vào khoảng 1,5 – 17% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ đặt BĐXNĐMC 1,19%, thấp so với tỉ lệ đặt bóng trung tâm mổ tim khác thế giới Điều kinh nghiệm về phương tiện hỗ trợ năm đầu tiên sử dụng còn nhiều hạn chế nên số lượng BN đặt bóng không cao Tỉ lệ sống BN đặt bóng nghiên cứu 54,05% Khi so sánh với nghiên cứu khác vòng 10 năm trở lại [17], [23], [29], [32], [40] thì kết quả còn thấp (Bảng 9) Bảng 9: Tỉ lệ sống BN số nghiên cứu Tác giả Thời gian nghiên cứu Số BN đặt bóng Tỉ lệ sống (%) Hilmi T [17] 1992 - 2001 69 66,60 Zile SM [40] 1994 - 2000 911 94,40 Karimi A [23] 2002 - 2006 475 78,11 11 Olasinska A [29] 1996 - 2006 73 57,50 Piero C [32] 1994 - 2001 105 65,30 Nghiên cứu 2005 - 2010 37 54.05 Tỉ lệ BN bị bệnh van tim đặt bóng chiếm đa số TH (67,6%) Điều phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Văn Phan cs [2] về tỉ lệ bệnh van tim chiếm tỉ lệ cao tổng số 5256 trường hợp mổ tim từ năm 1992 – 1998 tại Viện Tim TPHCM Tuy nhiên so sánh với tác giả khác tại châu Âu, Mỹ [18], [31], [35] thì tỉ lệ đặt bóng phần lớn bệnh mạch vành (62,80 – 73,75%) đó bệnh van tim chỉ chiếm từ 16,17 – 19,50% Điều có thể phần lớn BN tại Việt Nam thường bị bệnh lí van tim hậu thấp nước phát triển (chủ yếu bệnh mạch vành) [2] Cai THNCT tiến hành với huyết áp trung bình 68,09 ± 10,85 mmHg, nhịp tim trung bình 102,03 ± 19,45 lần/phút ALTMTT 7,54 ± 0,96 mmHg Một số tác giả [20], [34] khuyến cáo việc cai THNCT nên tiến hành huyết áp động mạch trung bình 60 – 80 mmHg, nhịp tim vào khoảng 75 – 95 lần/phút với áp lực đổ đầy – mmHg Như vậy, mẫu nghiên cứu chúng tôi, BN cai THNCT với huyết động đảm bảo an toàn cho BN Tuy nhiên, để đạt huyết động này, phải sử dụng BĐXNĐMC để hỗ trợ 10 TH (27%) mới cai THNCT thành công Hiệu quả hỗ trợ bóng giai đoạn số tác giả ghi nhận Theo Cresswell cs [12], việc đặt BĐXNĐMC sớm, đồng thời với sử dụng thuốc tăng co bóp tim liều cao giúp cai THNCT thành công 70 – 90% trường hợp Theo kinh nghiệm tác giả Nguyễn Thị Quý [3] thực cai THNCT thành công 100% 09 BN phẫu thuật bắt cầu chủ vành với hỗ trợ BĐXNĐMC Tác giả Lê Trung Hiếu cs [1] với kinh nghiệm 14 trường hợp đặt BĐXNĐMC, đó có 04 trường hợp bị rách vỡ thất không thể dùng thuốc tăng co bóp để hỗ trợ thành công áp dụng BĐXNĐMC để cai máy THNCT cách an toàn hiệu quả Chỉ định đặt BĐXNĐMC thay đổi tùy theo trung tâm khác Trong nghiên cứu hồi cứu Osama Arafa cs [31] 344 BN 10 năm thì chỉ định tập trung vào hỡ trợ cai THNCT (55,8%), sốc tim trước mổ (15,4%) còn lại 28,8% suy thất hay hội chứng CLT thấp sau mổ Một nghiên cứu khác có giá trị việc so sánh kết quả BĐXNĐMC tại Mỹ trung tâm mổ tim khác nước Mỹ, Marc Cohen [26] tiến hành phân tích 19636 TH đặt bóng tại Mỹ 3027 trường hợp tại châu Âu cho thấy có 12 khác biệt chỉ định (p < 0,001) Trong đó, chỉ định hỗ trợ cho chụp can thiệp mạch vành tại Mỹ 21,1% so với Châu Âu 11,8%, sốc tim (18,9% so với 20,2%), hỗ trợ cai THNCT (14,3% so với 28,2%), suy thất không đáp ứng với điều trị (6,2% so với 9,8%) Trong nghiên cứu chúng tôi, phần lớn BN chỉ định bị hội chứng CLT thấp (67,6%) sau mổ Đây bệnh cảnh thường gặp nhất sau mổ tim Một số tác giả Akyurekli, Sarnoff nghiên cứu xác định yếu tố huyết động ảnh hưởng đến tiêu thụ oxy tim hiệu quả BĐXNĐMC việc giảm tải cho tim thời kì tâm thu đều có chung nhận xét BĐXNĐMC làm giảm nhịp tim [5], [36] Một tác dụng quan trọng khác BĐXNĐMC đó gia tăng áp lực tưới máu mạch vành, nhờ đó có thể tăng cung cấp oxy cho tim Port Williams hai nghiên cứu đánh giá hiệu quả BĐXNĐMC dòng chảy tưới máu tiêu thụ oxy tim BN hẹp động mạch vành nặng đều có chung kết luận BĐXNĐMC làm tăng huyết áp tâm trương gián tiếp tăng áp lực tưới máu mạch vành [33], [39] Trong nhiều nghiên cứu về sốc tim cho thấy BĐXNĐMC có liên quan đến việc giảm thể tích ći tâm trương ći tâm thu thất trái, giảm áp lực động mạch phỗi bít, tăng cung lượng tim, tăng phân x́t tớng máu thể tích nhát bóp tất cả trường hợp đều cho thấy cải thiện về lâm sàng huyết động sau dùng bóng [8], [9], [38] Trong nghiên cứu chúng tôi, nhịp tim cải thiện sau đặt bóng, nhiên thay đổi có ý nghĩa thống kê ghi nhận từ ngày thứ trở so sánh với thời điểm sau đặt bóng Điều này, theo BN còn sử dụng thuốc tăng co bóp tim liều cao nên nhịp tim chưa thể giảm ngày sau đặt bóng mà cần phải có thời gian để chức tim cải thiện nhịp tim mới dần trở lại bình thường Riêng về huyết áp trung bình cải thiện rõ sau đặt bóng (p < 0,05) cho đến rút bóng Huyết áp tâm trương cải thiện sau đặt bóng, ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê từ ngày thứ sau đặt bóng (p < 0,05) Với kết quả có sau phân tích, chúng tơi nhận thấy BĐXNĐMC đóng vai trò tích cực việc cải thiện huyết động cho BN nặng sau mổ tim tương tự kết quả nhiều nghiên cứu khác ghi nhận Về thay đổi chức co bóp tim, Maddoux Pappas [25] đánh giá hiệu quả BĐXNĐMC 67 BN phẫu thuật bắt cầu chủ vành với THNCT có mạch đập không có mạch đập kết luận BĐXNĐMC có tác dụng làm tăng chức tâm thu thất trái Một số tác giả khác [5], [14] ghi nhận 13 BĐXNĐMC làm tăng CLT từ 0,5 – lít/phút, tức khoảng 30% CLT người bình thường Nichols cs [28] còn chứng minh đường cong biểu đồ tương quan áp lực thể tích (Frank – Starling) lệch trái, điều cho thấy cải thiện đáng kể chức tống máu thất trái Trong nghiên cứu chúng tôi, phân suất tống máu bắt đầu cải thiện (p < 0,05) từ thứ 24 trở sau đặt bóng Liều lượng thuốc TCBCT dobutamine, norephinephrine, epinephrine đều giảm dần theo mức độ cải thiện chức thất trái vòng – ngày Kết quả phù hợp với kết quả tác giả khác cho thấy hiệu quả BĐXNĐMC việc cải thiện chức co bóp tim BĐXNĐMC phương tiện học hỡ trợ t̀n hồn, tính chất xâm lấn nên biến chứng trình sử dụng bóng vấn đề đáng quan tâm Theo nhiều tác giả [12], [26], [31], [32], [35] tỉ lệ biến chứng xảy vào khoảng 11 – 33% Các biến chứng lớn thường gặp sau: thiếu máu chi, nhiễm trùng, tổn thương mạch máu chảy máu Tỉ lệ thiếu máu chi thay đổi theo từng nghiên cứu, từ – 42% [7], [37] Chúng gặp 02 trường hợp (5,41%) bị thiếu máu chi phát sớm bằng cách theo dõi hàng ngày mạch mu chân mạch chày sau bằng siêu âm Doppler Bệnh nhân cai bóng sớm hơn, mặc dù huyết động chưa ổn định liều thuốc TCBCT còn cao Một biến chứng khác thường gặp tình trạng nhiễm trùng Kantrowitz cs [22] thống kê tỉ lệ khoảng 22% Nhưng có tác giả không ghi nhận trường hợp [15] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ cao (24,32%) Điều có thể nhiều yếu tố gây ảnh hưởng khơng kiểm sốt trước đó: thủ thuật cấp cứu khơng đảm bảo vơ trùng nghiêm ngặt (Ví dụ: lúc can thiệp mạch vành BN bị sốc tim), hay trường hợp mổ lại lần thứ hai với thời gian bóc tách kéo dài làm tăng thời gian phơi nhiễm Biến chứng gây tổn thương mạch máu, không ghi nhận TH Điều tương tự với thống kê tác giả khác từ – 4% [6], [7] Đối với biến chứng chảy máu giảm tiểu cầu (có thể nguyên nhân học sử dụng heparin), gặp 01 trường hợp (2,7%) dùng bóng Tỉ lệ tác giả khác thống kê từ 0,3 – 15% [19], [22] Biến chứng nặng nhất dẫn đến tử vong TH suy đa quan vào ngày thứ sau đặt bóng Bệnh nhân có biểu vàng da men gan tăng cao, suy thận vô niệu, nhồi máu ruột gây hoại tử ruột, nhiễm trùng nhiễm độc nặng phải mổ cấp cứu cắt ruột tử vong sau đó ngày Qua phân tích TH này, chúng tơi nhận thấy ngun nhân hoại tử ruột có thể huyết khối gây thuyên tắc động mạch mạc treo ruột, làm nhồi máu tạng bụng (gan, 14 thận, ruột…) gây suy chức đa quan Theo tác giả Zile cs [40] phân tích 911 trường hợp biến chứng mạch máu bóng BĐXNĐMC gây ghi nhận nguyên nhân thuyên tắc mạch huyết khối chiếm khoảng 2,7% Tỉ lệ phù hợp với tỉ lệ biến chứng thuyên tắc mạch gây suy đa quan mà gặp phải So sánh nhóm BN sống tử vong, nhận thấy có yếu tố có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm: bệnh cao huyết áp, mổ cấp cứu, thời gian gây mê phẫu thuật kéo dài Tuy nhiên đưa yếu tố vào phân tích hời qui đơn biến, chúng tơi nhận thấy chỉ có yếu tố nguy có liên quan đến tử vong sớm là: mổ cấp cứu (p = 0,01) thời gian gây mê phẫu thuật kéo dài (p = 0,04) Yếu tố nguy mổ cấp cứu xem yếu tố nguy tử vong chu phẫu Tuy nhiên đồng thuận nó không thống nhất Theo Hilmi [17] mổ cấp cứu yếu tố nguy tử vong, còn Aksnes [4] lại không xác định nó yếu tố nguy Tương tự tác giả Hilmi, đồng ý rằng BN mổ cấp cứu thường tình trạng tim mạch nguy kịch hơn, việc chuẩn bị cho mổ không đầy đủ chắn nguy nhiễm trùng cao so với mổ chương trình Một số tác giả Lagasse, Orkin, Devlin [13], [24], [30] đồng ý rằng gây mê nội khí quả kéo dài yếu tố nguy tử vong bất kì phẫu thuật Trong nghiên cứu ghi nhận thời gian gây mê kéo dài (> giờ) yếu tố có liên quan đến tử vong sớm Điều có thể do: sửa chữa ngoại khoa khó khăn, thời gian THNCT kẹp động mạch chủ kéo dài, dẫn đến hậu quả thiếu máu tim có thể bị sốc tim sau mổ không cho phép cai THNCT dễ dàng, rối loạn đông máu, thời gian phơi nhiễm lâu Kết luận BĐXNĐMC phương tiện rất tốt giúp hỗ trợ gây mê hồi sức trường hợp sốc tim, cai THNCT, hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật tim hở… Hiệu quả thể việc cải thiện huyết động: làm chậm nhịp tim, làm tăng huyết áp, tăng chức co bóp tim, giảm liều lượng thuốc vận mạch Biến chứng thường gặp nhiễm trùng (24,32%), thiếu máu chi (5,41%), giảm tiểu cầu nặng (2,7%) thuyên tắc huyết khối dẫn đến suy đa quan (2,7%) 15 Các yếu tố nguy xác định có liên quan đến tử vong sớm bệnh nhân đặt BĐXNĐMC sau mổ tim mổ cấp cứu thời gian gây mê phẫu thuật kéo dài Tài liệu tham khảo Lê Trung Hiếu, Chu Trọng Hiệp, Nguyễn Văn Khánh, Phan Kim Phương, Phạm Nguyễn Vinh (2008), “Một số kinh nghiệm sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ hồi sức tim mạch qua 14 trường hợp”, Thời Tim mạch học TP HCM, tr 19 – 22 Nguyễn Văn Phan, Phan Kim Phương, Phạm Nguyễn Vinh cs (2000), “Tổng quan điều trị ngoại khoa bệnh lý van tim tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh”, Thời Tim mạch học, (4), tr 19 – 23 Nguyễn Thị Quý (2007), “Gây mê hồi sức phẫu thuật bắt cầu nối chủ vành: Phân tích kết quả ́u tớ nguy cơ”, Luận án Tiến sĩ Y học, tr 27 – 129 Aksnes J, Abdelnoor M et al (1993), “ Risk factors of septicaemia and perioperative myocardial infarction in a cohort of patients supported with intra aortic balloon pump in the course of open heart surgery”, Eur J Cardiothorac Surg, (7), pp 153 – 157 Akyurekli Y, Taichmann JC, Keon WJ (1980), “Effectivness of intra – aortic balloon counterpulsation and systolic unloading”, Can J Surg (23), pp 122 – 126 Alle K, White G, Harris J, et al (1993), “Iatrogenic vascular trauma associated with IABP: indentification of risk factors”, Am Surg, (59), pp 813 – 817 Alvazer J, Rowe R, Brady P (1992), “Complications from IABP: a review of 103 surgical patients”, Eur J Cardiothorac Surg,(6), pp 530 – 535 Anderson RA, Ohman EM, Holmes DR, et al (1997), “Use of IABP in patients presenting with cardiogenic shock: observations from the GUSTO-1 study”, J Am Coll Cardiol, (30), pp 708 – 715 Barron HV, Every NR, Parsons LS, et al (2001), “The use of IABP in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infraction: data from the National Registry of Myocardial Infraction – 2” Am Heeart J, (141), pp 993 – 939 10 Bolooki H (1998), “Clinical application of intra – aortic balloon pump”, rd ed Armonk, NY: Futura, pp 95 – 98 16 11 Buckley M, Craver J, Gold H, Mundth E, Daggett W, Austen W, et al (1973), “Intra – aortic balloon pump assist for cardiogenic shock after cardiopulmonary bypass”, Circulation 1973; 67(suppl III), pp 90 – 93 12 Creswell L, Rosenbloom M, Cox J, et al (1992), “Intra – aortic balloon counterpulsation: patterns of usage and outcome in cardiac surgery patients”, Ann Thorac Surg, (54), pp 11 – 20 13 Devlin HB, Lunn JN (1987), “Lessons from the confidential enquiry in to perioperative deaths in three NHS regions”, Lancet 12 (2), pp 1384 – 1386 14 Gabauer I, Nosalova V, Okalicanyl J (1980), “Distribution of cardiac output following hour intra – aortic balloon counterpulsation”, Bratisl Lek Listy (73), pp 26 – 35 15 Gol M, Bayazit M, Emir M, et al (1994), “Vascular complications related to percutaneous insertion of IABP”, Ann Thorac Surg, (58), pp 1476 – 1480 16 Harken DE (1976), “Circulatory assist devices”, Med Instrum, (10), pp 215 – 217 17 Hilmi T, Bora F, et al (2003), “Effectiveness of IABP in patients who were not able to be weaned from CBP after CABG and mortality predictors in the perioperative and early postoperative period”, Anadolu Kardiyol Derg (3), pp 124 – 128 18 Ian RR, Antony D Grayson, Walid CD, et al (2005), “Timing of IABP support and 1-year survival”, Eur J Cardiothorac Surg, (27), pp 887 – 892 19 Iverson L, Herfindahl G, Ecker R, et al (1987), “Vascular complications of IABP”, Am J Surg, (111), pp 99 – 103 20 Jack SS (2008), “Discontinuing cardiopulmonary bypass”, Essentials of Cardiac anesthesia, Saunders, 1st ed, chapter 25, pp 1101 – 1102 21 Kantrowitz A, Tjonneland S, Freed P, Phillips S, Butner A, Sherman J (1968), “Initial clinical experience with intra – aortic balloon pumping in cardiogenic shock”, JAMA (203), pp 113 – 118 22 Kantrowitz A (1990), “Origins of intraaortic balloon pumping”, Ann Thorac Surg (50), pp 672 – 674 23 Karimi A, Movahedi N, Salehiomran A et al (2008), “Mortality in open heart surgery with intra – aortic balloon pump support”, Asian Cardiovasc Thorac Ann, (16), pp 301 – 304 17 24 Lagasse RS (2002), “Anesthesia safety: Model or Myth? A review of the published literature and analysis of current orginal data”, Anesthesiology (6), pp 1335 – 1337 25 Maddoux G, Pappas G, Jenkins M, et al (1976), “Effect of pulsatile and non pulsatile flow during cardiopulmonary bypass on left ventricular ejection fraction early after aortocoronary bypass surgery”, Am J Cardiol, (37), pp 1000 – 1006 26 Marc C, Philip U, Jan C, et al (2003), “IABP in US and non – US centres: Results of the Benchmark Registry”, European heart J, (24), pp 1763 – 1770 27 Naunheim KS, Swartz MT, Pennington DG, et al (1992), “Intra – aortic balloon pumping in patients requiring cardiac operations Risk analysis and long – term follow – up”, J Thorac Cardiovasc Surg, (104), pp 1654 – 1661 28 Nichols AB, Pohost GM, Gold HK, et al (1978), “Left ventricular function during intra – aortic balloon pumping assessed by multigated cardiac blood pool imaging”, Circulation, (58), pp 176 – 183 29 Olasinska A, Tatiana M, Stefan G, et al (2008), “Indications, results of therapy and factors which influence survival in patients treated with IABP” Kardiol Pol, (66), pp 950 – 955 30 Orkin FR (1993), “Patient monitoring during anesthesia as an exercise in technology assessment”, Monitoring in anesthesia 3rd ed, London: Butterworth – Heineman, pp 439 – 455 31 Osama EA, Thore HP, Jan LS, et al (1998), “Intra – aortic balloon pump in open heart operations: 10 – years follow – up with risk analysis”, Ann Thorac Surg, (65), pp 741 – 747 32 Piero C, Annamaria C, Matteo M, et al (2001), “IABP outcome in cardiac surgical patients”, Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia, (15), pp 700 – 703 33 Port SC, Patel S, Schmidt DH (1984), “Effects of intra – aortic balloon counterpulsation on myocardial blood flow in patients with severe coronary artery disease”, J Am Coll Cardiol, (3), pp 1367 – 1374 34 Roberta H (2008), “Discontinuing cardiopulmonary bypass”, Essentials of Cardiac anesthesia, Saunders 2008, 1st ed, chapter 25, pp 1101 – 1102 35 Roger JF, William AG, Andrew M, Gregory MH (2002), “The intra – aortic balloon pump in cardiac surgery” Ann Thorac Surg, (74), pp 1276 – 1287 18 36 Sarnoff SJ, Braunwald E, Welch GH, et al (1958), “Hemodynamic determinats of oxygen consumption of the heart with special reference to the tension time index”, Am J Physiol, (192), pp 148 – 150 37 Sirbu H, Busch T, Aleksic I, Friedrich M, Dalichau H (2000), “Ischemic complications with IABP: incidence and management”, Cardiovasc Surg, (8), pp 66 – 71 38 Weiss AT, Engel S, Gotsman CJ, et al (1984), “Regional and global left ventricular function during IABP in patients with acute myocardial infraction shock”, Am Heart J (108), pp 249 – 254 39 Williams DO, Korr KS, Gewirtz H, Most AS (1982), “The effect of intra – aortic balloon counterpulsation on regional myocardial blood flow and oxygen consumption in the presence of coronay artery stenosis in patients with unstable angina”, Circulation, (137), pp 1129 – 1136 40 Zile SM, Naresh T (2002), “Vascular complications of IABP insertion in patients undergoing CABG: analysis of 911 cases”, Eur Journal of Cardiothoracic Surg, (21), pp 741 – 747  ... hợp sốc tim, cai THNCT, hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật tim hở… Hiệu quả thể việc cải thiện huyết động: làm chậm nhịp tim, làm tăng huyết áp, tăng chức co bóp tim, giảm... huyết động cho BN nặng sau mổ tim tương tự kết quả nhiều nghiên cứu khác ghi nhận Về thay đổi chức co bóp tim, Maddoux Pappas [25] đánh giá hiệu quả BĐXNĐMC 67 BN phẫu thuật bắt cầu chủ. .. điểm đặt, cỡ bóng, tín hiệu vị trí đầu bóng Đặc điểm Thời điểm đặt bóng Cỡ bóng Tín hiệu Trước Trong Sau Số Số Số mổ mổ mổ 30 34 40 BN 10 25 17 % 5,4 27 67,6 16,2 45,9 Vị trí đầu bóng ĐTĐ HA Ñ