Kinh nghiêm sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trong phẫu thuật tim hở ở trẻ em: Báo cáo trường hợp

Bài viết thông qua hồi cứu một loạt trường hợp, đưa ra mục tiêu nghiên cứu nhằm báo cáo kinh nghiệm của việc sử dụng IABP ở trẻ em được phẫu thuật tim hở tại đơn vị gây mê - phẫu thuật Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Tim Tâm Đức.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 KINH NGHIÊM SỬ DỤNG BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRONG PHẪU THUẬT TIM HỞ Ở TRẺ EM: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Nguyễn Tất Bình*, Nguyễn Thị Quý* TĨM TẮT Mục tiêu: Bóng đối xung nội động mạch chủ (Intra aortic Balloon pump – IABP) phương tiện học hỗ trợ tốt số trường hợp suy tuần hoàn cấp người lớn Đặc biệt, trường hợp suy tim trái điều trị hiệu phương pháp nội khoa đơn Việc sử dụng IABP giúp cho thất trái có thời gian hồi phục trở lại nhờ cải thiện tình trạng huyết động cho bệnh nhân Tuy nhiên, sử dụng IABP trẻ em phẫu thuật tim Thơng qua hồi cứu loạt trường hợp, báo cáo kinh nghiệm việc sử dụng IABP trẻ em phẫu thuật tim hở đơn vị Gây mê – Phẫu thuật Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh Bệnh viện Tim Tâm Đức Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, báo cáo loạt ca Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ 01/01/2009 – 31/12/2011 có bệnh nhi sử dụng IABP Kết quả: bệnh nhi sử dụng IABP, bao gồm bé gái (71,4%) bé trai (28,6%) Tuổi trung bình thời điểm phẫu thuật 12,9 ± 3,1 tuổi (9 – 16) Cân nặng trung bình 31,7 ± 7,9 kg (24 – 45 kg) Chẩn đoán trước mổ bao gồm: trường hợp bệnh van tim (57,1%), trường hợp tim bẩm sinh (14,3%) trường hợp bệnh tim bẩm sinh kết hợp van tim (28,6%) Bóng đối xung nội động mạch chủ định trường hợp: rối loạn huyết động nặng sau mổ (n=2; tử vong) dự phòng trước cai tuần hồn thể (n=2; tử vong) rối loạn chức thất trái với phân suất tống máu thấp (n=3; tử vong) Bóng đối xung nội động mạch chủ đặt qua động mạch đùi trái phải bệnh nhi Có trường hợp cai bóng thành cơng (số bệnh nhi sống sau cai bóng đến xuất viện chiếm 85,7%) Thời gian hỗ trợ trung bình 108,3 ± 53,5 (48 – 189 giờ) Thời gian nằm hồi sức trung bình 8,5 ± 7,1 ngày (2 – 21 ngày) Một trường hợp tử vong giai đoạn hồi sức (14,3%) Chúng tơi khơng có trường hợp biến chứng liên quan đến việc sử dụng bóng Kết luận: Kinh nghiệm chúng tơi cho thấy IABP phương tiện hỗ trợ tim hiệu định cho bệnh nhi trường hợp suy chức thất trái với phân suất tống máu thấp, hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ không đáp ứng với điều trị nội khoa đơn dự phòng cho trường hợp suy thất cai tuần hoàn thể IABP sử dụng an toàn cho bệnh nhi đội ngũ y tế huấn luyện thực chăm sóc tốt Từ khóa: Bóng đối xung nội động mạch chủ, hội chứng cung lượng tim thấp, tuần hoàn thể, suy thất trái ABSTRACT THE EXPERIENCE OF INTRA – AORTIC BALLOON PUMPING IN CHILDREN UNDERGOING OPEN HEART SURGERY: A SERIES STUDY Nguyen Tat Binh, Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 78 - 86 Objective: Intra – aortic balloon pumping (IABP) in children remains a rarity We report our experience in supporting pediatric cardiac surgical patients with IABP Methods: We reviewed the cases of children supported with IABP after cardiac surgery in our institution * Viện Tim TP HCM Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Thị Quý 78 ĐT: 0913674254 Email: drngtquy@yahoo.com - Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học (Heart Institute of Ho Chi Minh City and Tam Duc Hospital) from 2009 through 2011 Results: We had girls (71.4%) and boys (28.6%) Mean age at the time of the operation was 12.9 ± 3.1 years (9 – 16 years) Mean weight was 31.7 ± 7.9 kg (24 – 45 kg) Preoperative diagnosis included cases (57.1%) with valvular heart disease, case (14.3%) with congenital heart disease and cases (28.6%) with valvular associated with congenital heart disease Indications for intra-aortic balloon pump deployment were postoperative hemodynamic deterioration (n = 2; survivor), prophylaxis before weaning off cardio – pulmonary bypass (n = 2; survivors) and left ventricular dysfunction with low ejection fraction (n = 3; survivors) The balloon was inserted through the left or right femoral artery of children Six children were weaned off the IABP successfully (IABP survival, 85.7%) Mean duration of IABP support was 108.3 ± 53.5 hours (48 – 189 hours) Mean duration of day in ICU was 8.5 ± 7.1 days (2 – 21 days) There was IABP in-hospital deaths (survival to hospital discharge, 85.7%) We had no IABP related complication Conclusions: In our experiences, use of an IABP is an effective modality of cardiac support in properly selected pediatric cardiac surgical patients with refractory low cardiac output In selected cases with known left ventricular dysfunction, there is a place for prophylactic use of an intra-aortic balloon pump It can be safely used in children, if the medical staffs are well trained and provide a good care Key words: IABP: Intra – aortic balloon pump, cardiac surgery, LCOS: Low cardiac output syndrome, CPB: cardio – pulmonary bypass, left ventricular dysfunction giả Pollock vào năm 1980(10) Tuy nhiên, việc sử ĐẶT VẤN ĐỀ dụng IABP không áp dụng rộng rãi Suy tâm thất cấp sau phẫu thuật tim thiết bị bơm bóng nhiều kích bệnh cảnh lâm sàng thường gặp cở bóng ngày cải thiện để phù hợp có nhiều tiến phương pháp với trẻ em Một lí bệnh lí tim phẫu thuật gây mê hồi sức trẻ em thường gặp suy hai thất thập niên gần Ở trẻ em, suy tim cấp IABP hỗ trợ chủ yếu thất trái Ngoài ra, sau mổ cần phải điều trị tích cực khả trường hợp suy tim trái nặng hồi phục cao Tùy theo mức độ nặng nhẹ IABP khơng mang lại hiệu tình trạng suy tim, phương pháp điều trị khơng thể áp dụng nguyên lý đối xung(5,6) áp dụng từ đơn giản cách sử dụng Tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh thuốc tăng co bóp tim (TCBCT) Bệnh viện Tim Tâm Đức, chưa triển thuốc vận mạch đơn kết hợp với khai chương trình sử dụng thiết bị hỗ trợ việc sử dụng thiết bị hỗ trợ tâm thất(1) ECMO hay VAD Tuy nhiên, IABP sử Những thiết bị học sử dụng cho mục dụng thường qui để hỗ trợ cho bệnh đích bao gồm thiết bị trao đổi oxy qua màng nhân người lớn suy tim cấp sau phẫu thuật tim bên thể (ECMO – Extracorporel Từ kinh nghiệm nhóm bệnh nhân Memberance Oxygenation), thiết bị hỗ trợ tâm người lớn(3), bước đầu sử dụng IABP thất (VADs – Ventricular Assist Devices) thiết số trường hợp suy thất trái cấp sau bị bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP mổ trẻ em Trong báo khoa học này, chúng – Intraaortic Balloon Pump) tơi tiến hành phân tích kết hỗ trợ IABP Bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP) bệnh nhi phẫu thuật tim hở đơn phát minh ứng dụng lâm sàng vị Kết phân tích kinh nghiệm từ năm đầu thập niên 1960 Đây thực tiễn mà chúng tơi có mong thiết bị thường sử dụng để hỗ trợ tạm muốn chia với đồng nghiệp thời cho trường hợp suy tim cấp người lớn đơn vị phẫu thuật tim khác nước (Vd: sốc tim sau nhồi máu tim, hội chứng cung lượng tim thấp cấp sau mổ…)(7) Đối với trẻ em, IABP lần sử dụng tác Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 79 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tiến hành hồi cứu bệnh án tất bệnh nhi (< 18 tuổi) phẫu thuật tim có sử dụng IABP Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh Bệnh viện Tim Tâm Đức từ 1/1/2009 đến 31/12/2011 Bệnh nhi gây mê toàn thân cân bằng: thuốc gây ngủ (Midazolam Propofol), giảm đau (Sulfentanil) dãn (Rocuronium) với liều thuốc tương ứng theo cân nặng độ tuổi Thơng khí kiểm sốt thể tích (VC) kiểm soát áp lực (PC) máy thở Drager Fabius GS Bệnh nhi theo dõi liên tục thông số huyết động hô hấp suốt mổ giai đoạn hồi sức sau mổ Các liệu ghi nhận bao gồm đặc điểm trước mổ bệnh nhân (tuổi, giới tính, cân nặng, chiều cao, NYHA, ASA), đặc điểm phẫu thuật (chẩn đoán, can thiệp phẫu thuật, thời gian tuần hoàn thể, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian mổ), đặc điểm liên quan đến IABP (chỉ định đặt bóng, cở bóng, vị trí đầu bóng, nơi đặt bóng, thời điểm đặt bóng, thời gian sử dụng bóng, tín hiệu điều khiển bóng, kết cai bóng, biến chứng, thơng số huyết động 24 đầu ngày tiếp theo), đặc điểm hồi sức (thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, tử vong, nguyên nhân tử vong) Số liệu xử lí phần mềm thống kê SPSS 16.0 (Đăng kí Team EQX) Các biến số mơ tả dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (min, max) % So sánh khác biệt huyết động thời điểm phép kiểm định Wilcoxon, so sánh thời điểm đặt bóng với thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức thực phép kiểm định Mann – Whitney Giá trị p < 0,05 phép kiểm định xem có ý nghĩa thống kê Chỉ định chống định Bóng đối xung nội động mạch chủ định cho bệnh nhi với (i) Tình trạng cung lượng tim thấp suy tim trái (huyết áp thấp, toan chuyển hóa, thiểu niệu vơ niệu, lâm sàng biểu tưới máu ngoại vi kém) sử dụng tối đa thuốc TCBCT thuốc 80 vận mạch để hỗ trợ; (ii) Dự phòng hỗ trợ cai tuần hoàn thể (THNCT); (iii) Suy tâm thất trái với phân suất tống máu thấp (EF ≤ 30%) Những bệnh nhi hở van động mạch chủ mức độ trung bình nặng, nhiễm khuẩn, tổn thương thần kinh nặng, suy tim nặng giai đoạn cuối khơng có định sử dụng IABP Cở bóng kiểm tra vị trí đầu bóng Cở bóng cho bệnh nhi chọn lựa dựa độ tuổi cân nặng theo khuyến cáo nhà sản xuất bóng (Insightra®) Chúng tơi sử dụng cở bóng 25 mL cho trẻ có chiều cao ≤ 145 cm cân nặng khoảng 20 – 30 kg; cở bóng 35 mL cho trẻ có chiều cao từ 155 – 165 cm với cân nặng 30 – 40 kg (Hình 1) Vị trí đầu bóng kiểm tra cách chụp X – quang đầu bệnh nhi chuyển qua khu vực hồi sức sau mổ Đầu bóng xem vị trí điểm cản quang đầu bóng nằm khoảng gian sườn – cung sườn trước Vị trí kỹ thuật đặt bóng Bóng đối xung nội động mạch chủ đặt theo kỹ thuật Seldinger (Hình 2) cách chích kim vào động mạch đùi phải trái bệnh nhi Luồng dây dẫn đầu chữ J lên đến van động mạch chủ Bóng luồng theo dây dẫn đến đoạn động mạch chủ ngực xuống, vị trí động mạch đòn trái vị trí động mạch thận Vị trí ước lượng lâm sàng cách đo chiều dài bóng từ góc Louis đến rốn từ rốn đến vị trí chích động mạch Thiết bị bơm cài đặt tín hiệu điều khiển Chúng tơi sử dụng thiết bị bơm bóng Datascope CS 100 (Datascope Medical Co Ltd,) (Hình 1) Khí Helium lựa chọn để bơm bóng khả hòa tan cao di chuyển nhanh với áp lực bơm xả bóng liên tục theo chu chuyển tim Sau đưa bóng vào vị trí, chúng tơi tiến hành chọn lựa chế độ sử dụng cho trẻ em cài đặt tín hiệu điều khiển bóng theo điện tâm đồ huyết áp động mạch Thời gian bơm xả bóng nhận dạng tự Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 điều khiển thiết bị bơm bóng Trong trường hợp cần thiết, chúng tơi điều chỉnh thời gian bơm xả bóng tay Thời điểm bơm bóng tương ứng với đầu thời kì tâm trương (đỉnh sóng T điều khiển điện tâm đồ điểm đóng van động mạch chủ đường biểu diễn huyết áp) xả bóng đầu thời kì tâm thu (đỉnh sóng R đỉnh sóng huyết áp) Tần số hỗ trợ chọn lựa 1:1 (bơm xả bóng: chu chuyển tim) điều chỉnh giảm dần q trình cai bóng Nghiên cứu Y học Theo dõi chăm sóc Bệnh nhi truyền heparin khơng phân đoạn trì TCK khoảng 1,5 – 2,5 lần chứng để ngừa huyết khối bóng Bệnh nhi theo dõi mạch mu chân (bằng cách bắt mạch sử dụng siêu âm Doppler kèm theo máy), độ ấm chi bên đặt bóng Nếu xuất biến chứng: thiếu máu chi; thuyên tắc mạch; nhiễm khuẩn tổn thương mạch máu vị trí đặt bóng, chúng tơi tiến hành rút bóng Hình 1: Thiết bị bơm bóng Datascope CS100 - Chọn lựa cở bong (Nguồn: Datascope & Insightra®) Hình 2: Kỹ thuật đặt bóng theo phương pháp Seldinger – Vị trí đầu bóng (Nguồn: Datascope®) (Vd: dobtamin < µg/kg/phút) Q trình cai Cai bóng rút bóng bóng thực theo thứ tự: giảm 50% thể Bóng đối xung nội động mạch chủ tích bơm bóng đánh giá dung nạp huyết cai huyết động trì ổn định (huyết áp động vòng – giờ, giảm tần số hỗ trợ từ giới hạn bình thường theo lứa tuổi, áp lực 1:1 sang 1:2, khoảng – giờ, 1:4 tĩnh mạch trung tâm < 10 mmHg, áp lực nhĩ trái khoảng Tiến trình cai bóng kéo dài < 10 mmHg, lưu lượng nước tiểu > mL/kg/giờ, từ 10 – 24 giờ, huyết động trì ổn chênh lệch nhiệt độ trung tâm ngoại định chúng tơi tiến hành rút bóng Ngồi ra, biên < 2ºC khơng bị toan chuyển hóa), thuốc để hỗ trợ cai bóng thành cơng, chúng tơi sử hỗ trợ TCBCT thuốc vận mạch liều thấp dụng thêm siêu âm tim 2D qua thành ngực để Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 đánh giá chức co bóp tim q trình cai bóng Khi bóng rút bỏ, chúng tơi đè ép vị trí đặt bóng vòng 30 phút sau băng ép vòng – KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian năm nghiên cứu, có bệnh nhi (0,25%) hỗ trợ IABP tổng số 2777 bệnh nhi phẫu thuật tim hở Có trường hợp (14,3%) tử vong số trường hợp đặt IABP Tỉ lệ sống xuất viện nghiên cứu đạt 85,7% Đặc điểm chung trước mổ bệnh nhi tổng hợp Bảng 1, đặc điểm liên quan đến phẫu thuật Bảng 2, đặc điểm liên quan đến IABP Bảng 3, liên quan thời điểm đặt bóng (tính từ thời điểm rạch da bắt đầu đặt bóng) với thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức trình bày Bảng Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Đặc điểm Tuổi (năm) Giới tính (nam) Cân nặng (kg) Chiều cao (cm) TB ± ĐLC (Min, Max) Số TH (%) 12,9 ± 3,1 (9 – 16) (28,6) 31,7 ± 7,9 (24 – 45) 140,7 ± 14,2 (124 – 160) NYHA: I (42,9) II (42,9) III (14,2) ASA: II (28,6) III (71,4) Chẩn Bẩm sinh (TLT, (14,3) đoán hẹp ĐMP) Van tim (57,1) (hở ĐMC, hở lá, lá) Bẩm sinh (28,6) (TLT, TLN) + van tim TB: Trung bình, ĐLC: Độ lệch chuẩn, TH: Trường hợp, TLT: Thông liên thất, TLN: Thông liên nhĩ, ĐMC: Động mạch chủ, ĐMP: Động mạch phổi, NYHA: New York Heart Association, ASA: American Society of Anesthesiologist Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm Can thiệp phẫu thuật 82 TB ± ĐLC (Min, Max) Số TH (%) Đóng TLT, TLN Thay van Thay van ĐMC Thay ĐMC lên/ tuýp Dacron Thời gian kẹp động mạch chủ (phút) Thời gian THNCT (phút) Thời gian mổ (phút) (42,9) (28,6) (57,1) (14,3) 79±30,6(44 – 136) 151±61,1(90– 264) 338,6±93(210– 60) Bảng 3: Đặc điểm sử dụng IABP Đặc điểm TB ± ĐLC (Min, Max) Chỉ định Suy tim nặng Dự phòng cai THNCT Suy thất trái với EF thấp Cở bóng (mL) 25 35 Vị trí đầu bóng (Đúng) Thời gian bơm bóng (giờ) Số TH (%) (28,6) (28,6) (42,8) (71,4) (28,6) (57,1) 108,3 ± 53,5 (48 – 189) Tín hiệu điều khiển (ĐTĐ) Cai bóng (Thành công) Biến chứng (Không) (85,7) (85,7) (100) Bảng 4: Thời điểm đặt bóng liên quan đến thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức* Đặc điểm TB ± ĐLC (Min, Max) Bệnh nhân 22 98 Thời điểm đặt bóng (giờ) Thời gian thở 123 ± 98,9 (34 43 34 244 165 46 261 máy (giờ) – 261) Thời gian nằm hồi 8,5 ± 7,1 14 11 21 sức (ngày) (2 – 21) (*) Khơng tính trường hợp tử vong Số liệu Bảng cho thấy trường hợp đặt bóng sớm trước 24 có thời gian thở máy thời gian nằm hồi sức dường ngắn so với trường hợp đặt bóng trễ sau 24 Tuy nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p = 0,14) Hiệu cải thiện huyết động (huyết áp trung bình) khơng phản ánh xu hướng cụ thể 24 đầu đặt bóng (Biểu đồ 1) Khi so sánh vòng ngày cho thấy xu hướng tăng huyết áp trung bình (trừ trường hợp tử vong) (Biểu đồ 2) Tuy nhiên, xu hướng tăng huyết áp Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 trung bình chưa có ý nghĩa thống kê (p = Nghiên cứu Y học 0,10 – 0,60) 120 100 80 60 40 20 BN1 BN2 BN3 BN4 G+17 G+15 G+13 G+11 G+9 G+7 G+5 G+3 G+1 G-1 G-3 G-5 BN5 BN6 BN7 Biểu đồ 1: Thay đổi huyết động 24 đặt bóng 120 100 80 60 40 20 BN1 BN2 BN3 BN4 BN5 BN6 N0 N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 BN7 Biểu đồ 2: Thay dổi huyết động ngày đặt bóng BÀN LUẬN Thiết bị IABP sử dung thường qui trường hợp suy thất trái bệnh nhân người lớn Tuy nhiên việc sử dụng IABP trẻ em (đặc biệt trẻ nhỏ) không phổ biến có nhiều cải tiến chất liệu, cở bóng thiết bị bơm bóng khơng có chứng cho thấy ảnh hưởng bóng lên độ đàn hồi mạch máu trẻ(4) Lí trẻ em bị tim bẩm sinh thường bị suy hai tâm Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức thất suy chức phổi (tăng áp lực động mạch phổi) Thiết bị ECMO giúp hỗ trợ hai thất kèm thêm trao đổi khí oxy màng, thiết bị VAD giới hạn việc hỗ trợ tâm thất Bóng đối xung nội động mạch chủ mặt lý thuyết có khả hỗ trợ hai thất thơng qua việc tăng tưới máu hai động mạch vành trái phải Tuy nhiên việc hỗ trợ chủ yếu tập trung vào thất trái IABP có khả làm giảm hậu tải thất trái trình xả bóng, nhờ giúp thất trái 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 nghỉ ngơi chờ hồi phục Ngoài ra, thiết bị IABP hoạt động theo nguyên lý đối xung nên hiệu tim khả co bóp Vì trường hợp suy tim nặng, đặc biệt trường hợp suy tim giai đoạn cuối, IABP hỗ trợ không hiệu Vì lí này, thiết bị ECMO VAD thường chọn lựa sử dụng trẻ tim bẩm sinh bị suy tim(6) Tại đơn vị chúng tôi, chưa triển khai chương trình sử dụng thiết bị ECMO hay VAD cho bệnh nhi Điều thúc đẩy tiếp tục sử dụng IABP cho trẻ em dựa sở: (i) IABP có hiệu an toàn trẻ em định đúng(6,9): (ii) Tính khả thi IABP phương tiện dễ sử dụng, xâm lấn giá thành thấp Chỉ định Nghiên cứu Kalavrouziotis cs (6) 24 bệnh nhi từ ngày tuổi 17 tuổi với chẩn đoán bệnh trước mổ đa dạng: bệnh tim bẩm sinh (tâm thất độc nhất, tứ chứng Fallot, chuyển vị đại động mạch, thông liên thất, thông liên nhĩ…), bệnh van tim (van động mạch chủ, van hai lá) Chỉ định tập trung vào suy tuần hoàn sau mổ (45,8%), hỗ trợ cai tuần hoàn thể (29,1%) dự phòng trước ngưng THNCT (25%) Trong nghiên cứu chúng tôi, dạng bệnh tim trước mổ không đa dạng mức độ phức tạp bệnh không cao Chúng thành công 100% trường hợp suy thất trái với phân suất tống máu thấp (n=3; tử vong) huyết áp bệnh nhân giới hạn chấp nhận theo độ tuổi Việc đặt bóng giúp thất trái nghỉ ngơi chờ cho phân suất tống máu hồi phục Chúng tơi thành cơng định dự phòng cai THNCT (n=2; tử vong) lượng giá chức thất trái bệnh nhi trước mổ Chỉ định cho suy thất trái sau mổ với biểu CLT thấp thành công trường hợp, trường hợp lại IABP hỗ trợ khơng hiệu tình trạng suy tim nặng (đặc biệt suy tim phải) kèm theo suy đa quan Bệnh nhi tử vong sau ngày điều trị Khi so sánh với tác giả 84 Kalavrouziotis, kinh nghiệm cho thấy IABP sử dụng sớm vòng 24 đầu dường mang lại hiệu tốt với thời gian thở máy ngắn, thời gian nằm hồi sức ngắn (Bảng 4) Hiệu cải thiện huyết động tỉ lệ sống Tác giả Barron cs(2) đưa nhận xét IABP giúp tăng cung lượng tim, tăng phân xuất tống máu tất trường hợp cho thấy cải thiện lâm sàng huyết động sau dùng bóng Trong nghiên cứu chúng tơi, huyết áp trung bình vòng 24 đầu đặt bóng khơng phản ánh rõ xu hướng cải thiện huyết áp trung bình (Biểu đồ 1) Tuy nhiên, so sánh vòng ngày đặt bóng, cho thấy chiều hướng tăng huyết áp trung bình (Biểu đồ 2) Tuy nhiên, chiều hướng tăng thật chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê nghiên cứu (p = 0,10 – 0,60) Đánh giá tỉ lệ sống còn, Pollock cs(10) lần báo cáo kinh nghiệm sử dụng IABP 14 bệnh nhi với tỉ lệ sống 43% Webster cs(11) báo cáo nhóm bệnh nhi từ ngày tuổi 18 tuổi với cân nặng nhỏ 4,2 kg cho thấy tỉ lệ sống trẻ tuổi có đặt bóng lên đến 75% Tuy nhiên, tỉ lệ sống chung nhóm nghiên cứu đạt 25% Park cs(8) nghiên cứu trẻ suy chức thất trái sau mổ tim sử dụng IABP với tỉ lệ sống 44% Những nghiên cứu(6,9) khoảng thời gian gần từ 1993 – 2006 cho kết khả quan vởi tỉ lệ sống chung lên đến 67,5% Điều đáng ý từ nghiên cứu IABP hỗ trợ cho thất trái nên hiệu cho bệnh nhi bị suy thất trái trường hợp bất thường động mạch vành xuất phát từ động mạch phổi, chuyển vị đại động mạch, tắc nghẽn đường thất trái, thông liên thất, bệnh van động mạch chủ bệnh van hai Đối với trường hợp bệnh tim kèm tăng áp lực động mạch phổi, bệnh lý tim phải chiếm ưu tứ chứng fallot tỉ lệ thành công (tỉ lệ sống) thấp bệnh nhi đặt bóng Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 hỗ trợ Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ sống nhóm bệnh van tim đơn bệnh tim bẩm sinh thông liên thất thông liên nhĩ kèm van tim tỉ lệ cai bóng thành cơng cao (100% xét riêng nhóm bệnh hỗ trợ tim trái; 85,7% tính tồn nhóm bệnh nhi) Chỉ bệnh nhân nhóm nghiên cứu thuộc bệnh lí tim phải chiếm ưu (thông liên thất kèm hẹp van động mạch phổi) Bệnh nhi bị suy tim nặng sau mổ phải để hở xương ức Bóng đối xung nội động mạch chủ đặt sớm vòng 20 hậu phẫu Huyết động không cải thiện bệnh nhi tử vong bệnh cảnh suy đa quan sau ngày hồi sức tích cực Biến chứng Trong nghiên cứu chưa gặp trường hợp biến chứng liên quan đến việc sử dụng IABP Điều số trường hợp nghiên cứu thấp nhóm bệnh nhi nghiên cứu thuộc nhóm trẻ lớn nên việc đặt bóng dễ dàng Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng chấp nhận số tác giả báo cáo Nghiên cứu Kalavrouziotis cs(6) 24 bệnh nhi cho thấy có bệnh nhi (12,5%) gặp tai biến với trường hợp thiếu máu mạc treo sau tử vong, trường hợp thiếu máu chi thoáng qua Nghiên cứu Pinkney cs(9) ghi nhận trường hợp (6,9%) số 29 bệnh nhi với trường hợp nhiễm khuẩn huyết trường hợp thiếu máu chi Ngoài ra, số biến chứng ghi nhận bao gồm: tổn thương động mạch đùi (tạo huyết khối, giả phình, nhiễm khuẩn vùng đặt bóng), thiếu máu chi (thuyên tắc huyết khối thuyên tắc khí) biến chứng khác liên quan đến việc đặt bóng sai kỹ thuật (đặt bóng sai vị trí làm chèn ép gây thiếu máu thận hay tủy sống) Tuy nhiên, ngày với phát triển kỹ thuật – thiết bị nhận thức nguy xảy biến chứng giúp hạn chế nhiều tai biến Điều giúp cho việc sử dụng IABP trở nên an toàn Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Tính khả thi Khi so sánh với thiết bị ECMO VAD việc hỗ trợ thất trái, tác giả Collison cs(5) cho rằng: (i) BDĐXNĐMC xâm lấn ECMO VAD; (ii) Dễ dàng việc di chuyển; (iii) Sử dụng đơn giản hơn; (iv) Ít tai biến rối loạn đơng máu; (v) Khơng cần hệ thống trao đổi bên ngồi thể; (vi) Tỉ lệ sống cao (56%); (vii) Chi phí thấp Chúng tơi đồng quan điểm với nhận xét định kịp thời trường hợp suy thất trái cấp phẫu thuật tim trẻ em với nguồn nhân lực chi phí thấp đạt tỉ lệ sống sau xuất viện cao (85,7%) Kết nguồn động lực cho chúng tơi tiếp tục triển khai chương trình sử dụng IABP nhằm mục đích nâng cao chất lượng điều trị cho trẻ em phẫu thuật tim Hạn chế nghiên cứu Cở bóng nhỏ chúng tơi có 25 mL Vì vậy, chúng tơi chưa thể đặt bóng cho bệnh nhân nhỏ tuổi nhẹ cân Ngoài ra, số lượng bệnh nhi nghiên cứu thấp hạn chế việc tìm kiếm khác biệt có ý nghĩa thống kê Hy vọng tương lai, với số lượng bệnh nhi nhiều có đầy đủ cở bóng, chúng tơi phát triển nghiên cứu rộng hơn, cho kết khách quan xác KẾT LUẬN Bóng đối xung nội động mạch chủ chứng minh có hiệu việc hỗ trợ cứu sống bệnh nhi trường hợp cung lượng tim thấp không đáp ứng với điều trị nội khoa đơn sử dụng kịp thời định Kinh nghiệm chúng tơi cho thấy IABP có hiệu tốt trường hợp suy tim với phân xuất tống máu thấp (≤ 30%) độ tuổi sử dụng bóng giới hạn từ 10 tuổi trở lên số nghiên cứu cho thấy IABP sử dụng cho lứa tuổi từ sơ sinh thiếu niên IABP khơng thể thay hồn tồn vai trò thiết bị ECMO hay VAD Tuy nhiên, đơn vị phẫu thuật tim hạn 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 chế nhân lực kinh phí, IABP sử dụng phương tiện hỗ trợ học thay có hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO 86 Aulsender M, Artman M Overview of the management of pediatric heart failure Prog Pediatr Cardiol 2000; 11:231-41 Barron HV, Every NR, Parsons LS The use of IABP in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infraction: data from the National Registry of Myocardial Infraction – Am Heeart J 2001; 141:993-9 Bình NT, Quý NT Hiệu sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ bệnh nhân suy tim nặng phẫu thuật tim mạch Y Học TP Hồ Chí Minh 2011; 15-3: 94-100 Booker PD Intraaortic balloon pumping in young children Pediatr Anesth 1997; 7:501-7 Collision SP, Dagar KS The role of the intraaortic balloon pum in surporting children with acute cardiac failure Postgrad Med J 2007; 83:308-311 10 11 Kalavrouziotis G, Karunaratne A, Raja S Intraaortic balloon pumping in children undergoing cardiac surgery: An update of the Liverpool experience J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131:1382-9 Moulopoulos SD, Topaz S, Kolff WJ Diastolic balloon pumping (with carbon dioxide) in aorta: mechanical assistance to failing circulation Am Heart J 1962; 63:669-75 Park JK, HHsu KT, Gersony WM Intraaortic balloon pump management of refactory congestive heart failure in children Pediatr Cardiol 1993; 14:19-22 Pinkey KA, Minich LL, Tani LY Current results with intraaortic balloon pumping in infants and children Ann Thorac Surg 2002; 73:887-91 Pollock JC, Charlton MC, Williams WG Intraaortic balloon pumping in children Ann Thorac Surg 1980; 29:522-8 Webster H, Veasy LG The intraaortic balloon pump in children Heart Lung 1985; 14:548-55 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU HIỆU QỦA PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG PROPOFOL CĨ KIỂM SỐT NỒNG ĐỘ ĐÍCH TRÊN BỆNH NHÂN TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Phạm Văn Hiếu* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tăng áp lực nội sọ (ALNS) nguyên nhân thường gặp gây tử vong tàn tật bệnh nhân (BN) chấn thương sọ não (CTSN) nặng Điều trị CTSN nặng thách thức bác sỹ (BS) phẫu thuật (PT) hồi sức thần kinh (TK) Mục tiêu điều trị làm giảm ALNS Một phương pháp điều chỉnh ALNS sử dụng Propofol đường tĩnh mạch có hệ thống kiểm sốt nồng độ đích (TCI) chứng minh ưu vượt trội nhằm ổn định tuần hoàn não tốt hơn, bảo vệ não, giảm chuyển hóa não, giảm ALNS hồi sức thần kinh từ nâng cao hiệu điều trị Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu phương pháp sử dụng Propofol có kiểm sốt nồng độ đích bệnh nhân tăng ALNS CTSN nặng Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang 11 BN CTSN nặng có thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) < theo dõi ALNS, huyết áp động mạch trung bình, thở máy, an thần Propofol TCI 0,5 – mcg/ml liên tục khoa Gây mê hồi sức (GMHS) bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu - tỉnh Bến Tre năm 2011 - 2012 Kết quả: Bệnh nhân CTSN nặng, tỷ lệ nam giới chiến 81,82%, tuổi từ 16-60 Với liều propofol TCI sử dụng với nồng độ trung bình 0,8 ± 0,19 mcg/ml có phối hợp với fentanyl qua bơm tiêm điện liều trung bình 0,58 ± 0,28 mcg/kg/giờ Hầu hết BN đạt điểm an thần 4-5, đạt điểm đau 1-2 đáp ứng yêu cầu điều trị Tổng lượng propofol trung bình cho BN 1981,28 mg, trung bình ngày BN sử dụng 814,42 mg Đánh giá kết ngày ngày cuối theo dõi ALNS: điểm GCS tăng từ 6,18 ± 1,66 đến 8,46 ± 02,46 (P= 0,043), ALNS giảm từ 24,00 ± 04,90 đến 17,27 ± 03,00 (P= 0,162), CPP tăng từ 69,64 ± 12,08 đến 84,91 ± 11,68 (P= 0,025) Có BN xin tình trạng nặng, BN chuyển tuyến trên, BN lại kết điều trị cải thiện tốt Kết luận: Nghiên cứu chứng minh Propofol TCI cải thiện kết điều trị BN CTSN nặng Kết thừa nhận Propofol TCI phương pháp kiểm sốt ALNS cách an tồn thay cho thuốc khác để an thần hồi sức BN CTSN nặng Kết cần số lượng BN lớn để đánh giá hiệu Propofol TCI so với phương pháp an thần khác Từ khóa: Tăng áp lực nội sọ, chấn thương sọ não nặng, truyền tĩnh mạch Propofol có kiểm sốt nồng độ đích, hồi sức thần kinh ABSTRACT EFFECTS OF PROPOFOL TARGET-CONTROLLED INFUSION ON THE RAISED INTRACRANIAL PRESSURE IN SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY PATIENTS Pham Văn Hieu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 87 - 94 Background: High intracranial pressure (ICP) is one of the most frequent causes of death and disability following severe traumatic brain injury (TBI) The management of the severe traumatic brain injury patients still * Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, tỉnh Bến Tre Tác giả liên lạc: BS CK II Phạm Văn Hiếu, ĐT: 0913606639, Email: bshieu1501@yahoo.com- Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 87 ... sau bị bơm bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP mổ trẻ em Trong báo khoa học này, chúng – Intraaortic Balloon Pump) tơi tiến hành phân tích kết hỗ trợ IABP Bóng đối xung nội động mạch chủ (IABP)... bệnh lí tim phải chiếm ưu (thơng liên thất kèm hẹp van động mạch phổi) Bệnh nhi bị suy tim nặng sau mổ phải để hở xương ức Bóng đối xung nội động mạch chủ đặt sớm vòng 20 hậu phẫu Huyết động khơng... trái trường hợp bất thường động mạch vành xuất phát từ động mạch phổi, chuyển vị đại động mạch, tắc nghẽn đường thất trái, thông liên thất, bệnh van động mạch chủ bệnh van hai Đối với trường hợp