Đề cương mắt 2018

ĐỀ CƯƠNG MẮT - 2018 Đề thi có câu, 90 phút, đề chẵn lẻ + Từ câu —» câu : Một câu + Từ câu -» câu 14 : Một câu + Từ câu 15-» câu 22 : Một câu + Từ câu 23 —» câu 30 : Một câu MỤC LỤC ĐỀ CƯƠNG MẮT - 2018 .1 * Mờ mắt RL điều tiết: 47 Tắc DMTTVM .48 Tắc TMTTVM .48 PHẦN - GIẢI PHẪU & SINH LÝ MẮT Câu 1: Các khe lổ đỉnh hốc mắt: cấu tạo, hình dạng, thành phần qua Nguyên nhân, TCLS HC khe bướm (HCKB) HC đỉnh hốc mắt (HCĐHM10) * Đai cương: Hốc mắt - hốc xương nằm khối xương sọ, có V ~ 30cc - chứa nhãn cầu, quan ngoại nhãn, TK, mỡ, mạch máu - tạo xương: X trán, bướm, sàng, lệ, gò má, hàm trên, vòm miệng Mỗi hốc xương có hình lê, thon dần phía sau đỉnh hốcmắt ống thị giác Hốc mắt cỏ thành, đáy: - Đáy lớn mở thơng phía trước - Đáy nhỏ liên quan với hộp sọ qua khe lỗ ĐHM Đỉnh hốc mắt tạo cánh lớn cánh nhỏ X bướm, gồm khe lỗ: l Khe bướm (khe hốc mắt trên) - Là rãnh xương dài mảnh, chạy từ sau —> trước, từ —» dưới, từ -»trong => phân cách cánh lớn cánh nhỏ X bướm - Được chia làm phần: & trong, ngăn cách với vòng cân đai Zinn: + Phần ngoài: rãnh hẹp, cho nhánh lệ, nhánh trán dây V1 dây IV qua + Phần trong: phình to trùy, cho dây III (trên dưới), nhánh mũi dây V1 phía dây VI phía ngồi qua - Chui qua khe bướm có hầu hết TM từ hổc mắt đổ vào xoang TM qua TM mắt Khe bướm hàm (khe hốc mắt dưới} - Là rãnh xương dài, mảnh nhỏ, nằm khe bướm, tạo với trục khe bướm hình chữ V, đỉnh chữ V quay phía mũi - Giói hạn X bướm, X hàm X vòm miệng, nằm thành hốc mắt vả sàn hốc mắt - Cho dây V2, dây TK gò má, TM mắt qua Dây TK hổc mắt (1 nhánh V2) vào rãnh hốc mắt ống hốc mắt, chi phối cảm giác: mi dưới, má, môi hàm Lỗ thị giác - Hình tròn hình bầu dục, đường kính ~ 6.5mm người trưởng thành - Nằm đỉnh khe (đỉnh chữ V), lệch lên vào chút Là lỗ trước ống TG, có dây TK II, ĐTM mắt, dây TK giao cảm vào hốc mắt nhãn cầu - Khi lỗ TG giãn to dấu hiệu hay gặp u TK đệm thị TK - Ống TG dài ~ 8-10mm, nằm cánh nhỏ X bướm, ngăn cách với X bướm thành xương mỏng ❖ TCLS HCKB HCĐHM: chèn ép khe, lỗ (abcess, u, máu tụ ) HCKB: tổn thương dây III, IV, VI, V1 - Sụp mi toàn - Liệt vận nhãn hoàn toàn - Mất cảm giác vùng V1 chi phối • HCĐHM - HCKB + mù (mất / giảm thị lực) Câu 2: Các vận nhãn: Đặc điếm, nguyên ủy, bám tận? Chức TK chi phối, vẽ hình minh họa? Nêu quy luật Hering Sherington? Cho ví dụ cặp đối vận, phối vận? * Đại cương: Các vận nhãn tạo chuyển động nhãn cầu chuyển động đồng mi mắt Mỗi mắt có vận nhãn vân, thân dài, thớ tròn mảnh, gồm: - thẳng: ngoài, trong, trên, - chéo: lớn, bé Nguyên ủy bám tân - Nguyên ủy: hầu hết xuất phát từ vòng cân đai Zinn, trừ chéo bé xuất phát từ mỏm X sàng thành HM quãng 1/3 sau - Đường đi: từ nguyên ủy, phần lớn nằm HM, vươn từ sau trước tới bám tận vào thành NC + thắng: bám tận vào CM thuộc nửa trước xích đạoNC,cách rìa GM: thẳng — 5mm thẳng — 6mm thẳng — 7mm thẳng — 8mm + chéo: bám tận vào CM thuộc nửa sau xích đạo NC góc phần tư bên ngồi, ngồi, cách điếm đối chiếu hoàng điểm — 4mm 2.Chức - Cơ thẳng trong: đưa NC vào - Cơ thẳng ngoài: đưa NC - Cơ thẳng trên: đưa NC lên (chính), đưa NC vào xoay NC vào (phụ) - Cơ thẳng dưới: kéo NC xuống (chính), đưa NC vào xoay NC (phụ) - Cơ chéo bé: kéo NC lên (~ TTr), đưa NC xoay NC (>< TTr) - Cơ chéo lớn: kéo NC xuống (~ TD), đưa NC & xoay NC vào (X TD) • Cặp phổi vận: đưa mắt nhìn hướng: TTr - CB, TD - CL • Cặp đối vận: đưa mắt theo hướng ngược nhau: TN-TT Thần kinh chi phối [TN6 CL4]3 - Dây vận nhãn chung (IU) chi phối: TTr, TT, TD CB - Dây TK IV chi phối: CL - Dây TK Ví chi phối: TN Sinh lý vận nhãn tuân theo quy luật: - Hering: xung TK vận chuyển với lượng tương đương đến mắt để làm nhiệm vụ phối hợp động tác mắt - Sherington: phối vận co đổi vận giãn ngược lại Câu 3: Vòng động mạch lớn quanh thể mi: Vẽ hình, mơ tả hình thành, loại nhánh tận vai trò vòng BM • Thể mi phần phình to hệ thống màng bồ đào, chứa nhiều mạch máu TK, đặc biệt có vòng ĐM lớn quanh thể mi - Vòng ĐM tạo nên ĐM mi dài sau, ĐM bắt nguồn từ ĐM mắt (nhánh bên ĐM cảnh trong) - Xuyên thủng CM quanh thị TK vị trí 3h — 9h để vào thành NC, chạy lớp CM, hắc mạc suốt từ sau trước, đường không cho nhánh bên Khi đến chân mống mắt thể mi, ĐM cho nhánh tận: nhánh lên, nhánh xuống nhánh lên nối với góc 12h, nhánh xuống nối với góc 6h => tạo nên vòng ĐM lớn quanh thể mi - Từ vòng ĐM lớn cho nhánh tận: Các nhánh nuôi mông mắt Các nhánh nuôi thể mi Các nhánh quặt ngược để nối với 16-20 ĐM mi ngắn sau cấp máu toàn cho màng bồ đào sau ½ VM phía ngồi 4.Các nhánh xuyên thủng CM để nói với nhánh tận ĐM thẳng, đổi tên thành ĐM thể mi ngắn trước, tạo thành hệ thống mạch máu KM sâu vùng rìa NC, mạch máu cương tụ tạo nên dấu hiệu cương tụ rìa (CTR) LS - Vai trò: + Ni dưỡng hệ thống MBĐ, 1/2 VM + Bài tiết thủy dịch: nhờ TB lập phương thể mi —» giúp ổn định nhãn áp nuôi dưỡng GM + T3 Câu 4: Giác mạc: Đặc điểm hình thể quang học, cấu trúc lớp, nêu yếu tố tạo nên tính suốt GM? Vẽ hình minh hoa, a Đặc điểm hình thể quang học: - Giác mạc màng suốt khơng có mạch máu, hình chỏm cầu, chiếm 1/6 diện tích phía trước lớp vỏ ngồi NC - Đường kính ngang: 11- 11.6mm, dọc 10 - 10.6mm - Bán kính cong mặt trước: 7.7 — 7.8mm, mặt sau 6.7 - 6.8mm - Trung tâm GM mỏng nhất, dày 0.5 - 0.52mm, xa trung tâm GM dày lên - Chỉ 1/3 GM sử dụng cho CN khúc xạ - phương diện quang học: GM thấu kính quan trọng mắt, có: + Cơng suất quang học (CSQH) 40-50 Diop + Chỉ số khúc xạ (CSKX) n - 1.44 b Về phương diện mơ học: GM có lớp xếp từ trước sau: Biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet, TB nội mô BM tầng không sừng hóa - gồm — hàng TB trụ, chiếm 10% bề dày GM - TB hình trụ xếp sát nhau, rât sừng hóa - nhân TB tiêu nhỏ,  màng bán thấm cho chất dd từ film nước mắt qua - BM thay đổi ~ ngàỵ/lần gồm: - Lớp bề mặt (lớp tróc vảy): biệt hóa cao - Lớp (lớp TB cánh) - Lớp sâu (lớp TB đáy): lớp có khả phân chia, TB sinh bị đẩy phía trước, thay đổi hình dạng thành TB cánh, tiếp tục di chuyển trước thành TB mặt phân rã bong vào film nước mắt Màng Bowman - Là màng liên kết dai, mảnh ~ 12 um, suốt, rât chắc, khơng phân cách rõ với nhu mơ, phía BM tách biệt rõ rệt - Là màng bảo vệ GM, đóng vai trò màng bán thấm có lỗ thủng nhỏ cho chất dd có TLPT thấp qua - Khơng có khả tái sinh nên bị tổn thương để lại sẹo mỏng (màng khói) Nhu mơ - Chiếm 5/6 bề dày GM - Được tạo nên sợi collagen có TLPT thấp so với CM, xếp chiều // nhau, gắn kểt với chất gắn Protein - Xen kẽ có sợi TK trần (khơng có vỏ bọc myelin), TB TK đệm có nhân tiêu nhỏ, khơng có mạch máu - Khi bị tổn thương nhu mô để lại sẹo dày Màng Descemet - Là màng liên kết dai, mảnh ~ pm, suốt, bị tách khỏi mơ dễ dàng lại dính chặt vào nội mơ GM - Có thể tổng hợp tái tạo nội mô, đàn hồi nên dễ co lại bị tổn thương - Có lỗ thủng nhỏ —» cho chất dd từ thủy dịch qua nuôi dưỡng nhu mô Nội mô - hàng TB nội mơ hình lục giác, dẹt, xếp xen kẽ sát —» tạo nên màng bán thấm ~ bơm sinh học: bơm chất dd từ thủy dịch vào nhu mô chứa bơm Na/ATPase làm khô nước ni GM - Có khoảng 400.000 TB nội mơ, số lượng TB giảm dần theo tuổi Khi bị tổn thương khơng có khả tái tạo c Các yếu tố tao nên tính suốt GM + GM khơng có mạch máu, ni dưỡng chủ yếu thẩm thấu từ thuỷ dịch, nước mắt + Biếu mơ GM BM trụ tầng sừng hóa + Các TB biểu mơ có nhân tiêu nhỏ + Các sợi collagen có TLPT thấp, xếp chiều // + Các sợi TK trần, TB TK đệm + TB nội mơ có vai trò quan trọng đặc biệt việc điều hoà thẩm thấu nước vào GM, giữ cho GM có đậm độ nước định, đặc biệt tính suốt GM + Máy bơm nội mơ chịu trách nhiệm cho suốt GM thông qua khử nước (94%), phân lại nhờ bốc nước qua BM Nếu khơng có q trình nảy, GM bị mờ đục Câu 5; Đường dẫn truyền TK TG: Mô tả hình thành, đường Vẽ hình minh họa Khái niệm bán manh, bán manh đồng danh, bán manh không đồng danh? Nêu vị trí tốn thương tương ứng với hai loại bán manh Thị thần kinh - Được tạo nên sợi trục TB đa cực VM, sợi trục tập trung điểm thành sau NC, vùng có hình bầu dục, đường kính ~ 1.5mm, nằm đường kinh tuyến ngang so với hồng điểm lệch phía mũi so với hồng điểm, gai thị (đĩa thị) - Từ hình thành đoạn TKII, có vỏ bao myelin sau khỏi NC, mô tả làm phần từ trước —> sau: + Phần HM: TKII xuyên thủng CM để vào HM, đoạn nằm HM dài ~ 25 - 30mm, có hỉnh chữ s, kèm với dây TK MM NC ĐM mắt ĐM TTVM nằm thị TK + Phần ống TG: từ HM, dây TK tới lỗ trước ÔTG, chui qua lỗ TG, chạy ÔTG để vào hộp sọ qua lỗ sau ÔTG Tại đây, ĐM mắt nằm phía ngồỉ thị TK + Phần nội sọ: nằm tầng sọ, có bắt chéo sợi TK TG tạo nên giao thoa TG Giao thoa TG - Tất sợi TK thuộc nửa VM phía thái dương thẳng bên, sợi TK thuộc nửa VM phía mũi bắt chéo sang bên đối diện Sự bắt chéo tạo nên GTTG - GTTG nằm phía trước hố yên, liên quan: Phía dưới: lều tuyến yên Phía trên: sàn não thất IV Phía ngồi: ĐM cảnh 10 Phía sau: thể vú - Sau GT dải TG Dải TG - Được hình thành tách sau GTTG, dải gồm: + Các sợi TK thuộc nửa VM phía TD bên + Các sợi TK thuộc nửa VM phía mũi đối bên => Cho phép nhìn vật phía - Tận thể gối (hình yên ngựa) Tia thi giác Bắt đầu từ thể gối đến vỏ não vùng chấm (Nơron thứ 3), gồm bó trải bên sừng chấm não thất bên - Bó trước vào thùy TD tận hết mép khe cựa - Bó sau tận hết mép khe cựa Vỏ não thị giác: nằm mặt thùy chẩm, bên khe Cựa, gồm có: - Diện thị giác (diện 17) - Diện tâm lí — thị giác (diện 18 — 19) Hệ thống hóa sợi thị giác - Các bó sợi phía TD dọc theo bờ ngồi giao thoa thẳng - Các bó sợi phía mũi bắt chéo - Các sợi thuộc VM hồng điểm phía TD thắng sợi thuộc VM hồng điểm phía mũi bắt chéo - Các sợi thuộc nửa VM phía nằm phía thể gối ngồi, phần tia thị giác tận phần khe cựa Các sợi phía phân bố ợc lại Các sợi phía qua thùy đỉnh, sợi phía qua thùy TD 11 GM => tính chất hoại tử cấp tính, trầm trọng VK - Thời gian ủ bệnh từ — ngày, l số sau 24h có TCLS, sau 48h sau có hoại tử mủ lan rộng tồn GM gây thủng GM TCLS - Cơ năng: + đau rức + chói mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt + nhìn mờ nhanh chóng - Thực thể: + Mi mắt: co quắp, sưng nề, đỏ mọng + KM: đỏ mắt vùng rìa NC cương tụ hệ thống mạch máu KM NC sâu + GM: tính suốt đặn, bề mặt có ổ lt với tính chất: \ Ổ lt thường có hình cung ngày đầu, nhanh chóng tạo nên ổ loét rộng sâu, gây thủng, viêm nội nhãn, khả phải khoét bỏ NC cao \ Vị trí: trung tâm ngoại vi, tu ý thuộc vùng GM bị tổn thương ban đầu \ Bờ ổ loét nham nhở \ Đáy ổ loét lõm sâu xuống, chứa chất hoại từ màu trắng đục, xám xanh hay ngà vàng nhảy dính chặt vào bề mặt GM + MBĐ trước thường hay có phản ủng viêm Điều trị: - Cho đến nay, TKMX nhạy cảm với Gentamycin, Tobramycin, Ofloxacin, Ciprotloxacin - Chống nhiễm trùng: + Rửa đồ nước muối sinh lý 0.9% + Tra thuốc KS nước: Gentamycin 0.3% 10-15 lần/ngày + KS toàn thân - Nhỏ Atropin - 3%: chống phán ứng viêm MBĐ, chống dính MM vào mặt sau GM - Ngồi ra: KM cạnh NC, điều trị di chứng, biến chứng => Mặc dù điều trị đúng, tích cực khả để lại sẹo lớn vả sâu, 39 gây thủng cao Câu 23: Cơ chế bệnh sinh Glơcơm góc đóng? Khái niệm Nhãn áp nêu yếu tố ảnh hưởng đến NA ? * Định nghĩa Glơcơm: Là nhóm bệnh mắt nguy hiêm, có nguyên nhân CCBS khác có triệu chứng đặc hiệu tồn phát: - TNA chủ yếu lưu thơng TD từ mắt bị hạn chế - TKTG bị teo: teo lõm đĩa - Tổn thương chức TG: Thị trường bị tốn hại sớm, TL giảm sút, có thê dẫn tới mù nêu A chậm, khơng tích cực vả liên tục Cơ chế bệnh sinh Glơcơm góc đóng: - Cơ chê nghẽn đồng tử: Trên mắt có cấu trúc T3 to 1, vị trí T3 nhơ trước 1, mặt trước T3 áp sát mặt sau MM gây nghẽn ĐT TD khơng TP, bị ứ lại hậu phòng (HP)  áp lực HP , chân MM bị đẩy vồng trước, áp vào vùng bè CGM gây đóng góc TD bị ứ lại NC gây TN A - Nghẽn trước Vùng bè CGM: Trên mắt có cấu trúc GM nhỏ, TP nơng, góc TP hẹp, ĐT giãn, chân MM dày lên, dính vào mặt sau GM  góc TP đóng lại, TD khơng qua vùng bè vào hệ thống TM nên ứ lại NC TNA => Bệnh thường xảy vào ban đêm sau sang chấn tinh thần, làm RL vận mạch vùng chân MMTM, phủ nề chèn ép góc TP đột ngột, hạn chế hẳn lưu thông TD, gây tích tụ TD làm TNA đột ngột Glơcơm góc đóng câp Nhẵn áp - Là áp lực chất lỏng NC tác động lên CM GM - NA định tính chất quang học số trạng thái chuyển hoá đặc biệt môi trường suốt NC - NA 1: 13 - 17 mmHg đo NA kế Goldmann 19.4 ± mmHg đo NA kể Maclakop 40 - Vai trò sinh lý NA: + Giữ cho NC có hình dạng định, bảo đảm chức quang học mắt + Giữ thăng cho tuần hoàn NC, đảm bảo dinh dưỡng bên NC Các yếu tố ảnh hưởng đến NA: - CM: độ cứng CM có vai trò định đến NA TE CM đàn hồi, dễ giãn bệnh Glôcôm: Buphtalmie (lồi mắt trâu) - Tuần hoàn hắc mạc: lớn, cắt bỏ khỏi NC, mắt mềm dần đi, thắt TM trích trùng, NA  - DK: có chất Protein Vitrein Hyaluronic, chất hút nước mạnh môi trường kiềm, máu nhiễm kiềm gây NA  - T3: thay đổi hình dạng, vị trí gây TNA VD: đục T3 trương phồng gây TNA, T3 đục vỡ chấn thương NC - TK: vào NC qua hạch mi gồm GC, PGC, dây III, dây V1 + Kích thích GC gây co mạch   NA + Kích thích V1 gây giãn mạch   NA - TD: yếu tố động ảnh hưởng đến NA nhiều Công thức Goldmann: P0 = D R + Pv P0: NA D: lưu lượng TD R: sức cán góc TP Pv: áp lực TM thượng CM => Theo công thức này, Pv ảnh hưởng đến NA theo cấp số cộng, D R ảnh hưởng đến NA theo cấp số nhân D thay đổi, tăng Rong vài TH Glôcôm thể mi Vậy N A chủ yếu phụ thuộc vâ R Câu 24: CCBS Glơcơm góc mở? Thành phần, tính chất định thuốc hạ NA? * Định nghĩa Glôcôm: - Là nhóm bệnh mắt nguy hiểm, có nguyên nhân CCBS khác 41 có triệu chứng đặc hiệu toàn phát: - TNA chủ yếu lưu thông TD từ mắt bị hạn chế TKTG bị teo: teo lõm đĩa - Tổn thương chức TG: Thị trường bị tốn hại sớm, TL giảm sút, dẫn tới mù   chậm, khơng tích cực liên tục * Glơcơm góc mỡ - Là bệnh thường gặp (~ 2% dân số nước Tây Âu), bệnh thường gặp mắt, có tính di truyền, xảy nửa sau đời Do BN khơng biết bị bệnh nên thường đến muộn, có nguy ton hại đến hệ TK, thu hẹp thị trượng, TL suy giảm dần tiến đến mù không  Do đó, việc phát sớm bệnh lả quan trọng cần phải theo dơi,  bệnh cách có hệ thống - Về mặt SLB, chưa biết rõ, nhiên có vài nhận định sau: + Có xơ hố góc TP: xơ hố vùng bè ống Schlemm tăng dần lên theo tuổi, đặc biệt xuất sớm số người gây cản trở lưu thông TD + Khi tuổi tăng, lớp bè Trabeculum dày lại, khe hẹp lại, mi teo dần + Người ta thấy tỷ lệ mắc Glơcơm góc mở cao người có tăng Cholesterol máu, ĐTĐ, đặc biệt người có dùng Corticoid tồn thân mắt kéo dài * Các thuốc điều trị hạ NA: Pilocacpin - 5%: cường PGC trực tiếp: co ĐT, co thể mi, mờ rộng lỗ bè CM gây tăng cường lưu thơng TD - Glơcơm góc đóng cấp: tra 15 phút/lần liên tục ĐT co nhỏ Sau lần/ngày phẫu thuật - Glơcơm góc mở: dùng loại - 2% tra ngày - lần tuỳ theo tình trạng bệnh Các thuốc ức chế sản xuất TD: Thuốc chẹn Beta giao cảm (P bloquant) - Cơ chế tác dụng: ức chế cảm thụ  giao cảm tua thể mi gây giảm tiết TD Timolol, Nyolol, Betoptic s (0,25%, 0,5%, 0,75%): tra mắt lần/ngày CĐ: Glơcơm góc mở, góc đóng CCĐ: HPQ, nhịp tim chậm, Bloc nhĩ thất Thuốc lợi niệu hạ NA (dòng Sulfamid): ức chế men A.C (Anhydrase carbonic) có mặt TB lập phương thể mi TB ống thận Thuốc làm giảm tiết TD tử 40 42 60% gây lợi niệu, giảm kali máu - Diuramid 0,25g (Diamox 0,25g): 2-4 viên/ngày chia - lần tuỳ mức độ NA - Bồi phụ thêm Kaliclorua 600mg - lg/ngày Prostaelandin: tăng lưu TD qua MBĐ sau CĐ: Glơcơm góc mở CCĐ: Glơcơm viêm Thuốc lợi niệu thẩm thấu: Glycerol, Manitol Câu 25: TCLS Glôcôm góc đóng cấp? Điều trị Glơcơm góc đóng cấp? * Đinh nghĩa Gỉỏcơm: - Là nhóm bệnh mắt nguy hiểm, có nguyên nhân CCBS khác có triệu chứng đặc hiệu tồn phát: - TNA chủ yếu lưu thơng TD từ mắt bị hạn chế - TKTG bị teo: teo lõm đĩa - Tổn thương chức TG: Thị trường bị ton hại sớm, TL giảm sút, có thê dẫn tới mù nểu   chậm, không tích cực liên tục * TCLS cua Glơcơm góc đóng cấp - Hồn cảnh xuất hiện: khởi phát đột ngột, xảy sau số yếu tố phát động xúc động mạnh, dùng thuốc có tác dụng huỷ PGC cường α GC theo đường toàn thân mắt - Cơ năng: + Nhức mắt dội, đau lan lên nửa đầu TD bên gây đau nửa đầu, có đau dây V thứ phát + Nhìn mờ nhanh, nhiều, nhìn đèn có quầng xanh đỏ GM T3 phù + Đôi sợ ánh sáng không tiết rử KM + Buồn nôn - nôn + Cơ thể mệt mỏi rã rời: vã mồ hôi, nhịp tim chậm phản xạ mắt - tim - Thực thể: + Mi mắt: co quắp mi + CTR (+)  (+++): giãn mạch máu sâu quanh rìa GM, T NA cao CTR mạnh 43 + GM: phù nề, bọng BM, mặt GM không nhẵn, phù nội mô GM + TP: nông, TD TP không suốt (do TNA làm rã sắc tố mống mắt), Tyndall (+) + MM: cương tụ, phù nề, nếp nhăn mờ Nếu kéo dài mắt thoái hoá màu trắng + ĐT: giãn, méo mó nửa vời, phản xạ yếu NA t làm liệt dây TK mi ngắn + T3: phù nề, đục lờ lờ xanh ngấm nước + DK: ứ phù, khó soi đáy mắt + Đáy mắt, đĩa thị cương tụ, bờ mờ, TMTTVM giẫn, thấy ĐMTTVM đập NA cao, gđ muộn teo lõm đĩa thị + NA: cao, thường >35 mmHg + TL:  sút trầm trọng, ST (+), thị trường thu hẹp phía mũi trước + Soi góc TP: góc đóng tất phía (góc đóng 360°) * Điều tri Glơcơm gqc cấp; - Nguyên tắc: hạ NA nhanh tốt để bảo vệ sợi TK TG, điều trị NK để hạ NA chuẩn bị cho PT (0 NgK chính) - Cụ thê: * Nội khoa + Tại chỗ: dùng thuốc tra Pilocacpin 1% tra 10-15 phút/lần liên tục ĐT co nhỏ, sau lần/ngày phẫu thuật + Toàn thân: uống Acetazolamid 0,25g X - viên/ngàỵ chia lần Đối với TH tối cấp, BN nơn mửa nhiều, dùng thuốc uống khơng kết định Diamox 500mg X ống TMC, ngồi dùng thêm thuốc giảm đau, an thần * Ngoại khoa: + PT cắt MM chu biên: CĐ \ Cho mắt Glơcơm góc đóng cấp diễn NA hạ tốt tra Pilocacpin đơn thuần, ĐT đo hồi tốt góc TP mở tốt \ Cho mắt Glơcơm góc đóng đóng tiềm tàng (tức mắt thứ BN Glơcơm góc đóng mắt) có TP nơng, góc TP hẹp dễ có nguy đóng góc TP + PT cắt bè CGM: CĐ cho mắt Glơcơm góc đóng cấp, bán cấp mà NA 44 không hạ tốt tra Pilocacpin đơn thuần, ĐT giãn, phản xạ soi góc TP góc bị đóng Câu 26: CĐPB Glơcơm góc đóng cấp với VKM cấp? Các biến chứng hậu phẫu PT cắt bè CGM? Phân biêt VKM cấp Glơcơm góc đóng cấp: Viêm kết mạc cấp - Không đau rức, cộm ngứa có Glơcơm góc đóng cấp - Đau rức mắt, đau nửa đầu bên cát mắt - Tiết nhiều dử mắt - Chói, chảy nước mắt, khơng có dử mắt - Đỏ tồn bộ, cương tụ nông KM - KM đỏ theo kiểu CTR - Các thành phần NC  (TP, MM, - GM phù, TP nơng, góc TP hẹp, lõm teo ĐT, Đáy mắt) - TL X - NA sờ tay X gai thị - TL  trầm trọng - NA sở tay cao Các biến chứng hậu phẫu thuật PT cắt bè CGM: - Rõ vạt KM, màng xơ KM - Loạn dưỡng GM nội mô, tổn thương BM GM - TP nông, XHTP - Đục T3 - Viêm MBĐ - Bông hắc mạc - NA thấp - Nhiễm trùng nội nhãn - XH mổ - Sẹo bọng dẹt, vỡ sẹo bọng - TNA thứ pháp (biến chứng xa) 45 Câu 27: Phân nhóm nguyên nhân mờ mắt? Những việc cần làm trước người bệnh mờ mắt? Mờ RL điều tiết? * Phân nhóm nguyên nhân mờ mãt: - Mờ mắt lý phổ biến khiến BN đến khám mắt, chiếm khoảng 70% tổng số BN đến khám mắt bệnh xảy giới, lúa tuổi, từ thành thị đến nông thôn - Phân nhóm nguyên nhân mờ mắt: gồm nhóm + Mờ mắt kèm theo đỏ mắt đau nhức + Mờ mắt không kèm theo đỏ mắt vào đau nhức, chia loại: + Mờ mắt từ từ: - tật khúc xạ: cận thị, viễn thị, loạn thị - RL điều tiết: lão thị, nhỏ cảc thuốc giãn ĐT - bệnh mắt: bệnh bán phần trước / sau - lác mắt - Bệnh tồn thân + Mờ mắt đột ngột \ Có tổn thương thấy Tắc ĐMTTVM Tắc TMTTVM Thiếu máu cục đầu thị TK Viêm thị TK cấp Bong VM HC Eales (XHDK tái phát ng trẻ) \ Ko có tổn thương thấy Viêm thị TK hậu NC cấp Do Hysteria Mù vỏ não * Những việc cần làm trước BN hị mờ mắt: Hỏi bệnh Mờ từ bao giờ? - Mờ ntn? + Mờ từ từ: đục T3 già? + Mờ đột ngột: tắc ĐMTTVM? - Mờ kèm theo triệu chứng khác: + Ruồi bay trươc mắt: VMBĐ sau vẩn đục DK? + Nhìn thấy quầng đen tròn trước mắt: bệnh hắc VM trung tâm dịch? 46 + Nhìn đèn có quầng xanh đỏ: bệnh Glơcơm? - TS thân, gia đình: khai thác bệnh có tính chất gia đình Glơcơm, bệnh tồn thân có ảnh hưởng đến mắt như: ĐTĐ, THA, Basedow Thăm khám - Đo TL: đo mắt Nếu TL >7/10 thử kính lỗ Nếu TL giảm nghĩ đến TKX thử kính + Nếu TL khơng tăng —» nghĩ đến nguyên nhân bệnh lỷ mắt - Làm XN khác mắt: đo NA, thị trường, đo ám điểm, đo sắc giác, siêu âm, điện VM, X - quang, chụp Cắt lớp vi tính (CT scanner), chụp Cộng hưởng từ (MRI) tuỳ trường hợp - Nhỏ thuốc giãn ĐT khám kĩ từ mi mắt vảo trong, soi đáy mắt tìm nguyên nhân => Cần đánh giá: Mức độ mờ mắt Phát vùng tổn thương gây mờ mắt Tìm nguyên nhân gây ton thương đỏ * Mờ mắt RL điều tiết: - Lão thị + gặp người già > 40T, nhìn xa tốt, nhìn gần kém, muốn đọc sách phải đưa xa mắt + nguyên nhân xơ cứng T3  dần lên theo tuổi, thể mi yếu làm cho dây Zinn chùng lại  tính đàn hồi bao T3 làm cho T3 căng phồng lên điều tiết để nhìn gần + muốn nhìn gần rõ phải đặt trước mắt BN kính hội tụ, kính tăng dần lên theo tuổi - Do nhỏ thuốc giãn ĐT: Atropine gây liệt PGC, liệt thể mi, liệt điều tiết gây giãn ĐT 47 Câu 28: Trình bày nguyên nhân làm giảm TL đột ngột có tổn thương thấy mắt? - Mở mắt lý biến khiến BN đến khám mắt, chiểm khoảng 70% tổng số BN đến khám mắt bệnh xảy giỏi, lứa tuổi, từ thành thị đển nông thôn - Các nguyên nhân làm giảm TL đột ngột có tổn thương thấy mắt: Tắc DMTTVM - Là bệnh cấp cứu, gây mù đột ngột - Nguyên nhân: nhiễm khuẩn, bệnh tim mạch, chế tổn thương thành mạch, co thắt mạch, tắc mạch vi huyết khối, huyết tắc - Triệu chứng: + TL  đột ngột, nhiều SST (-), mắt không đỏ, không đau nhức + Soi đáy mắt: VM phù trắng toàn bộ, hoàng điểm màu đỏ anh đào, ĐM thu nhỏ sợi Tắc TMTTVM - Nguyên nhân: thường bệnh THA, nhiễm tùng, tim mạch, chế chèn ép từ vào, tổn thương thành mạch tắc mạch huyết khối, huyết tắc - Triệu chứng: + TL  nhanh (sau 2, ngày xuống 1/10) + Soi đáy mắt: TMTT giãn to, phình đoạn, có nhiều đám xuất huyết, xuất tiết rải rác khắp VM, cạnh mạch máu - Bệnh có thể: thể phù, thể thiếu máu thể hỗn hợp + chụp mạch huỳnh quang Fluorescein Thể thiếu máu tiên lượng nặng - Biến chứng: tăng sinh tân mạch, XHDK, Glôcôm tân mạch Thiếu máu cục đầu thị TK - Nguyên nhân: Xơ cứng ĐM, bệnh Horton, viêm mạch máu (Lupus, viêm quanh ĐM có cục)  tắc ĐM thể mi cấp máu cho gai thị - TL  nhiều, đột ngột kèm theo tổn hại thị trường khu vực - Khám thấy: phần trước NC , đáy mắt có phù gai phần kèm theo XH nốt dạng Viêm thị TK cấp - Nguyên nhân: thường nhiễm khuân, viêm xoang 48 - TL  nhanh, nhiều xuống ST (+) ST (-) vài ngày Đáy mắt: đĩa thị phù nề, cương tụ, bờ mờ, có vài XH cạnh đĩa Bong VM - Nguyên nhân: cận thị nặng, chấn thương - Triệu chứng: cảm giác loé sáng, chớp sáng trước mắt, nhìn vật biến dạng, thẳng thành cong - Khám: ánh ĐT có màu xám tương ứng với vùng VM bong, soi đáy mắt: vùng VM bong có màu xanh nhạt lồi vào buồng DK, mạch máu cong queo, mắt chuyển động vùng VM bong rung rinh, thấy vết rách VM màu hồng, NA hạ HC Eales XHDK tái phát người trẻ (18 - 20D - Nguyên nhân: viêm thành TM nhiễm khuẩn, dị ứng - Triệu chứng: ánh ĐT tối om, soi đáy mắt thấy màu đỏ - Bệnh lâu dài gây viêm VM phồn thịnh, TNA thử phát  mù - Ngày tiên lượng bệnh tốt có PT cắt DK, Laser nội nhãn Corticoid Câu 29: ĐN, phân nhóm bệnh đục T3? Trình bày ngun nhân toàn thân gây đục T3? Cơ chế đục T3 tuổi già? - Đuc T3 tình trạng mờ đục T3, nguyên nhân gây mù hàng đầu giới Tuy nhiên đục T3, TH đục hồn tồn khơng gây mù hồn toàn (mất nhận thức ánh sáng) - Phân loai đuc T3: loại + Đục T3 bấm sinh + Đục T3 bệnh lý + Đục T3 chấn thương + Đục T3 tuổi già - Các nguyên nhân toàn thân gâv đuc T3: Có nhiều nguyên nhân khác nhau, chủ yếu ĐTĐ ĐTĐ - Cần phân biệt đục T3 ĐTĐ thực với đục T3 tuổi giả người ĐTĐ - Đục T3 đo ĐTĐ thực sự: + Hiểm, xuất người trẻ (15- 20T) + Tiến triển nhanh, giai đoạn đầu hồi phục  tốt ĐTĐ 49 + Thường đục bao trước bao sau (đục tối đa, hình bão tuyết) Thiểu tuyến siáp: nguyên nhân đục T3 bao trước bao sau với tinh T3 Các bệnh tuyến yên Bệnh loạn trương lực Steinert HC Down (bệnh NST 21) Bênh Wiison Đục T3 kèm theo bệnh da: - Viêm da dị ứng: đục T3 bao trước hình khiên đơi kết hợp với GM hình chóp - HC Wemerg gồm: tình trạng teo bì chủ vếu mặt (h/ả đầu chim) tay chân, đục T3 mắt nhanh chóng dẫn đến mù lồ, đơi kèm theo bạc lơng tóc, rụng lơng tóc, xốp xương nhiều tổn thương nội tiết khác - HC Rothmund - Thomson: bệnh NST thường, ẩn, gồm có ban đỏ giãn mao mạch mặt vùng da hơ, nhạy cảm với ánh sáng, RL (lơng, móng), đục T3 mắt RL phát triển Đục T3 dùng thuốc - Điều trị corticoid mắt tồn thân nguyên nhân gây đục T3 - Corticoid dùng mắt (có thể gây Glơcơm cortison), thuốc gây đục T3 mạnh thuốc có khả chống viêm mạnh - Corticoiđ dùng toàn thân gây đục T3 Chủ yếu TH dùng liều cao, đục T3 xuất sau năm  Đục T3 mắt, thường cân xứng bên, đục bao sau có hạt lấp lảnh màu sắc thay đối bên vùng đục TL thường  sớm - Khi ngừng  corticoid, tiến triển dẫn tới ổn định, bệnh  nặng thêm * Cơ chế đuc T3 tuồi giả: - Đục T3 hình thành  thiểu cung cấp oxygen,  lượng nước,  Na Ca, ascorbic acid (VTM C) protein giảm đi, glutathione Tia cực tím tác nhân quan trọng gây đục T3 tuổi già 50 - Bệnh sinh đục T3 tuổi già nhiều yếu tố chưa hiểu biết rõ ràng Nguyên nhân gây đục T3 ti già RL q trình dị hố glucose T3 làm RL trình tổng hợp protein T3 - Đục T3 tuổi già có hình thái: + Đục nhân T3: \ người già, nhân T3 xơ cứng có màu vàng Sự xơ cứng vả chuyển màu vàng mức gọi đục nhân T3 gây đục vùng trung tâm \ Những TH đục tiến triển, nhiều nhân T3 đục hẳn biến thành màu nâu  đục T3 nhân nâu + Đục nhân T3 thường tiến triển chậm: \ giai đoạn sớm có xơ cứng dần nhân gây tăng chiết suất T3  khúc xạ mắt chuyển sang cận thị \ Những TH đục tiến triển, nhiều nhân T3 đục hẳn biến thành màu nâu  đục T3 nhân nâu - Đục vỏ T3 (còn gọi lả đục hình chêm): + Ln ln mắt thường không cân xứng + Các đục hình chêm to nhập vào đê tạo vùng đục vỏ lớn \ Khi toàn vỏ từ bao tới nhân trơ thành đục trắng gọi đục T3 chín \ Khi chất vỏ T3 thoải hố rò qua bao T3 đe lại lớp bao nhãn nheo co lại gọi đục T3 q chín \ Khi lớp vỏ hố lỏng làm cho nhân di động tự bên túi bao gọi đục T3 Morgani - Đục T3 bao sau; khu trú lớp vỏ sau thường nằm trục Đục T3 bao sau chủ yếu tuổi già, hậu chấn thương, dùng thuốc corticoid xạ ion hoá Câu 30: Các nguyên tắc điều trị đục T3? Trình bày phương pháp phẫu thuật điều trị đục T3? * Nguyên tắc điều trị đục T3 51 - Nội khoa: Cho đến chưa có loại thuốc làm chậm lại, phòng ngừa làm đảo ngược phát triển đục T3 Nhiều thuốc chống đục T3 nghiên cứu, có thuốc làm giảm trình sorbitol, aspirin, thuốc làm tăng glutation VTM chống oxy hoá VTM c, E - Ngoại khoa: Chỉ định điều trị đục T3 phẫu thuật phải tuỳ thuộc vào nguyện vọng BN muốn cải thiện chức thị giác Quyết định phẫu thuật vào chức thị giác suy giảm có ảnh hưởng nhiều đến công tác sinh hoạt hàng ngày BN * Các phương pháp phẫu thuât điều trị đục T3 Lấy T3 bao (ICE) - Lấy toàn T3 Sau rạch GM (12 - 14mm) làm đứt dây treo T3 dd alpha - chymotrypsin, người ta lấy T3 cực lạnh viên hút ẩm - Cắt MM chu biên thực đề phòng TNA sau mổ đo nghẽn ĐT xảy MM màng trước DK, MM T3 nhãn tạo hậu phồng - Phương pháp thực BN ngồi 60T, trước tuổi dây treo T3 chắn, người trẻ, bao sau T3 màng trước DK dính khơng thể lấy T3 bao mà khơng DK Phương pháp nhanh nhiều nhược điểm, khơng dùng Lấy T3 ngòai bao (ECE) - Rạch GM (10 - 12mm) mở bao trước để ấn nhân T3 rửa chất T3 lại Bao sau T3 trì dây treo phần ngoại vi để lại - Phẫu thuật thực lứa tuổi, gây co kéo DK hơn, bong VM phù hoàng điểm sau mổ Kĩ thuật cho phẻp đặt T3 nhân tạo vào vị trí GP hậu phòng, khơng có tiếp xúc T3 nhân tạo với GM cững góc TP Phẫu thuật tán nhuyễn T3 băng siêu âm (Phako) - Kĩ thuật thịnh hành nhất, đại nay, dạng lấy T3 bao - Mở NC nhỏ 3,2mm, làm vụn nhân T3 siêu âm sau hút đi, phương pháp để lại bao sau nguyên vẹn Cho phép đặt T3 nhân tạo bao, vết mổ nhỏ 52 tự liền, TL hồi phục nhanh cao sau phẫu thuật Cắt T3 - Cắt toàn T3 máy cắt DK, phương pháp nàv không thực cho BN > 30 40T nhân T3 đặc quá, chủ yếu dùng để điều trị đục T3 trẻ nhỏ sơ sinh 53 ... đốn: - TS chấn thương: bị vật sắc nhọn châm xuyên vào mắt - Triệu chứng: + Cơ năng: - đau, cảm giác cộm, vướng kéo dài, chảy nước mắt, sợ ánh sáng - đơi BN chống (do phản xạ mắt - tim) - nhìn... phụ: - nằm rải rác ỏ' KM (KM mi, KM đồ, KM NC) - đảm nhận 10% khối lượng nước mắt, quan trọng thành phần c Sự tiết nước mắt - Được chia thành tiết nước mắt tiết nước mắt phản xạ Màng nước mắt. .. quay phía mũi - Giói hạn X bướm, X hàm X vòm miệng, nằm thành ngồi hốc mắt vả sàn hốc mắt - Cho dây V2, dây TK gò má, TM mắt qua Dây TK hổc mắt (1 nhánh V2) vào rãnh hốc mắt ống hốc mắt, chi phối