Đề cương răng hàm mặt

Có 2 phần: - Ngoại vi: tổ chức tạo ngà - Trung tâm: mô liên kết lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh, bạch mạch - Chức năng: Tạo ngà, cảm giác men ngà, dinh dưỡng.. Bảo vệ tuỷ... Đặt bông +

ĐỀ CƯƠNG RĂNG HÀM MẶT

Câu 1: Nêu số lượng, công thức, ký hiệu của răng?

 Số lượng:

- Mỗi người có 48-52 chiếc răng, trong đó: Răng sữa: 20 cái mỗi cung có 5 răng I,

II, III, IV, V và 28-32 Răng vĩnh viễn mỗi cung 7-8 răng 1,2,3,4,5,6,7,8

- Cách gọi tên A.B (A: Số cung răng, B: Số thứ tự của răng trên cung)

- Răng sữa (5, 6, 7, 8) – Răng vĩnh viễn (1, 2, 3, 4)

Câu 2: Giải phẫu của răng?

 Hình thể ngoài gồm 4 phần:

- Thân răng: Nhô khỏi cung hàm + 5 mặt (Nhai + Trong + Ngoài + Gần + Xa)Lưu ý: (Hàm – Nhai, Cửa – Cắn), Trên mặt nhai: Khoẻ nhất: Lồi – Yếu lõm

- Cổ răng: Chuyển tiếp THÂN – CHÂN  Yếu nhất (Kết thúc của Men)

- Chân răng: Nằm trong ổ răng xương hàm

+ Hàm trên : 1, 2, 3 – 1 chân 4 – 2 chân 5 – 1 chân 6, 7 – 3 chân 1-3)

(1-2-+ Hàm dưới: 1, 2, 3, 4, 5 – 1 chân 6, 7 – 2 chân 8 – bất định (1-2)

- Cuống răng: Tận cùng của chân ở đáy, có lỗ nhỏ: MM + TK đi vào tuỷ  lỗ cuống

 Hình thể trong: 2 phần

- Ống tuỷ: Khoang rỗng trong lòng các chân răng

- Buồng tuỷ: Khoang rỗng trong lòng thân răng

Câu 3: Tổ chức học của răng? (4 phần)

 Men: Cứng + bọc ngà thân răng + dày núm mỏng dần, tận cổ răng + nhẵn bóng, trong suốt

- KHV: Gồm trục men, hướng vuông góc đường ranh giới men ngà + hình lăng trụ, lục giác xếp sát nhau

- TPHH: Vô cơ: 96%: Hydroxyt Canxi - Hữu cơ: 1% - Muối + Nước: 3%

 Ngà: thành phần chính trong tổ chức CỨNG, ở cả thân và chân, tạo bởi: ống ngà chạy từ tuỷ tới ranh giới men ngà, có dây Tomes đi qua

- TPHH: Vô cơ: 70% - Hữu cơ: 17% - Muối + Nước: 13%

 Xương: Đặc biệt, không có mạch máu, nuôi dưỡng bằng thẩm thấu

- TPHH: Vô cơ: 46% - Hữu cơ: 22% - Muối + Nước: 32%

 Tuỷ: tổ chức liên kết trong hốc buồng + ống tuỷ Có 2 phần:

- Ngoại vi: tổ chức tạo ngà

- Trung tâm: mô liên kết lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh, bạch mạch

- Chức năng: Tạo ngà, cảm giác men ngà, dinh dưỡng Bảo vệ tuỷ

Câu 4: Tuổi mọc răng?

 3 thời kỳ: Sữa ( 6-30 M) - Vĩnh viễn ( 6-12 Y) - Khôn ( 18-25 Y)

+ Toàn thân: Sốt + Ho + RL Tiêu hoá + VPQ

+ Tại chỗ: Tăng tiết nước bọt + Đỏ má + Chàm mặt

- Viêm loét lợi miêng

- Triệu chứng lặp đi lặp lại khi mọc răng

- Xử trí: Vệ sinh răng miệng, chăm sóc dinh dưỡng, điều trị TC toàn thân, TD bội nhiễm

 Răng vĩnh viễn:  Răng khôn hàm dưới

- Nguyên nhân:

+ Khoang sau hàm hẹp

+ Mọc lệch trục + sai vị trí

+ Mọc muộn + chậm + kéo dài

 QT mọc, thân răng không được bộc lộc hoàn toàn  Ứ đọng + viêm

- Triệu chứng: Trước tiên: Viêm quanh thân

+ Cơ năng: Ngứa + đau tăng vùng răng mọc + há ngậm miệng hạn chế

+ Toàn thân: Sốt + Hạch PƯ vùng hàm mặt

+ Tại chỗ: Sưng nề lợi răng mọc + thấy 1 phần răng/không + in dấu răng hàm đối diện + mủ, há miệng hạn chế

- Tiến triển:

+ Khỏi hoàn toàn  Điều trị + răng mọc thẳng trục + đủ chỗ

+ Đỡ/ Tái phát  Điều trị + Răng không mọc do lệch trục + thiếu chỗ

+ Biến chứng  Viêm tổ chức liên kết + xương tuỷ hàm + chèn ép TK răng dưới

- Xử trí:

+ KS, Đau, vệ sinh răng miệng, XQ Răng  CĐ bảo tổn/ nhổ

Câu 6: Nêu khái niệm và các yếu tố gây sâu răng?

 Khái niệm:

- Bệnh ở tổ chức CỨNG, đặc điểm: tiêu dần chất vô cơ + hữu cơ ở men và ngà

lỗ sâu

- Tiến triển chậm từ Men  Ngà

 Yếu tố gây sâu răng:

- Glucid: TN trên chuột ăn qua miệng và qua sonde

- VK: TN trên chuột sống MT vô khuẩn và bình thường

2

+ VT bên ngoài  Streptocpcus Mutal  Acid hoá cao

- Răng và sự cảm thụ:

+ Người có tái khoáng cao (Ca, F thiết lập khi có mầm răng  trưởng thành) cao  ít sâu

+ Sơ đồ Keyes  Cơ chế Sâu răng

 Phòng bệnh: Cắt đứt quan hệ 3 yếu tố: Lưu ý: hạn chế đường + vệ sinh răng miệng

 Keyes hạn chế  White (1973): Nước bọt: chất trung hoà Acid + kháng thể hạn chế

VK Vai trò Fluor  20 năm gần đây tỷ lệ Sâu răng 1/2

 SR = Huỷ khoáng > Tái khoáng

Câu 7: Trình bày cơ chế bệnh sinh của Sâu răng?

 Thuyết hoá học vi trùng Miller

- T.ăn dắt Thân răng (rãnh nhai + mặt bên + cổ) môi má cử động + nước bọt + chải  K sạch

- T.ăn + Muxin nước bọt + VK  Mảng bám

- VK lên men do pH tại mảng bám thấp  Acid tại chỗ  tan Pr dễ tan của Men 

SR ban đầu

 T.ăn + VK (MBR)  Acid – sâu răng

 Thuyết tiêu Pr của Gatlliele:

- Sâu răng  Pr (Keratin + Flycopr) tiêu huỷ do VK

 Thuyết nội sinh của Sâu răng:

- RL dinh dưỡng tế bào tạo ngà + Kích thích TK + Mất thăng bằng máu-răng-nướcbọt

Câu 8: Trình bày triệu chứng lâm sàng của SR?

 Sâu ngà:  HC ngà ( Lỗ sâu + Ê buốt)

- Sau sâu men, Phát triển lỗ sâu nhanh hơn men  DH Lâm sàng rõ

+ Gđ ngừng tiến triển: Đáy lỗ sâu cứng + Đen: miệng rõ, đáy rộng

- Người trẻ + răng sữa  tiến triển nhanh  Viêm tuỷ răng

- Có 5 loại lỗ sâu:

+ I: Sâu lỗ trên mặt nhai răng hàm

+ II: Sâu mặt nhai + tiếp giáp (Bên + Hàm)

+ III: Sâu cạnh bên răng cửa

+ IV: Sâu cạnh bên + rìa cắn răng cửa

+ V: Sâu Cổ răng + rãnh mặt người răng hàm

Câu 9: Nêu chẩn đoán và nguyên tắc điều trị sâu răng:

 Chẩn đoán:  HC Ngà: Ê buốt + Lỗ sâu

 Chẩn đoán phân biệt:

- Răng sữa: Sún: Răng cửa trên + tiêu thân theo đường ngang

- Sâu răng vĩnh viễn:

+ Thiểu sản men: thân mất men, đáy hình chảo

+ Lõm cổ răng hình chêm: Cứng + người cao tuổi + cổ tiêu hình chêm + đối xứng

+ Mòn mặt nhai răng hàm

 Nguyên tắc điều trị: Phát hiện sớm  Hàn răng

- Sâu men: Chải sạch  Thổi khô  Phủ 1 lớp bảo vệ

- Sâu ngà: Làm sạch  Sát khuẩn nhẹ  Thổi khô  Hàn kín bằng vật liệu hàn+ Răng hàm  Vật liệu cứng  Đảm bảo chức năng ăn nhai

+ Răng cửa  Màu giống với men  Thẩm mỹ

Câu 10: Trình bày nguyên tắc và dự phòng SR?

 Nguyên tắc: Ngăn ngừa yếu tố liên quan: tạo khoáng + ngăn quá trình huỷ + vệ sinh răng miệng

 Chiến lược:

- Flour hoá nước uống: cho vào hệ thống cấp nước (nước máy) 0,5-1 ppm

- Thuốc chải răng có Flour + chải răng đúng phương pháp

 F gặp nước giải phóng , có 3 tác dụng: tạo khoáng + ngăn quá trình huỷ + Chống VK

4

- Pha Flour vào muối ăn: dân chủ + dế sử dụng + vận chuyển + K cần can thiệp nha khoa

- Viên Fluor và súc miệng bằng dung dịch Flour: theo hướng dẫn nha sĩ/ đơn

 Viên Fluor ( Trẻ 6M-2Y: 0,25F/D 4-6Y: 1mg/D)

 ƯĐ: Hiệu quả + kiểm soát được liều + sử dụng cho nhóm dễ sâu răng

- Dung dịch Flour 2% cho hệ thống nha học đường mẫu giáoTHCS

 Mỗi tuần súc miệng 1-2 lần trong 3 phút rồi nhỏ

 ƯĐ: Hiệu quả + nhóm đối tượng dễ sâu

 NĐ: Đắt + chỉ cho trẻ >3Y

- Giáo dục truyền thông VSRM:

+ Sử dụng biện pháp tuyên truyền: thông tin, quảng cáo, phim, ảnh

+ Các bước: Đánh giá  Giáo dục trải răng  Kiểm tra kết quả

- Kiểm soát chế độ ăn đường:

+ Ăn thành bữa + ít lần + không hạn chế số lượng

+ Khi ăn bánh kẹo tập trung vào bữa ăn  Chải răng + K ăn bánh kẹo trước đi ngủ

- Công tác nha học đường:

+ Vận động giáo dục cho học sinh

+ ND1: Giáo dục cho các thầy cô

+ ND2: Súc miệng dung dịch Flour 0,2% 1-2 lần/ tuần

+ ND3: Khám định kỳ Nhổ răng sữa + trám bít hố rãnh răng

+ ND4: Tiến hành công tác nha học đường

Câu 11: Hãy nêu các nguyên nhân gây viêm tuỷ răng?

 Nhiễm trùng:

- NT Toàn thân: Cúm + thương hàn + Ecoli ở tuỷ khi VRT cấp  Ít gặp + Khó chứng minh

- NK Tại chỗ:

+ SR không được điều trị  VK theo ống Tomes vào tuỷ gây viêm tuỷ

+ Do lõm hình chêm + rạn răng + nứt răng  Viêm tuỷ

+ Viêm quanh răng  Viêm tuỷ ngược

+ Sang chấn nhẹ + liên tục (khớp cắn + hàn răng quá cao)

+ Dẫn nhiệt của 1 số vật liệu hàn răng

 Yếu tố hoá học:

- Toàn thân:

+ Tiểu đường + Gout + Độc chì, thuỷ ngân  Hoại tử tuỷ

+ Bệnh sinh: Sự thương tổn ở dây TK và mạch máu

- Tại chỗ:

+ Hoại tử tuỷ khi sử dụng thuốc sát khuẩn quá mạnh trong điều trị sâu ngà (CPC,Clorua Foc)

Câu 12: Trình bày phân loại và triệu chứng lâm sàng của viêm tuỷ răng?

 Phân loại: Có + Không hồi phục (Cấp + Hoại tử)

 Triệu chứng lâm sàng:

- VTR có hồi phục:

+ Đau tự nhiên thoáng qua + khi kích thích (nóng, lạnh, chua, ngọt)

+ Khám: Lỗ sâu + đáy có ngà mủ vàng + Thử tuỷ bình thường

+ Khám: Lỗ sâu lớn + thông buồng tuỷ + gõ K đau + Răng đổi màu + Thử tuỷ (-)

Câu 13: Nêu nguyên tác điều trị VTR?

 VTR có hồi phục  Bảo tồn

- Nguyên tắc: Bảo tồn  Răng sống + cảm giác khi ăn nhai tránh hoá chất  Hoại

tử tuỷ

- Điều trị tuỷ răng có hồi phục + chụp tuỷ

- Chất chụp tuỷ hay sử dụng: Hydrocid Canxi / Egenat

 Điều kiện chụp tuỷ: Viêm chưa có lỗ tự nhiên + Chụp tuỷHở tuỷ bất ngờ trong lúc mài lỗ + K chụp tuỷ khi NT toàn thân + K chụp tuỷ ở răng sữa và răng người già

 VTR có hồi phục  Điều trị tuỷ

- Nguyên tắc: Lấy hết tuỷ viêm ở buồng + ống tuỷ  Hàn kìn buồng + ống tuỷ

- Khi viêm tuỷ cấp  Đau tại chỗ  Mở buồng tuỷ lấy tuỷ  Hàn ngay khi đã làm sạch

- Khi viêm tuỷ hoại tử:  Lấy tuỷ nhiều lần tránh đẩy phần tuỷ khỏi cuồng  Viêmquanh cuống

- Đặt thuốc sát khuẩn vài lần khi rửa tuỷ  Hết hôi thì hàn kín ống + buồng tuỷ

- Y tế cơ sở: Viêm tuỷ cấp  Xử trí cấp cứu ngay bằng bông tẩm Xycocain 5% / Nonacin  Lỗ sâu 5-10 phút  Đỡ đau chuyển tuyến

Câu 14: Hãy nêu các nguyên nhân gây viêm quanh cuống răng?  Nguyên nhân tại

chỗ: Chủ yếu

 NK: VQC là bệnh lý tiếp theo của VTR không được điều trị

 Sang chấn:

- Sang chấn cấp: CT, Va đập vào vùng cuống  Nứt, gãy chân răng

- Sang chấn mạn: Sang chấn khớp cắn do nhiều nguyên nhân:

+ Răng lệch lạc + núm phụ R5 hàm dưới

+ Làm cầu, chụp răng sau quy cách (K tạo được mặt nhai)

+ Thói quen xấu: Cắn vật cứng + nghiến răng

 VK từ vùng quanh răng lan vào cuống  Viêm

Câu 15: Nêu cách phân loại và triệu chứng lâm sàng của viêm quanh cuống?

 Phân loại:

- Viêm quanh cuống cấp:

+ Toàn thân:  Rầm rộ: Mệt mỏi + Sốt cao + Hạch dưới hàm hơi to + đau

+ Cơ năng:  Đau liên tục, dữ dội + cảm giác chân răng chồi cao + khi chạm răng đối diện

- XQ: Dây chẳng quanh răng giãn rộng

 Viêm quanh cuống bán cấp:

- Cơ năng: Sau 1 vài ngày Triệu chứng dần + Ít đau hơn + Ăn nhai được

- Khám: Răng đổi màu + Đỡ lung lay + Lợi đỏ (Vùng cuống nhiều nhất)

 Viêm quanh cuống mạn:

- Toàn thân: K triệu chứng

- Cơ năng: Tiền sử đau đợt VTC/VRC

- Thực thể:

+ Răng đổi màu xám đục

+ Ngách lợi tương ứng hơi nề

+ Lỗ rò/ Sẹo lỗ rò vùng cuống

+ Lung lay răng

+ Gõ răng K đau/ đau nhẹ vùng cuống (Lỗ rò  Dịch thoát ra ngoài  Áp lực  Đau)

- XQ: H/ả THẤU QUANG do tổn thương u hạt/ nang

Câu 16: Nêu nguyên tắc và cách điều trị Viêm quanh cuống?

 Nguyên tắc:

 Giải phóng Áp lực  Mở tháo trống

(Khoan mở thông buồng tuỷ với môi

trường) Đặt bông + khám lại sau vài

ngày + KS uống

 Điều trị tuỷ nhiều lần

 Điều trị tuỷ nhiều lần

+ Chống viêm + Phù nề:  DK, Corticoid  Chú ý viêm loét dạ dày  K dùng liều cao + K kéo dài + Uống sau ăn no / 8giờ sáng

+ K cần dùng Đau  Loại trừ nguyên nhân gây đau  Thuốc Đau k tác dụng VQC

- Tại chỗ:

+ Bảo tồn: Điều trị tuỷ 3 bước

 B1: Mở tuỷ  Lấy sạch tuỷ

 B2: Nong rộng  tạo hình ÔT thuôn thoát + Sát khuẩn BT, ÔT =NaCl, , NaOCl

 B3: Hàn kín khít BT, ÔT theo 3 chiều không gian  Hàn vĩnh viễn thân Khuyên chụp bọc ( Răng chếtGiòn + Dễ gãy + Ngấm nước bọt  Huỷ thân răng)

 Phẫu thuật:  Nhổ răng để loại NK

Câu 17: Nêu các điểm giải phẫu cơ bản của tổ chức học vùng quanh răng?

 Xương chân răng: Tổ chức cứng ngoài chân răng, đi từ ranh giới men Xi măng  Cuống + Có chỗ dày, mỏng + Gần cuống xương chân răng dày nhất (0,2 mm)

 Dây chằng: Nối xương chân răng – xương ổ răng chia 3 nhóm: (d/c Cổ - Giữa chân – Cuống)

 Xương ở răng: Bộ phận của xương hàm Gồm:

- Lá xương thành trong huyệt ổ răng + Tổ chức xương chống đỡ xung quanh huyệt

- Hình xương ổ răng theo hình của chân răng

 Lợi: 3 phần:

- Lợi tự do:

+ K Dính ổ răng

+ Mặt tiếp giáp với cổ có 1 rãnh sâu 1-2 mm

+ Mặt ngoài hồng + Săn chắc + Vết sắc tố đen

+ Bọc 4 mặt cổ răng + Kẻ giữa 2 răng lợi tự do nhô cao  Nhú lợi

- Lợi bám dính: Dưới lợi tự do + bám mặt ngoài xương ổ răng + hồng nhạt + nhiều mao mạch nhỏ nổi rõ

- Lợi di động: Phần lợi tiếp theo của lợi bám dính + Ngăn sách niêm mạc miệng bởi 1 đường ngách lợi Có những dây phanh: Phanh môi má giữ cho môi má tự nhiên

Câu 18: Trình bày đặc điểm dịch tễ học của viêm lợi và viêm quanh răng?

 Viêm lợi:

- Giới:

+ Chảy máu lợi: >35 Y  Nam > Nữ 15-19 Y  Nữ > Nam

- Điều kiện kinh tế-xã hội:  Mức độ vệ sinh răng miệng + ý thức giáo dục

VSRM

+ Viêm lợi: Châu Á + Phi > Âu Mỹ Úc

+ Việt Nam: Nông thôn > Thành thị

- Địa dư: Nông thôn > Thành thị

+ Con người: Thói quen: hút thuốc + Uống rượu Ăn uống: Thiết Vtm C

- Thức ăn: Rắn chắc + Sợi + Dai + Mềm + Lỏng  kết dính mảng bám + sừng hoábiểu mô lợi + kích thích tuần hoàn máu

- Nước bọt:  Thiểu năng tuyến nước bọt + Khô miệng  Viêm lợi

 Viêm quanh răng: Phổ biến chỉ sau SR

- Con người: Tuổi: 30-50Y (tiến triển nhiều năm) Nữ > Nam

- Địa dư: Nông thôn > Thành thị

- Yếu tố nguy cơ:

+ Ý thức VSRM kém + Hút nhiều thuốc lá

+ Cấu trúc + Vị trí răng:  Người có răng mọc lệch

+ Tiểu đường / RL Nội tiết  Nặng lên

+ Yếu tố xã hội: Mức sống cao + Gia đình tốt  Bệnh

+ Chế độ ăn uống + dinh dưỡng

Câu 19: Nêu sự hình thành và cơ chế gây bệnh của mảng bám răng?

 Sự hình thành:

- Mảng bám: Mảng mềm + Trong suốt + Vô khuẩn + Bảo vệ răng sau khi được chải

- Gồm: GlycoPr trong nước bọt và bám vào bề mặt răng

- Sau khi ăn K chải  Lắng đọng VK lúc đầu là cầu khuẩn Gr (+)  Ngày thứ 2 có trực khuẩn Gr(+) Ngày thứ 4 có VK Gr(-)Ngày thứ 8 có Thoi xoắn khuẩn Ngày thứ 14 tạo mảng bám hoàn chỉnh + bắt đầu gây bệnh

- Các VK yếm khí + ái khí sản xuất từng lớp từ sâunông trên bề mặt + kẽ 2 răng

+ Mọc răng, thay răng

+ Vệ sinh răng miệng kém

- Toàn thân: Khởi đầu bệnh toàn thân: Bệnh máu / DH bệnh toàn thân: Giang mai, Lao, RL nội tiết, AIDS (SGMD + Nội tiết + Bệnh lý máu + Dị ứng thuốc)

 Lâm sàng:

- Vuông góc dìa lợi, đường viền lợi có màu hồng, săn chắc đôi khi có những vết sắc tố đen, K gồ ghề

10

- Cơ năng: Hôi miệng, Chảy máu chân răng

- Khám:

+ Nhìn: Lợi phù nề + ĐỏTím + Chảy máu tự nhiên

+ Khám: Túi lợi giả (Đáy k bị tổn thương + ở vị trí cũ nhưng lợi tự do phì đại lêntrên)

Câu 21: Nêu nguyên nhân và triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm quanh răng?

 Nguyên nhân:

- Tại chỗ: Cao răng + Viêm lợi K điều trị + VSRM kém

- Sang chấn khớp cắn: Mọc lệch răng + RL Cung răng + Làm cầu + Chụp răng K đúng kỹ thuật + Tật nghiến răng  Tiêu xương ổ răng + phá huỷ tổ chức quanh răng

- VQC K điều trị  Lỗ rò

- Toàn thân: Thiếu men Photphatase kiềm + Nhiễm độc + Nhuyễn / Rỗ xương

 Triệu chứng:  Tiêu xương ổ răng + túi lợi viêm + tiến triển mãn xen cấp/ bán cấp

+ Lợi ngứa + nề đỏ + chảy máu khi sang chấn + hôi miệng

+ Răng lung lay nhẹ 1-2mm + Răng của hàm trên thưa ra

- GĐ Nặng:

+ Chảy máu lợi tự nhiên + có thể chảy mủ

+ Răng lung lay 2-3 mm

+ Túi lợi sâu 4-5 mm/ hơn

+ Cổ răng hở + tiêu xương ổ răng (Ngang + Chéo + Hỗn hợp)

- Thời kỳ biến chứng

+ Bệnh tiến triển từng đợt cấp/ bán cấp lâu dần Ổ áp xe rải rác ở lợi  Viêm quanh cuống + Viêm tuỷ răng ngược dòng

+ Răng lung lay nhiều  Chức năng ăn nhai

+ Mủ từ túi lợi lan xuống  viêm màng xương/ viêm xương BN nuốt phải mủ  Viêm đường tiêu hoá Xa hơn  Viêm màng ngoài tim  Thấp tim

Câu 22: Trình bày nguyên tắc điều trị và cách dự phòng bệnh Viêm quanh răng?

 Nguyên tắc:

- Loại trừ kích thích tại chỗ: Cao răng + Kiểm soát MBR + Lấy chất hàn thừa, kênh + Sửa hàm giả sai kỹ thuật + Sâu răng + Nhổ răng-chân răng không còn chức năng ăn nhau + Khớp cắn khi sang chấn

- Điều trị viêm lợi + túi lợi quanh răng  Bảo tồn/ Phẫu thuật/

- Hướng dẫn VSRM + Chải răng

 Dự phòng Bảo vệ răng cộng đồng + Ngăn ngừa nguyên nhân tổn thương vùng quanh răng

- Dự phòng cấp 0: Phối hợp chính quyền nâng cao đời sống + Tuyên truyền phòng bệnh

- Dự phòng cấp 1:Khi bệnh chưa xảy ra: