TÀI LIỆU đào tạo LIÊN tục về MIỄN DỊCH – dị ỨNG – KHỚP

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG TÀI LIỆU DÀNH CHO BÁC SĨ TÀI LIỆU ĐÀO TẠO LIÊN TỤC VỀ MIỄN DỊCH – DỊ ỨNG – KHỚP Hà Nội - 2015 BAN NHIỄM KHUẨN Trong hội chứng nhiễm trùng, xuất ban da hướng chẩn đốn đến nhóm nhiễm trùng có nguồn gốc vi-rút vi khuẩn, biểu ngồi da yếu tố triệu chứng học định Những bệnh lí từ lâu tên sốt phát ban Chúng chủ yếu gặp bệnh sởi, tinh hồng nhiệt, thuỷ đậu Tuy nhiên, tất bệnh sốt kèm theo biểu ngồi da khơng phải "sốt phát ban" theo nghĩa hẹp Thực tế thấy số ban ngồi da bệnh viêm, bệnh dị ứng, bệnh máu Cách thăm khám trước biểu ban: 1.1.Phân tích triệu chứng phát ban: Gồm: dạng ban, tính chất xuất hiện, mật độ, thường xuất tiến triển Nhận biết dạng ban: - Ban dạng dát: chấm, vết, màu hồng hay đỏ, không lên mặt da - Dạng sẩn: nhỏ, nhô cao mặt da, sờ mịn, thường phối hợp dát sẩn - Dạng nốt phỏng: nhỏ, thường gồ cao da có chứa dịch - Mụn mủ: nhô cao da, hay da, có chứa dịch - Bọng nước: cao da, kích thước lớn, dịch trong, dễ vỡ dịch ngồi Trong q trình khám, ý đến: + Sự phối hợp dạng ban: lúc đầu loại sau thêm ban khác hay dạng ban thơi + Xác định vị trí ban, chỗ hay tồn thân, ảnh hưởng tồn thân hay gây tác hại số vùng định (gan bàn tay, bàn chân, nếp gấp, da đầu), đặc biệt ngón tay + Xác định tiến triển bệnh: vị trí, lan rộng, sơ đồ (đánh giá dạng thoái triển ban bong vảy chỗ) 1.2 Khám lâm sàng: Phân tích đường biểu diễn nhiệt độ: kiểu sốt, tiến triển liên quan với ban mọc, đặc điểm sốt cao, kéo dài hay đợt sau ban xuất Tìm, phát ban kết mạc hay miệng: có dấu hiệu Koplick, viêm lưỡi, ban xuất huyết amidan, ban kiểu bệnh áp-tơ, có viêm họng kèm theo Khám tồn thân: tìm hạch to, gan lách to, sưng khớp hay dấu hiệu đường tiêu hoá hay hội chứng màng não 1.3 Tiền sử: Hỏi dấu hiệu lâm sàng xuất thời gian bị bệnh (sốt, đau họng), viêm long hô hấp, dấu hiệu lúc thời gian xuất chúng Hỏi thuốc dùng trước Chú ý đến dịch tễ học: sốt phát ban, ngày tiêm loại văc-xin tiêm, ý hỏi người gia đình trường học 1.4 Thăm dò sinh học: Trong số trường hợp lâm sàng chưa chắn nên làm phản ứng huyết (HT) với bệnh sởi nhiều trẻ em, đặc biệt HT chẩn đốn bệnh Rubella phụ nữ có thai 1.5 Chẩn đoán phân biệt Ban xuất huyết: màu đỏ, căng da không mất, ban lặn từ từ, chuyển màu đỏ tím vàng - hẳn Vết trùng tiết túc đốt: hay gặp nơi da hở (muỗi), da kín, nếp gấp (ve, mò đốt) Ban nhỏ có chấm đen giữa, ngứa Các phát ban nhiễm trùng thường gặp Ban dạng tinh hồng nhiệt ban dạng sởi: Loại ban dát hay sẩn, rời rạc hay liền Ban gặp toàn thể, trừ gan bàn tay, bàn chân Phát ban hoàn toàn xung huyết Ban căng da (điều không xảy với chấm hay mảng xuất huyết) Sự nhận biết dạng ban hướng đến nguyên nhiên tác nhân biểu dạng ban hay dạng khác Bệnh tinh hồng nhiệt (do liên cầu) - Chẩn đốn hồn tồn dựa vào lâm sàng - Xét nghiệm nguyên thường liên cầu A - Yếu tố chẩn đoán tuổi trẻ, đau họng cấp, ban dày đặc, khơng có khoảng da lành, nhiều chỗ nếp gấp, viền…, có chỗ bong vảy thành mảng, sau ban mờ dần Sởi - Thường gặp trẻ 3- tuổi - Chẩn đoán dựa vào biểu lâm sàng xuất viêm long mũi họng, dấu Koplic, tiến triển kịch phát Ban mọc từ đầu đến chân, ban đỏ - Huyết chẩn đoán IgM trường hợp không đặc biệt Bệnh Rubella: Sự xuất ban dạng sởi lần hai sau ban dạng tinh hồng nhiệt, hạch to, tăng bạch cầu đơn nhân, đau Bệnh ngoại ban kịch phát (hay ban đỏ trẻ em, bệnh thứ sáu) Có thể tiên phát virus Herpes typ (HHV 6) Nhiễm trùng tiên phát virus Epstein-Barr: - Ban dạng sởi tự nhiên gặp khoảng 5-10% ca - Ban dạng sởi hay ban tinh hồng nhiệt xảy sau dùng Ampicillin thường gặp hơn, khoảng 95-100% ca - Còn có biểu tăng bạch cầu đơn nhân - Chẩn đoán xác định huyết học Phát ban dị ứng thuốc: - Tất thuốc gây nên - Cần phải hỏi kỹ thuốc dùng trước phát ban - Có thể gặp tất dạng ban, thường ngứa xảy sau ngày muộn, ngày sau dùng kháng sinh Penicillin hay bệnh huyết - Triệu chứng xuất nhanh sau đợt điều trị kéo dài (Cotrimoxazol) - Ban Ampicillin thường gặp bệnh virus EBV, CMV u lympho điều trị đợt allopurinol Ban Enterovirus: Loại Enterovirus không gây viêm tuỷ Echo hay Coxsackie thường gây phát ban dạng sởi Phát ban kèm theo triệu chứng điển hình nhiễm trùng giống giả cúm, tiêu chảy, đau đầu, đau Đôi biểu giống viêm màng não tăng lympho hay bệnh Bornholm Các virus phân lập từ phân nhiều từ nước não tuỷ Các virus thuộc typ ECHO 9, 11, 14, 16, 18, 19, 25, 30; Coxsackie B1 Thường gặp ngoại ban Boston virus ECHO 16 có biểu dịch tễ hội chứng màng não phát ban ECHO 19 gây hội chứng màng não ban xuất huyết Ngoại ban dạng tinh hồng nhiệt hay dạng sởi nguyên nhân gặp khác: - Thường gặp virus: + Đại hồng ban dịch tễ (bệnh thứ năm) Do virus Parvovirus B19 gây giảm nguyên hồng cầu tán huyết mãn tính, ban xuất huyết viêm khớp Bệnh tản phát gia đình hay trường học gặp trẻ em 5- 10 tuổi Khởi đầu ban mọc mặt, sau 48 ban lan rộng tay chân hay gốc chi, có rìa đỏ bao quanh Ban có gặp gan bàn tay Bệnh nhân không sốt, khơng ảnh hưởng đến tồn trạng Bệnh 10 ngày xuất ban lần hai 3-4 tuần, tự khỏi, không biến chứng + Viêm gan virus B: Do virus viêm gan B gây ban dát sẩn da hay bệnh Gianotti Crosti gặp trẻ 2- tuổi, thường gặp ban mặt sau lan xuống tay chân Ban kèm theo hạch ngoại biên to, gan lách to biểu viêm gan không vàng da Tồn trạng nói chung tốt Bệnh tiến triển tuần + Adenovirus typ 1, 2, 3, Có thể xuất ban dạng sởi Cúm virus cúm typ kèm theo dấu ban đỏ + Arbovirus gây ban dát sẩn Một ban dạng tinh hồng nhiệt xuất nhanh trước xuất hiệnh ban thuỷ đậu hay nhiễm trùng Herpes tiên phát - Ban vi khuẩn: + Hội chứng phát ban tụ cầu Coi hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc tố tụ cầu tạo nên mảng chốc nằm khung cảnh hội chứng sốc độc tố tụ cầu Kiểu ban tinh hồng nhiệt gặp giai đoạn đầu nhiễm khuẩn huyết tụ cầu, liên cầu hay não mô cầu Ban hồng (tache rosé) gặp tuần thứ bệnh thương hàn Ngoại ban da dạng sởi gặp bệnh Leptospira hay bệnh Brucella Nguyên nhân Ricketsia ban dạng nốt sẩn sốt Địa Trung Hải hay ban dát sẩn Typhus gặp ban dạng tinh hồng nhiệt sốt Q Ban dát giang mai II Hiếm gặp ban hồng vi khuẩn lao giai đoạn tiên phát Ban vòng đặc trưng thấp tim, ban quầng liên cầu, ban quầng bệnh đóng dấu lợn viêm quầng mạn hướng nhiều đến nguyên nhân bệnh Lyme - Ban ký sinh trùng + Kiểu ban dạng sởi Toxoplasma, mông, mặt hay gan bàn tay, chân + Kiểu ban mề đay khởi đầu ban kiểu tinh hồng nhiệt nang sán - Bệnh Kawasaki hay hội chứng sốt viêm hạch, da, u mạch cấp Căn nguyên thường nhiễm trùng, hay gặp trẻ nhỏ, gây dịch nhỏ Tiến triển bệnh kiểu pha: + Pha đầu tiên: sốt liên tục ngày 2- tuần, kèm theo xung huyết củng mạc, có ban miệng họng, mơi khơ nứt nẻ Lưỡi viêm dầy, có hình phù nề da lan đến tứ chi, ban dát sẩn mầu tím gan bàn tay, chân, có ban tinh hồng nhiệt, ban dạng sởi đa hình thái, hạch ức đòn chũm to Có thể có tổn thương nội tạng: ỉa chẩy, đau bụng, đái máu vi thể, hồng cầu tán huyết ure máu cao, viêm tai, viêm mống mắt trước, liệt dây thần kinh sọ, viêm màng não tăng bạch cầu lympho, vàng da nhẹ Xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy rõ hội chứng viêm, tốc độ máu lắng tăng cao 50- 80 mm, thiếu máu, tăng bạch cầu trung tính 30.000/μl, tiểu cầu giảm + Giai đoạn bán cấp: 15- 25 ngày Khởi đầu tróc vảy da chỗ mà từ móng tay, chân, đau cơ, hay viêm khớp lớn, cuối tổn thương tim- dấu hiệu tiên lượng bệnh: điện tim khơng bình thường, viêm màng tim, viêm tim (20%), hay tổn thương mạch vành (phình mạch, hẹp mạch) tăng cao chụp mạch vành có biểu nặng nề tối cấp chiếm 1- 2% viêm tắc tĩnh mạch hay viêm động mạch thời kỳ khởi bệnh (28 ngày) Các biến chứng thường gặp trẻ sơ sinh bú mẹ, sốt, biểu kéo dài trường hợp có máu lắng tăng hay tiểu cầu giảm dấu hiệu ý - + Giai đoạn lui bệnh: kéo dài 3- tuần, hết viêm bạch cầu tăng tồn tháng Điều trị immunoglobulin tĩnh mạch aspirin (80-100 mg/kg/24 x 14 ngày) Ban dạng nốt hay có mủ: Ban dạng nốt hay có mủ chủ yếu nguyên nhân nhiễm trùng, ban nước thường chủ yếu miễn dịch dị ứng nhiễm trùng (như thuỷ đậu, hay Zona người suy giảm miễn dịch, viêm màng não mủ não mô cầu tối cấp hay nhiễm trùng tụ cầu) Ban dạng nốt phỏng: Thường virus, virus Herpes hay Enterovirus Virus thuỷ đậu, Zona Virus Herpes người (xem virus Herpes): Ban dạng từ ban đỏ đến nốt phỏng, ban da, niêm mạc Hội chứng tay- chân- miệng virus Coxsackie A16 gây trẻ nhỏ, khởi đầu phát ban khoang miệng, ban nước dạng áp-tơ Ban dạng có mủ: Viêm nang lơng tụ cầu: Nốt mủ không viêm nang lông: - Chốc: mụn mủ chốc lở (chốc loét) hay mủ nhiễm trùng liên cầu hay tụ cầu - Văc-xin bệnh đậu mùa, bệnh lây nhiễm - Ban mủ - xuất huyết nhiễm khuẩn huyết hay não mô cầu Ban gan bàn tay, bàn chân: Căn hình thái ban đa dạng, thường có nguyên nhân sau: - Giang mai bẩm sinh = lây nhiễm mạnh - Giang mai II - Thuỷ đậu - Hội chứng tay - chân - miệng - Sốt phát ban - Viêm nội tâm mạc Ban đỏ nút (Erythema nodosum) Là viêm da tổ chức da bán cấp viêm mạch mạch lớn da, có nhiều nguyên nhân gây Chẩn đoán lâm sàng - Thường gặp người trẻ tuổi - Nốt có đường kính 2- cm, gồ rõ, màu hồng sau đỏ dần lên Có gặp ban hai bên, mào xương chày, mặt trước xương cánh tay 30%, sờ vào đau, chắc, di động gắn sâu vào da - Ban thường xuất trước vài hôm, kèm theo có sốt nhẹ, mệt mỏi, vã mồ hơi, đau cơ, đau họng - Cận lâm sàng có tăng bạch cầu, biểu hội chứng viêm - Mỗi đợt kéo dài - 15 ngày, khơng có mủ, tiền sử có va đập gây nên viêm chân bì, tiến triển có - đợt cấp (tuỳ theo tuổi), không để lại sẹo Một số nguyên nhân chủ yếu: Lao tiên phát: Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm đờm bệnh phẩm chỗ, phản ứng Mantoux, tốc độ máu lắng, Xquang phổi Nhiễm trùng liên cầu: Là nguyên nhân thứ ba hay gặp, thường xảy người lớn nhiễm liên cầu tiên phát (viêm hạch, viêm xoang, viêm lợi) Biểu viêm, sau ban dạng chấm xuất nhanh 10 3.1 Khai thác tiền sử dị ứng Đây phương pháp dễ tiến hành có vai trò quan trọng, phương pháp chẩn đoán dị ứng giúp định hướng đến loại nhóm dị nguyên gây bệnh Mục đích khai thác tiền sử dị ứng nhằm:  Sơ xác định dị nguyên gây bệnh: khai thác tiền sử dị ứng theo mẫu phiếu in sẵn  Tiền sử gia đình: cha mẹ, anh chị em, con, họ hàng mắc bệnh dị ứng  Tiền sử thân: mắc bệnh mề đay, hen phế quản dị ứng, eczema, dị ứng thức ăn, dị ứng thuốc, phù mặt tiếp xúc hóa chất, sơn… 3.2 Lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng viêm mũi dị ứng theo kinh điển bao gồm tam chứng: hắt hơi, ngạt mũi, chảy nước mũi xuất thành nhiều đợt, ngồi bình thường Triệu chứng mũi gồm: - Ngứa mũi: thường triệu chứng báo hiệu, mức độ tùy thuộc bệnh nhân, lan lên xuống - Hắt hơi: thành tràng liên tục (5- 10 lần liên tiếp), thường phản xạ gây nên nhiều nguyên nhân khác - Ngạt tắc mũi: thường khơng điển hình, ngạt lúc, bên hay tắc mũi hoàn toàn hai bên - Chảy nước mũi: triệu chứng quan trọng xuất sau ngứa mũi, hắt Thường chảy nước mũi lỗng nước lã, có thành giọt 122 tăng số lượng thay đổi thời tiết Nếu nhày vàng đục phải nghĩ đến bội nhiễm Triệu chứng thực thể bao gồm: - Niêm mạc mũi nhợt nhạt - Cuốn mũi phù nề, Đây nguyên nhân gây tắc mũi - Nhiều dịch xuất tiết nhầy Các triệu chứng mũi bao gồm: - Tại mắt: chảy nước mắt, đỏ mắt, ngứa mắt nề quanh mắt - Ngứa miệng, họng, da số vùng khác - Ho - Đau đầu - Mệt mỏi kích thích - Nhận thức giảm, tư chậm chạp 3.3 Xét nghiệm - Xét nghiệm tế bào dịch mũi tìm bạch cầu Eosinophil (Eo): Kết coi dương tính tỉ lệ bạch cầu Eo >1% - Định lượng trực tiếp kháng thể IgE: toàn phần huyết kỹ thuật miễn dịch đánh dấu ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) Nồng độ IgE tồn phần tính theo đơn vị UI/ml ng/ml  Âm tính (-) < 10 UI/ml  Nghi ngờ (): 10-100 UI/ml  Dương tính (+) > 100 UI/ml 123 (1UI/ml = 2,4ng/ml IgE) - Định lượng kháng thể IgE đặc hiệu với kháng nguyên - Bạch cầu Eo máu ngoại vi: Đếm công thức bạch cầu máu ngoại vi Kết coi tăng tỉ lệ Bạch cầu Eo >3,5 % - Các test da: phương pháp phát mẫn cảm thể cách đưa dị nguyên qua da, sau đánh giá kích thước đặc điểm sần phù phản ứng viêm chỗ - Test kích thích: sở test tái tạo lại phản ứng dị ứng cách đưa dị nguyên nghi ngờ vào thể Chống định trường hợp có tiền sử shock phản vệ 3.4 Chẩn đoán xác định Theo ARIA 2008, chẩn đoán VMDU dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm chứng tỏ có phản ứng dị ứng tiền sử dị ứng Phân loại VMDU Phân loại VMDU dựa vào thông số triệu chứng chất lượng sống, khoảng thời gian bệnh tồn chia làm hai loại:  Gián đoạn (Intermittent allergic rhinitis): triệu chứng - < ngày/ tuần - Hoặc < tuần/ năm  Dai dẳng (Persistent allergic rhinitis): triệu chứng - > ngày/ tuần - Hoặc > tuần/ năm 124 Tình trạng bệnh dựa vào mức độ trầm trọng, triệu chứng chất lượng sống, chia làm ba giai đoạn:  Nhẹ: giấc ngủ bình thường và: - Khơng ảnh hưởng hoạt động bình thường hàng ngày, thể thao, giải trí - Làm việc học tập bình thường - Khơng có triệu chứng khó chịu  Trung bình- nặng: hay nhiều triệu chứng sau: - Mất ngủ - Ảnh hưởng hoạt động hàng ngày, thể thao, giải trí - Cản trở làm việc, học tập - Có triệu chứng khó chịu Tiến triển Các viêm mũi dị ứng thường kéo dài vài ngày, sau tự qua dù khơng điều trị Cơn thường tái phát theo thời gian, theo tuổi tác, theo tiếp xúc Một số trường hợp triệu chứng khu trú mũi, nhiều trường hợp xảy đồng thời xoang, tiến triển lâu ngày gây nên polyp mũi hay xoang Trong điều kiện nhiễm khuẩn, địa suy yếu dễ trở thành viêm mũi xoang nhiễm khuẩn Điều trị viêm mũi dị ứng 5.1 Nguyên tắc điều trị - Tránh tiếp xúc với dị nguyên - Thuốc kháng histamin không gây buồn ngủ ưu tiên hàng đầu 125 - Thuốc co mạch, corticoid uống dùng đợt ngắn - Corticoid xịt dùng ngày ngừng sau hết triệu chứng tháng 5.2 Mục tiêu điều trị - Cải thiện chất lượng sống - Giảm nhanh triệu chứng ngăn ngừa tái phát - Thuốc điều trị phải an toàn 5.3 Điều trị cụ thể 5.3.1 Điều trị triệu chứng:  Thuốc kháng histamin: Các thuốc kháng histamin điều trị VMDƯ thường dạng uống, sử dụng tiện lợi Các thuốc phổ biến hay dùng: loratadin (Clarityn 10mg), fexofenadin (Telfast 60mg), deslorastadin (Aerius)…  Thuốc chống xung huyết mũi: Ngồi corticoid, số thuốc có tác dụng chống xung huyết mũi Các thuốc dùng dạng nhỏ mũi phun sương, có tác dụng nhanh với triệu chứng ngạt mũi khơng có tác dụng chống viêm Tuy nhiên dùng kéo dài gây ngạt mũi trở lại (viêm mũi thuốc) Các thuốc thường dùng: ephedrin, oxymethazolin v.v ngày xịt 2- lần  Corticoid: Các thuốc chống viêm corticoid có nhiều loại khác tác dụng toàn thân, chỗ beclomethason, budesonid, dexamethason v.v 126 flucason, methylprednisolon, Fluticasone propionate (Flixonase) corticoid dạng xịt ưa dùng điều trị VMDƯ với tác dụng giảm sản xuất tế bào viêm, giảm phóng thích chất trung gian hố học gây viêm, giảm giãn mạch niêm mạc mũi Thuốc có hiệu cao điều trị VMDƯ theo mùa quanh năm người lớn trẻ em tuổi, thuốc dung nạp tốt, tác dụng phụ Liều dùng: Dung dịch xịt mũi 50mg/liều, bình xịt 60 liều - Người lớn: lần xịt 02 nhát bên mũi, trường hợp cần thiết xịt lần/ngày - Trẻ em 4- 11 tuổi Mỗi lần xịt 01 nhát bên Ngồi có beclomethason (beconase) dạng xịt Các thuốc nhóm cromone dùng chỗ có tác dụng chống viêm, ức chế giai đoạn sớm muộn VMDƯ Ngày xịt, phun vào mũi 4- lần Các thuốc thường dùng: sodium cromoglicate, nedocromil sodium 5.3.2 Tránh tiêp xúc dị nguyên: Khi biết rõ bệnh nhân dị ứng với loại dị nguyên Loại bỏ hồn tồn dị ngun chẩn đốn gây bệnh khỏi môi trường sống bệnh nhân, bệnh nhân tránh khu vực có dị nguyên gây bệnh Đây hình thức điều trị hiệu Nhược điểm áp dụng với dị nguyên nhà 5.3.3 Giải mẫn cảm đặc hiệu Giải mẫn cảm phương pháp điều trị miễn dịch đặc hiệu Mục đích điều trị miễn dịch đặc hiệu làm cho bệnh nhân trở nên dung nạp dị 127 nguyên mà họ mẫn cảm cách cho tiếp xúc đặn với dị nguyên Điều trị miễn dịch đặc hiệu biện pháp điều trị làm thay đổi phát triển tự nhiên bệnh dị ứng 5.3.4 Phẫu thuật: giải dị hình hốc mũi DỊ ỨNG THUỐC Bác sỹ Thục Thanh Huyền Khoa Miễn dịch- Dị ứng- Khớp bệnh viện Nhi Trung ương 1.Đại cương Những phản ứng có hại thuốc phân loại thành tác dụng phụ dự đốn dược động học thuốc tác dụng phụ khơng thể dự đốn bao gồm phản ứng đặc ứng đặc tính ban đầu thuốc phản ứng mẫn, hay gọi dị ứng thuốc, chiếm khoảng 1/6 phản ứng có hại thuốc Dị ứng thuốc phản ứng phụ thuốc qua trung gian miễn dịch, có nhiều nguyên nhân chế khác Tuy nhiên, cụm từ “dị ứng” thường bị lạm dụng, trường hợp không dung nạp thuốc gặp phải tác dụng không mong muốn Việc đánh giá không đầy đủ yếu tố 128 dẫn đến việc chẩn đốn nguy dị ứng không trọn vẹn vượt nguy thực tế Phân loại:  typ theo Gell Coombs Typ Cơ chế Đặc điểm I Phản ứng tức qua trung gian IgE Sốc phản vệ, mày đay II Phản ứng độc tế bào qua trung gian bổ Giảm tế bào máu III IV thể Lắng đọng phức hợp miễn dịch Quá mẫn muộn qua trung gian tế bào (Cytopenia) Viêm mạch/ viêm thận Viêm da, viêm gan  Trên lâm sàng: chia phản ứng mẫn tức phản ứng mẫn muộn Các phản ứng mẫn tức xảy vòng sau, phản ứng mẫn muộn xảy nhiều sau lần dùng thuốc cuối  Phản ứng giả dị ứng bao gồm yếu tố kích thích trực tiếp tới đáp ứng miễn dịch tế bào giống phản ứng dị ứng, không xác định mối liên hệ với hệ miễn dịch 2.Chẩn đoán 1.1Tiền sử:  Ghi nhận tất thuốc sử dụng liều lượng (trong vòng 14-30 ngày trước đó)  Xác định thuốc khởi xướng thiết lập mối quan hệ thời gian với xuất triệu chứng  Tiền sử thuốc dùng trước đây, kể thuốc dung nạp tốt  Phân loại thể phản ứng 1.2 Triệu chứng lâm sàng: đa dạng  Toàn thân: Sốc phản vệ, sốt, bệnh huyết  Da: Mày đay, phù mạch, sẩn ngứa, viêm da tiếp xúc, đỏ da toàn thân, hồng ban nhiễm sắc cố định, hồng ban đa dạng, hội chứng Stevens-Johnson/ Lyell, 129 phát ban thuốc với tăng bạch cầu toan triệu chứng hệ thống (DRESS), phát ban mụn mủ cấp toàn thân (AGEP)…  Phổi: co thắt phế quản, Hội chứng Loffler, Hội chứng Heiner  Máu: thiếu máu, giảm bạch cầu hạt…  Khác: viêm tim, viêm thận, viêm gan, Lupus 2.3 Các test chẩn đoán 2.3.1 Test da:  Thực 4-6 tuần sau xảy phản ứng Không làm sau phản ứng có q trình mẫn cảm khơng bệnh lý thống qua sau phản ứng Q trình sau 3-6 tháng phần lớn bệnh nhân Tuy nhiên không làm muộn (sau tháng) tỷ lệ âm tính hố hàng năm: 10-15%  Tùy theo lâm sàng mà lựa chọn làm test lẩy da, test nội bì hay test áp  Xét nghiệm bổ sung cho tiền sử; độ nhạy xét nghiệm thường thấp, xét nghiệm dương tính có giá trị chẩn đốn, xét nghiệm âm tính khơng có giá trị chẩn đốn loại trừ 2.3.2 Xét nghiệm khác:  Định lượng nồng độ IgE đặc hiệu với thuốc  Định lượng tryptase  Hoạt hóa basophils 2.1.3 Test kích thích: tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán Chẩn đoán phân biệt:    Các tình trạng phát ban nhiễm trùng, nhiễm vi-rút Kawasaki: hội chứng hạch- da- niêm mạc Hội chứng bong vảy da tụ cầu (4S): đỏ da, loét trợt quanh hốc tự nhiên, không tổn thương niêm mạc 4.Điều trị: 130   Adrenalin trường hợp phản vệ Glucocorticoid: Methylprednisolon, Prednisolon… liều ban đầu 1-2   mg/kg/24h Kháng histamine H1: diphenhydramine, loratadin, desloratadin… Chăm sóc da, niêm mạc, chăm sóc dinh dưỡng, chống nhiễm trùng (với  tổn thương da nặng Steven- Johnson, Lyell) Lựa chọn thuốc thay thế: tác dụng tương tự thuộc nhóm cấu trúc hóa học khác Nếu thuốc thiết yếu khơng thể thay thế: thực giải mẫn cảm 131 DỊ ỨNG THỨC ĂN Ở TRẺ EM Bs Nguyễn Ngọc Quỳnh Lê Tổng quan Phản ứng bất lợi với thức ăn danh từ chung để phản ứng bất thường với thức ăn, bao gồm dị ứng thức ăn không dung nạp thức ăn Ngoài phản ứng với thức ăn yếu tố chứa thức ăn như: độc tố, vi khuẩn, hóa chất… Phản ứng với thức ăn bất thường thể bao gồm:  Không dung nạp thức ăn: phản ứng với thức ăn nguyên nhân sau: - Phản ứng với độc tố thức ăn: ví dụ histamin cá thu, tyramin phomat hạn, độc tố vi khuẩn salmonella, shigella… - Bất dung nạp đặc tính dược lý thức ăn: rượu, caffein cà phê, kim loại nặng, thuốc trừ sâu nhiễm thức ăn - Bất dung nạp thức ăn nhiễm khuẩn - Bất dung nạp thức ăn liên quan đến bệnh lý trẻ: bệnh rối loạn chuyển hóa, bất dung nạp lactose thiếu men lactase nguyên phát mắc phải, galactosemie…  Dị ứng thức ăn: dị ứng thức ăn thường xảy địa mẫn cảm mang tính di truyền Cơ thể phản ứng với lượng thức ăn nhỏ theo chế miễn dịch qua trung gian IgE không qua trung gian IgE 132 Trên tồn cầu có 220- 250 triệu người bị dị ứng thức ăn Trẻ em có tỷ lệ dị ứng thức ăn cao người lớn, 5-8% trẻ bị dị ứng thức ăn số người lớn 1-2% Các thức ăn thường gặp gây dị ứng gồm: - Đạm sữa bò - Trứng - Đậu nành - Lạc (đậu phộng) - Các loại hạt - Tơm cua cá - Bột mì… Tiếp cận chẩn đoán 2.1 Khai thác tiền sử, bệnh sử: hỏi chế độ ăn, loại thức ăn mới, thời gian xuất triệu chứng sau ăn, biểu cụ thể… 2.2 Lâm sàng  Triệu chứng dị ứng thức ăn qua trung gian IgE thường xuất sau ăn khoảng 1h Triệu chứng da phổ biến nhất: mày đay, ban đỏ, phù mạch Triệu chứng tiêu hóa: nơn, đau bụng, tiêu chảy, trào ngược dày- thực quản Các biểu hơ hấp gặp hơn: ho, khò khè, khó thở, viêm mũi dị ứng, hen cấp Shock phản vệ xảy gặp trẻ nhỏ Các triệu chứng dị ứng tái diễn lần ăn thức ăn gây dị ứng - Mày đay cấp phù mạch: thường gặp trẻ nhũ nhi trẻ lớn có tiền sử gia đình dị ứng Sau tiếp xúc thực phẩm vòng vài phút trẻ xuất mày đay, mày đay lan rộng phù mạch Có thể kèm nơn mửa 133 - Viêm da dị ứng: biểu phát ban, mẩn ngứa mạn tính, ban tồn thân, thuyên giảm ngừng tiếp xúc thực phẩm dị ứng - Biểu đường tiêu hóa: hội chứng dị ứng miệng, trào ngược dàythực quản, viêm thực quản viêm ruột non- ruột già tăng bạch cầu toan - Dị ứng protein sữa bò: loại dị ứng thức ăn thường gặp trẻ nhỏ Tỷ lệ trẻ bị dị ứng protein sữa bò 2,1%, cao nhóm trẻ tuổi, sau tỷ lệ giảm dần sau tuổi Casein β- lactoglobulin thành phần thường gây dị ứng thành phần sữa bò Triệu chứng dị ứng protein sữa bò biểu quan: tiêu hóa, hơ hấp da Phát ban triệu chứng thường gặp nhất, nôn, gặp shock phản vệ Kiểu phản ứng tức (qua trung gian IgE) chiếm đa số trường hợp Trong dị ứng protein sữa bò, yếu tố tiền sử dị ứng đóng vai trò quan trọng: trẻ có bố mẹ có tiền sử dị ứng có nguy mắc dị ứng sữa bò cao gấp 11,8 lần trẻ có bố mẹ khơng có tiền sử dị ứng, có anh chị em ruột bị dị ứng sữa bò nguy bị dị ứng sữa bò trẻ 33%  Dị ứng thức ăn không qua trung gian IgE: Hầu hết biểu dày- ruột không xảy mà phát triển tăng dần qua nhiều ngày Các hội chứng thường gặp trẻ nhỏ viêm ruột non- ruột già viêm ruột sữa Trẻ lớn gặp viêm dày- ruột hay viêm thực quản tăng bạch cầu toan Tiến triển lâm sàng: Các triệu chứng kéo dài tiếp tục ăn thức ăn gây dị ứng Hết triệu chứng sau 72h ngừng ăn thức ăn tái diễn cho trẻ ăn lại 2.3 Xét nghiệm  Test lẩy da với dị nguyên thức ăn nghi ngờ (dị ứng qua trung gian IgE) 134  Test áp với thức ăn nghi ngờ (dị ứng không qua trung gian IgE)  Định lượng IgE đặc hiệu thức ăn  Test thử thách: ăn thử thức ăn nghi ngờ dị ứng theo phương pháp mở mù đơn, mù đơi Test có giá trị chẩn đốn xác định dị ứng thức ăn, khơng áp dụng trẻ có tiền sử shock phản vệ  Test ăn lại Để đánh giá khả dung nạp thức ăn trẻ Khoảng thời gian tiến hành test tùy thuộc vào loại thức ăn, tuổi trẻ bệnh sử Chẩn đoán xác định Dựa vào tiền sử bệnh triệu chứng lâm sàng sử dụng thức ăn, hết triệu chứng sau 72h ngừng loại thức ăn đó, tái phát ăn lại, test da IgE đặc hiệu dương tính Đặc biệt test thử thách thức ăn mù đơi dương tính Chẩn đốn phân biệt Các bệnh không dung nạp thức ăn, viêm đường tiêu hóa, ngộ độc thức ăn Điều trị Tránh hoàn toàn thức ăn gây dị ứng Đối với trẻ dị ứng protein sữa bò thay sữa đạm thủy phân hoàn toàn sữa acid amin Có thể sử dụng thuốc kiểm sốt triệu chứng lâm sàng dị ứng thức ăn: thuốc anti- histamin, corticoid… Giáo dục bệnh nhân người nhà biết để tránh loại thức ăn gây dị ứng Cân nhắc điều trị giải mẫn cảm (nếu cần) Dự phòng 135 Cho trẻ bú mẹ hồn tồn tháng đầu Tiếp tục bú mẹ đến tháng tuổi Tránh tiếp xúc khói thuốc trước sau sinh Bắt đầu ăn dặm từ 4- tháng tuổi Đối với trẻ có nguy cao (tiền sử gia đình dị ứng): trẻ không bú mẹ nên dùng sữa thủy phân 136 ... chứng dương chứng âm: Chứng Chứng dương > mm Chứng âm < mm Dị nguyên > mm ≥ 75% so với chứng dương < mm - Chỉ định: 12 Kết Dương tính Âm tính  Hen/ Khò khè tái diễn  Viêm mũi/ kết mạc dị ứng. .. Nhiễm ký sinh trùng  Cơ địa dị ứng: chàm, hen, viễm mũi- kết mạc dị ứng, dị ứng thức ăn  Các hội chứng tăng IgE - Xem xét điều trị kháng IgE cho trường hợp hen dị ứng nặng kháng với điều trị... Dạng nốt phỏng: nhỏ, thường gồ cao da có chứa dịch - Mụn mủ: nhô cao da, hay da, có chứa dịch - Bọng nước: cao da, kích thước lớn, dịch trong, dễ vỡ dịch ngồi Trong trình khám, ý đến: + Sự phối