Giải phẫu sinh lý của sự tiếp xúc giữa biểu mô sắc tố và biểu mô thần kinh trong cơ chế của bệnh bong võng mạc

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Võng mạc cấu tạo hai lớp có nguồn gốc ngoại bì: biểu mơ sắc tố hình thành từ đài thị giác, lớp biểu mơ thần kinh hình thành từ ngồi đài thị giác Q trình hình thành phát triển phôi thai võng mạc giai đoạn sớm phát triển bào thai [1] Sự hình thành hai màng võng mạc có nguồn gốc nhiên cách hình thành xếp hai màng liên kết đặc biệt tạo nên trình sinh lý bệnh lý đặc biệt Lớp biểu mô sắc tố áp lên lớp hắc mạc lớp màng Bruch, màng trung gian hắc mạc với hệ mạch vào nuôi dưỡng tồn phần ngồi võng mạc quan hệ tạo nên hàng rào máu võng mạc, rối loạn hàng rào máu gây nhiều bệnh lý khác Lớp tế bào thần kinh cảm thụ lớp tế bào có chức quan trọng nhiên dinh dưỡng hoàn toàn dựa vào thấm chất dinh dưỡng qua hàng rào máu Sự rối loạn hàng rào máu tế bào biểu mô sắc tố, màng Bruchs hay hệ mạch hắc mạc, mối liên hệ hai màng gây nên nhiều bệnh lý khác Sự tiếp xúc hai lớp biểu mô sắc tố lớp thần kinh cảm thụ đặc biệt, mối quan hệ hai lớp giữ cho chuyển hóa bình thường võng mạc nói riêng, mắt nói chung [2] Giữa hai màng tồn liên kết có tính chất chức hai màng: lồng ghép phần ngồi tế bào thần kinh vào vi nhung mao tế bào biểu mô sắc tố, lực liên kết tế bào với nhau, áp lực từ phía buồng dịch kính, chức làm khơ nước biểu mơ sắc tố, chế hóa học vật lý tạo nên liên kết biểu mô sắc tố bền vững Nghiên cứu chuyên mối liên hệ hai lớp cho phép hiểu chế hoạt động võng mạc chế số bệnh gây nên bất bình thường mối liên kết Cho phép hiểu biết chế bệnh bong võng mạc, áp lại hồi phục chức võng mạc, vận dụng hiểu biết vào thực nghiệm nghiên cứu mối quan hệ Nhằm tìm hiểu chế BVM BVM tái phát phục vụ cho tìm nguyên nhân BVM tái phát BVM nghiên cứu chuyên đề: “Giải phẫu sinh lý tiếp xúc biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh chế bệnh bong võng mạc” Mục tiêu chuyên đề: - Mô tả đặc điểm giải phẫu có liên quan biểu mô sắc tố, biểu - mô thần kinh mối quan hệ hai lớp võng mạc Nhận xét đặc điểm sinh lý, dính hai màng võng mạc bệnh BVM NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ 2.1 GIẢI PHẪU CỦA LỚP BIỂU MÔ SẮC TỐ, BIỂU MƠ THẦN KINH VÀ VAI TRỊ CỦA SỰ TIẾP XÚC GIỮA HAI LỚP 2.1.1 Phôi thai học hình thành võng mạc Q trình phát triển phơi thai võng mạc phức tạp Võng mạc hình thành từ cốc thị giác, lớp kép ngoại bì thần kinh Khoảng vào ngày thứ 18 phơi thai não trước xuất mầm thị giác, sau mầm thị giác phát triển thành hai nhánh phải trái Tiếp theo hình thành túi nguyên thủy túi thứ tiếp gọi cốc thị giác, cốc thị giác có hai lá; biệt hóa thành tế bào thần kinh cảm thụ, tế bào lưỡng cực, tế bào hạch, sợi thị thần kinh Võng mạc cảm thụ hình thành từ lớp khơng sắc tố phía cốc thị giác biệt hóa thành vùng có nhân phía ngồi vùng khơng có nhân phía vào tháng thứ thai kỳ Các tế bào có nhân tăng nhanh di cư phía ngồi tạo thành lớp ngun bào thần kinh Lớp nguyên bào thần kinh biệt hóa tạo thành lớp sợi thần kinh nguyên thủy Sự biệt hóa tế bào tiến triển từ lớp lớp võng mạc cảm thụ từ trung tâm chu biên võng mạc Lớp sợi thần kinh kéo dài từ tế bào hạch đến thị thần kinh Sự phân chia tế bào võng mạc dừng lại thai tuần thứ 15 phát triển võng mạc tiếp tục qua việc biệt hóa tế bào có kết cấu lại mối liên kết synap Các tế bào Muller, tế bào liên nhân tế bào ngang hình thành từ lớp nguyên bào thần kinh trưởng thành tế bào hai cực tế bào nhận cảm ánh sáng kéo dài vùng ngồi võng mạc Lớp biểu mơ sắc tố hình thành từ ngồi: ban đầu, tế bào biểu mơ sắc tố ngun thủy hình trụ, vòng tháng thứ nhất, chúng tiến triển thành lớp tế bào đơn hình hộp chứa hạt sắc tố Vào khoảng tuần thứ 6, mạch máu hắc mạc bắt đầu hình thành màng Bruch, lớp đáy biểu mô sắc tố xuất Các tế bào biểu mô sắc tố hình lục giác phát triển vi nhung mao đan vào ngón tay với tế bào nhận cảm ánh sáng võng mạc cảm thụ vào khoảng tháng thứ Như cấu tạo võng mạc có hai phần từ nguồn gốc khác Hình Cấu trúc vi thể võng mạc [1] Hai võng mạc hình thành áp sát lại gần nhiên hai không dính chặt với Sự phát triển võng mạc tiếp tục lúc trẻ đời hoàn chỉnh, trẻ bị đẻ non, thiếu tháng, trẻ nằm lồng ấp, nồng độ oxy cao… hệ thống mạch máu võng mạc chưa phát triển đầy đủ bị ngừng lại gây nên bệnh lý võng mạc trẻ đẻ non [3] 2.1.2 Giải phẫu lớp biểu mô sắc tố: Lớp biểu mơ sắc tố: gồm lớp tế bào hình lục giác, màu nâu nhạt, mặt tiếp xúc với màng Bruch, có sợi xơ gắn chặt đáy tế bào với màng đáy Mặt dải bào tương, kéo dài đến chỗ nối lớp tế bào thị giác Những tế bào tiết chất gắn dạng keratin thần kinh, chất tiết bao quanh tế bào thần kinh cảm thụ Ở mặt ngồi biểu mơ sắc tố, chất tiết tạo thành lớp liên tục lớp màng Bruch Từ màng dựng lên vách len vào tế bào, ôm lấy thân tế bào thần kinh cảm thụ, nhìn vào có hình dạng tổ ong, tế bào nằm ô sáu cạnh Tế bào biểu mô sắc tố dẹt, chiều dài 12-15nm mà cao có 5nm Các tế bào lớp biểu mơ sắc tố có cấu tạo khác vị trí: hố trung tâm hồng điểm tế bào cao hơn, chứa nhiều sắc tố hơn, tua trơng rõ hơn, tế bào dính chặt vào hắc mạc Tế bào biểu mô sắc tố chưa nhiều sắc tố đen có tác dụng ngăn cản ánh sáng phản xạ nhãn cầu nhờ nhìn vật rõ [4] 2.1.3 Giải phẫu lớp tế bào thần kinh cảm thụ Bao gồm tế bào nón tế bào que, tiếp xúc trực tiếp phần ngồi biểu mơ sắc tố loại tế bào dẫn truyền trung gian tế bào hai cực, đa cực với tế bào thần kinh đệm… Võng mạc có khoảng – triệu tế bào nón 120 triệu tế bào que, phân bố không vị trí khác Ở trung tâm hố đường kính 0,5-0,6mm, có khoảng hai vạn đến ba vạn tế bào nón, tế bào tập hợp quanh bó trung tâm, hố trung tâm khơng có tế bào Muller Cực tế bào que, tế bào nón biệt hóa thành quan cảm thụ ánh sáng, cực tế bào nối khớp với đoạn kéo dài tế bào lưỡng cực Màng giới hạn ngồi chia tế bào nón tế bào que thành hai phần, chẽ ngồi có quan nhận cảm, chẽ chứa nhân tế bào Chẽ tế bào que gậy, hình trụ mảnh, phần cuối kéo dài trông tựa đi, phần cuối chẽ ngồi tế bào que vùi tua tế bào biểu mô sắc tố Chẽ chia hai phần, phần phần cách đĩa trung gian Phần chứa chất màu hồng, chất quang cảm, thành phần gồm có protein dẫn chất caroten, vitamin A1 Càng chu biên tế bào nón thưa dần tế bào que dày đặc Vùng Ora serata có chủ yếu tế bào que khơng chứa sắc tố Chất sắc tố võng mạc dễ bị phân hủy ánh sáng, lại tái tạo bóng tối, với điều kiện tế bào que phải tiếp xúc với biểu mô sắc tố Phần chia hai vùng, vùng gồm khoảng chục sợi nhỏ, óng ánh, xếp song song Vùng có dạng cơ, chứa glycogen, kính hiển vi điện tử thấy túi tròn Chẽ ngồi tế bào nón tạo hình chóp, có dạng chai mà cổ chai phần Vùng hoàng điểm tế bào nón kéo dài trơng tựa tế bào que Phần ngồi có chứa chất sắc tố cho có nhiều loại chất tùy thuộc vào nhạy cảm chức Phần có hai đoạn, đoạn ngồi hình bầu dục có vân chứa khoảng nhiều ty lạp thể, đoạn vùng dạng có nhiều hạt nhỏ Trên chụp cắt lớp võng mạc, lớp tế bào cảm thụ ánh sáng hiển thị dạng dải giảm phản xạ trước lớp biểu mô sắc tố Lớp dày hố trung tâm hoàng điểm [5] 2.1.4 Giải phẫu tiếp xúc giưa biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh, mặt ngăn cách biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh Vào giai đoạn phát triển sớm mặt biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh áp lại với tạo nên mối liên hệ chặt chẽ Vào giai đoạn phát triển sớm phôi thai VM người (khoảng tuần) tế bào chưa biệt hóa biểu mơ thần kinh nối với tế bào chưa biệt hóa biểu mơ sắc tố dính khớp nối chắp Những tế bào khác cho phép phân tử nhỏ qua (khoảng 1,5KDa) tế bào Sự cách biệt lớp tế bào Sau biểu mơ thần kinh bắt đầu biệt hóa hình thành khớp nối chắp Tế bào biểu mơ sắc tố nhanh chóng hình thành nhung mao có liên hệ chặt chẽ với tế bào nón que biểu mơ thần kinh tạo nên khoang ảo biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh Các tế bào biểu mơ sắc tố có phân cực màng Bruch, mao mạch hắc mạc biểu mô thần kinh Mối quan hệ phức tạp khớp nối hai lớp mắt người nhiên người ta thấy có dính mức độ đó, phần ngồi tế bào biểu mơ thần kinh dính với vi nhung mao tế bào biểu mơ sắc tố, có khác biệt tế bào nón tế bào que vị trí khác bao bọc vi nhung mao với phần tế bào thần kinh VM có khác nhau: hồng điểm bao bọc sâu nhiều nơi khác đến mức 2/3 phần đĩa tế bào thần kinh cảm thụ (từ 10-20 ) vi nhung mao làm nhiệm vụ thực bào đĩa tế bào thân kinh cảm thụ[6] Phần tế bào mặt đỉnh tế bào biểu mô sắc tố tế bào biểu mô thần kinh vi nhung mao tạo nên liên kết đặc biệt mặt giải phẫu, tế bào biểu mô sắc tố khoảng gian bào hai lớp có chất nhầy có đặc điểm riêng biệt Đây mối liên kết đặc biệt bảo đảm chức tế bào biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh 2.2 SINH LÝ CỦA SỰ TIẾP XÚC (SỰ DÍNH) GIỮA BIỂU MƠ SẮC TỐ VÀ BIỂU MƠ THÀN KINH 2.2.1 Cơ chế dính bình thường hai lớp Khi nghiên cứu dính hai lớp tế bào thần kinh cảm thụ lớp tế bào biểu mơ sắc tố, có nhiều điều giúp cho ta hiểu vai trò liên kết vai trò màng nhiều bệnh lý khác võng mạc Trên loài linh trưởng thực khoang VM ảo khơng có cầu nối chặt nhiên có liên hệ đặc biệt biểu mô thần kinh biểu mô sắc tố Cho đến hiểu biệt chế dính nhiều điều chưa rõ ràng, nhiên người ta thấy dính phụ thuộc vào yếu tố phức tạp như: giải phẫu, sinh lý, vật lý q trình chuyển hóa [7] Để nghiên cứu lực dính người ta tiến hành đo lực dính biểu mơ sắc tố biểu mơ thần kinh thực nghiệm lâm sàng: - Trên thực nghiệm: người ta thấy dính biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh giảm mạnh mắt bị khoét bỏ hay sau chết, sau khoét bỏ nhãn cầu đo dính khơng có giá trị, dính biểu mô thần kinh biểu mô sắc tố khơng còn, nhiên thể sống tách hai màng thực khó khăn - Trên thể sống: Kita đề xuất phương pháp đo lực dính biểu mơ sắc tố biểu mơ thần kinh cách tách nhẹ điểm dính hai màng sau luồn ống nhỏ vào chỗ tách để đo, lực dính tính tốn theo công thức theo qui luật Laplace giá trị lực dính bờ chỗ VM tách Kỹ thuật cho phép đánh giá lực dính hai màng thể sống thấy yếu tố ảnh hưởng đến dính thuốc yếu tố khác…như yếu tố môi trường - Độ lớn lực dính: đo thực nghiệm mắt sau khoét 5-20 phút Người ta cần dùng lực khoảng 25mg để bóc tách khoảng 5mm biểu mơ thần kinh khỏi biểu mô sắc tố thỏ Khi đo thỏ sống lực dính khoảng 100-280 dyn/cm dính lớn mèo (180%) khỉ (140%) - Yếu tố nhiệt độ môi trường ion: người ta thấy lực dính giảm nhanh chõng nhiệt độ giảm từ 37 xuống nhiên giảm hồi phục, giảm nhiệt độ lặp lặp lại nhiều lần dính hoàn toàn, chế lực dính nhiều điều chưa rõ Có thể thay đổi nhiệt độ làm cho thay đổi chuyển hóa tổ chức gây lực dính, nhiệt độ thay đổi gây ức chế chế bơm ion natri làm cho tổ chức bị phù gây rối loạn liên kết biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh tế bào bị phù tổn thương nên nhiệt độ bình thường lại dính khơng trở lại (hình1) Khi làm thực nghiệm thay đổi độ pH lấy canxi, Mg…người ta thấy pH giảm từ 7,4 xuống 5,5 hay lấy canxi, Mg từ dịch tổ chức cho lực dính giảm rõ rệt, dính hội phục sau điều kiện trở bình thường Chúng ta biết nhiệt độ lạnh làm thay đổi pH hoạt động ion Trên thể sống lấy canxi khoang võng mạc làm giảm 30% lực dính hai màng, điều giải thích vai trò quan trọng canxi với dính bình thường biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh [8] 2.2.2- Các yếu tố tác động đến lực dính từ phía bên ngồi; Người ta thấy khoang dịch kính đóng góp vai trò quan trọng với việc giữ cho biểu mô thần kinh áp biểu mô sắc tố, biến đổi dịch kính làm cho thay đổi lực dính giả hai màng Áp lực dịch: người ta thấy áp lực thẩm thấu áp lực thủy tĩnh dẫn đến di chuyển dịch từ buồng dịch kính ngồi hắc mạc đóng vai trò quan trọng chế dính hai màng biểu mô thần kinh biểu mô sắc tố Quá trình di chuyển dịch từ buồng dịch kính vào hắc mạc theo hai chế: áp lực mắt áp lực thủy tỉnh ngoại bào dịch khoang hắc mạc (người ta đo ước khoảng 12mmHg) thỏ (ở người áp lực thấp hơn)[9] Tuy nhiên người ta thấy điều kiện bình thường áp lực giúp dẫn lưu dịch theo đường phía sau hạn chế cản trở VM biểu mô sắc tố mà chủ yếu dẫn lưu qua đường phía trước (góc tiền phòng) có lượng nhỏ dịch theo đường này, nhiên dòng dịch giúp cho áp biểu mô thần kinh vào biểu mô sắc tố, tạo nên chế dính biểu mô thần kinh biểu mô sắc tố Sự khác biệt áp lực dịch kính hắc mạc nhỏ (0,52 x phần quan trọng cho áp VM vào thành nhãn cầu góp 10 Chính lực học (vật lý) tác động theo hướng khác (ngược lại) gây nên BVM Ví dụ áp lực thủy tỉnh dịch kính tăng cao gây di chuyến dịch từ hắc mạc vào gây BVM Điều xảy dùng số thuốc làm cho tổn hại áp lực thủy tỉnh võng mạc Chúng ta cần nhớ tồn bơm sinh học biểu mô sắc tố có áp lực cao (0,3ml/h/ ) giúp bơm liên tục dịch từ khoàng VM vào hắc mạc, lực tương tự với mức tiết thể mi, nhiên điều kiện bình thường lượng dịch vào khoang VM thấp Hình Áp lực từ buồng dịch kính góp phần giữ võng mạc áp - Võng mạc bong sau tiêm dung dịch ưu trương vào buồng dịch kính [12 ] Khi VM bong có nhiều dịch khoang VM bơm sinh học biểu mô sắc tố hoạt động tối đa Trên lâm sàng áp lực buồng dịch kính có ý nghĩa võng mạc khơng bong, có vai trò giữ cho VM áp nhiên VM bong vai trò áp lực hấp thu dịch không rõ ràng (người ta thấy khơng có thay đổi nhiều trình hấp thu dịch nhãn áp thay đổi từ mức 38 mmHg) Hơn nhiều BVM mắt thường mềm nên áp lực không ý nghĩa, VM có rách nên dịch qua lỗ rách vào khoang VM Tuy nhiên người ta thấy dò dịch qua lỗ rách bị ảnh hưởng nhiều yếu tố khác thực tế lâm 28 nguyên phát Trên lâm sàng người ta thấy lý ủng hộ giả thuyết tồn tượng mống mắt bị co rút (hội chứng mống mắt bị co rút) Người ta thấy BVM nguyên phát có tượng tách biệt đồng tử tượng mống mắt lồi hay tượng co rút mống mắt phụ thuộc vào tỷ lệ hình thành thủy dịch vào khoang VM [28] 2.3.2 Tổn thương BVM nguyên phát Trong bệnh bong võng mạc, người ta thấy có thay đổi chu trình chuyển hóa tế bào Những chu trình bao gồm chu trình chết theo chương trình, trình chết võng mạc bong ra…đồng thời có chu trình sửa chữa hồi phục võng mạc Nhiều chu trình thần kinh cụ thể nghiên cứu xác định võng mạc (Dowling, 1970; Kolb & Famiglieti, 1976; Linberg et al, 2001; Kolb et al., 2001) [19] gần chứng tìm thấy chu trình sửa chữa tế bào động vật có vú lớn, thường để đáp ứng với chấn thương bệnh tật Trước hầu hết nhà khoa học coi võng mạc "vật liệu cứng" phần hệ thống thần kinh trung ương Một thay đổi chu trình có nghĩa thay đổi thị lực, hiểu biết thay đổi cách để ngăn chặn chúng sửa chữa chúng quan trọng Vài mô tả sửa chữa võng mạc động vật có xương sống đến từ nghiên cứu võng mạc loài cá (Wagner, 1975; Wagner & Ali; 1977; Wagner, 1980), nơi kết nối tiếp khớp thần kinh tế bào cảm quang tế bào thần kinh bị thay đổi hàng ngày với chu kỳ ánh sáng Năm 1984, Peichl Bolz mô tả tái cấu trúc tế bào thần kinh võng mạc động vật có vú để đáp ứng với thối hóa võng mạc nghiêm trọng gây loại độc tố thần kinh, axit kainic Gần thập kỷ sau báo cáo tu sửa di động võng mạc động vật có vú để đáp ứng với chấn thương bệnh bắt đầu xuất với số quy luật (Chu, Humphrey & Constable, năm 1993, 29 Li et al, 1995; Lewis, Linberg & Fisher, 1998, Fariss et al., 2000) Thậm chí tất tế bào tiếp nhận ánh sáng không coi gây thay đổi đáng kể lớp võng mạc thời điểm Khi tiêm dịch vào khoang VM người ta thấy có biến đổi tế bào biểu mơ sắc tố: nhung mao co lại Trong khoảng tuần tế bào biểu mơ sắc tố bình thường sau vài tháng tế bào có biến đổi hình dạng tiếp xúc tế bào chặt chẽ - Khả thấm biểu mơ sắc tố: Trên mắt thỏ bình thường tiêm FITC-dextran 70 vào khoang VM thấy có dấu hiệu lắng cặn FITCdextran 70 nhiều ngày, người ta không thấy FITC-dextran 70 hắc mạc nhiên thấy cặn FITC-dextran 70 buồng dịch kính điều vai trò biểu mơ sắc tố ngăn cản phân tử lớn thấm qua Khi tiêm FITC-dextran 70 vào tỉnh mạch khơng thấy có chất FITC-dextran 70 thấm nhiều vào buồng dịch kính, nồng độ chất 0,004 nồng độ huyết tương, hang rào máu không cho phép chất có phân tử lớn thấm qua thành mạch [29] Khi BVM lâu ngày dẫn đến tổn hại tính thấm biểu mơ sắc tố làm tích lũy chất plasma protein khoang VM Khi thực nghiệm BVM nguyên phát khỉ người ta thấy sợi tế bào biểu mô sắc tố bịt đầu tế bào, góp phần ngăn cản chất plasma protein thấm vào hắc mạc bơm plasma protein vào khồng dịch kính hay khoang VM Khác mắt bình thường chất plasma protein khuếch tán qua mạch máu bị chất dính tế bào biểu mơ sắc tố giữ lại Tương tự tiêm vào tĩnh mạch chất FITC-dextran 70 mắt có BVM mãn tính kết tỷ lệ FITC-dextran 70 thấp 0,004 so với huyết tương, điều chứng tỏ biểu mô sắc tố không cho phân tử lớn thấm qua BVM mãn tính 30 Hình 9: Thực nghiệm gây bong võng mạc tiêm Fluorescein isothiocyanats-Dextran vào dịch kính, có dò huỳnh quang vào khoang võng mạc vào dịch kính [21] 2.3.3 Nguồn gốc thành phần dịch võng mạc Phân tích hóa học dịch VM BVM nguyên phát thấy có nồng độ cao protein chất có phân tử lớn so với buồng dịch kính có phù hợp thời gian BVM nồng độ protein Nguồn gốc protein dịch võng mạc nghiên cứu nhiều tác giả Khi BVM ngun phát mãn tính tính thấm tế bào biểu mô sắc tố với phân tử lớn nhiên sau BVM tế bào biểu mơ sắc tố khơng ngun lành cho phép phân tử lớn thấm qua Sau biểu mơ sắc tố làm sẹo giữ protein phân tử lớn khoang VM nồng độ cao dịch tiêu bớt tiêm dịch kính 31 lỏng vào khoang VM có tượng tăng nồng độ protein cao lên 35% vòng Khi làm mạch ký huỳnh quang mắt người bị BVM nguyên phát người ta thấy có tượng đục sớm dịch VM Fluorescein dò qua biểu mô sắc tố, BVM nguyên phát lâu ngày nơi có tổn thương biểu mơ sắc tố có dò fluorescein Điều cho phép giả thuyết protein khoang VM có nguồn gốc dò từ huyết tương Khi BVM lâu ngày protein khoang VM đến từ dịch kính qua vết rách kết tượng bơm dịch nhờ biểu mô sắc tố làm cho nồng độ protein tăng cao khoang VM Người ta thấy mực tàu hay chất FITC-dextran 70 tiêm vào buồng dịch kính mắt động vật bị BVM nguyên phát làm có dấu vết khoang VM, chứng minh cho giả thuyết [30] 2.3.4 Sự trao đổi dịch từ dịch kính khoang VM qua lỗ rách Về giải phẫu lưu thông dịch từ dịch kính vào khoang VM phụ thuộc vào kích thước vị trí vết rách, vết rách nhỏ lưu thơng hơn, nồng độ dịch VM có nồng độ protein cao hơn, vết rách phía dới dịch dễ lưu thơng vết rách phía Yếu tố khác ảnh hưởng quan trọng đến lưu thông dịch từ khoang dịch kính vào khoang VM tình trạng dịch kính vị trí vết rách Người ta thấy vết rách bịt dịch VM hấp thu sớm vết rách chưa làm sẹo, người ta cho vị trí rách có dịch kính bịt ngăn cản dịch dò qua mép rách Thực nghiệm khỉ gây BVM nguyên phát vị trí rách mà có dịch kính ngun lành bịt võng mạc áp lại tự nhiên, ngược lại dịch kính bị lỏng hóa hay lấy dịch kính lành mép rách bong VM tồn phát triển 2.3.5 Lực gây dòng dịch qua vết rách: 32 Dịch VM tồn có cân lượng dịch vào khoang VM lượng dịch bơm khỏi khoang VM biểu mô sắc tố [22] Dịch khoang dịch kính lại bổ xung liên tục từ thủy dịch Vai trò chuyển động mắt, vị trí, kích thước rách thời gian BVM yếu tố ảnh hưởng đến dịch VM Các số liệu Fluophotometre: tiêm Fluorescein vào dịch kính, Fluorescein khỏi buồng dịch kính ba đường: - Sự khuếch tán - Sự vận chuyển tích biểu mơ sắc tố - Dòng dịch trực tiếp phía sau làm fluorescein Lồi Tốc độ dòng chảy Tác giả Thỏ 0,32 (ml/mm2/giờ) Frambach & Marmor CS Ểng ương 0,48 (ml/mm2/giờ) Hughes CS Thỏ 0,12 (ml/mm2/giờ) Negi & Marmor Chó 0,064 (ml/mm2/giờ) Tsuboi Khỉ 0,072 (ml/mm2/giờ) Tsuboi CS 2.3.6 Tác dụng nhãn áp Người ta thấy BVM nguyên phát có tượng hạ nhãn áp, nghiên cứu thủy động học thủy dịch người ta thấy BVM nguyên phát có tượng giảm dòng thủy dịch tiền phòng nhiên thơng trước khơng thay đổi, người ta cho có giảm tiết thủy dịch gây hạ nhãn áp, nhieên người ta nhận thấy có di chuyển lạc đường thủy dịch phía sau, người ta thấy co tường viêm thể mi mãn tính mắt BVM nguyên phát lâu ngày gây giảm tiết thủy dịch Như nhãn áp hạ có giảm tiết thể mi có tượng sau dòng thủy dịch 2.3.7 Sự hấp thu dịch võng mạc 33 Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu dịch VM có yếu tố làm tăng hấp thu dịch VM, hai yếu tố iode ouabain gây độc lên tế bào biểu mô sắc tố không dùng lâm sàng Acetazolamide lựa chọn làm tăng hấp thu dịch VM nhiên không dùng liều cao [23] Iodate làm tăng hấp thu dịch cách tăng tính thấm biểu mơ sắc tố làm tăng áp lực thủy tỉnh lực thấm qua biểu mô sắc tố Laser lạnh đông làm tăng hấp thu dịch có lẽ theo đường tương tự 2.4 ÁP DỤNG LÂM SÀNG 2.4.1 Các phương pháp làm thay đổi lực dính biểu mơ sắc tố biểu mơ thần kinh Trong phẫu thuật dịch kính có người ta dùng số chất làm cho yếu liên kết biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh làm VM bong phẫu thuật chuyển vị trí hồng điểm, xoay VM: chất hạ canxi, pH, ức chế chuyển hóa… Hai chất làm tăng dính VM manitol acetazolamide Cũng biện pháp tác động c AMP nghiên cứu biến đổi nhiệt độ, pH, canxi làm tăng độ dính VM Kích thích vi nhung mao bám vào phần tế bào thần kinh Hạ nhiệt độ giải pháp phẫu thuật dịch kính VM làm tăng độ dính VM [23] 2.4.2 Các thuốc làm thay đổi chuyển hóa ảnh hưởng đến dính võng mạc Các chất, biện pháp dùng bao gồm: - Manitol: manitol dùng điều trị glôcôm, phù não Khi dùng đường tồn thân làm tăng từ 50% khả dính VM thực nghiệm mắt thỏ trên mắt loài linh trưởng Khi truyền manitol làm tăng tác dụng thẩm thấu máu Tuy nhiên tác dụng không đơn 34 giản chuyển động chất lỏng kéo VM khỏi biểu mô sắc tố đo thể sống Đúng làm tăng khả làm khơ nước tổ chức làm tăng khả dính Truyền manitol trước hay sau mổ làm tăng khả ổn định VM áp sau mổ, làm tăng khả hấp thu dịch tăng lực dính biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh Người ta truyền dịch lúc mổ để giảm tách VM lúc phẫu thuật CDK hiệu thường hạn chế nhiên thuốc dùng thời gian ngắn, tăng khả hấp thu dịch Các dung dịch ưu trương tiêm vào buồng dịch kính làm cho VM dễ bị bong hơn, tượng dùng số hoàn cảnh - Acetazolamide: tác dụng acetazolamide yếu manitol, gây tăng từ 30-45% khả dính VM thỏ loài linh trưởng Tác dụng acetazolamide sau 3-4 sau tiêm nhiên an tồn tác dụng kéo dài dùng lâu Acetazolamide làm tăng vận chuyển chất lỏng, giúp hấp thu chất lỏng sau mổ[23] Người ta thấy vai trò Acetazolamide có tác dụng biểu mơ sắc tố tương đối nguyên lành, Acetazolamide dùng điều trị phù hồng điểm dạng nang, phù VM thối hóa sắc tố VM, sau mổ thể thủy tinh, màng trước võng mạc… - Nhiệt độ lạnh ouabain: hai yếu tố làm tăng dính VM nhiên tác dụng phụ thuộc vào biến đổi bệnh lý - Biến đổi ion: lấy ion canxi, mager, giảm pH gây giảm mạnh lực dính VM [25] KẾT LUẬN Trong mối quan hệ chức biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh nhiều vấn đề làm sáng tỏ nhờ tiến đáng kể nghiên cứu giải phẫu sinh lý, chuyển hóa phản ứng sinh hóa màng với tạo nên lực dính ngăn khơng cho võng mạc bong, giúp võng mạc áp trở lại, hồi phục chức võng mạc sau trình bệnh lý võng mạc Nghiên cứu chuyên đề đề cập đến mặt sau: 1- Cấu tạo giải phẫu sinh lý hai màng biểu mô sắc tố biểu mô thần 35 kinh với quan hệ với màng khác mắt giúp cho chức võng mạc bảo đảm 2- Tồn lực dính chức hai màng lực dính hình thành từ liên kết đặc biệt biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh với lồng ghép vi nhung mao tế bào biểu mô sắc tố vào phần ngồi tế bào biểu mơ thần kinh Sự tồn áp lực từ phía buồng dịch kính, nguyên lành dịch kính võng mạc, áp lực thẩm thấu màng dịch kính Chức giữ khô nước biểu mô sắc tố hoạt động tích cực màng làm cho khoang võng mạc khô nước 3- Các yếu tố làm cho lực dính bảo đảm tổng hợp yếu tố chuyển hóa, yếu tố vật lý hóa học tồn vẹn cẩu trúc màng làm cho biểu mô thần kinh áp tốt vào biểu mơ sắc tố tồn vẹn chức võng mạc 4- Trên lâm sàng áp dụng kết nghiên cứu người ta có thao tác nhằm giảm lực dính hai màng biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh: phẫu thuật gây bong võng mạc, xoay võng mạc, phương pháp làm tăng lực dính hạ nhiệt độ vừa phải, tăng canxi, tăng pH, tăng cường chuyển hóa biểu mơ sắc tố, tăng áp lực thẩm thấu….hai chất dùng phổ biến truyền Manitol uống Acetazolamide làm tăng đáng kể lực dính hai màng TÀI LIỆU THAM KHẢO Barishak YR Embryology of the eye and its annexae Dev.Ophthalmol 1992; 24;1-142 Baye I.M Link B.A Neuclear migration during retinal development Brain Res 2008, 1192; 29-36 Conhaire- Poutchinian Y Embryology, anatomy, development and aging of the vitreous Bull Soc Belge Ophtalmol, 1995; 258:11-30 Ducasse A Embryologie de l’appareil visuel, oeil et annexes In: De Laage de Meux P.(ed.) Ophtalmologie paediatrique Masson, Paris, 2003:1-15 Edward D.P Kaufman L.M.Anatomy, development, and Physiology of the visual system Paediatr Clin NorthAm 2003:50: 1- 23 Moller H Millestones and normative data In: Taylor D (ed.) Paediatric Ophthalmology Blackwell Science, Oxford, 1997: 42-56 Saint Geniez M.D’Amore P.A Development and pathology of the Hyaloid, choroidal and retinal vasculature.IntJ Dev Biol 2004 48:1045-58 Offret G (ed) Embryologie de la retine In: Offret G., Dhermy Offret H (ed) Embryologie et teratologie de l’oeil Masson, Paris Hagimura N, Iida T, Suto K, Kishi S(2002) Persistent foveal retinal detachment after successful rhegmatogenous retinal detachment surgery Am J Ophthalmol;133:516 –520 10 Wolfensberger TJ (2004) Foveal reattachment after macula-off retinal detachment occurs faster after vitrectomy than after buckle surgery Ophthalmology;111:1340 –1343 11 Benson SE, Schlottmann PG, Bunce C, et Al (2007) Optical coherence tomography analysis of the macula after scleral buckle surgery for retinal detachment Ophthalmology;114:108 –112 12 Spaide RF, Goldbaum M, Wong DWK, Tang KC, Iida T (2003) Serous detachment of the retina Retina;23:820 – 846 Ahnelt P Keri C Kolb H Identìication of pedicles of putative blue- sensitive cones in the human retina J Comp Neurol.1990; 293;39-53 13 Amdt C., Sari A.,Ferre M.et al Electrophysiological effects of corticosteroids on the retinal pigment epithelium Invét Ophthalmol Vis Sci 2001; 42; 472-5 14 Berrod J.P., Kayl P., Rozot P et al Protein in the subretinal fluid Eur Jophthalmol., 1993;3;132-7 15 Bialek S., Miller S.S K+ and Cl- transport mechanisms in bovine pigment epithelium that could modulate subretinal space volume and composition J Physiol, 1994; 475;401-17 16 Emi K., Pederson J.E., Toris C.B hydrostatic presssure of the suprachoroial space Invest Ophthalmol Vis Sci.1989; 30;233-38 17 Hargrave P.A., Mc Dowell J.H Rhodopsinhytyh5 and photransduction: a model system for G-linked receptors The FASEB Journal, 1992;6;232331.Marmor M.F Mechanisms of retinal adhesiveness, In: The retinal pigment epithelium Marmor MF., Wolfensbeger T.J (eds) Oxford University Press USA, New York, 1998 18 Theodossiadis PG, Georgalas IG, Emefietzoglou J, et al(2003) Optical coherence tomography findings in the macula after treatment of rhegmatogenous retinal detachments with spared macula preoperatively Retina;23:69 –75 19 Nelson R., Famiglietti E.V.Jr, Kolb H Intracellular staining reveals different levels of stratification for on- and of-center gangliom cells in cat retina J Neurophysiol 1978; 41;472-83 20 Odom J.V., Nork T.M., Schroeder B.M et al The effects of acetazolamide in albino rabbits, pigmented rabbits, and humans Vision Res, 1994; 34;829-37 21 Rymer J., Miller S.S., Edelman J.L Epinephrine- induced increases in [ Ca2+] in and KCl- coupled fluid absorption in bovine RPE Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42;1921-9 22 Marmor M.F Mechanisms of retinal adhesiveness, In: The retinal pigment epithelium Marmor MF., Wolfensbeger T.J (eds) Oxford University Press USA, New York, 1998 23 Odom J.V., Nork T.M., Schroeder B.M et al The effects of acetazolamide in albino rabbits, pigmented rabbits, and humans Vision Res, 1994; 34;829-37 24 Rymer J., Miller S.S., Edelman J.L Epinephrine- induced increases in [ Ca2+] in and KCl- coupled fluid absorption in bovine RPE Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42;1921-9 25 Volcker HE, Neumann GO Morphology of uveal and retinal edemas in acute and persisting hypotony Mod Probl Ophthalmol 1979;20:34–41 26 Baba T, Hirose A, Kawazoe Y, Mochizuki M Optical coherence tomography for retinal detachment with a macular hole in a highly myopic eye Ophthalmic Surg 2003;34:483– 484 27 Ripandelli G, Parisi V, Friberg TR, Coppe´ AM, Scassa C, Stirpe M Retinal detachment associated with macular hole in high myopia: using the vitreous anatomy to optimize the surgical approach Ophthalmology 2004;111:726 –731 28 Hagimura N, Suto K, Iida T, Kishi S Optical coherence tomography of the neurosensory retina in rhegmatogenous retinal detachment Am J Ophthalmol 2000;129:186 –190 29 Lecleire-Collet A, Muraine M, Menard JF, Brasseur G Predictive visual outcome after macula-off retinal detachment surgery using optical coherence tomography Retina 2005;25: 44–53 30 Brourman ND, Blumenkranz MS, Cox MS, Trese MT Silicone oil for the treatment of severe proliferative diabetic retinopathy Ophthalmology 1989;96:759 –764 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ 2.1 GIẢI PHẪU CỦA LỚP BIỂU MÔ SẮC TỐ, BIỂU MÔ THẦN KINH VÀ VAI TRÒ CỦA SỰ TIẾP XÚC GIỮA HAI LỚP 2.1.1 Phôi thai học hình thành võng mạc 2.1.2 Giải phẫu lớp biểu mô sắc tố 2.1.3 Giải phẫu lớp tế bào thần kinh cảm thụ 2.1.4 Giải phẫu tiếp xúc giưa biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh, mặt ngăn cách biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh 2.2 SINH LÝ CỦA SỰ TIẾP XÚC (SỰ DÍNH) GIỮA BIỂU MƠ SẮC TỐ VÀ BIỂU MÔ THÀN KINH .7 2.2.1 Cơ chế dính bình thường hai lớp 2.2.2 Các yếu tố tác động đến lực dính từ phía bên ngồi; 2.2.3 Lực dính học khoang võng mạc: 13 2.2.4 Sự hồi phục sau BVM nguyên phát: .21 2.2.5 Bệnh lý bong dịch võng mạc 22 2.3 SỰ VẬN CHUYỂN DỊCH DƯỚI VÕNG MẠC TRONG BỆNH BONG VÕNG MẠC 23 2.3.1 Bong võng mạc thực nghiệm 23 2.3.2 Tổn thương BVM nguyên phát .29 2.3.3 Nguồn gốc thành phần dịch võng mạc 31 2.3.4 Sự trao đổi dịch từ dịch kính khoang VM qua lỗ rách .32 2.3.5 Lực gây dòng dịch qua vết rách: 33 2.3.6 Tác dụng nhãn áp 33 2.3.7 Sự hấp thu dịch võng mạc 34 2.4 ÁP DỤNG LÂM SÀNG .34 2.4.1 Các phương pháp làm thay đổi lực dính biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh 34 2.4.2 Các thuốc làm thay đổi chuyển hóa ảnh hưởng đến dính võng mạc 35 KẾT LUẬN 36 9,23,30 1-8,10-22,24-29,31- DANH MỤC HÌNH Hình Cấu trúc vi thể võng mạc Hình Áp lực từ buồng dịch kính góp phần giữ võng mạc áp - Võng mạc bong sau tiêm dung dịch ưu trương vào buồng dịch kính .10 Hình 3: Lực dính võng mạc biểu mơ sắc tố tăng lên sau tiêm Manitol vào tĩnh mạch 11 Hình 4: Quá trình tiếp xúc tế bào thần kinh tế bào biểu mô sắc tố, tượng thực bào phần ngồi tế bào biểu mơ sắc tố với tế bào thần kinh 14 Hình 5: Vận chuyển dịch võng mạc ngồi biểu mơ sắc tố: trình bình thường, rối loạn hàng rào máu võng mạc, tượng dò dịch qua biểu mơ sắc tố 20 Hình 6: Chất dịch tích tụ khoang võng mạc nơi biểu mô sắc tố bị tổn thương .24 Hình 7: Cắt võng mạc .25 Hình 8: Sự vận chuyển dịch từ phía trước sau có bong võng mạc .28 Hình 9: Thực nghiệm gây bong võng mạc tiêm Fluorescein isothiocyanats-Dextran vào dịch kính, có dò huỳnh quang vào khoang võng mạc vào dịch kính .31 ... chuyên đề: Giải phẫu sinh lý tiếp xúc biểu mô sắc tố biểu mô thần kinh chế bệnh bong võng mạc Mục tiêu chun đề: - Mơ tả đặc điểm giải phẫu có liên quan biểu mô sắc tố, biểu - mô thần kinh mối... hệ hai lớp võng mạc Nhận xét đặc điểm sinh lý, dính hai màng võng mạc bệnh BVM 3 NỘI DUNG CHUYÊN ĐỀ 2.1 GIẢI PHẪU CỦA LỚP BIỂU MÔ SẮC TỐ, BIỂU MÔ THẦN KINH VÀ VAI TRỊ CỦA SỰ TIẾP XÚC GIỮA HAI... tế bào biểu mô sắc tố, tăng sinh tế bào biểu mô sắc tố, di cư tế bào biểu mơ sắc tố vào buồng dịch kính khồng VM, thối hóa 24 phần ngồi tế bào biểu mô sắc tố thay đổi cuả phần tế bào thần kinh