PHÂN LOẠI bề mặt IMPLANT NHA KHOA

Cánh mũi bên khe hở vẫn sập xuống, do chân cánh mũikhông được đặt trên nên xương đầy đủ.Để khắc phục tồn tại này, các nhà phẫu thuật hàm mặt và tạo hình đãsớm chú ý tới phần còn lại của

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khe hở môi và vòm miệng là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường gặp

ở Việt Nam và thế giới Ở nước ngoài, tỷ lệ trẻ em mới sinh mắc phải loại ditật này dao động từ 1/750 - 1/1000 tùy thuộc vùng địa lý và điều kiện kinh tế,

xã hội tại vùng đó [1],[2] Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 1/1000 - 2/1000 [1],[3]

Khi mắc phải di tật bẩm sinh là KHM - VM trẻ chịu những rối loạn từ tạichỗ đến toàn thân, từ hình thái giải phẫu đến chức năng, thẩm mỹ và tâm sinh

lý Những rối loạn đó là: Biến dạng về giải phẫu môi, mũi và vòm miệng dẫnđến biến dạng tầng giữa và tầng dưới mặt Những thay đổi về giải phẫu nàyảnh hưởng tới việc hình thành và mọc răng hàm trên bên khe hở, dẫn đến răngvùng khe hở mọc lệch lạc.Những biến dạng và thay đổi này dẫn tới biến đổikhớp cắn, khớp nhai và chức năng ăn – nhai Trẻ ăn uống thường sặc, mắc cácbệnh về đường hô hấp một cách thường xuyên, rối loạn chức năng nghe vàphát âm, những điều đó ảnh hưởng lớn tới tâm lý của trẻ, trẻ trở nên mặc cảm,

tự ti, xa lánh cộng đồng [4].

Để điều trị di tật bẩm sinh KHM - VM và những rối loạn do KHM-VMgây ra cho người bệnh cần sự phối hợp của các bác sĩ chuyên ngành: bao gồmphẫu thuật tạo hình , gây mê, chỉnh nha, nội nhi, tai mũi họng, ngôn ngữ học

và tâm lý Với sự phối hợp giữa các biện pháp và kỹ thuật trong một thời giandài Trong đó phẫu thuật tạo hình đóng kín khe hở là biện pháp đầu tiên và cơbản nhất

Từ nhiều thập kỷ qua các tác giả trên thế giới và trong nước đã nghiêncứu, áp dụng nhiều phương pháp tạo hình KHM - VM Tuy nhiên các phươngpháp này chỉ đáp ứng yêu cầu đóng kín khe hở bằng tổ chức mềm Sau phẫuthuật vẫn còn thiếu hổng xương vùng khe hở, nhiều trường hợp vẫn còn

đường dò mũi - miệng Còn nguyên những rối loạn hình thành và mọc răng ởphía bên khe hở Cánh mũi bên khe hở vẫn sập xuống, do chân cánh mũikhông được đặt trên nên xương đầy đủ.

Để khắc phục tồn tại này, các nhà phẫu thuật hàm mặt và tạo hình đãsớm chú ý tới phần còn lại của khe hở Từ năm 1908 Lexer đã thử ghépxương ổ răng ở khe hở cung hàm cùng với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòmmiệng Từ đó liên tục xuất hiện các báo cáo sử dụng kỹ thuật ghép xương sườn,xương chậu, đầu trên xương mác, hoặc vỏ hộp sọ để đóng khe hở cung hàmvùng ổ răng ngay thì đầu cùng với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng.Nhưng đến những năm đầu thập niên 1960, xuất hiện một loại báo cáochỉ ra sự hạn chế phát triển chiều cao của xương hàm trên gây ra bởi việcghép xương ổ răng ngay thì đầu cùng với việc tạo hình môi khi trẻ dưới 3 tuổinhư báo cáo của Ritter 1959, Gabka 1964, Johanson 1964, Schrudde và

Trauner 1972, Nylen và cộng sự 1974, Schmid và cộng sự 1974…….[5].

Nhằm khắc phục hạn chế trên, từ giữa thập niên 1970 đến nay, trên thếgiới đã có không ít những nghiên cứu về ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sauphẫu thuật tạo hình KHM - VM được báo cáo với kết quả tốt Như Boyne và

Sands 1972 [6], Waite và Kersten 1980, Abyholm và cộng sự 1982, Bergland, Semb và cộng sự 1986[7], Olekas J và Zaleckas L 2003 [8]…

Ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM – VM đãđóng kín khe hở xương vùng ổ răng, phục hồi hình thái giải phẫu của cunghàm, làm xương hàm trên liền nhau thành khối thống nhất ở phía trước, đóngđược đường dò mũi miệng (nếu còn sau phẫu thuật tạo hình môi và vòmmiệng) Từ đó kích thích sự mọc răng ở vùng khe hở Tạo nền xương đầy đủcho điều trị chỉnh nha và phục hình răng giả những răng thiếu hổng trên khe

hở Tạo nền cho chân cánh mũi bên khe hở để giúp cho việc tạo hình thẩm mỹ

về sau Không những vậy, phẫu thuật này còn là bước chuẩn bị cho phẫu thuật

tạo hình xương mặt sau này nếu cần [6],[9],[10].

Việc ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM –

VM tại Việt Nam cũng đã được một số nhà phẫu thuật thực hiện trong vàinăm gần đây Đã có một số tác giả tiến hành nghiên cứu vấn đề này một cách

có hệ thống Tiểu luận này nhằm:

1 Hệ thống lại kỹ thuật ghép xương khe hở cung hàm trên bệnh nhân mắc dị tật khe hở môi - vòm miệng toàn bộ và một số nghiên cứu về

kỹ thuật này.

2 Đánh giá kết việc sử dụng kỹ thuật này trong “Nghiên cứu ghép xương khe hở cung hàm trên bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng bằng xương chậu kết hợp với vật liệu sinh học”.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU VÙNG MÔI - VÒM MIỆNG.

Từ ngoài vào trong, môi có ba lớp:

Vùng môi có nhiều mạch máu nuôi dưỡng Động mạch môi trên và dướitạo thành vòng ĐM quanh môi, nó là nhánh của động mạch mặt ĐM này nằm

giữa các thớ cơ Hệ TM độc lập với động mạch, xuất phát từ TM mặt và TM

dưới cằm [11],[12].

Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu định khu mặt ngoài của môi [13]

GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU VÙNG MÔI-MŨI

Da Ranh giới môi đỏ-trắng

Khóe mép Làn môi đỏ

Rãnh môi má Nhân trung Cung cupidon

Rãnh cằm môi

Hình 1.2: Hình ảnh giải phẫu của các cơ vùng môi [13].

1.1.2 Vòm miệng.

Vòm miệng gồm hai phần: vòm miệng cứng và vòm miệng mềm

Vòm miệng ngăn cách bởi khoang miệng ở dưới và hốc mũi ở phía trên.Vòm miệng cứng có giới hạn phía trước và hai bên là cung răng, giới hạn phíasau là vòm miệng mềm và lưỡi gà

1.1.2.1 Vòm miệng mềm (màn hầu).

Vòm miệng mềm là vách cân cơ chếch từ trên xuống dưới, từ trước rasau, ngăn cách miệng với hầu Ở trước trên, vách này dính với bờ sau xươngkhẩu cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, ở dưới lơ lửng và có lưỡi gà ở giữa.Cấu tạo của màn hầu gồm cân màn hầu và các cơ:

- Cơ khẩu cái màn hầu: là cơ đơn, đi từ gai mũi sau tới lưỡi gà

- Cơ căng màn hầu: đi từ xương bướm và vòi nhĩ, bám vào móc cánhtrong xương chân bướm rồi tỏa ra vào cân màn hầu

- Cơ nâng màn hầu: đi từ xương đá và mặt dưới vòi nhĩ đến tận hết ởmàn hầu

- Cơ lưỡi màn hầu (cơ trụ trước): dính vào màn hầu, qua trụ trước để tỏavào lưỡi

- Cơ hầu màn hầu (cơ trụ sau): cơ này gồm ba bó: bó màn hầu, bó vòinhĩ, bó chân bướm Ba bó này chụm lại thành một thân cơ, chạy vào trụ saurồi bám tận vào sụn giáp và các cơ ở hầu

1.1.2.2 Vòm miệng cứng.

Hai phần ba (2/3) trước của VM cứng được tạo bởi mảnh ngang của mặttrong xương hàm trên hai bên Hai mảnh ở hai bên tiếp khớp với nhau ở

đường giữa hình thành một mái vòm Mặt dưới của vòm gồ ghề, mặt trên lõm

là máng mũi, hai máng mũi ngăn cách nhau bởi xương lá mía

Một phần ba sau (1/3) của VM cứng được hình thành do mảnh ngangcủa xương khẩu cái Bờ trước của mảnh này tiếp khớp với bờ sau mảnh ngangxương hàm trên, bờ trong tiếp khớp với bờ trong của mảnh ngang xương khẩucái bên kia, bờ sau tạo thành vành dưới của lỗ mũi sau

Phía sau VM cứng hai bên có lỗ ống khẩu cái sau cho bó mạch thần kinhkhẩu cái lớn đi qua Phía trước - giữa VM có lỗ ống răng cửa (còn gọi là lỗkhẩu cái trước) là nơi thoát ra của động mạch khẩu cái trước và dây thần kinhbướm khẩu Lỗ này cũng là mốc để phân định VM tiên phát và thứ phát trong

thời kỳ hình thành của bào thai [11],[14].

Lỗ răng cửa Tiền hàm

Hình 1.3: Hình giải phầu của vòm miệng bình thường [13].

1.1.2.3 Mạch máu thần kinh vùng vòm miệng.

ĐM mạch khẩu cái trước và ĐM khẩu cái lớn, là các nhánh của ĐM hàmtrong Những ĐM này cấp máu nuôi dưỡng vòm miệng cứng và niêm mạcvòm miệng

Các nhánh của ĐM hầu lên thuộc ĐM hàm trong và ĐM khẩu cái lênthuộc ĐM mặt cấp máu nuôi dưỡng VM mềm

Hệ TM đổ vào đám rối hầu rồi từ đó đổ vào TM cảnh trong

Bạch mạch đổ vào hạch sau hầu và chuỗi hạch cảnh trong

TK cảm giác do các dây khẩu cái trước, giữa, sau (nhánh của dây hàmtrên) chi phối TK vận động do các nhánh của dây hàm dưới, nhánh dây VII,

đám rối hầu (nhánh dây IX, X) chi phối [11],[14].

1.1.3 Đặc điểm giải phẫu cần chú ý của xương ổ răng hàm trên.

Xương ổ răng hàm trên được tạo thành bởi bờ dưới xương hàm trên, vàtạo nên cung hàm trên Phía trước là môi trên Che phủ mặt ngoài và mặttrong là lớp niêm mạc miệng, ở giữa có chứa huyệt ổ răng Quanh huyệt ổrăng là xương ổ răng nối tiếp với dây chằng quanh răng, xương chân răng và

chân răng [15].

Ở giữa, phía trước có lỗ khẩu cái trước, còn gọi là lỗ răng cửa chạy vàoống khẩu cái, cho ĐM khẩu cái trước và dây TK bướm - khẩu đi qua

Liên quan của xương ổ răng hàm trên: Ở giữa - trên là hốc mũi, cùng vớivách ngăn mũi phía trước bám vào mấu tiền hàm Ở bên - trên là xoang hàm

hai bên và chính nó tạo thành đáy xoang hàm [11].

1.1.4 Liên quan giải phẫu của mũi, môi và vòm miệng.

Giới hạn phía trên của môi chính là nền mũi

Chân cánh mũi được nâng đỡ bởi cung hàm, cơ nâng cánh mũi, các cơvòng môi, cơ nâng môi trên

Hốc mũi được ngăn cách với khoang miệng bởi vòm miệng

Vách ngăn mũi bám vào đường giữa của vòm miệng cứng ở phía sau vàmấu tiền hàm ở phía trước

1.1.5 Mô học của xương ổ răng.

Xương ổ răng là một phần của xương hàm trên, tạo lên cung hàm.Xương ổ răng là khối xương xốp, có cấu trúc như “tổ ong”, xen kẽ là hệ maomạch dầy đặc

1.2 PHÂN LOẠI KHE HỞ MÔI VÀ VÒM MIỆNG.

Khe hở môi và vòm miệng được phân loại theo Kermahan và Starkn(1958) Cách phân loại này được nhiều tác giả chấp nhận bởi nó phù hợp vớibào thai học, lấy lỗ răng cửa làm làm ranh giới giữa vòm miệng tiên phát và

- Độ 2: Khe hở môi đỏ tới 1/2 chiều cao da môi - mũi

- Độ 3: Khe hở môi tới sàn hốc mũi

Hình 1.4: Hình ảnh minh họa khe hở môi toàn bộ một bên [17].

Là khe hở vòm miệng bắt đầu từ sau lỗ răng cửa.

1.2.2.1 Khe hở vòm miệng mềm:

- Độ 1: Khe hở lưỡi gà

- Độ 2: Khe hở lưỡi gà tới 1/3 giữa vòm miệng mềm

- Độ 3: Khe hở toàn bộ vòm miệng mềm

1.2.2.2 Khe hở vòm miệng cứng:

- Độ 1: Khe hở từ lưỡi gà tới 1/3 sau vòm miệng cứng

- Độ 2: Khe hở từ lưỡi gà tới 2/3 sau vòm miệng cứng

- Độ 3: Khe hở tới lỗ răng cửa

1.2.3 Khe hở phối hợp môi - vòm miệng tiên phát và thứ phát.

- Loại 1: Không thông suốt: Khe hở môi không toàn bộ và KHVM khôngtoàn bộ

- Loại 2: Khe hở thông suốt từ trước ra sau: KHM và KHVM toàn bộ

1.2.4 Khe hở môi và khe hở vòm miệng hai bên.

Được chia ra theo mức độ giống như trên

Để đơn giản hóa, Pfeiffer (Đức) đã đưa ra sơ đồ biểu thị phân loại khe hởmôi và vòm miệng

Đến năm 1971 Kernahan đưa ra sơ đồ chữ Y để mô tả phân loại KHM

-VM của mình (Phụ lục 2)

Năm 1976 Millard bổ xung vào sơ đồ chữ Y của Kernahan để đưa ra sơ đồ

mô tả và phân loại KHM - VM gọi là “ Striped Y”: [9],[10],[17] (Phụ lục 2)

1.3 CÁC BIẾN DẠNG VỀ CẤU TRÚC GIẢI PHẪU KHI MẮC DỊ TẬT KHE HỞ MÔI – VÒM MIỆNG.

1.3.1 Các biến dạng về cấu trúc giải phẫu khi mắc dị tật KHM - VM nói chung.

1.3.1.1 Các rối loạn về cấu trúc giải phẫu môi - mũi - vòm miệng.

 Rối loạn cấu trúc môi – mũi:

- Môi trên không liên tục, bị ngắt quãng tại bên có khe hở Làm biếndạng nhân trung, gờ nhân trung bên có khe hở và biến dạng cung Cupidon

- Các cơ vòng môi không liên tục tại chỗ khe hở, tại vị trí này cơ vòngmôi bị kéo lên trên dọc theo hai bên bờ khe hở do tác động của các cơ nângmôi trên, cơ gò má lớn, cơ gò má nhỏ, cơ nâng cánh mũi, cơ nâng góc miệng

- Nền mũi không liên tục tách rời chân cánh mũi và vách ngăn mũi Váchngăn và chân cánh mũi bị kéo sang hai bên ngược chiều nhau, vì vậy khe hởcàng rộng cánh mũi càng sập

- Trong KHM - VM toàn bộ một bên, sụn vách ngăn mũi (Vomer) bámvào mảnh ngang của xương hàm trên và xương khẩu cái (phần tạo lên vòmmiệng cứng), ở trên phía bên không bị khe hở, do đó vách ngăn mũi thườnglệch về bên đó Khi mắc phải KHM - VM toàn bộ hai bên, vách này lơ lửng ởphía dưới, chỉ bám vào mấu tiền hàm ở phía trước

Rối loạn do thay đổi cấu trúc vòm miệng:

a Những thay đổi về cấu trúc xương:

- Vòm miệng cứng được cấu tạo nên bởi một phần xương hàm trên vàxương khẩu cái, những xương này tạo thành khối thống nhất với khối xương

sọ mặt thông qua các khớp nối Vì vậy những khuyết hổng tại vòm miệngcứng dẫn tới sự kém phát triển xương hàm trên theo chiều đứng, chiều ngang

và chiều trước – sau và do đó khối xương mặt kém phát triển Theo tác giảNguyễn Thị Thu Phương sự kém phát triển theo chiều trước sau của xươnghàm trên do nguyên nhân KHM - VM chiếm tỷ lệ 34,6% [18],[19],[20].

Hình 1.5: Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy tương quan của khe hở với cấu

trúc và sự phát triển của xương hàm trên [2].

- Khi mắc phải di tật KHM - VM toàn bộ một bên, lưỡi thường đưa lênchèn vào khe hở, ngăn cản sự phát triển ở vùng trung gian giữa hai xươnghàm trên Lực ép do lưỡi tạo ra cùng với lực kéo của các cơ trước má làm chocung hàm bên lành bị đẩy ra trước Trong khi đó cung hàm bên bệnh bị đẩysang bên do áp lực từ phía trong của lưỡi và áp lực từ phía ngoài má mất cânbằng, dẫn đến chiều rộng của cung hàm trên bệnh nhân KHM - VM lớn hơnbình thường Các nghiên cứu của Pruzansky (1968), harding và Mazaheri đãchứng minh [2],[17],[21]

Hình 1.6: Hình ảnh mô tả hướng biến dạng xương hàm trên trong khe hở VM

toàn bộ [21].

- Trong KHM - VM toàn bộ hai bên, ngoài việc cung hàm bị đẩy rộng ra,mấu tiền hàm thường bị đẩy ra trước, do không có lực ép của cơ vòng môi.Kèm theo mấu tiền hàm bị đẩy sang bên do tác động của lưỡi

b, Những thay đổi trong hệ thống cơ:

- Cơ nâng màn hầu: Trên bênh nhân có KHVM, các cơ này đi từ xương

đá và mặt dưới vòi nhĩ thay vì đi tới 1/3 giữa VM mềm, nằm ngang, dínhvào cân màn hầu, tiếp nối với nhau theo hướng ngang như ở những trườnghợp bình thường thì chúng lại đi chéo ra phía trước để bám vào bờ sau haibên KHVM cứng

- Tương tự cơ căng màn hầu và cân màn hầu cũng đi từ sau ra trước, tậnhết bằng việc bám vào bờ sau xương khẩu cái hai bên bờ khe hở

Hình 1.7: Hình ảnh giải phẫu các cơ trong KHVM [14].

1.3.2 Các rối loạn còn lại sau sau khi trẻ đã được phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng.

Sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng thì đầu, nhờ sự phục hồi của

cơ vòng môi và trương lực cơ của nó, nhờ sự đóng kín vòm miệng bằng vạtniêm mạc màng xương và sự phục hồi của các cơ vòm miệng, xương hàm trên

và xương khẩu cái hai bên bờ khe hở tiến dần về phía đường giữa làm khe hởxương hẹp lại, hoặc sát vào với nhau nhưng không dính liền với nhau thànhmột khối

Aduss và Pruzansky (1967) đã chứng minh chỉ sau phẫu thuật vài thángnhững khối xương VM đã gần tương xứng, khối xương vòm miệng lớn hơnchồng lên khối xương VM nhỏ hơn ở đường giữa, các xương VM tiến sát vớinhau ở đường giữa nhưng không dính liền [2],[22] Nghiên cứu củaBerkowitz (1985) cho thấy thay đổi này hoàn thiện chỉ sau 3 tháng sau khi mổtạo hình môi và vòm miệng [17]

Đặc biệt trong KHM - VM toàn bộ hai bên mấu tiền hàm vẫn di động vìkhông dính liền với khối xương hàm trên ở phía sau

Cung hàm vùng khe hở vẫn không được tái tạo lại đúng hình thái giảiphẫu cả về khối lượng và chất lượng

Cơ căng màn hầu

Cơ nâng màn hầu Móc

bướm

Những yếu tố trên ảnh hưởng tới sự phát triển của xương hàm trên theo

cả chiều đứng và chiều trước - sau

Trong nhiều trường hợp vẫn còn đường dò mũi miệng Thức ăn vẫn quađường dò thông nên mũi gây khó khăn trong ăn uống cũng như dẫn đến viêmtắc mũi mãn tính [7]

Vách ngăn mũi (vomer), tuy dần tự điều chỉnh về phía đường giữa nhưngvẫn lệch về phía bên lành

Sụn cánh mũi bên bệnh vẫn không đạt được sự cân xứng cần thiết so vớibên lành do chân cánh mũi không được đặt trên nền xương tương xứng vớibên lành

Những rối loạn về sự mọc răng vẫn tồn tại Xương vùng khe hở thiếu hụtlàm cho điều trị chỉnh nha gặp khó khăn và không đạt kết quả

Lệch lạc khớp cắn hầu như không thay đổi

Hình 1.8: Hình ảnh phim cắt lớp 3D cho thấy những biến đổi về cấu trúc xương còn lại sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng trên bệnh nhân

KHM - VM toàn bộ [2].

1.3.3 Rối loạn về sự mọc răng và khớp cắn.

Trong dị tật bẩm sinh KHM - VM toàn bộ, bệnh nhân chịu những biếnđổi lớn về sự hình thành và mọc răng Bao gồm không có mầm răng, chậm trễhoặc không mọc răng trên vùng khe hở và lệch lạc về vị trí và hình thể của

các răng cửa giữa, cửa bên, răng nanh bên có khe hở [23].

Đối với răng cửa bên: Tỷ lệ bẩm sinh của sự thiếu răng cửa bên ở bệnhnhân mắc KHM - VM toàn bộ khoảng từ 35 - 60% (theo các nghiên cứu khácnhau) [9] Số còn lại có sự mọc răng cửa bên thì tỷ lệ phần trăm về thay đổi vịtrí và xoay hướng là rất cao Theo tác giả Vig K.W.L và cộng sự, trong nghiêncứu của mình cho thấy 36% bênh nhân KHM và cung hàm không có răng cửabên, 64% có răng cửa bên Trong 64% có răng cửa bên có đến 90% răng dilệch hướng vào phía khe hở Cũng trong nghiên cứu này, đối với KHM - VMtoàn bộ có tới 57% không có răng cửa bên và 43% có răng cửa bên, trong đó87% trường hợp răng cửa bên lệch hướng vào khe hở [24]

Đối với răng cửa giữa: Tỷ lệ phần trăm không có răng cửa giữa là khôngđáng kể, ngay cả trong các trường hợp mắc KHM - VM toàn bộ hai bên.Nhưng răng cửa giữa bên khe hở có đến 82% lệch về phía khe hở, kèm theo là

xoay trục theo chiều ngược chiều kim đồng hồ [24].

Đối với răng nanh bên khe hở phần lớn các báo cáo cho thấy sự chậmtrễ về tuổi mọc răng

Hình 1.9: Hình ảnh thiếu răng nanh, răng cửa bên và xoay răng cửa giữa trên cung hàm ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ trái đã mổ tạo hình thì đầu.

và kém phát triển XHT theo chiều trước – sau.

Do sự kém phát triển của XHT theo chiều đứng và theo chiều trước sau ở bệnh nhân KHM - KHVM toàn bộ, khối xương sọ mặt giảm phát triểntầng mặt trên, tầng mặt dưới phát triển bình thường hoặc phát triển hơn Đặcbiệt sự kém phát triển XHT theo chiều trước - sau dẫn đến tình trạng khớp cắn

-loại III ở bệnh nhân KHM - VM toàn bộ chiếm tỷ lệ khá cao [18],[23], [25], [26].

Hình 1.10: Hình ảnh bệnh nhân sau mổ tạo hình môi - vòm miêng,

trước ghép xương ổ răng [9].

1.4 VAI TRÒ CỦA TẾ BÀO MÁU VÀ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ CỦA SỰ LÀNH THƯƠNG 1.4.1 Vai trò của các tế bào máu trong quá trình lành thương [27]:

Các đại thực bào được hoạt hóa bởi các sản phẩm của các tế bào lympho(lymphokines), các phức hợp miễn dịch, C3b (Sản phẩm của quá trình phântách) Quá trình hoạt hóa dẫn đến một chuỗi các đáp ứng có vai trò quan trọngtrong quá trình tiêu và tái tạo xương Đại thực bào được cho là có khả năngquyết định đến tốc độ xâm nhập của mạch máu mới vào vùng ghép Cácnhú của áo trong mạch máu phát triển bởi có sự xâm nhập của đại thực bàovào vùng ghép, do các đại thực bào được hoạt hóa, sản sinh ra yếu tố hìnhthành mạch máu, yếu tố này kích thích sự xâm nhập và biệt hóa của các tếbào nội mô.

Khi đại thực bào xâm nhập vào vùng ghép qua các mô lân cận và mạchmáu, chúng tiêu hóa các mảnh vụn và các hoạt động hóa sinh của chúng tăngmạch Nguyên nhân được cho là sự giải phóng các Enzym thủy phân vàokhoảng gian bào Các Enzym tiêu Protein trung tính như Collagenase,Elastase, cathepsin B và D đóng vai trò xúc tác sự chuyển hóa Plasminogenthành Plasmin có tác dụng dung giải Fibrin thành các sản phẩm phân rã khác

có tác dụng như các yếu tố hướng dẫn khoáng hóa vùng ghép Đã có nhữngbằng chứng cho thấy đại thực bào có khả năng sản xuất ra Polypeptide InterLeukin 1 có tác dụng như chất truyền tin phân bào cho tế bào Lympho Nhiềunghiên cứu cho thấy đại thực bào đóng vai trò chủ chốt trong quá trình lànhthương tại vùng ghép Một yếu tố đơn (Monokine) được giải phóng từ đạithực bào là yếu tố hoại tử δ và là chất có tác dụng hình thành mạch đặc trưngđược tiết ra bởi đại thực bào ở vùng ghép

Nhìn chung trong vai trò của các tế bào miễn dịch thì đại thực bào đóngvai trò chính, giải phóng các yếu tố hình thành mạch máu, vai trò hỗ trợ chotiểu cầu, tế bào lympho, nguyên bào tạo xương

1.4.1.2 Tiểu cầu: Là tế bào không nhân của tủy xương được sinh ra từ tế bào

tủy xương lớn hoạt động trong hệ tuần hoàn 9 – 11 ngày Tế bào chất chứa

glycogen và nhiều hạt đặc mà khi giải phóng sẽ tham gia vào giai đoạn đầucủa sự lành thương Khi tiểu cầu tiếp xúc với mô liên kết dưới nội mô củamạch máu tổn thương chúng sẽ gắn với các collagen bị lộ ra và tiểu cầu bịmất hạt và giải phóng adenosin diphosphate, serotonin Prostaglandin vàthromboxane A2 Khi giải phóng những chất này gắn các tiểu cầu khác vàolớp tiểu cầu đầu tiên gây nên sự ngưng tập tiểu cầu Tiểu cầu mất hạt trongquá trình ngưng tập và giải phóng các thành phần làm tăng tính thấm thànhmạch (Serotonin, Kinin, Prostaglandin) đóng góp vào phản ứng viêm Do tiểucầu có một cơ chế tổng hợp protein thô sơ, chúng là chỗ chứa các chất kíchthích phân bào mà được giải phóng khi có mặt các chất như thrombin,collagen và ADP Hoạt động phân bào được quan sát cùng với giải phóng cácyếu tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF) PDGF có thể được giải phóng với sốlượng lớn trong suốt thì đầu của sự lành thương bởi tính chất hóa ứng độngcủa bạch cầu và tính chất phân bào của nó làm tăng sinh tế bào Điều này kíchthích phân bào của cả mô liên kết quanh mảnh ghép và các tế bào tạo xương

và các tế bào trung mô chưa biệt hóa trong mảnh ghép

1.4.1.3 Bạch cầu đa nhân:

Ngày nay đã chứng minh được chức năng chính của bạch cầu đa nhântrong quá trình lành thương là tự ly giải và giải phóng các chất nội bào, đốilập với quan điểm thực bào Các bạch cầu đa nhân xâm nhập vào vùng tổnthương trước tiên bằng cách bám vào nội mô thành mạch Sau đó xuyên mạchqua các tế bào nội mô Khi chúng đến vùng tổn thương, chúng sẽ giải phóngcác chất trong các hạt tế bào chết Các hạt chứa Enzym như: Collagenaseelastase, Cathepsin và các protein cation có thể thu hút tế bào khổng lồ Sựxuất hiện các bạch cầu đa nhân trong vùng ghép mang tính chất hai mặt: CácEnzym của chúng và sản phẩm của chúng hoạt hóa các tế bào khác tạo điều

kiện cho quá trình lành thương Mặt khác các Enzym này cũng gây tiêu mảnhghép do tính chất ly giải của các Enzym này.

1.4.1.4 Tế bào Lympho:

Tế bào Lympho B và T được thu hút đến xương ghép bởi các sản phẩmphụ trong quá trình hoạt hóa bổ thể tế bào Lympho chứa một số Enzym màsản phẩm của chúng được sử dụng như một chất truyền tin phân bào trongquá trình sửa chữa Các Lymphokin có khả năng ngăn chặn các phản ứng quámức bằng cách hoạt hóa quá trình chuyển hóa acid Arachidronic các sảnphẩm của sự chuyển hóa có tác dụng ức chế hoạt động của tế bào Lympho.Một vài nghiên cứu đã chỉ ra sự tham gia của tế bào lympho T trong quátrình lành thương là một cơ chế điều hòa phụ thuộc vào mật độ của chính tếbào T Tế bào T có khả năng tiết ra các Lymphokin có thể điều hòa hoạt độngcủa nguyên bào sợi cũng như tế bào trung mô Do vậy, sự có mặt của tế bào T

ở vùng ghép có thể thúc đẩy hoặc hạn chế quá trình lành thương

1.4.2 Đặc điểm sinh lý của sự sinh xương mới và lành xương ở vùng xương ghép.

Khi xương tự do được cấy ghép vào vùng ghép xương, và nó được chephủ bởi những vạt niêm mạc màng xương, trong điều kiện lý tưởng quá trìnhsinh xương mới đã bắt đầu chỉ trong giờ đầu tiên Các tế bào miễn dịch baogồm tiểu cầu trong máu xuất hiện tại vùng ghép Kèm theo là các yếu tố tăngtrưởng PDGF, TGF-Beta 1 được phân chia từ tiểu cầu xuất hiện Nhờ các yếu

tố tăng trưởng này, cùng với sự phân chia của tế bào, tế bào xương mới xuấthiện, nó cùng với tế bào máu tăng nhanh về số lượng Đến ngày thứ ba, nhờtuần hoàn máu, tại vùng ghép xuất hiện đại thực bào Đại thực bào này cũngtrở thành nguồn cung các yếu tố tăng trưởng Nhờ đó có sự tăng lên mạnh mẽcủa các yếu tố PDGF, TGF-Beta 1, yếu tố tăng trưởng tế bào nội mạc(MDAF), tế bào sợi, IGF và hoạt tố tế bào xương (OAF) Đến ngày 14 sau khi

TIỂU CẦU XƯƠNG GHÉP

VÙNG NHẬN

ghép xương, hề thống mao mạch mới, cùng tế bào xương mới và xương ghép

đã bắt đầu tạo ra một lớp xuong mới trên vùng ghép Mặc dù vậy chỉ sau bốntháng quá trình lành thương này mới hoàn thiện

Hình 1.11: Sơ đồ mô tả sự sinh xương và liền thương

1.5 XƯƠNG GHÉP

Việc lựa chọn xương ghép với tiêu chí xương ghép phải đạt được sựtương thích sinh học, dễ dàng dung nạp tại vùng được ghép và được tái hấpthu bởi vùng ghép xương, từ đó hình thành sự sinh xương mới Xương ghépđược lựa chọn phải ít hoặc không bị tiêu sau ghép do phản ứng tự miễn dịchcủa cơ thể trong quá trình lành thương Dễ tạo hình cung hàm theo đúng hìnhthái giải phẫu trong khi phẫu thuật Phục hồi được cung hàm đủ về khối lượng

và chất lượng Răng dễ dàng mọc ra ở vùng xương ghép và kích thích tạoxương ổ răng Có được nền xương vững chắc tạo tiền đề cho chỉnh nha vàphục hình răng giả sau này

1.5.1 Xương tự thân

Với tiêu chí trên hầu hết các tác giả lựa chọn sử dụng xương tự thân đểghép xương ổ răng, có rất ít tác giả đưa ra các báo cáo về việc sử dụng xươngkhô lạnh (lyophilized bone) [28],[29],[30]

Xương tự thân là phần xương được lấy từ một vị trí nào đó để ghép vào

Cấu trúc xương tự thân có thể là xương khối cùng với cả vỏ xương(cortical bone) hay xương xốp (Cancellous bone) Tuy nhiên với đặc điểmsinh lý của của sự liền xương và sinh xương nêu ở trên, khi sử dụng xươngxốp việc hình thành và phân bố hệ thống mao mạch mới diễn ra nhanh hơnnhiều so với việc sử dụng xương khối bao gồm cả vỏ xương, vì vậy sự sinhxương và liền xương cũng diễn ra nhanh hơn Khi dùng xương xốp, sau khiliền xương răng mọc ra vùng ghép cũng dễ dàng hơn Mảnh xương xốp càngnhỏ thì sự hình thành và phân bố hệ thống mao mạch mới càng nhanh, càngrộng, càng dầy đặc nhờ đó sinh xương mới và liền xương lại càng nhanhhơn Nhưng mảnh xương xốp nhỏ quá lại dễ tiêu đi (Fonsca và cộng sự,1980) [9]

Đã có rất nhiều báo cáo cho thấy kết quả của việc ghép xương ổ răng saukhi tạo hình KHM - VM bằng xương tự thân lấy từ xương sườn, vỏ hộp sọ,xương mào chậu, đầu trên xương chày, xương hàm dưới (vùng cành cao, vùngcằm), với việc sử dụng xương khối bao gồm vỏ xương hoặc xương xốp NhưRobertson và Jolleys(1968), Hogeman,Jacobsson và Sarnas(1972) sử dụngxương sườn khối Johanson và cộng sự (1974) sử dụng đầu trên xương chày

Wolfe và Berkowitz (1983) sử dụng vỏ xương hộp sọ Ngoài ra còn nhiều báocáo khác về việc sử dụng xương mào chậu trong khe hở một bên rộng hoặchai bên [9],[10],[22],[30] Peterson đưa ra bảng so sánh các loại xương tựthân và chỉ định cho các trường hợp sử dụng như sau [9]:

Đầu trên xương

* Cấu trúc giải phẫu xương chậu: Được chia làm hai phần thân xương

và cánh xương chậu Trong đó mào xương chậu là vùng bờ gianh giới caonhất của cánh xương chậu Nó cũng là vùng dầy nhất và khỏe nhất của cánhxương chậu Mào chậu chính là vùng chứa khối lượng lớn xương xốp Tại vịtrí này việc lấy xương sử dung làm vật liệu ghép trong phẫu thuật tạo hìnhkhông gây ảnh hưởng tới chức năng và thẩm mỹ của cơ thể con người

Màoxươngchậu

Hỡnh 1.12: Hỡnh giải phẫu đai cương xương chậu [11].

1.5.2 Xương nhõn tạo.

Để trỏnh những hạn chế khi sử dụng xương đồng loại và xương khỏcloài, cỏc vật liệu tổng hợp cú khả năng tương thớch sinh học đó được sử dụngtrong hai thập kỷ gần đõy Ưu điểm của dạng vật liệu này: sẵn cú, vụ trựng, dễbảo quản, an toàn, loại trừ nguy cơ lõy nhiễm chộo Cỏc vật liệu này đều cútớnh giống như bột xương nhưng khỏc nhau về thành phần cấu tạo và bản chấtvật lý, chớnh điều này sẽ xỏc định loại vật liệu nào phự hợp cho từng ứng dụnglõm sàng Cú ba nhúm vật liệu nhõn tạo:

- Sứ: Hydroxyapatite tổng hợp (HA), Tricalcium phosphate, sứ thủy tinh

Hydroxyapatile tự nhiên đợc tổng hợp từ calciumcarbonat của san hô (quá trình thủy nhiệt) Nó có cấu trúc vithể 3 chiều không gian tơng tự nh xơng tự nhiên với đờngkính hạt khoảng 200 micromet Xấp xỉ 60% thể tích rỗng, tỷ

lệ calcium: phosphor là 10:6 Vật liệu này có tính tơng hợpsinh học khá cao, kết dính dễ dàng với các mô cứng và mềmliền kề Nhờ cấu trúc hạt có khả năng thấm và đợc sắp xếptốt, với cấu trúc liên kết theo cả 3 chiều không gian, miếngghép và xơng tự nhiên có thể đợc hình thành theo cùng mộtcơ chế hóa học và hóa sinh Khả năng chịu lực nén của vật

liệu làm tăng thể thích mô mềm phát triển vào miếng ghép

và khả năng chịu lực này đã đợc chứng minh là đủ để chịu

đợc lực nhai Bất tiện của loại vật liệu này là độ bền sẽ giảm

tỷ lệ nghịch với độ xốp của miếng ghép, nó khá dễ vỡ và khó

để thao tác Vật liệu này sẽ bị dịch chuyển bởi lực néntrong quá trình lành thờng và chỉ có thể đợc sử dụng ởnhững vùng không bị nhiễm khuẩn

Xơng bò khử hữu cơ là một loại vật liệu vô cơ có nguồngốc từ xơng bò Loại vật liệu này đã đợc xử lý qua một quátrình nhiệt để loại bỏ các thành phần hữu cơ Nhiệt độ sửdụng trong quá trình nhiệt này sẽ tạo ra các loại sản phẩm vớinhững tính chất khác nhau Nhợc điểm của loại vật liệu này

là nguy cơ gây phản ứng miễn dịch tại cơ thể đợc ghép, dễgãy vỡ, dễ bị di chuyển Loại vật liệu này đợc khuyến cáo lànên đợc dùng kết hợp với xơng tự thân, kèm với màng GTR

Xơng ghép khác loài kết dính tốt với xơng, nhng tỷ lệtiêu chậm của nó có thể gây những tác động tiêu cực đếnxơng mới đợc hình thành, bởi vậy ảnh hởng đến kết quảlâm sàng

Do sự phổ biến của các loại xơng ghép khác nên xơngkhác loài ít đợc sử dụng Và, cũng vì nguy cơ gây ra các phảnứng miễn dịch nên vật liệu này khá bị hạn chế Hiện nay,bệnh bò điên (BSE) vẫn phổ biến nên ít nớc sử dụng xơng bòlàm vật liệu ghép Bệnh bò điên có nguyên nhân không phải

do vi khuẩn, virus, nấm mà là một bệnh có nguồn gốc từprotein tế bào Các protein bị nhiễm bệnh này đợc tìm thấychủ yếu trong lách và thần kinh trung ơng… Loại protein nhiễm