Nhận xét nguyên nhân đột quỵ não cấp theo phân loại TOAST và kết quả điều trị tiêu sợi huyết trong 4,5 giờ đầu tại khoa cấp cứu, bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não (ĐQN) nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư, tim mạch nước phát triển đứng đầu bệnh gây tàn phế Đột quỵ não vấn đề thời quan trọng y học xã hội tuổi thọ trung bình ngày tăng nguy ĐQN tăng theo tuổi Tác động ĐQN to lớn, gây giảm, khả sống độc lập cá nhân người bệnh, tạo gánh nặng cho gia đình xã hội Tại Hoa Kỳ, thống kê cho thấy 40 giây có bệnh nhân đột quỵ não, phút có trường hợp tử vong [1] Tại Việt Nam theo Lê Đình Tồn, năm có khoảng 200000 người mắc bệnh có 50% bị tử vong [2] Bên cạnh đó, đột quỵ não có xu hướng ngày trẻ hóa, gây ảnh hưởng nhiều đến đối tượng độ tuổi lao động trụ cột gia đình [3], [4], [5] Việc chẩn đốn sớm, điều trị tìm hiểu nguyên nhân gây đột quỵ quan tâm đặc biệt nhằm làm giảm tới mức tối đa tổn thương não tối ưu hoá hội phục hồi bệnh nhân ĐQN Theo phân loại TOAST [6], nguyên nhân gây nhồi máu não chia thành năm nhóm nguyên nhân: Bệnh lý mạch máu lớn Bệnh lý mạch máu nhỏ Bệnh lý lấp mạch từ tim Các nguyên nhân xác định khác Không xác định nguyên nhân Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thời gian 4,5 điều trị chuẩn với bệnh nhân nhồi máu não cấp, làm giảm tỉ lệ tử vong giảm mức độ tàn tật Nhiều nghiên cứu với số lượng bệnh nhân điều trị tương đối lớn cho thấy sử dụng Alteplase liều thấp 0,6 mg/kg cho kết hồi phục chức tốt sau ba tháng tương tự liều 0,9 mg/kg nghiên cứu Châu Âu Châu Mỹ [7], [8], [9] Bên cạnh tỷ lệ biến chứng, đặc biệt biến chứng chảy máu sọ có triệu chứng thấp so với bệnh nhân điều trị liều 0,9 mg/kg Trong trình điều trị thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân thiếu máu não cấp, vấn đề thời gian cửa sổ điều trị quan trọng Đến có nhiều nghiên cứu tiến hành sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thời gian cửa sổ Với cửa sổ điều trị này, điều trị thuốc tiêu sợi huyết an tồn có hiệu khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Trong năm gần đây, có số nghiên cứu cho thấy điều trị thuốc tiêu sợi huyết có hiệu an toàn với cửa sổ điều trị mở rộng đến 270 phút (4,5 giờ) điều trị thuốc tiêu sợi huyết lựa chọn bệnh nhân cách cẩn thận Kết điều trị tiêu sợi huyết theo nhóm ngun nhân cuả phân loại TOAST kết điều trị đột quỵ nhồi máu não theo nhóm NN nào? chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét nguyên nhân đột quỵ não cấp theo phân loại TOAST kết điều trị tiêu sợi huyết 4,5 đầu Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai” với 02 mục tiêu: Nhận xét nguyên nhân đột quỹ não cấp theo phân loại TOAST Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá kết điều trị tiêu sợi huyết liều 0,6m/kg 4,5 đầu theo phân loại TOAST Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai Chương TỔNG QUAN 1.1 Đột quỵ não 1.1.1 Khái niệm đột quỵ não Theo định nghĩa Tổ chức Y tế giới (WHO) - 1990: Đột quỵ não “Là hội chứng lâm sàng đặc trưng cấp tính chức não (thuờng khu trú), tồn 24h tử vong trước 24h Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não động mạch bị tổn thương phân bố, không nguyên nhân chấn thương sọ não” [10], [11], [12] 1.1.2 Phân loại đột quỵ não Đột quỵ não chia làm hai loại: thiếu máu não cục cấp hay nhồi máu não chiếm khoảng 85% chảy máu sọ (gồm chảy máu não khoang nhện) chiếm khoảng 15% - Đột quỵ nhồi máu não: Được chia thành nhóm nguyên nhân theo phân loại TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) Dựa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, siêu âm tim, siêu âm dupplex ĐM cảnh- đốt sống số xét nghiệm khác Các đặc điểm giúp phân loại trình bày tóm tắt bảng 1.1 Cho đến nay, bảng phân loại dùng phổ biến nghiên cứu [13], [14] Bảng 1.1 Các tiêu chuẩn phân loại nhóm nguyên nhân theo TOAST Đặc điểm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Lâm sàng Rối loạn chức vỏ não + + - +/- - - + +/- Nhồi máu não (NMN) vỏ não,tiểu não, thân não vỏ > 1,5 cm + + - +/- NMN vỏ thân não < 1,5 cm - - +/- +/- Hẹp ĐM cảnh đoạn sọ + - - - Nguồn lấp mạch từ tim - + - - Bất thường khác - - - + tiểu não Hội chứng lỗ khuyết Hình ảnh học Cận lâm sàng khác Nguồn: Adams H P., et al (1993), Stroke, 24(1), pp 35-41 [6] Chú thích: Nhóm 1: Xơ vữa động mạch lớn; nhóm 2: Lấp mạch từ tim; nhóm 3: Bệnh mạch máu nhỏ; nhóm 4: Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân - Đột quỵ chảy máu não + Chảy máu não (bao gồm chảy máu não thất) + Chảy máu khoang nhện 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não cấp 1.1.3.1 Cơ chế tắc mạch - Huyết khối chỗ Huyết khối chỗ hình thành cục máu đơng động mạch (ĐM) tồn kéo dài dẫn đến tình trạng thiếu máu não cục ứng với vùng phân bố ĐM Q trình thường khởi đầu rối loạn chức tế bào nội mạc [15] Nguyên nhân quan trọng có liên quan đến chế xơ vữa động mạch (XVĐM) Trong đó, mảng xơ vữa thường tạo ĐM lớn trung bình, đặc biệt chỗ phân nhánh, ngoằn ngoèo hay chỗ hội tụ lại, đoạn khởi đầu nhánh ngang nhánh bàng hệ [12] Riêng ĐM cấp máu cho não vị trí thường gặp gốc chỗ chia đơi ĐM lớn sọ, bao gồm gốc chỗ chia đôi ĐM cảnh chung, đoạn đầu ĐM cảnh trong, đoạn đầu ĐM não giữa, gốc ĐM đốt sống hay đoạn đầu ĐM thân nền, đỉnh ĐM thân nền, gặp ĐM não trước [11], [15], [16] Thông thường, vị trí mảng xơ vữa, cục huyết khối thành lập ngày lớn dần gây tắc mạch máu chỗ [11], [16], [17] - Lấp mạch não Có nguồn gây lấp mạch quan trọng, bao gồm từ tim, ĐM đến ĐM lấp mạch đảo nghịch Trong đó, thành phần gây lấp mạch tạo từ nhiều nơi khác hệ tim mạch Thơng thường chúng di chuyển theo hướng dòng chảy tới mạch máu ngoại vi xa tâm, có đường kính nhỏ hơn, gây tắc nghẽn phần hồn tồn ĐM đó, mà phổ biến ĐM não Ngồi ra, có số nguồn lấp mạch khác khí, mỡ, vết sùi vi trùng khơng vi trùng, mảnh canxi hóa, … [15], [16], [17] + Lấp mạch từ tim Lấp mạch từ tim chiếm khoảng 15 - 20% loại đột quỵ TMNCB vị trí thường xảy ĐM não Trên lâm sàng, việc xác định nguồn gốc gây lấp mạch vấn đề vô quan trọng Các thành phần gây lấp mạch từ tim thường cục huyết khối hình thành thành tâm nhĩ tâm thất van tim bên trái, song gặp thành phần gây lấp mạch từ tim khác, bao gồm mảnh canxi hóa, u (u nhầy nhĩ trái), vết sùi nhiễm trùng,…[15], [16], [17] Bảng 1.2 Phân nhóm nguy nguồn gây lấp mạch từ tim Nhóm có nguy lấp mạch cao Nhóm có nguy lấp mạch vừa ♦ Rung nhĩ ♦ Sa van hai ♦ Rung nhĩ + hẹp van hai ♦ Hẹp van hai rung nhĩ ♦ Van tim nhân tạo ♦ Còn lỗ bầu dục ♦ Huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái ♦ Phình mạch vách liên nhĩ ♦ Hội chứng suy nút xoang ♦ Cản âm tự phát nhĩ ♦ Nhồi máu tim < tuần ♦ Vơi hóa vòng van hai ♦ Huyết khối thất trái ♦ Rung nhĩ đơn độc cuồng nhĩ ♦ U nhầy nhĩ trái ♦ Nhồi máu tim > tuần ♦ Vô động thất trái ♦ Giảm động thất trái ♦ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ♦ Viêm nội tâm mạc không nhiễm trùng ♦ Bệnh tim giãn nỡ ♦ Dòng xốy nhĩ trái Nguồn: Adams H P., et al (1993), Stroke, 24(1), pp 35-41 [6] Phần lớn thành phần gây lấp mạch làm tắc nghẽn ĐM não giữa, ĐM não sau nhánh chúng Các cục huyết khối đủ lớn để làm tắc nhánh gốc ĐM não (3 - mm), nhỏ để gây tắc ĐM nhỏ vỏ não tầng sâu não (các ĐM xuyên) Những nguyên nhân quan trọng đột quỵ lấp mạch từ tim rung nhĩ không bệnh van tim, nhồi máu tim, van tim nhân tạo, bệnh van tim hậu thấp bệnh tim thiếu máu cục Trong đó, rung nhĩ khơng bệnh van tim nguyên nhân thường gặp với chế phổ biến cục máu đơng hình thành tâm nhĩ tiểu nhĩ, vào hệ tuần hoàn gây lấp mạch não [16] Để chẩn đoán NMN lấp mạch từ tim, BN phải có bệnh tim bảng 1.2 [6] + Lấp mạch từ động mạch-đến-động mạch Cục huyết khối mảng xơ vữa ĐM sọ gây đột quỵ qua chế lấp mạch ĐM sọ theo kiểu từ ĐM-đến-ĐM Khác với nhồi máu tim (NMCT), lấp mạch kiểu chế chủ yếu gây TMNCB, chế tắc mạch huyết khối chỗ [15], [16] Bất kỳ mạch máu bị tổn thương nguồn gốc gây tắc mạch, bao gồm cung ĐM chủ, ĐM cảnh chung, ĐM cảnh trong, ĐM đốt sống, ĐM thân Mảng XVĐM chỗ chia đôi ĐM cảnh chung nguồn gốc phổ biến lấp mạch não theo kiểu từ ĐM-đến-ĐM Thêm vào đó, đoạn siphon ĐM cảnh (đoạn nằm xoang tĩnh mạch hang) dễ bị tổn thương XVĐM [11], [12], [17] Các yếu tố nguy bệnh ĐM cảnh giới nam, tuổi, hút thuốc lá, tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ) tăng cholesterol máu Xơ vữa ĐM cảnh gây khoảng 10% trường hợp đột quỵ TMNCB Những liệu pháp điều trị đặc hiệu tình trạng chứng minh có hiệu việc làm giảm nguy đột quỵ [16] Ngoài ra, có số ngun nhân khác gây đột quỵ lấp mạch theo chế Một là, XVĐM sọ gây đột quỵ qua chế lấp mạch (mạch đến mạch) huyết khối chỗ Cơ chế phổ biến người châu Á, người Mỹ gốc Tây Ban Nha người da đen Nguy tái phát ứng với loại đột quỵ tương đương với xơ vữa ĐM cảnh có triệu chứng khơng điều trị Hai là, bóc tách ĐM cảnh ĐM đốt sống chí mạch máu tham gia tạo nên vòng Willis nguồn gốc gây đột quỵ lấp mạch theo kiểu mạch đến mạch người trẻ [16] - Bệnh mạch máu nhỏ Thuật ngữ đột quỵ bệnh mạch máu nhỏ (small - vessel stroke) muốn nói đến tắc nghẽn ĐM xun nhỏ, có kích thước từ 30 đến 300µm Trong khi, thuật ngữ nhồi máu lỗ khuyết (lacunar infarction) dùng để trường hợp nhồi máu tắc nghẽn ĐM nhỏ não qua chế huyết khối - xơ vữa thối hóa mỡ - kính Hiện nay, thuật ngữ đột quỵ bệnh mạch máu nhỏ thường sử dụng [15], [16] Đột quỵ loại chiếm khoảng 15 - 20% trường hợp có liên quan với tuổi, THA, đái tháo đường, XVĐM, hút thuốc viêm mạch [11], [12], [16] Các ổ tổn thương thường nhỏ (3mm đến 2cm) nằm sâu, đặc biệt vùng nhân đậu, bao trong, đồi thị cầu não Trong đó, mạch máu liên quan với vùng nhánh đậu vân ĐM não giữa, nhánh xuyên đồi thị ĐM não sau, nhánh cạnh đường ĐM thân [15], [16], [17] 1.2 Điều trị thuốc tiêu sợi huyết 1.2.1 Thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch Điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch biện pháp để bảo tồn việc tái tưới máu não cách ly giải cục máu đông Cho đến nay, có nhiều cơng trình nghiên cứu điều trị tiêu sợi huyết thuốc, liều lượng, thời gian sử dụng [18], [19] Về thuốc tiêu sợi huyết: nghiên cứu cho thấy thuốc Alteplase đánh giá có hiệu an tồn sử dụng Cơ quan Thuốc Thực phẩm Hoa kỳ chấp nhận sử dụng cho bệnh nhân thiếu máu não cấp Thuốc Streptokinase không chấp thuận để điều trị làm tăng nguy biến chứng chảy máu sọ Các thuốc reteplase, urokinase, anistreplase, staphylokinase xem xét điều trị số lượng bệnh nhân sử dụng 1.2.2 Thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch 10 Biện pháp điều trị sử dụng điều trị bệnh nhân đột quỵ não tắc động mạch lớn cách chọn lọc, với cửa sổ thời gian khởi phát-điều trị Thường định bệnh nhân tắc động mạch não động mạch cảnh đoạn sọ điều trị đường tĩnh mạch Các thử nghiệm điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch Các thử nghiệm PROACT đánh giá hiệu sử dụng pro-urokinase đường động mạch bệnh nhân có chứng tắc động mạch não chụp mạch máu não Thử nghiệm PROACT I [20] so sánh tỷ lệ tái thông mạch máu tiêm chỗ r-proUK đường động mạch so với heparin vòng kể từ khởi phát đột quỵ não bệnh nhân tắc động mạch não khẳng định chụp mạch não Trong thử nghiệm này, nhà can thiệp điện quang không phá vỡ cục máu đông dụng cụ học phải tiêm r-proUK đầu gần cục huyết khối Kết thử nghiệm cho thấy có 15/26 bệnh nhân (58%) bệnh nhân điều trị thuốc có tái thơng mạch não có 2/14 bệnh nhân (14%) dùng heparin có tái thông mạch não Thử nghiệm PROACT II [20] thử nghiệm mở, theo dõi mù đôi với dùng thuốc hay giả dược Có khoảng 1/5 số bệnh nhân lâm sàng cho có tắc động mạch não thực tế khơng có tắc động mạch chụp mạch não Có 40% bệnh nhân điều trị không bị tàn phế tàn phế nhẹ ngày thứ 90 so với 25% nhóm dùng giả dược (p =0,04) Tỷ lệ tử vong tương tự hai nhóm: 25% nhóm dùng thuốc so với 27% nhóm dùng giả dược Tỷ lệ chảy máu có triệu chứng 10% nhóm dùng thuốc so với 2% nhóm dùng giả dược (p=0,04) Thử nghiệm cho thấy tỷ 40 Mori E, Yoneda Y, Tabuchi M, et al (1992), “Intravenous recombinant tissue plasminogen activator in acute carotid artery territory stroke”, Neurology, 42, pp.976–982 41 Yamaguchi T, Hayakawa T, Kikuchi H (1993), “Japanese Thrombolysis Study Group Intravenous tissue plasminogen activator ameliorates the outcome of hyperacute embolic stroke”, Cerebrovasc Dis, 3, pp.269–272 42 Yamaguchi T, Kikuchi H, Hayakawa T (1995), “Japanese Thrombolysis Study Group Clinical efficacy and safety of intravenous tissue plasminogen activator in acute embolic stroke: a randomized, doubleblind, dose comparison study of duteplase” In Yamaguchi T, Mori E, Minematsu K, del Zoppo GJ, eds Thrombolytic Therapy in Acute Ischemic Stroke III Tokyo, Japan: Springer-Verlag, pp.223–229 43 Chao A-C, Hsu H-Y, Chung C-P, Liu C-H, Chen C-H, Teng MM-H, et al (2010), “Outcomes of Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke in Chinese Patients: The Taiwan Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke (TTT-AIS) Study”, Stroke, 41(5), pp.885-90 PHỤ LỤC Số thứ tự: Số bệnh án: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU I NHỮNG THÔNG TIN CỦA BỆNH NHÂN KHI NHẬP VIỆN A Phần hành chính: Họ tên bệnh nhân : Tuổi : Dân tộc : Kinh □ □ Dao □ Tày □ Nùng Dân tộc khác □ (……….) Giới tính : Nam □ Nữ □ Trình độ học vấn : ≤ Tiểu học □ > Tiểu học □ Địa : Số điện thoại cố định : Số điện thoại di động : Khi cần báo tin cho : Số điện thoại cố định : Số điện thoại di động : Địa email : Ngày nhập viện : Nơi cư trú : Thành thị Tình trạng nhân : Đang sống với vợ chồng □ Nơng thơn □ □ Đang sống □ B Phần chuyên môn: Tiền sử y khoa: 1.1 Tiền sử đột quỵ TIA: Có □ Khơng □ 1.2 Số lần bị đột quỵ TIA:……………………………………… … 1.3 Nghiện rượu: Có □ Khơng □ 1.4 Nhồi máu tim: Có □ Khơng □ 1.5 Tập thể dục thường xuyên: Có □ 1.6 Thói quen ăn mặn/mỡ động vật: Có □ 1.7 Gia đình có người thân bị đột qụy: Có □ 1.8 Hút thuốc lá: Khơng hút Không □ Không □ Không □ □ Đã bỏ hút thuốc □ Đang hút thuốc 1.9 Tăng huyết áp: Khơng có □ Có khơng điều trị thường xuyên □ Có điều trị thường xuyên □ Không rõ □ 1,10 Đái tháo đường: 1.10 Đái tháo đường: Khơng có □ Có khơng điều trị thường xuyên Có điều trị thường xuyên □ Không rõ □ □ Các yếu tố liên quan lâm sàng 2.1 Điểm Glasgow lúc nhập viện: 2.2 Huyết áp lúc nhập viện: 2.3 Tăng huyết áp: Có □ Khơng □ 2.4 Mức độ liệt vận động: Nặng □ Nhẹ □ 2.5 Rối loạn vòng: Có □ Khơng □ 2.6 Điểm Rankin sửa đổi lúc viện: Các yếu tố liên quan cận lâm sàng 3.1 Đường máu nhập viện (mmol/L): HbA1c (%): 3.2 Fibrinogen (g/L): 3.3 Hs - CRP (mg/L): 3.4 Cholesterol toàn phần (mmol/L): 3.5 Triglycerid (mmol/L): 3.6 HDL - C (mmol/L): 3.7 LDL - C (mmol/L): 3.8 Rối loạn lipid máu: Có □ Khơng □ 3.9 Đái tháo đường: □ Khơng □ Có 3.10 Rung nhĩ: Có □ Khơng □ 3.11 Hẹp van hai lá: Có □ Khơng □ Có □ 3.12 Hẹp ≥ 70% động mạch cảnh: Không □ 3.13 Nguyên nhân đột quỵ TMNCB theo phân loại TOAST: Xơ vữa động mạch lớn □ Thuyên tắc từ tim □ Bệnh mạch máu nhỏ □ Nguyên nhân khác □ Chưa rõ nguyên nhân □ II NHỮNG THÔNG TIN CỦA BN TRONG QUÁ TRÌNH THEO DÕI Những thơng tin chung q trình theo dõi 1.1 Thuốc điều trị tăng huyết áp: Không dùng □ Dùng thường xuyên □ Dùng không thường xuyên □ Dùng không thường xuyên □ 1.2 Thuốc chống kết tập tiểu cầu: Không dùng □ Dùng thường xun □ 1.3 Nhóm statins: Khơng dùng □ Dùng thường xuyên □ Dùng không thường xuyên □ 1,4 Thuốc kháng đông: Không dùng □ Dùng không thường xuyên □ Dùng thường xuyên □ 1.5 Diễn giải thêm trình theo dõi: Thuận lợi: Khó khăn: Thông tin khác: Những thông tin liên quan đến đột quỵ tái phát 2.1 Ngày tái phát: 2.2 Nhập viện lại đột quỵ tái phát: Có □ Không □ 2.3 Ngày nhập viện: Số nhập viện: 2.4 Dấu hiệu lâm sàng quan trọng làm sở chẩn đoán đột quỵ tái phát: 2.5 Hình ảnh CT Scan sọ não sau đột quỵ tái phát: 2.6 Thể đột quỵ tái phát: Chảy máu nội sọ 3.1 □ Thiếu máu não cục cấp □ Những thơng tin liên quan đến tử vong Tử vong: Có □ Không □ 3.2 Ngày tử vong: 3.3 Nguyên nhân tử vong: 3.4 Những thông tin khác: Những thông tin liên quan đến trường hợp theo dõi 4.1 Thời điểm theo dõi: 4.2 Nguyên nhân theo dõi: PHỤ LỤC PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ THEO TOAST Theo phân loại TOAST, đột quỵ thiếu máu não cục chia thành nhóm nguyên nhân Việc phân nhóm thường dựa vào đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cắt lớp vi tính cộng hưởng từ sọ não, siêu âm tim, siêu âm dupplex động mạch cảnh - đốt sống, xét nghiệm tình trạng tăng đơng Các đặc điểm để phân loại ngun nhân trình bày tóm tắt bảng sau đây: Đặc điểm Nhóm Nhóm Nhóm Nhóm Lâm sàng Rối loạn chức vỏ não tiểu não + + - +/- Hội chứng lỗ khuyết - - + +/- + + - +/- - - +/- +/- Hẹp ĐM cảnh đoạn sọ + - - - Nguồn lấp mạch từ tim - + - - Bất thường khác - - - + Hình ảnh học NMN vỏ não, tiểu não, thân não vỏ > 1,5 cm NMN vỏ thân não < 1,5 cm Cận lâm sàng khác Chú thích: Nhóm 1: Xơ vữa động mạch lớn; Nhóm 2: Lấp mạch từ tim; Nhóm 3: Tắc động mạch nhỏ; Nhóm 4: Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân Để chẩn đoán đột quỵ thiếu máu cục não xơ vữa động mạch lớn bệnh nhân phải có triệu chứng rối loạn chức vỏ não, thân não tiểu não Đồng thời, tiền sử thường có đau cách hồi, thiếu máu não thoáng qua Trên hình ảnh cắt lớp vi tính cộng hưởng từ sọ não có tổn thương nhồi máu não xảy vỏ não, tiểu não, thân não vỏ não với kích thước lớn 1,5 cm Khảo sát dupplex động mạch cảnh - đốt sống mạch não đồ cho thấy có xơ vữa gây hẹp > 50% đường kính động mạch sọ ngồi sọ Khơng tìm thấy nguồn gốc gây lấp mạch từ tim Để chẩn đoán đột quỵ thiếu máu cục não lấp mạch từ tim bệnh nhân phải có bệnh tim thuộc nhóm nguy lấp mạch cao vừa Đồng thời phải có đặc điểm lâm sàng hình ảnh học tương tự nhóm nguyên nhân xơ vữa động mạch lớn, khơng có chứng hẹp > 50% đường kính động mạch siêu âm dupplex mạch não đồ khơng tìm ngun nhân khác gây đột quỵ thiếu máu não cục • • • • • • • • • • • Nhóm có nguy lấp mạch cao Rung nhĩ Rung nhĩ + hẹp van hai Van tim nhân tạo Huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái Hội chứng suy nút xoang Nhồi máu tim < tuần Huyết khối thất trái U nhầy nhĩ trái Vô động thất trái Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Bệnh tim giãn nỡ Nhóm có nguy lấp mạch vừa • Sa van hai • Hẹp van hai khơng có rung nhĩ • Còn lỗ bầu dục • Phình mạch vách liên nhĩ • Cản âm tự phát nhĩ • Vơi hóa vòng van hai • Rung nhĩ đơn độc cuồng nhĩ • Nhồi máu tim > tuần • Giảm động thất trái • Viêm nội tâm mạc huyết khối khơng nhiễm trùng • Dòng xốy nhĩ trái • Suy tim sung huyết Bệnh mạch máu nhỏ (nhồi máu não lỗ khuyết): Bệnh nhân có hội chứng lỗ khuyết điển hình khơng có rối loạn chức vỏ não Tiền sử ĐTĐ THA thường gặp nhóm nguyên nhân Hình ảnh cắt lớp vi tính cộng hưởng từ sọ não bình thường có tổn thương thân não, vùng vỏ bán cầu đại não với đường kính < 1,5 cm Bệnh nhân khơng có nguồn lấp mạch từ tim khơng có chứng hẹp > 50% đường kính động mạch cảnh động mạch đốt sống Đột quỵ thiếu máu não cục nguyên nhân xác định khác gồm bệnh mạch máu khơng xơ vữa, tình trạng tăng đông rối loạn huyết học,… Bệnh nhân nhóm khơng có đặc điểm riêng biệt lâm sàng, vị trí kích thước tổn thương hình cắt lớp vi tính cộng hưởng từ Khơng tìm thấy chứng lấp mạch từ tim hay XVĐM lớn Đột quỵ thiếu máu não cục không xác định nguyên nhân: Các bệnh nhân nhóm khơng tìm ngun nhân có từ hai nguyên nhân trở lên PHỤ LỤC THANG ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI (MRS: Modified Rankin Scale) Điểm Mơ tả Bình thường: khơng có triệu chứng Có triệu chứng khơng có chức đáng kể: có khả thực tất công việc hoạt động thường làm Mất chức nhẹ: khơng có khả làm hoạt động trước đây, có khả tự chăm sóc thân mà không cần trợ giúp Mất chức trung bình: cần hỗ trợ phần, tự lại không cần người giúp đỡ Mất chức nặng: tự tự đáp ứng nhu cầu thân mà khơng có trợ giúp Mất chức nặng: nằm liệt giường, khơng kiểm sốt tiêu tiểu ln cần chăm sóc điều dưỡng Chết PHỤ LỤC THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW Nhắm mở mắt tự nhiên Chỉ mở mắt kêu gọi Chỉ mở mắt kích thích đau Khơng mở mắt với kích thích đau Trả lời đầy đủ Trả lời lúc lúc sai Chỉ nói câu vơ nghĩa Ú thành tiếng khơng rõ ràng Hồn tồn im lặng Đáp ứng vận động Thực y lệnh vận động (bên không liệt) Đáp ứng xác với kích thích đau Khơng đáp ứng xác với kích thích đau Đáp ứng co cứng với kích thích đau Đáp ứng duỗi cứng với kích thích đau Hồn tồn khơng đáp ứng Mở mắt Đáp ứng lời nói BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - LNG VN HU NHậN XéT NGUYÊN NHÂN ĐộT QUỵ NãO CấP THEO PHÂN LOạI TOAST Và KếT QUả ĐIềU TRị TIÊU SợI HUYếT TRONG 4,5 GIờ ĐầU TạI KHOA CÊP CøU, BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành : Hồi sức cấp cứu Mã số : 62.72.31.01 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Chi HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cứt lớp vi tính ĐHY : Đại học y ĐM : Động mạch ĐTĐ : Đái tháo đường ĐQN : Đột quỵ não NN : Nguyên nhân NMN : Nhồi máu não NMCT : Nhồi máu tim THA : Tăng huyết áp TMCB : Thiếu máu TOAST : Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment XVĐM : Xơ vữa động mạch WHO : Tổ chức y tế giới MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ... huyết 4,5 đầu Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai với 02 mục tiêu: Nhận xét nguyên nhân đột quỹ não cấp theo phân loại TOAST Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai Đánh giá kết điều trị tiêu sợi huyết. .. nhân cuả phân loại TOAST kết điều trị đột quỵ nhồi máu não theo nhóm NN nào? chúng tơi tiến hành nghiên cứu: Nhận xét nguyên nhân đột quỵ não cấp theo phân loại TOAST kết điều trị tiêu sợi huyết. .. thấy điều trị thuốc tiêu sợi huyết có hiệu an toàn với cửa sổ điều trị mở rộng đến 270 phút (4,5 giờ) điều trị thuốc tiêu sợi huyết lựa chọn bệnh nhân cách cẩn thận Kết điều trị tiêu sợi huyết theo