Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng thấp được hoá xạ trị trước mổ

1 Đặt vấn đề Hiện nay, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (trong 30% ung thư trực tràng) giới tăng lên không ngừng Ung thư đại trực tràng bệnh ung thư phổ biến Năm 2012, theo số liệu thống kê Globocan, Mỹ ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tỷ lệ mắc tử vong ung thư Ở Châu Âu, ung thư đại trực tràng xếp hàng thứ nam thứ nữ tỷ lệ mắc, đứng thứ tử vong ung thư giới Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng nằm đứng vị trí thứ tỷ lệ mắc thứ tỷ lệ tử vong ung thư Điều trị ung thư trực tràng điều trị đa mô thức với phối hợp phẫu thuật, tia xạ phương pháp toàn thân, phẫu thuật đóng vai trò Các nghiên cứu rằng, điều trị hoá xạ đồng thời trước mổ nhóm bệnh nhân ung thư trực tràng thấp giai đoạn T3-4 hoặc/và N(+) chưa có di xa làm tăng khả phẫu thuật triệt căn, tăng hội bảo tồn thắt làm giảm tỷ lệ tái phát chỗ sau điều trị Cuối thập niên 90 phẫu thuật nội soi mở thời kỳ Jacobs phẫu thuật viên người Mỹ - tiến hành lần giới phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt ung thư đại tràng phải thành cơng, sau áp dụng vào cắt cụt ung thư trực tràng đường bụng tầng sinh môn, phẫu thuật nội soi bộc lộ nhiều ưu điểm đau sau mổ, hồi phục nhanh hơn, giúp thuận lợi việc phẫu tích trực tràng cắt toàn mạc treo trực tràng bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục Đồng thời nghiên cứu so sánh đối chứng đa trung tâm Mỹ , Nhật Bản Châu Âu phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng cho thấy không khác biệt khía cạnh ung thư học nhóm mổ nội soi mổ mở truyền thống Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi áp dụng từ năm 1992 Bệnh viện, Trường Đại học Chợ Rẫy, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Việt Đức , Học Viện Quân Y… Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu phẫu thuật nội soi nhóm bệnh nhân ung thư trực tràng thấp hoá xạ trị đồng thời trước mổ Đây lý để chung tơi thực đề tài : Đánh giá kết phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng thấp hoá xạ trị trước mổ" Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá thay đổi giai đoạn trước sau hoá xạ trị dựa lâm sàng cận lâm sàng Đánh giá kết gần phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng thấp hoá xạ đồng thời trước mổ Đối tượng phương pháp nghiên cứu 3.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 50 BN ung thư trực tràng thấp hoá xạ đồng thời trước mổ phẫu thuật nội soi Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư trực tràng thấp ( u cách rìa hậu mơn ≤ 5cm) với mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến Giai đoạn T3-4 và/hoặc N(+) M0 Được hoá xạ trị đồng thời trước mổ Được phẫu thuật nội soi Có bệnh án ghi chép đầy đủ Tiêu chuẩn loại trừ Hồ sơ bệnh án không đầy đủ Mô bệnh học ung thư biểu mô vảy Giai đoạn T1-2N0M0 M1 Bệnh nhân từ chối hoá xạ trị Bệnh nhân có chống định từ chối phẫu thuật nội soi 3.2 Phương pháp nghiên cứu Cỡ mẫu: cỡ mẫu thuận tiện, bao gồm 50 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp hoá xạ đồng thời trước mổ phẫu thuật nội soi Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu kết hợp với tiến cứu Nghiên cứu hồi cứu: Bao gồm BN có bệnh án đầy đủ phòng lưu trữ hồ sơ bao gồm mục: Hành chính, lâm sàng - cận lâm sàng trước sau hố xạ trị, có biên phẫu thuật ghi chép đầy đủ trình phẫu thuật nội soi theo dõi điều trị bệnh kết mô bệnh học Các thông tin ghi nhận theo mẫu bệnh án thống Nghiên cứu tiến cứu: BN UTTT thấp khám làm xét nghiệm cận lâm sàng giai đoạn T3-4 và/hoặc N(+) chuyển hoá xạ trị đồng thời trước mổ theo protocol Bệnh viện K, kết thúc hoá xạ trị 4-6 tuần, bệnh nhân phẫu thuật nội soi Các thông tin ghi nhận theo mẫu bệnh án thống 3.3 Chỉ tiêu nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng • Tuổi – giới • Triệu chứng lâm sàng: Ỉa máu, rối loạn đại tiện, thay đổi khuôn phânđối chiếu trước sau hố xạ trước mổ • Kết thăm trực tràng trước sau hoá xạ trị: mật độ, ranh giới, bề mặt, khoảng cách, kích thước, độ di động u Đặc điểm cận lâm sàng • MRI: bệnh nhân chụp trước sau hoá xạ trị, đánh giá đối chiếu thay đổi giai đoạn • Nồng độ CEA trước sau hoá xạ Kết gần phẫu thuật nội soi Thời gian phẫu thuật (phút) Thời gian dung thuốc giảm đau • Thời gian nằm viện • Thời gian có gas • Lượng máu • Đánh giá giai đoạn sau mổ • Số lượng hạch vét • Tai biến biến chứng :  Chuyển mổ mở - lý  Tai biến biến chứng • Đánh giá mối quan hệ lâm sàng, cận lâm sàng kết sinh • • thiết tuyến tiền liệt Kết nghiên cứu 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 4.1.1 Tuổi giới Biểu đồ 4.1: Phân bố tuổi Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân 45 tuổi (90,3%) Nhóm 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao (46,4%) Biểu đồ 4.2: Phân bố giới Nhận xét: Tỷ lệ nam nữ nghiên cứu tương đương 4.1.2 Thay đổi triệu chứng trước sau hoá xạ đồng thời Biểu đồ 4.3: Thay đổi triệu chứng trước sau hoá xạ đồng thời Nhận xét: 100% bệnh nhân có cải thiện triệu chứng 4.1.3 Thay đổi triệu chứng thực thể trước sau hoá xạ đồng thời Biểu đồ 4.4: Đáp ứng kích thước u theo chu vi trực tràng Nhận xét: Kích thước khối u giảm đáng kể sau hố xạ đồng thời Biểu đồ 4.5: Đáp ứng mức di động u qua thăm trực tràng Nhận xét: Phần lớn khối u trở nên di động sau hoá xạ trước mổ 4.1.4 Thay đổi giai đoạn T dựa MRI tiểu khung Biểu đồ 4.6: Thay đổi giai đoạn T dựa MRI tiểu khung Nhận xét: Tỷ lệ hạ giai đoạn đạt 55,5% 4.1.5 Thay đổi nồng độ CEA Bảng 4.1: Thay đổi nồng độ CEA Trước hoá xạ CEA Sau hoá xạ n % n % ≤ ng/ml 25 44,6 30 55,6 > ng/ml 29 55,4 24 44,4 P > 0,05 Nhận xét: Sự thay đổi nồng độ CEA trước sau hố xạ trị khơng có ý nghĩa thống kê 4.2 Kết phẫu thuật 4.2.1 Phương pháp phẫu thuật Biểu đồ 4.7: Phương pháp phẫu thuật Nhận xét: 85,2% trường hợp PT triệt sau hoá xạ trước mổ, 11,1% PT bảo tồn 4.2.2 Một số thông số phẫu thuật Bảng 4.2: Một số thông số phẫu thuật Các thông số phẫu thuật Thời gian mổ trung bình (phút) 130 ± 24 Lượng máu (ml) 29 ± 17 Tỷ lệ chuyển mổ mở (%) 5,6 Nhận xét: lượng máu qua trình phẫu thuật khơng đáng kể, tỷ lệ chuyển mổ mở thấp 4.2.3 Tai biến, biến chứng Bảng 4.3: Tai biến, biến chứng Tai biến, biến chứng Tắc ruột Bục rò miệng nối Đờ bàng quang Nhận xét: Tai biến, biến chứng sau phẫu thuật thấp 4.2.4 Phục hồi sau mổ Bảng 4.4: Tai biến, biến chứng Thời gian lưu thông ruột sau mổ ≤ ngày 43 > ngày 13 Trung bình 2,4 ± 0,7 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ Trung bình 3,2 ± 0,3 Thời gian nằm viện Trung bình 7,4 ± 1,8 Nhận xét: Sau phẫu thuật nội soi, bệnh nhân phục hồi nhanh, thể thời gian có lưu thơng ruột, thời gian dùng thuốc giảm đau thời gian nằm viện ngắn 4.2.5 Số lượng hạch vét dược Bảng 4.5: Kết vét hạch Kết vét hạch Tổng số hạch vét 514 Số hạch TB vét 9,5 Số hạch (+) 21 Số BN di hạch 10 Nhận xét: Số hạch TB vét đạt 9,5 hạch/BN Bàn luận 5.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 5.1.1.Tuổi giới Trong nghiên cứu bệnh nhân nhỏ tuổi 30, lớn tuổi 80 Đa số bệnh nhân 45 tuổi (90,7%) Tỷ lệ nam-nữ tương đương Tác giả Võ Văn Xuân nghiên cứu 54 BN UTTT xạ trị gia tốc tăng phân liều tiền phẫu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh có tuổi 40 tuổi 96,4%, tuổi trung bình 60,7; tỷ lệ nam/nữ: 1,33/1 [1] Trong nghiên cứu tác giả Phạm Cẩm Phương (2012) 87 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp giai đoạn III, IV hoá xạ trị đồng thời tiền phẫu Trung tâm Y học hạt nhân Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện K, nam giới chiếm ưu nữ giới với tỷ lệ nam/nữ 1,29/1, số BN lứa tuổi 40 chiếm 90,2% [2] Tác giả Joshua D.I Ellenhorn: bệnh gặp chủ yếu người 40 tuổi, nam gặp nhiều nữ, tỷ lệ nam/nữ: 1,7/1 [3] Thomas J George: bệnh gặp chủ yếu người 50 tuổi, nam gặp nhiều nữ [4] 5.1.2 Thay đổi triệu chứng trước sau hoá xạ đồng thời Trong triệu chứng thường gặp bệnh nhân thời điểm đến khám bệnh triệu chứng đại tiện phân có nhày máu, ngồi nhiều lần khn phân nhỏ dẹt Trong sau điều trị triệu chứng lâm sàng sau điều trị cải thiện nhiều so với trước điều trị đặc biệt triệu chứng Đa số bệnh nhân có triệu chứng cải thiện nhiều sau điều trị (đi máu cải thiện 83,3%; số lần đại tiện ngày giảm xuống lần/ngày: 88,0%, ngồi phân thành khn 72,3% Triệu chứng máu đại tiện nhiều lần ngày chủ yếu giảm dần hết vào tuần thứ hai trình điều trị Nghiên cứu cho kết tương đồng với nghiên cứu Phạm Cẩm Phương, tỷ lệ cải thiện triệu chứng phân nhầy máu, giảm số lần đại tiện ngày 86,6% 89,7% [2] Kết cao tác giả Đoàn Hữu Nghị: xạ trị trước mổ có tác dụng làm giảm đau (71,1%), giảm cảm giác mót rặn giảm số lần máu (63,5%) rõ rệt đại đa số trường hợp [5] Có khác biệt nghiên cứu tác giả Phạm Cẩm Phương kết hợp điều trị hóa trị xạ trị nghiên cứu tác giả Đoàn Hữu Nghị điều trị xạ trị đơn tiền phẫu 5.1.3 Thay đổi triệu chứng thực thể trước sau hoá xạ đồng thời Qua thăm khám lâm sàng trước sau điều trị cho thấy kích thước khối u so với chu vi trực tràng giảm sau điều trị, đặc biệt có trường hợp (6,4%) khối u sau xạ trị chiếm ¼ chu vi trực tràng Tỷ lệ số BN có khối u lớn chiếm ¾ chu vi trực tràng 64,5%, sau hoá xạ đồng thời, tỷ lệ giảm xuống 35,5% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Điều cho thấy hiệu điều trị bệnh giảm: khối u thu nhỏ kích thước so với trước điều trị Nghiên cứu tác giả Võ Quốc Hưng cho thấy triệu chứng cải thiện sau điều trị tỷ lệ % nhóm chiếm 1/4 1/2 chu vi tăng lên sau điều trị 41,0% bệnh nhân xạ trị u có kích thước nhỏ ≥ 50% [6] Nghiên cứu Phạm Cẩm Phương (2012) cho thấy hoá xạ đồng thời đạt kết khả quan, 2,3% khơng sờ thấy u sau điều trị, tỷ lệ BN tích khối u chiếm tồn chu vi trực tràng giảm từ 52,9% trước điều trị xuống 16,1% sau điều trị [2] Đánh giá khả di động khối u đặc điểm quan trọng để xác định mức độ xâm lấn khối u Trong nghiên cứu này, đánh giá di động u theo mức: di động, di động hạn chế cố định Tỷ lệ số bệnh nhân có u cố định di động hạn chế trước điều trị tương ứng 35,1% 53,7% Sau điều trị, 9,3% trường hợp khối u cố định so với tổ chức xung quanh 24,1% trường hợp u di động hạn chế Kết nghiên cứu tác giả Phạm Cẩm Phương cho kết tương tự 5.1.4 Thay đổi giai đoạn T dựa MRI tiểu khung Biểu đồ cho thấy tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh 55,5% Nghiên cứu cho tỷ lệ hạ thấp giai đoạn cao tác giả Võ Quốc Hưng [6], điều chúng tơi điều trị kết hợp hóa trị xạ trị cho bệnh nhân UTTT giai đoạn xâm lấn Võ Quốc Hưng điều trị xạ trị đơn Tác giả Soumarova R Fau cs nghiên cứu 78 BN UTTT giai đoạn xâm lấn T3, T4 N (±) điều trị HXT (capecitabine) sau PT cho thấy tỷ lệ hạ thấp giai đoạn bệnh 69% [7] 5.1.5 Thay đổi nồng độ CEA Kháng nguyên ung thư bào thai: CEA (Carcino-Embryonic Antigen) chất điểm khối u UTĐTT, có vai trò quan 10 5.2.2 Một số thông số phẫu thuật Bảng 5.2: So sánh số tiêu chí mổ nội soi mổ mở ung thư đại trực tràng Nguồn: theo Soper (2009) [11] Tác giả (năm) Mổ nội soi Biến chứng /mổ mở (%) Thời gian mổ (phút) Máu (ml) (n) Zhou (2004) 82/89 6,1/12,4 120/106 20/92 203/200 19,8/22,5 190/144 8,2/87 Breukink (2005) 41/41 27/51 200/180 250/1000 Law (2006) 98/167 25/29 200/127 200/250 Braga (2007) 83/85 28,9/40 262/209 213/396 54 1,85 130 30 Leung (2004) Chúng (2016) Theo tổng kết NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program) 3414 BN UTĐT PTNS Hoa Kỳ, thời gian PTNS trung bình 159 phút [12] Theo Akiyoshi CS (2010) thời gian phẫu thuật nội soi lâu trung bình 224 phút so với mổ mở 157 phút, p